Аппарат внешней фиксации позвоночника
24 Сентябрь 2019
9196
Транспедикулярная фиксация или ТПФ – операция, при которой позвонки фиксируются и стабилизируются при помощи специальных имплантов (транспедикулярных винтов). В каждом позвонке есть точка ввода винта, которую установил в 1985 году Рой Камилл — это точка пересечения поперечного отростка позвонка с верхнем суставным отростком. С помощью специальных инструментов в эту точку, вкручиваются винты определяя анатомически правильное расположение позвоночника, тем самым излечивая заболевание. Первые попытки установки имплантов были в 60–70 гг. прошлого века и с тех пор является «золотым стандартом» в лечения переломов и различных заболеваний позвоночника.
В «SL Клиника» выполняются все виды оперативного лечения, связыные с транспедикулярной фиксацией позвоночника по доступной стоимости с пребыванием в комфортабельном стационаре и с обеспечением тщательного врачебного контроля над протеканием восстановительного периода.
Особенно активно технология ТПФ развивалась в последние 20 лет, в течение которых было досконально изучены не только особенности монтажа металлоконструкций в позвоночник, но и точно определен перечень показаний и противопоказаний к ее применению. Поскольку транспедикулярная фиксация используется уже более полувека, современные хирурги обладают большой накопленной базой знаний, касательно возможных осложнений и степени ее эффективности в разных клинических случаях.
ТПФ выполняется под рентгеновским контролем, что позволяет хирургу точно контролировать каждое движение и избежать повреждения близкорасположенных анатомических структур. Чаще для этого используется ЭОП или КТ.
Очень важно при установки винтов соблюсти следующие моменты: отсутствие пространства между костью и винтом, исключение травматизации нервных и сосудистых структур или смежных дугоотросчатых суставов. Импланты устанавливаются согласно размерной линейки каждого позвонка и винта, бикортикально не касаясь замыкательных пластин.
Межтеловой кейдж для фиксации позвонков
Чтобы операция дала наилучший результат, часто используется межтеловой кейдж, который должен отвечать таким требованиям:
- обеспечивать стабильность тел позвонков;
- гарантировать сохранение нормальной высоты межпозвоночных дисков, что позволяет избежать компрессии нервов;
- быть изготовленным со специальным пространством через которое, можно вводить костный цемент, искусственную костнозамещающую крошку или препаратов увеличивающих рост костной ткани ;
- Корригировать и фиксировать боковой (сагиттальный) и передний (фронтальный) баланс позвоночника;
- Удерживать нагрузку которая ложиться на ось позвоночника.
Безусловно, предельно качественное выполнение ТПФ обеспечивается при применении устройств 3-го поколения. Современные имплантируемые кейджи позволяют надежно зафиксировать патологически измененный сегмент позвоночника и устранить болевой синдром, обусловленный его остаточной подвижностью.
Размер закрепляющих винтов для каждого больного подбирается индивидуально. Различают моноаксиальные и полиаксиальные винты, также разработаны варианты с боковой фиксацией стержня. Они вводятся по конвергентной монокортикальной методике, подразумевающей перфорацию позвонка только в точке входа винта.
Винты изготавливаются из титана, что гарантирует их высокую стойкость к различным деформирующим нагрузкам. Они оснащены поверхностными колпаками, обеспечивающими стабильность положения конструкции и ее защиту от перекоса. Все винты установленной системы объединяются специальными пружинистыми металлическими механизмами, что равномерно перераспределяет нагрузку на них.
Точка установки винта в корень дуги подбирается на основании расположения двух анатомических ориентиров – поперечного и суставного отростков позвонка. Непосредственно позвонок перфорируют с помощью специального зонда.
Операция — показания, противопоказания и реабилитация
Прежде чем приступить к операции, спинальный хирург осуществляет сбор анамнеза, назначает проведение КТ или МРТ для подбора оптимальной конструкции металлической системы. На основании полученных данных он планирует каждый шаг предстоящей операции. Пациент госпитализируется в клинику как минимум за сутки до хирургического вмешательства. В течение 12 часов до нее нельзя есть и пить. Непосредственно перед началом операции медперсонал устанавливает пациенту венозный катетер, предназначенный для введения препаратов и погружения больного в общий наркоз. Пациента переводят в операционный блок и просят лечь на стол на живот. Для обеспечения сохранения природного лордоза и устранения давления на органы грудной и брюшной полости перед процедурой под грудь больного укладывают валики. Это снижает давление в венах позвоночного канала, что приводит к уменьшению кровопотери.
