Анестезия при операциях на позвоночнике

Предубеждение против операций на позвоночнике распространено не только среди пациентов, но и среди врачей. Оно обусловлено, в частности, тем, что на начальных этапах развития спинальной хи-оургии подобные операции были сопряжены с высоким риском осложнений. Причем осложнения были связаны не только с самой операцией, но и с анестезией, и именно последние нередко приводили к тяжелым последствиям. Однако за последние несколько лет сильно изменились не только хирургические, но и анестезиологические аспекты спинальной хирургии. Благодаря внедрению новых методик и препаратов анестезиологическое пособие при операциях на позвоночнике стало, с одной стороны, более эффективным, а с другой — гораздо более безопасным и лучше переносимым.

Ранее для этого вида операций повсеместно применялась нейролептанальге-зия (НЛА), при которой пациенту вводили высокие дозы наркотического анальгетика фентанила и нейролептика дроперидола; НЛА обеспечивала седацию, миорелаксацию и аналгезию. К недостаткам НЛА относятся большая длительность и тяжелый посленаркозный период. Действие фентанила и дроперидола продолжается еще в течение нескольких часов после операции. При этом наблюдаются такие посленаркозные осложнения, как тошнота, рвота, ригидность мышц. Восстановление психомоторных и когнитивных функций происходит лишь через несколько часов. Кроме того, НЛА подразумевает применение интубации и ИВЛ, так как фентанил угнетает дыхательный центр и самостоятельное дыхание становится невозможным. ИВЛ приходится продолжать в течение нескольких часов после операции.

В то же время обезболивающее действие НЛА прекращается сразу после завершения анестезии, и пациенту уже в раннем послеоперационном периоде требуется дополнительное обезболивание, как правило, опять наркотическими анальгетиками. Таким образом, НЛА подразумевает применение высоких доз этих препаратов с их широким спектром нежелательных явлений.

Сегодня применяют в основном ингаляционные анестетики (изофлуран, се-вофлуран, десфлуран) в виде комбинированного эндотрахеального наркоза. Вначале обеспечивают седацию, затем проводят интубацию и вводят ингаляционный анестетик в сочетании с закисно-кисло-родной смесью.

Для седации предпочтительно использовать препараты для в/в анестезии ультракороткого действия, так называемые гипнотики (например пропофол или диприван). Эти препараты вызывают медикаментозный сон продолжительностью несколько минут. Продолжительность анестезии можно варьировать, вводя препарат по 2—3 мл в час с помощью специального внутривенного шприц-насоса. Преимущество препаратов ультракороткого действия — практически моментальное прекращение их действия (пробуждение) после окончания инфузии, недостатки — сравнительно высокая стоимость (в том числе автоматического шприц-насоса): один флакон изофлура-на, достаточный для 5—6 операций, стоит около 70 евро, а шприц-насос — около 3000 евро.

Ранее для седации использовали барбитураты и кетамин (калипсол). Они значительно дешевле и не требуют специального оборудования, но крайне неудобны для анестезиолога и тяжелы для больного: трудно рассчитать оптимальную дозу и управлять анестезией, а на восстановление психических функций уходит несколько часов.

Изофлуран можно вводить через ла-рингеальную маску, без интубации трахеи. Ларингеальная маска плотно примыкает к голосовым связкам, и дыхательная смесь попадает непосредственно в гортань и далее в дыхательные пути. По сравнению с интубацией трахеи ларингеальная маска гораздо безопаснее, но не менее эффективна.

Во время анестезии необходимо следить за степенью обезболивания, показателями гемодинамики, вентиляцией легких и газообменом с помощью стандартного мониторинга АД, ЧСС, пульс- окси-метрии, ЭКГ, капнографии.

Анестезия с использованием изофлура-на и его аналогов имеет ряд преимуществ. Наряду с адекватным обезболиванием она позволяет осуществлять искусственную (управляемую) гипотонию, при которой во время операции АД поддерживается на уровне 85—90/55— 60 мм рт. ст. Такой уровень АД обеспечивает «сухое» операционное поле, способствует уменьшению кровопотери и создает комфортные условия для выполнения операции. Ранее, например, при использовании НЛА, для управляемой гипотонии применяли инфузию нитратов, р-ад-реноблокаторов или ганглиоблокаторов. Анестезия с использованием изофлурана не требует введения дополнительных гипотензивных средств, поскольку позволяет быстро и эффективно снижать АД до требуемого уровня независимо от исходных показателей, а также быстро возвращать этот показатель к норме.

