Через живот прощупывается позвоночник
Осмотр позвоночника. Пальпация позвоночника пациента
Детальный осмотр позвоночника проводится последовательно по отделам, начиная с шейного. Его лучше совмещать с пальпацией, что позволяет выявить не только явные, но и скрытые выпячивания, западения, смещение отдельных или нескольких позвонков, выявить участки болезненности, уплотнения и напряжения мышц, опухолевидные образования.
После статического осмотра сбоку и сзади позвоночник осматривается во время наклонов вперед, в стороны, назад. При этом обращается внимание на степень участия в движении каждого отдела позвоночника. Выключение из ритма движения отдельных позвонков, группы или целого отдела позвоночника указывает на локализацию патоло-шческого процесса. В случае обнаружения отклонений при осмотре и пальпации необходимо четко указать их анатомическую локализацию — отдел позвоночника или конкретный позвонок (позвонки)
Отсчет позвонков обычно начинают с VII шейного позвонка, имеющего наиболее выступающий назад остистый отросток, особенно при наклоне головы вперед. Счет проводится сверху вниз. При мощной мускулатуре отсчет позвонков лучше проводить лежа при максимальном расслаблении мышц исследуемого. У ожиревших остистые отростки прощупать не удается.
Выраженность изгибов позвоночника вперед и назад можно ориентировочно оцепить с помощью приема Форестье. Исследуемого ставят спиной к стене и просят прижать к ней затылок, лопатки, ягодицы и пятки. Здоровому ло удается легко При выраженном грудном кифозе или шперлордозе шейного отдела прижать к стенке затылок не удается. Расстояние от затылка до спины надо замерить в сантиметрах.
При осмотре позвоночника обращается внимание на состояние кожи и подкожной клетчатки над позвоночником, степень развития мышц в паравертебральных пространствах от затылочного бугра до копчика, а также на отсутствие или наличие ограниченных припухлостей, грубой деформации позвоночника.
У здорового человека цвет кожи над позвоночником не отличается от цвета других участков тела, влажность кожи чаще повышена, покраснений, припуханий не отмечается, мышцы спины развиты хорошо.
Наличие ограниченной кожной гиперемии, припухлости, атрофии мышц, выраженного напряжения мышц, грубая деформация позвоночника свидетельствуют о патологии.
Пальпация позвоночника пациента
Перед ощупыванием позвоночника в целях оценки способности его выдерживать нагрузки по вертикали и выявления юны болезненности можно применить прием вертикальной компрессии (осевая нагрузка). Техника приема такова: исследуемый находится в вертикальном положении стоя или сидя. Врач, располагаясь сзади, накладывает свои руки на его темя и осторожно осущестляет равномерное или толчкообразное давление вниз. Большого усилия прилагать не следует. Манипуляция прекращается при появлении локальной или распространенной боли. Этот Прием нельзя использовать при подозрении на деструкцию, перелом или смещение позвонков.
Пальпация позвоночника проводится в вертикальном положении исследуемого (стоя, реже — сидя), с наклоном туловища вперед, и обязательно в горизонтальном положении на животе в условиях максимального расслабления мышц. Пальпируя шейный и поясничный отделы в положении лежа, необходимо использовать подкладную ватную подушку. Этим достигается не только расслабление мышц, Но и расширение межостистых промежутков.
При пальпации позвоночника очень важно исследовать высоту стояния и положение остистых отростков, величину межостистых промежутков в разных отделах позвоночника, состояние над- и межостных связок, исследовать мышцы справа и слева от позвонков на одном уровне, места выхода межпозвонковых нервов, межреберные промежутки от позвоночника до грудины.
Обследование.
В положении пациента стоя (а): обратите внимание на положение его тела и осанку, особое внимание следует уделить любой асимметрии в строении тела и видимой невооруженным глазом деформации позвоночника.
Затем необходимо попросить пациент наклониться назад (разгибание) (б), вперед, коснуться пальцами кистей кончиков пальцев стоп (сгибание) (в),
выполнить наклоны в стороны настолько глубоко, насколько это возможно (г), сравнивая при этом глубину наклона в каждую из сторон.
Наконец, при фиксированном тазе просят пациента повернуться сначала в одну, затем в другую сторону (ротация).