Ход операции
Анестезиолог вводит наркоз, после чего хирург:
- делает разрез мягких тканей;
- отделяет паравертебральные мышцы от остистых отростков и дуг позвонков;
- при необходимости добиться спондилодеза выделяет поперечные отростки и укладывает костный имплантат;
- ввинчивает самонарезающие винты выбранного размера и формы;
- устанавливает поперечный стабилизатор;
- ушивает рану.
После операции пациент остается под наблюдением в стационаре 5–7 дней. На протяжении этого времени, он начинает проходить следующий этап лечения — реабилитацию, завершение которой уже будет происходить в домашних условиях.
Показания
Подобное хирургическое вмешательство широко используется для лечения огромного числа заболеваний и повреждений позвоночника в любом отделе. В основном оно проводится в тяжелых ситуациях, когда возможности других методов исчерпаны или отсутствуют альтернативные варианты помощи пациенты.
Показаниями для ТПФ служат:
- нестабильные переломы;
- дегенеративные заболевания, в том числе остеохондроз;
- деформации позвоночника, в особенности сколиоз 3 и 4 степени;
- спондилолистез;
- стеноз позвоночного канала;
- повышенная подвижность сегментов позвоночного столба;
- псевдоартроз.
Практика показывает, что именно техника ТПФ имеет значительные преимущества над остальными при необходимости лечения переломов позвоночника. Она обеспечивает замыкание лишь короткого сегмента, перемещение в анатомически правильное положение и стабильную фиксацию за счет монтажа только одной конструкции. Это гарантирует возможность ранней мобилизации больного, при этом не требует внешней иммобилизации.
Нестабильность позвоночника считается одним из распространенных заболеваний и основным методом лечения является транспедикулярная фиксация подвижного сегмента, декомпрессивная ляминэктомия, дискэктомия с установкой между телами позвонков кейджа который фиксирует сегмент на 360 градусов (золотой стандарт). В подобных ситуациях метод обеспечивает надежный спондилодез у 80– 95% пациентов. ТПФ является одним из наиболее часто применяемых методов оперативного лечения заболеваний и травм в связи с тем, что современные хирурги стараются добиться спондилодеза на 360°. Достичь этого позволяет сочетание ТПФ с межтеловым спондилодезом, что обеспечивает высокую частоту костных сращений и отсутствие остаточной незначительной подвижности в передних отделах прооперированного сегмента. Поэтому при успешном завершении операции и правильном восстановлении пациенты гарантировано избавляются от болевого синдрома.
Транспедикулярная фиксация отличается:
- Малой травматичностью;
- Наличие быстрого сращения костей и возникновения спондилодеза. Данный фактор способствует надежной фиксации позвоночника и гарантирует отсутствие поломок в будущем ;
- невысоким риском повреждения нервов, кровеносных сосудов и дугоотросчатых суставов при правильности выполнения;
- малыми сроками госпитализации и последующей нетрудоспособности;
- легкостью реабилитации;
- возможностью ранней активизации.
При правильном проведении техника обеспечивает ярко-выраженные положительные результаты лечения в подавляющем большинстве ситуаций. С ее помощью возможно частичное или даже абсолютное восстановление функциональной способности позвоночника после перенесения серьезных травм, приведших к параличу. Она же позволяет устранить болевой синдром, сопровождающий заболевания, включая сколиоз.
Транспедикулярная фиксация относится к числу сложных хирургических вмешательств, требующих ювелирной точности от хирурга. Малейшая ошибка может спровоцировать череду осложнений, включая: воспаление в области установки винтаповреждение нервов и сосудов, что может привести к потере чувствительности тех частей тела, за который отвечал данный корешок и поломку имплантата. По этому при выборе нейрохирурга стоит обратить внимание на опыт и отзывы пациентов!
Противопоказания
ТПФ не рекомендуется выполнять при:
- ожирении 4 степени;
- тяжелом остеопорозе, сопровождающимся сильным истощением костной ткани;
- беременности на любом сроке
- индивидуальной повышенной чувствительности к материалам кейджей и винтов.