Обладая выраженными обезболивающими свойствами, ингаляционные анестетики в минимальной степени влияют на функции жизненно важных органов. Пробуждение наступает через несколько минут после прекращения подачи анестетика. После окончания анестезии изофлуран и его аналоги быстро выводятся легкими; около 20% препарата метаболи-зируется в печени, не оказывая гепатотоксического действия. В большинстве случаев сознание восстанавливается сразу после окончания анестезии, а тошнота и рвота в послеоперационном периоде отсутствуют. При избыточном весе иногда наблюдаются небольшая интоксикация — тошнота, слабость и нарушения равновесия. Дело в том, что изофлуран растворяется в жирах и при ожирении выводится медленнее.

Операция на позвоночнике занимает, как правило, от 1 до 6 ч. Однако с увеличением продолжительности ингаляционного наркоза и, соответственно, дозы изофлурана, ни сроки выведения препарата ни вероятность и выраженность побочных эффектов не повышаются. Это отличает ингаляционную анестезию от НЛА, при которой увеличение продолжительности анестезии и дозы препарата прямо пропорционально тяжести после-наркозного периода.

Резервный метод анестезии при операциях на позвоночнике — спинномозговая анестезия (СМА), которая применяется в сочетании с седацией барбитуратами или небарбитуровыми анестетиками ультракороткого действия. СМА проста в выполнении и не требует сложного анестезиологического оборудования. Тем не менее при операциях на позвоночнике ее применяют достаточно редко. Во-первых, СМА возможна только при вмешательствах на поясничном отделе позвоночника (не выше уровня ТЫ2). При операциях на шейном и грудном отделах СМА не показана в связи с опасностью угнетения дыхания и кровообращения Во-вторых, для осуществления операции на позвоночнике необходима глубокая мышечная релаксация, а СМА обеспечивает релаксацию только нижней половины туловища. В результате в ходе операции могут возникнуть затруднения, в частности, связанные с длительным нахождением пациента в положении на животе. Вызванный таким положением дискомфорт даже в условиях хорошей седации может сопровождаться двигательной активностью, что недопустимо во время микрохирургического вмешательства в зоне жизненно важных структур. Углубление седации для предупреждения двигательной активности крайне нежелательно, поскольку приводит к угнетению самостоятельного дыхания.

В клинике Ортоспайн выполняются в основном малоинвазивные операции. При этих вмешательствах мы применяем следующие виды анестезии. Лазерная реконструкция диска (термодископласти-ка) — самая малоинвазивная из процедур — выполняется под местной анестезией (место прокола инфильтрируют лидокаином). При необходимости дополнительно можно использовать ненаркотические анальгетики или нестероидные противовоспалительные средства с выраженными обезболивающими свойствами. Мы предпочитаем кетонал для в/в введения: он эффективен и хорошо переносится.

При выполнении кифопластики и вер-тебропластики применяют наркотические анальгетики, поскольку во время операции производится прокол надкостницы и коркового вещества кости иглой для трепанобиопсии. Наркотические анальгетики используются и при гидродискэктомии.

Эндоскопические и стабилизирующие операции, а также декомпрессия диски проводятся под общей анестезией с иь пользованием изофлурана или севофлурана; иногда проводят СМА.

Источник

Анестезия в современной медицине играет огромную роль. Ведь благодаря ей медики имеют возможность проводить операции и ряд специальных обследований, сопровождающихся болью.

Современная анестезия предполагает довольно сложные методики обезболивания. Поэтому для этих целей существует определенный врач, которого именуют анестезиологом.

Спинальная анестезия

Наибольший процент обезболивания происходит под общей анестезией, то есть наркозом. Однако также имеется возможность проводить точечную анестезию. Такой вид потери чувствительности подразумевает обезболивание только некоторых зон тела человека.

