Болевые приемы на позвоночнике

Причины боли в спине мы подробно разобрали в отдельной статье. Теперь поговорим сегодня о ее лечении, ее видах и методах лечения. Боль может быть острой и хронической, а подходы в лечении значительно различаются. Разбираем по-порядку.

Острая боль в спине

Хотите, открою тайну? Острая, недавно возникшая, неспецифическая боль в спине в большинстве случаев пройдет в течение нескольких недель. Что бы вы ни делали: кололи уколы обезболивающих или устраивали танцы с бубнами – скорее всего вам станет лучше. Через 1 месяц боль регрессирет у 35% пациентов, через 3 месяца – у 85%, а через полгода – у 95%.

Именно поэтому можно прочитать отзывы «а мне помогло» о любом методе лечения.

А нужно ли тогда лечиться?

Цель лечения — облегчить симптомы и ускорить выздоровление. Выбор медикаментозной или немедикаментозной терапии зависит от степени боли и от желания пациента.

Что может быть эффективно?

Беседа с пациентом, в которой врач разъясняет доброкачественный характер боли.

• Сохранение максимально возможной разумной физической активности;
• Поверхностное тепло;
• Лечебная физкультура для пациентов с высоким риском хронизации боли;
• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): ибупрофен, напроксен и другие в таблетках или капсулах — инъекции не показали особых преимуществ, а мази и пластыри не имеют доказанной эффективности. НПВС нельзя применять долго;
• Парацетамол — альтернативный вариант при противопоказаниях к НПВС;
• Миорелаксанты при выраженном мышечном напряжении.

• Массаж?

Если коротко, то нет доказательств, что он уменьшает острую боль в спине, однако массаж увеличивает у пациентов удовлетворенность лечением. Подробнее в конце статьи.

• Акупунктура?

Доказательства пользы ограничены.

• Мануальная терапия?

Мануальные манипуляции (хиропрактика, мануальная терапия, остеопатия) — Cochraine не нашел свидетельств эффективности при острой боли в спине, но более поздний обзор говорит о возможной пользе.

Методы, не имеющие доказанной эффективности в лечении острой неспецифической боли:

• Холод
• Вытяжение
• Ношение корсета
• Постельный режим
• Паравертебральные и эпидуральные блокады
• Системные глюкокортикоиды
• Антидепрессанты
• Антиконвульсанты.

Примерно в 10% случаев острая боль переходит в хроническую. Чаще всего это бывает у людей с сопутствующими заболеваниями, при тревожно-депрессивных расстройствах. Хроническая боль лечится по-другому.

Хроническая боль в спине

Хронической считается боль в спине, которая длится более 12 недель.

Что важно в лечении такой боли?

• ????????Активное участие пациента в процессе лечения — залог успеха!
• ????????Избегание физической активности, «зацикленность» на болевых ощущениях, повышенный уровень тревожности — все это ухудшает прогноз.

При хронической неспецифической боли в спине предпочтение отдается немедикаментозным методам лечения: сохранение физической активности, обучение самообслуживанию, лечебная физкультура, психотерапия. Хорошо мотивированные пациенты могут самостоятельно дома выполнять подобранные специалистом упражнения. Для тех, у кого мотивация страдает, занятия под контролем инструктора.

• Мануальная терапия

Может быть полезна в краткосрочной перспективе.

• Препараты

При обострении хронической боли назначаются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и миорелаксанты, но есть много нюансов. Если они раньше не помогали, то применять их не стоит. Прием обезболивающих в нон-стоп режиме может «посадить» желудок, печень и почки. Для длительного использования подходят антидепрессанты с противоболевым эффектом (дулоксетин, реже амитриптилин).

• Блокады

У пациентов с хронической неспецифической болью в спине эффективность блокад довольна сомнительна. Но если боль специфическая за счёт сдавления нервного корешка, эпидуральная блокада может принести кратковременное улучшение.

Вообще надо сказать, что любое пассивное лечение: таблетки, манипуляции на позвоночнике, блокады — нужны для того, чтобы снять болевой синдром и дать пациенту активно участвовать в борьбе с болью. Если пациент думает, что после массажа и обезболивающих можно снова пойти и прилипнуть к дивану, велика вероятность, что боль в спине вернётся.

• Хондропротекторы

Хондропротекторы теоретически должны защищать суставной хрящ и улучшать его питание. Звучит заманчиво, но могут ли они быть полезны при боли в спине?

Хондропротекторы содержат хондроитин, глюкозамин или их комбинацию. У хондропротекторов низкая биодоступность: незначительная часть препарата всосется и усвоится.

Боль в спине далеко не всегда обусловлена проблемой с межпозвонковыми дисками или мелкими суставами. Если у пациента имеется, например, мышечная дисфункция, при чем тут хондропротекторы?