ТПФ не всегда может быть проведена при травмах верхних сегментов грудного отдела позвоночника, так как они отличаются малыми размерами.
Реабилитация
До полного восстановления пациенты должны отказаться от подъема тяжелых предметов и повышенной физической активности. Допускается выполнение легкой бытовой работы, пешие прогулки. Впоследствии с разрешения врача подключаются сеансы лечебной физкультуры. Специально подобранный комплекс упражнений поможет закрепить достигнутый результат и ускорить восстановление организма.
Транспедикулярная фиксация – сложное хирургическое вмешательство, методикой проведения которого досконально владеют только спинальные хирурги. Мы проводим операции на все отделы позвоночника включая L5-S1 и L4-L5.
Стоимость транспедикулярной фиксации от 410 000 руб и зависит от:
— Фирмы производителя имплантов;
— Клиники (где будет проведена операция) и класса палаты.
Цена включает в себя:
— Прибывание в клинике до и после операции;
— Импланты.
— Операцию;
— Наркоз;
— Послеоперационное наблюдение.
— Наблюдение и консультация на период реабилитации.
Все услуги клиники и стоимость приведены в прайсе
Источник
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Бердюгин К.А.
1
Бердюгина О.В.
2
1 ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина Минздрава России»
2 ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Минздрава России»
Обзор литературы посвящен применению аппарата внешней фиксации в лечении повреждений позвоночника. Предложенный в восьмидесятые годы прошлого столетия Roy-Camill аппарат на следующие двадцать лет стал практически панацеей при лечении повреждений грудного и поясничного отдела позвоночника как не осложненных, так и при позвоночно-спинномозговой травме, постепенно вовлекая в круг показаний различные заболевания позвоночника. Только с приходом погружной транcпедикулярной фиксации аппарат стал терять свои позиции. Наряду с очевидными достоинствами фиксации позвоночника аппаратом можно выделить целую группу осложнений, связанных с его применением. Очевидно, что необходимо дальнейшее совершенствование метода внеочаговой фиксации позвоночника, имеющего колоссальные перспективы, особенно при устранении застарелых многокомпонентных деформаций, в лечении открытых переломов позвоночника и спондилитах различной этиологии.
переломы позвоночника
грудные и поясничные позвонки
оперативное лечение
аппарат внешней фиксации
1. Хирургическое лечение посттравматических деформаций грудного и поясничного отделов позвоночника / А.А. Афаунов, А.И. Афаунов, А.В. Кузьменко [и др.] // Травматология и ортопедия России. – 2008. – № 3 (49). – С. 73–74.
2. Применение малоинвазивных методик хирургического лечения неосложненных переломов позвонков нижнегрудной и поясничной локализации / А.С. Жупанов, К.С. Сергеев, Р.В. Паськов [и др.] // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: материалы третьего Западно-Сибирского симпозиума, посвященного 5-летию образования центра травматологии и ортопедии при ОКБ № 2 г. Тюмени / под ред. проф. К.С.Сергеева, 22–23 сентября 2009 года. – Тюмень: изд-во ООО «Печатник», 2009. – С. 31–32.
3. Лавруков А.М., Томилов А.Б. Остеосинтез аппаратом внешней фиксации у больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника. – Екатеринбург: Изд-во УрО РАН, 2002. – 206 с.
4. Прудникова О.Г., Муштаева Ю.А. Осложнения наружного транспедикулярного остеосинтеза при лечении больных с травматическими повреждениями позвоночника // Сборник тезисов IX Съезда травматологов-ортопедов; под ред. акад. РАН и РАМН С.П. Миронова и д.м.н., проф. И.А. Норкина: в 3-х томах, г. Саратов, 15–17 сентября 2010. – Т.2. – Саратов: Изд-во «Научная книга»; ФГУ «СарНИИТО», 2010. – С. 679.
5. Прудникова О.Г., Худяев А.Т., Коваленко П.И. Осложнения наружного транспедикулярного остеосинтеза при коррекции посттравматических деформаций позвоночника // Травматология и ортопедия России. – 2008. – № 3 (49). – С. 105–106.