Однако при наличии определенных ситуаций и индивидуальных показаний нередко проводят иной вид обезболивания, название которому – «спинальная анестезия».

Что такое спинальная анестезия?

Данная методика обезболивания представляет собой регионарную потерю чувствительности у пациента. В данном случае происходит полное временное «отключение» каких-либо ощущений в зоне тела, находящейся ниже пупка. Данный вид наркоза является отличной заменой для общей анестезии. Процесс ввода пациенту спинального наркоза производится с помощью введения в спину определенного лекарственного препарата, который отключает нервы, отвечающие за болевые ощущения.

При спинальной анестезии у пациента «отключается» чувствительность в зоне ниже пупка

Плюсами данного способа обезболивания являются:

минимальные кровопотери в процессе проведения операции;
значительно понижается риск образования послеоперационных тромбов и легочной тромбоэмболии;
снижение негативных последствий для легких и сердца;
отсутствует тошнота и слабость;
отсутствие болезненных ощущений в постоперационном периоде;
возможность прямого контакта с врачом во время операционного вмешательства;
возможность полноценно питаться после операции.

Технология применения наркоза

Для обеспечения полной безболезненности наркоз вводят в полость позвоночного столба, находящуюся между оболочками головного и спинного мозга. Эта зона наполнена спинномозговой жидкостью — ликвором. Благодаря попаданию в данное пространство анестетика достигается полное «отключение» нижней части туловища. Данный результат достигается за счет блокировки нервных импульсов, исходящих от нервных корешков позвоночника к головному мозгу. Поэтому человек ничего не ощущает во время действия лекарственного препарата.

Анальгезирующее средство вводится в субарахноидальное пространство

Для введения спинальной анестезии требуется техническое мастерство специалиста, так как этот процесс не из легких. К тому же, спинальная анестезия проводится с использованием медицинских инструментов, которые позволяют снизить риск развития осложнений после наркоза.

К таким инструментам относятся:

спиртовые обеззараживающие ватные тампоны для антисептических процедур;
два шприца, один из которых с местным обезболивающим средством для менее чувствительного введения спинальной пункции. А второй шприц заправлен непосредственно анальгезирующим средством для спинальной анестезии;
особая игла для проведения спинномозговой пункции. К слову, она значительно тоньше той, которую применяют при наркозе эпидуральным методом.

Подготовка больного

Для эффективного произведения анестезиологом ввода спинального наркоза, больному необходимо исполнить ряд рекомендаций:

при проведении плановой операции пациенту необходимо ограничить себя в приеме пищи и питье жидкости;
предварительно нужно поставить специалиста в известность о наличии у больного аллергических реакций на медикаменты, если таковые имеются;
сдать лабораторные анализы крови (на группу и резус-фактор, общий анализ, коагулограмма).

Перед введением анестезии пациенту необходимо сдать анализы крови

Процесс проведения спинальной анестезии

После выполнения всех вышеназванных предписаний врача можно приступать непосредственно к уколу анестетика. Для этого пациенту необходимо обеспечить врачу хороший доступ к позвоночнику, приняв положение лежа на боку, либо сидя, с максимально согнутой спиной.

Далее следует обработка зоны введения анестезии антисептическими препаратами и вводится укол местного обезболивающего из первого шприца. Затем анестезиолог осуществляет ввод анестетика, исходя из правил по технике введения данного наркоза – именно в субарахноидальное пространство.

Необходимая дозировка лекарственного средства высчитывается анестезиологом заранее. Она определяется исходя из анализа индивидуальных характеристик организма человека: роста, веса, возраста.

Стоит обратить внимание, что место проведения пункции обычно располагается между II и III позвонками поясничного отдела позвоночного столба, но допустимым также считается введение анестетика вплоть до V позвонка. Выбор места спинальной анестезии зависит от индивидуального строения позвоночника, наличия ранее перенесенных травм или оперативных вмешательств.

Спинальную анестезию чаще всего вводят между вторым и третьим или третьим и четвертым позвонками поясницы

Ощущения

После непосредственного введения лекарственного препарата человек плавно начинает чувствовать тяжесть в ногах или легкое покалывание. Это говорит о том, что начинает действовать введенный препарат. Через несколько минут чувствительность полностью пропадает. Перед операцией врач должен произвести пробу на предмет потери чувствительности. Если вдруг при этом человек ощутил неприятное ощущение, больше похожее на удар током, стоит немедленно сказать об этом медику.