Хондропротекторы рекомендуют принимать несколько месяцев, а не помогает — ещё несколько месяцев. За это время, вполне вероятно, боль в спине уменьшится сама.

Статей, поющих оды хондропротекторам, сотни. Проблема в низком качестве исследований: маленькие выборки пациентов, отсутствие ослепления (необходимо, чтобы ни врач, ни пациент не знали, кому назначается плацебо, а кому препарат). Если же мы берём серьезные исследования, проведенные по всем правилам, а также систематические обзоры, оказывается, что хондропротекторы не стимулируют восстановление хрящевой ткани, хотя могут на некоторое время уменьшить болевой синдром при остеоартрите.

Хондропротекторы не входят ни в одно серьезное руководство по лечению боли в спине. В США из вообще относят не к лекарственным препаратам, а к БАДам.

Но можно ли улучшить питание хряща? Есть ли альтернатива хондропротекторам?

Да, есть! Это разумная двигательная активность. Суставной хрящ не имеет собственных кровеносных сосудов, его питание происходит из синовиальной жидкости, находящейся в полости сустава. Для нормальной циркуляции синовиальной жидкости нужно, чтобы в суставе осуществлялись движения. Хондропротекторы — волшебная таблетка для ленивых.

Конечно, если вы очень хотите потратить несколько тысяч рублей, можете купить хондропротекторы и пить их при боли в спине. Но лучше отдайте эти деньги мне. ???? Шутка. Лучше купите абонемент в бассейн.

• Массаж

????Cochrane проанализировал данные 25 исследований, объединивших 3096 пациентов. Было установлено, что массаж действительно уменьшает болевой синдром, но этот эффект обычно краткосрочный. Массаж влияет только на выраженность болевого синдрома и не влияет на функцию мышц спины. В ряде случаев массаж наоборот может усилить боль в спине.

????Некоторые исследования говорят о том, что различия между пациентами, прошедшими и не прошедшими курс массажа, сглаживаются уже через неделю.

????Авторитетный ресурс NICE допускает применение массажа при боли в спине, но только в комплексе с другими мерами. ⠀ ⠀

????В медицинском справочнике Uptodate указано, что нет доказательств преимущества массажа при боли в спине, однако массаж увеличивает у пациентов удовлетворенность лечением. ⠀ ⠀

Многие вещи в жизни мы делаем не ради улучшения здоровья, а ради получения удовольствия — и это важно! Лежишь себе на массажном столе, расслабляешься, забываешь обо всех проблемах и заботах, а тем временем массажист разминает твои мышцы. Массаж можно сравнить с походом в кино — это то, что поднимает настроение. ⠀ ⠀

Конечно, многое зависит от рук массажиста. Если после процедуры все тело в синяках, а вы чувствуете себя так, будто по спине топтался слон, и вместо прилива сил, ощущаете упадок, сто раз подумайте: а нужен ли вам такой массаж? ⠀ ⠀

Вывод: если Вам очень нравится массаж, можете делать, но рассчитывать на то, что он совсем избавит Вас от боли в спине, не стоит. ⠀

Когда нужна операция?

Когда, в каком случае проводить операцию при межпозвонковых грыжах с радикулопатией («ущемлении» спинномозгового корешка)?

Так вот, показания к операции зависят вовсе не от размеров грыжи, как многие думают. Часто приходится видеть большие м/п грыжи без какой-либо симптоматики!

Существуют относительные и абсолютные показания к операции при межпозвоночных грыжах поясничного отдела позвоночника

Относительные

• безуспешность консервативной терапии в течение 8 недель;
• периферический парез (слабость мышц конечности).

Абсолютные

• развитие расстройства функции тазовых органов (недержание мочи и кала);
• онемение в промежности, перианальной области;
• острое развитие вялого паралича в нижних конечностях, что свидетельствует о секвестрации грыжи в спинномозговой канал и компрессии корешков «конского хвоста» — срочно нужно оперировать

Исследования по теме

Интересные данные метаанализа от 2018 года (19 исследований, 2272 участника) Surgical versus non-operative treatment for lumbar disc herniation: a systematic review and meta-analysis, где сравнивали хирургическое лечение м/п грыж с консервативным. ⠀

Оказалось, что у оперированных были лучше результаты в отношении уменьшения выраженности болевого синдрома и улучшения функции в краткосрочной перспективе (низкий уровень доказательности!), но не в долгосрочной.

Ряд исследований показал, что через 1-2 года после операции результаты у оперированных и получавших консервативное лечение сопоставимы! То есть, после снятия отека и воспаления «ущемленному» грыжей нерву нужны месяцы для восстановления, но, постепенно, онемение и слабость в зоне иннервации сдавленного грыжей корешка проходят.⠀