6. Худяев А.Т., Прудникова О.Г., Коваленко П.И. Коррекция и стабилизация травматических деформаций позвоночника // Современные технологии в хирургии позвоночника и периферических нервов: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, 18–19 ноября 2008 г. – Курган: РНЦ «ВТО», 2008. – С. 115–117.
7. Филиппов В.А., Бызов Б.И. Лечение туберкулезного спондилита с применением фиксирующего устройства в условиях исправительно-трудовых учреждений // Гений ортопедии. – 1996. – № 2–3. – С. 117.
8. Akbarnia B.A. The relevance of torsion to the mechanical derangement of the lumbar spine // Spine. – 1981. – Vol.6. – P. 241–248.
9. Arnold W., Geissler U. Zur Anwendung des Fixateur externe // Beitr.Orthop.Traum. (Berlin 33). – 1986. – № 6. – Р. 277–286.
10. Denis F. The three column spine & its significance in the classication of acute thoracolumbar spinal injuries // Spine. – 1983. – № 8. – P. 817–831.
11. Dick W. Internal fixation of thoracic and lumbar spine fractures. – Toronto-Hanshuber, 1984. – 217 p.
12. Dick W. The «fixateur interne» as a versatile implant for spine surgery // Spine. – 1987. – Vol.12. – P. 883–900.
13. Holdsworth F. Fractures, dislocations and fracture-dislocations of the spine // J. Bone Jt. Surg. – 1970. – Vol. 52-A. – P. 1534–1551.
14. Knopf W., Paech N., Klotzer R. Der Fixateur externe als definitive Behandlungsmetode fur instable thorakolumbale Wirbelbruche unter Notfallbedingungen. Technische Modification und klinische Erfahrungen // Beitr.Orthop.Traum. – Berlin-36. – 1989. – № 3. – Р. 96–103.
15. Magerl F. Clinical application on the thoraco–lumbar junction and the lumbar spine with a fixateur externe // External skeletal fixacion: Ed.: Mears D.C. – Baltimore: Williams and Wilkins, 1981. – 340 p.
16. Magerl F. Comprehensive classification of thoracic and lumbar injures / F.Magerl, M.Aebi, D.Gertzbein [et al.] // Europ.Spine J. – 1994. – Vol.3. – P. 184–201.
17. Magerl F. External skeletal fixation of the lower thoracic and the lumbar spine // Current concepts of external fixation of fractures: Ed.H.K.Uhthoff. – Berlin: Heidelberg: New York: Springer. – 1982. – P. 353–366.
18. Magerl F. Stabilization of the lower thoracic and the lumbar spine with external skeletal fixation // Clin.Orthop.Rel.Res. – 1984. – № 189. – P. 125–141.
19. Roy-Camille R. Osteosynthesis of thoraco-lumbar spine fractures with metal plates screwed through the vertebral pedicles / R. Roy-Camille, G. Saillant, D. Berteaux [et al.] // Reconstr.Surg.Traum. – 1976. – Vol. 15. – P. 2–16.
20. Roy-Gamille R. Osteosynthesis of spine with using metall’s plates / R.Roy-Gamille [et al.] // Chirurgie. – 1979. – Vol. 105, № 7. – P. 597–603.
21. Steffee A.D., Brantigan J.W. The variable screw placement spinal fixation system // Spine. – 1993. – Vol. 18, № 9. – P. 1160–1172.
Проблема лечения неосложненных повреждений позвоночника – одна из наиболее актуальных проблем современной травматологии и ортопедии. Врачи целого ряда специальностей – травматологи, ортопеды, нейрохирурги, рентгенологи, специалисты по реабилитации, работники социальной сферы – вот далеко не полный перечень лиц, заинтересованных в решении проблем, которые встают перед пациентом после получения травмы позвоночника.
Многогранность клинических проявлений, сопровождающих повреждения позвоночника, обусловлена особенностями строения позвоночного столба. Так, например, повреждения таких анатомических структур, как поперечные, остистые, суставные отростки, могут протекать практически бессимптомно, являясь в ряде случаев случайной находкой. В свою очередь, нестабильные повреждения и особенно осложненные протекают с ярко выраженной классической клинической симптоматикой.