В отдельных ситуациях может потребоваться более долгая спинальная анестезия. В данном случае на место предыдущего прокола ставится специальный инструмент – катетер, для дополнительного введения лекарства.

Анестетики для наркоза

Для спинальной анестезии применяют средства, обладающие различными свойствами. Каждый из этих препаратов дает отличный по длительности воздействия эффект. Пациентам с аллергическими заболеваниями не стоит волноваться: вариантов вводимых лекарств достаточно много, и врач обязательно заменит непригодный для индивидуального организма препарат на аналогичный по воздействию. Вот некоторые из лекарств, которые используют для спинального наркоза: «Наролин», «Новокаин», «Мезатон», «Фраксипарин», «Лидокаин», «Бупивакаин» и многие другие.

«Мезатон»

В таблице ниже для ознакомления указаны действующие вещества, используемые в препаратах для спинальной анестезии, их дозировки и продолжительность действия каждого из них. Благодаря этой таблице пациент может определить, есть ли у него аллергия на тот или иной препарат и подходит ли для него дозировка.

Лекарственное средство	Концентрация растворов, (%)	Максимальная доза, (мг)	Длительность действия (минуты)
Прокаина гидрохлорид	0,25 или 0,5	500	40-60
Лидокаин	2-5 (гипербарический раствор)	15-100	60-90
Тетракаина гидрохлорид	0,5 (гипобарический, изобарический или гипербарический раствор)	5-20	от 180 (гипербарический раствор) до 270 (гипобарический раствор)
Бупивакаина гидрохлорид	0,5 (изобарический или гипербарический раствор	10-20	90-150
Артикаин	5 (гипербарический раствор)	100-150	до 120

Достоинства метода

Быстрое наступление эффекта потери чувствительности и блокировки нервных импульсов.
Успешно применяется при кесаревом сечении или для облегчения схваток при родах. Благодаря безопасному воздействию на организм пациента роженица может не волноваться за здоровье малыша.
В организм больного попадает намного меньшая доза лекарственного средства по сравнению с иными разновидностями наркоза.
Благодаря использованию тонкой иглы при введении препарата риск внутренних повреждений сводится к минимуму.
Данная методика обезболивания предполагает максимально расслабленное состояние мышц, что в значительной степени помогает хирургу при операции.
Происходит минимальная интоксикация организма при введении препарата, так как процент попадания анестетика в кровь носит единичные случаи.
Обезболивающий эффект не затрагивает органы дыхания, соответственно, автоматически исключаются проблемы, связанные с легкими, как это бывает при общем наркозе.
Пациент остается в сознании, что способствует моментальному устранению осложнений, так как между медиками и больным сохраняется прямой контакт во время всего процесса оперативного вмешательства.
Минимальный риск осложнений после проведения пункции благодаря простоте методики ввода анестетика.

Спинальная анестезия имеет массу преимуществ

Негативные последствия спинномозгового наркоза

Для того чтобы пациент принял решение о проведении ему спинномозговой анестезии, ему заранее необходимо ознакомиться с информацией о минусах данной методики обезболивания.

Во время процесса введения лекарства у пациента может резко упасть кровяное давление. Поэтому гипотоникам заранее вводят препараты, повышающие АД – естественно, при потребности. Для гипертоников данное последствие может иметь только положительный эффект.
Время потери чувствительности напрямую связано с дозой препарата. Если же чувствительность возвращается раньше необходимого срока, и времени закончить операцию не хватило, пациента срочно вводят в общий наркоз. Метод спинальной анестезии не предполагает постоянную поддержку анестетика в организме – чаще всего он вводится один раз. Однако не стоит переживать, так как современная медицина использует лекарства, срок действия которых продолжается до шести часов, что в большинстве случаев позволяет хирургу провести все манипуляции вовремя.
Головные боли – нередкие спутники больного после отхождения от наркоза.