Создание классификации переломов позвоночника осуществлялось на разных этапах исследования данного вида повреждения. Так, Holdsworth (1970) был одним из первых исследователей, обративших внимание на особенности повреждений переднего и заднего опорного комплексов и предложивших двухколонную классификацию переломов позвоночника. Широкое распространение в отечественной травматологии получила классификация Я.Л. Цивьяна, предложенная им в 1971 г., с дополнениями и изменениями используемая и до наших дней. Классификация Denis (1983) давала исчерпывающую характеристику повреждений костных и связочных структур, степень сужения позвоночного канала на основе трехколонной теории строения позвоночника. Magerl (1994) с коллективом авторов разработал наиболее распространенную в Европе в наши дни классификацию Международной ассоциации остеосинтеза – АО, в которой все повреждения делятся на 3 группы: А, В, С, имеющие детализированные подгруппы.
В нашей стране приоритет внеочагового остеосинтеза повреждений всех локализаций, в том числе и позвоночника, принадлежит академику Г.А. Илизарову и ученым его научной школы. Учитывая особенности анатомического строения позвоночника, а также накопленный значительный опыт по фиксации позвонков за остистые и поперечные отростки, фиксирующие элементы первых аппаратов внешней фиксации вводились именно в эти анатомические образования (Филиппов В.А., Бызов Б.И., 1996). Нередко данные конструкции применялись не только как этап, предваряющий выполнение переднего спондилодеза, но и как фиксирующий элемент при уже произведенной декомпрессии или спондилодезе.
Остеосинтез позвоночника аппаратом внешней фиксации, обеспечивая стабильность в трех плоскостях, мог применяться при любых видах повреждений. Во время коррекции деформации в сагиттальной плоскости и одновременной тракции по длине в условиях ТПФ создавалось максимальное напряжение связочного аппарата позвонков, задействованных в фиксации. При наличии фрагментов, смещенных в полость позвоночного канала, в ряде случаев удавалось за счет напряжения задней продольной связки и задних порций фиброзного кольца уменьшить величину данного смещения. Этот эффект получил название «лигаментотаксис». В случаях, когда во время травмы происходило разрушение связочного аппарата, данная манипуляция не несла обозначенного эффекта. Поэтому ряд авторов (W. Dick, 1987; B.A. Akbarnia, 1997) предлагали проводить устранение вертебро-медуллярного конфликта из заднего доступа с частичной резекцией структур на уровне сломанного позвонка, дополняя это остеопластикой.
Одним из первых ученых, применивших принцип транспедикулярной фиксации, стал Roy-Camille (1976, 1979, 1986). Его идеи были развиты W. Dick (1984) и Magerl (1982, 1984, 1994). Ими был предложен новый способ остеосинтеза позвоночника, заключавшийся в введении резьбовых стержней вне зоны перелома и фиксации их в опорных пластинах аппарата.
Данная методика оперативного лечения широко распространялась по странам Западной Европы. Ряд авторов (Arnold W., 1986; Steffe A.D. et al., 1993) опубликовали результаты лечения пациентов с неосложненными переломами позвоночника, отмечая при этом появляющиеся осложнения и неудовлетворительные исходы. Учитывая недостатки имевшихся конструкций, авторы стали применять собственные модификации аппаратов (Knopf W., 1989). В нашей стране широкое применение получили аппараты внешней фиксации РНЦ ВТО им. академика Г.А. Илизарова.
Одним из возможных вариантов фиксации позвоночника стал аппарат внешней фиксации «Краб», предложенный группой авторов (А.М. Лавруков, А.Б. Томилов, Д.И. Глазырин) из Уральского НИИ травматологии и ортопедии под руководством профессора С.М. Кутепова.
Этим же авторам принадлежал целый ряд работ о результатах оперативного лечения заболеваний и повреждений позвоночника, где подробно описывались методики остеосинтеза позвоночника оригинальным аппаратом внешней фиксации и их результаты.
Лавруков А.М., Томилов А.Б. (2002) в качестве показаний для оперативного лечения переломов позвоночника в целом выделяли следующие диагностические признаки: нестабильный перелом позвоночника с компрессией тела позвонка более 10–15 градусов (тип В, С по АО); стабильный оскольчатый перелом позвоночника (тип А по АО); вертебро-медуллярный конфликт первой и более степени; ЭНМГ признаки аксонального или передне-рогового типа поражения спинного мозга и его корешков.
Проведенные авторами исследования позволили им сформулировать основные положения и показания для остеосинтеза позвоночника аппаратом внешней фиксации: Свежие компрессионные переломы позвоночника тип А и В (по АО) без неврологических расстройств; застарелые повреждения позвоночника с кифотическими деформациями и нестабильностью; позвоночно-спинномозговые травмы в остром, раннем, промежуточном и позднем периодах; травматические спондилолистезы и вывихи позвонков; дегенеративно-дистрофические заболевания пояснично-сакрального отдела позвоночника, приводящие к смещению поясничных позвонков; спондилиты и дисциты различных этиологий.
Противопоказания для использования метода: пиодермия и гнойно-воспалительные процессы в области предполагаемого использования аппарата внешней фиксации позвоночника. Относительными противопоказаниями являются пролежни в стадии репарации, расположенные в областях, близких к уровню поврежденного отдела позвоночника.
Показания для метода остеосинтеза позвоночника аппаратом внешней фиксации требовали дополнения положениями об одно- и двухэтапном оперативном лечении.
Показания к одноэтапному оперативному лечению: свежие переломы тел позвонков и позвоночно-спинномозговые травмы в остром и раннем периодах болезни до 10–14 дней с момента травмы; застарелые переломы позвоночника в сроки более 3 недель с момента травмы с признаками формирования дистракционного регенерата поврежденных позвонков в период 1,5–2 месяца с начала дистракции.
Показания ко второму этапу лечения – межтеловому спондилодезу поврежденных двигательных сегментов позвоночника; разрушение тела позвонка при повреждении смежных межпозвонковых дисков; отсутствие признаков формирования дистракционного регенерата при застарелых повреждениях.
Сохранение достигнутой коррекции формы позвоночного столба при застарелых повреждениях позвоночника, когда устранение деформации происходит за счет транспозиции позвонков.
Об эффективном применении аппаратов внешней фиксации при лечении переломов позвонков в поздние сроки после травмы и при наличии грубых деформаций позвоночника сообщал Афаунов А.А. (2006), причем продолжительность этапа внешнего остеосинтеза составляла всего 6–14 дней.
Жупанов А.С. с соавт. (2009) во всех случаях применения аппаратов внешней фиксации достигали полного восстановления нормальных анатомических взаимоотношений в измененном позвоночном двигательном сегменте и считали, что наиболее эффективным является широкое комбинирование методов внутренней и внешней фиксации. К недостаткам последней ими относятся сложности ухода за больным и его реабилитации.
Вместе с тем Прудникова О.Г. с соавт. (2008) отмечали наличие следующих осложнений: прооперировано 280 пациентов, из них у 24 (8,8 %) возникали осложнения: переломы стержней ‒ у 12 (4,4 %), воспаление мягких тканей – у 6 (2,2 %), появление кифоза после демонтажа аппарата – у 6 (2,2 %). При этом авторы связывали переломы 4 стержней с их неправильным проведением, 8 – с нарушением пациентами ортопедического режима. Причинами появления кифоза в 2 случаях стало неправильное планирование оперативного приема, в 4 – несоблюдение пациентами рекомендаций (отказ носить корсет). Худяев А.Т. с соавт. (2008) разработал систему контроля осевых усилий на стержни аппарата внешней фиксации, которая позволяла прогнозировать опасные ситуации, угрожающие переломом транспедикулярных стержней.
Таким образом, наряду с очевидными достоинствами фиксации позвоночника аппаратом можно выделить целую группу осложнений, связанных с его применением. Очевидно, что необходимо дальнейшее совершенствование метода внеочаговой фиксации позвоночника, имеющего колоссальные перспективы, особенно при устранении застарелых многокомпонентных деформаций, в лечении открытых переломов позвоночника и спондилитах различной этиологии.
Рецензенты:
Герасимов А.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой медицины катастроф, ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Минздрава РФ», г. Екатеринбург;
Борзунов И.В., д.м.н., зам. декана лечебно-профилактического факультета, ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Минздрава РФ», г. Екатеринбург.
Работа поступила в редакцию 23.09.2013.
Библиографическая ссылка
Бердюгин К.А., Бердюгина О.В. ОСТЕОСИНТЕЗ ПОЗВОНОЧНИКА АППАРАТАМИ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 9-4. – С. 765-768;
URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=32512 (дата обращения: 20.12.2020).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Источник