Показания для использования методики спинальной анестезии

Хирургия ног или промежности.
Снижение риска тромбоза у пожилых людей при операциях на ногах.
Из-за невозможности введения общего наркоза при заболеваниях легких, как острых, так и хронических стадий.
Защемление седалищного нерва.
Корешковый синдром.
Необходимость уменьшения тонуса мышечной ткани кишечника при операциях на ЖКТ.
Необходимость расслабления стенок кровеносных сосудов у людей с проблемами сердца, за исключением гипертоников и больных с проблемами сердечных клапанов.

Существует немало показаний для использования именно спинальной анестезии

Показания для проведения общей анестезии

В ряде случаев пациентам назначают исключительно общий наркоз. К таким ситуациям относят объемные хирургические операции, когда у врача нет возможности уложиться в малый промежуток времени. В случаях со стоматологическим лечением общая анестезия назначается, когда пациенту необходимо удалить большое количество зубов или установить много имплантатов.

Важно! Наряду с этим данный наркоз назначают людям с аллергией на местные анестетики, пациентам с рвотным рефлексом при проведении стоматологической терапии, а также тем пациентам, у которых операция будет проводиться на органы выше пупка.

Противопоказания к применению спинальной анестезии

Полным противопоказанием для спинального наркоза являются:

непосредственный отказ человека от проведения процедуры;
проблемы со свертываемостью крови – чтобы исключить объемную кровопотерю;
инфекция или воспаление в месте будущей инъекции наркоза;
критические состояния пациента в виде шока, большой кровопотери, сепсиса, дисфункции легких и сердца;
аллергия на все виды анестетиков, используемых при пункции;
менингит и другие инфекционные болезни нервов;
гипертония;
герпес;
аритмия.

При наличии абсолютных противопоказаний к спинальной анестезии врачам придется использовать иной метод обезболивания

К относительным противопоказаниям, когда польза значительно превышает вред, наносимый пациенту спинальной анестезией, относятся:

изменение структуры позвоночника, как врожденное, так и приобретенное вследствие травм;
пациенту был заранее дан прогноз на обильную кровопотерю во время хирургической операции;
жар, связанный с инфекционными заболеваниями;
рассеянный склероз, эпилепсия и другие болезни нервной системы;
психические отклонения (когда есть вероятность, что пациент не сможет лежать неподвижно во время операции);
применение аспирина незадолго до назначения спинального наркоза по причине повышения риска кровопотери ввиду свойств данного препарата;
вероятность увеличения времени оперативного вмешательства;
детский возраст.

Частые вопросы пациентов перед согласием на введение спинальной анестезии

Каковы будут мои ощущения после введения анестезии?

Ответ. Через пару минут после укола спинальной анестезии может ощущаться тяжесть в нижних конечностях, легкое онемение и тепло. Через 15 минут ноги окажутся полностью неподвижными.

Каковы будут мои ощущения во время операции?

Ответ. При продолжительной операции может возникнуть чувство дискомфорта, обусловленное долгой статической позой тела. Однако боль чувствоваться не будет. Также дискомфорт во время операции может быть вызван сильными прикосновениями, растяжением ног во время манипуляций врача или окружающие шумы. По желанию пациента анестезиолог может ввести его в состояние легкого сна для лучшего комфорта. Вместе с этим специалист контролирует его физические показатели: пульс, давление, дыхание и сознание.

Каковы будут мои ощущения после операции?

Ответ. В течение нескольких часов (обычно – шести) будет ощущаться небольшое онемение в ногах, а в месте укола могут возникать несущественные болевые ощущения. В скором времени восстановится подвижность нижних конечностей. Главной рекомендацией после операции является соблюдение постельного режима в течение суток.

В течение некоторого времени после проведения операции чувствительность полностью восстановится

Возможные побочные эффекты спинального наркоза

В первую очередь необходимо отметить, что количество побочных действий при данном виде наркоза намного меньше, нежели после общей анестезии. Поэтому риск осложнений сводится к минимальному количеству и встречается крайне редко.

Возможным осложнениям сопутствуют имеющиеся в организме пациента патологии, а также возраст и наличие вредных привычек.

Не стоит забывать и о том, что все манипуляции в анестезиологии, вплоть до установки обычной капельницы, несут в себе определенный риск. Однако, строго придерживаясь всех назначений врача, человеку в большинстве случаев удается избежать негативных последствий.

К возможным осложнениям после анестезии можно отнести:

головную боль. Данное негативное последствие чаще всего появляется вследствие того, что после анестезии человек начинает активно двигаться. Статистика приводит данные в 1% от общего количества осложнений. Такой болевой синдром проходит сам через пару дней. Однако в этот период не лишним будет измерить АД и действовать, опираясь на показатели тонометра. Главное правило в данном случае – это соблюдение постельного режима в послеоперационный период;
понижение АД. Данный негативный фактор вызван введением анестетика. Как правило, продолжается совсем недолго. Для нормализации давления вводят специальные внутривенные растворы и рекомендуют пить больше жидкости. Такое состояние встречается у 1% пациентов;
боль в зоне прокола анестезии. Дискомфортное состояние проходит в течение суток и не требует дополнительного лечения. Если пациент не может вытерпеть болевые ощущения, то можно принять таблетку «Парацетамола» или «Диклофенака»;
задержка процесса мочеиспускания. Частое явление, не требующее терапии и обычно проходящее на второй день после операции;
неврологические осложнения. Крайне редкое явление, характеризующееся потерей чувствительности, мышечной слабостью и покалываниями в нижней части тела продолжительностью до двух суток. Если такая проблема не покидает более трех дней, стоит обратиться за консультацией к врачу.

Всегда есть определенный риск появления осложнений после спинальной анестезии, однако, к счастью, он крайне мал

Предотвращение осложнений

Для того чтобы исключить риск развития негативных последствий необходимо строго следовать рекомендациям анестезиолога.

За 6-8 часов до операции не принимать пищу и не употреблять любые жидкости.
Не курить табачные изделия за 6 часов до операции.
Не наносить макияж и не покрывать ногти лаком перед хирургической операцией.
Убрать из глаз контактные линзы и вытащить из ротовой полости все съемные протезы, если таковые имеются. Нужно заранее сообщить анестезиологу о наличии глазных протезов в случае их ношения.
Снять с пальцев кольца, серьги из ушей и цепочки с шеи, а также другие предметы украшений. Для верующих допустимо оставить нательный крест, но не на цепочке, а на тесьме.

Соблюдение данных рекомендаций в значительной степени уменьшает риск возникновения осложнений.

Главное, чтобы пациент поставил в известность врача-анестезиолога обо всех своих заболеваниях, перенесенных ранее травмах и операционных вмешательствах, а также рассказал о наличии возможных аллергий на медикаменты или непереносимости каких-либо препаратов. Специалисту также необходимо знать о приеме больным лекарственных средств. Сбор данных сведений является залогом успешного проведения спинальной анестезии. Также это поможет предотвратить негативные побочные эффекты после наркоза.

Перед введением анестезии пациент должен поставить в известность врача о перенесенных или имеющихся заболеваниях, приеме каких-либо препаратов, травмах и прочих особенностях

Перед операцией пациент должен хорошо отдохнуть и выспаться. Нелишним будет провести какой-то промежуток времени на свежем воздухе и успокоиться. Эти несложные действия помогут психологически настроиться на позитивную волну, что в значительной мере облегчит процесс оперативного вмешательства, а также поможет быстрее восстановить организм после его завершения.

Подводим итоги

Спинальная анестезия является крайне безопасным методом обезболивания. Если перед пациентом стоит выбор между спинальным и общим наркозом, то стоит отдать предпочтение первому – во-первых, для него не требуется долгой подготовки, во-вторых – период восстановления после такой анестезии краток и, к тому же, вполне комфортен. Бояться этого такого наркоза не стоит – уже спустя несколько часов чувствительность полностью восстанавливается, и пациент может забыть о каком-либо дискомфорте.

Видео – Личный опыт: спинальная анестезия – больно или нет?

Теория — клиники в

Выбирайте среди лучших клиник по отзывам и лучшей цене и записывайтесь на приём

Теория — специалисты в Москве

Выбирайте среди лучших специалистов по отзывам и лучшей цене и записывайтесь на приём

Рекомендуем статьи по теме

Источник