Имейте ввиду, что ротационные движения практически полностью реализуются на уровне грудного (д), а не поясничного отдела позвоночника.
Измерение объема сгибания.
Наклон вперед в стремлении коснуться руками пальцев стоп может реализовываться за счет сгибания в поясничном отделе позвоночника, однако так происходит не всегда.
Пациент на рисунке (а) страдает анкилозирующим спондилитом и объем движений в поясничном отделе позвоночника у него ограничен,
однако он все же может дотянуться до пальцев стоп за счет хорошей подвижности тазобедренных суставов.
Сравните плоскую спину этого пациента с круглой спиной мужчины на рисунке выше. Объем сгибания в поясничном отделе позвоночника можно измерить.
В положении пациента стоя выберите два костных ориентира, расположенных по линии остистых отростков на расстоянии 10 см друг от друга и сделайте в этом месте метки на коже (б).
При максимальном наклоне вперед точки должны отдаляться друг от друга по меньшей мере на 5 см (в).
Обследование пациента в положении лежа на животе.
(а) В ходе пальпации обращайте внимание на любое изменение выражения лица пациента, которое может свидетельствовать о появлении болевых ощущений.
(б) Выявление симптома натяжения бедренного нерва. Этот симптом свидетельствуете повышенной чувствительности корешков, из которых берет начало этот нерв.
Оценка проводится в положении лежа на спине путем переразгибания конечности в тазобедренном суставе или быстрого сгибания голени в коленном суставе.
Необходимо отметить положение конечности, в котором пациент отмечает появление болевых ощущений и сравнить это положение с противоположной конечностью.
(в) В положении на животе имеется возможность оценить пульсацию артерий нижних конечностей.
Пульсацию подколенной артерии можно легко определить в глубине подколенной ямки при расслаблении мягких тканей путем небольшого сгибания в коленном суставе.
Симптомы натяжения седалищного нерва.
(а) Проба с подъемом выпрямленной ноги. Исследующий медленно поднимает ногу пациента вверх,
коленный сустав при этом удерживается в выпрямленном положении (либо пациент самостоятельно поднимает выпрямленную ногу),
при этом определяется положение, в котором появляются чувство натяжения в ягодичной области и болевые ощущения — в норме это происходит при подъеме конечности до 80-90°.
(б) В найденной точке выполняется тыльное сгибание стопы, которое приводит к еще большему натяжению седалищного нерва и может вызвать болевой прострел.
(в) «Симптом тетивы» позволяет подтвердить наличие натяжения седалищного нерва.
В точке, где пациент отмечает появление болевых ощущений, необходимо ослабить натяжение путем небольшого сгибания голени в коленном суставе, боль при этом должна исчезнуть.
После этого необходимо сильно надавить на наружную группу сухожилий подколенной области, это приведет к натяжению общего малоберцового нерва и возобновлению болевого синдрома (г).
— Также рекомендуем «Остистые отростки позвоночника. Пальпация и перкуссия остистых отростков позвонков»
Оглавление темы «Исследование суставов и позвоночника пациента»:
1. Пальпация локтевого сустава. Оценка функции локтевого сустава
2. Лучезапястный сустав. Осмотр лучезапястного сустава
3. Пальпация лучезапястного сустава. Патология лучезапястного сустава
4. Кисть пациента. Осмотр кистей пациента
5. Оценка суставов кисти. Оценка ногтей
6. Деформация кисти. Влажность кисти
7. Межфаланговые сочленения кистей. Оценка позвоночника пациента
8. Формы позвоночника пациента. Отклонения позвоночника
9. Осмотр позвоночника. Пальпация позвоночника пациента
10. Остистые отростки позвоночника. Пальпация и перкуссия остистых отростков позвонков
Специалистам / Практика / Практика (статья)
Органы Брюшной Полости: Осмотр Живота
Статья |
15-05-2019, 15:29
|
ХирургияПри обследовании органов брюшной полости пациент должен находится в положении лежа на кушетке с жестким основанием. Врач, как правило, располагается справа от пациента. Условной границей грудной клетки и брюшной полости принято считать края реберных дуг, несмотря на то, что купол диафрагмы расположен гораздо выше (поэтому полное обследование брюшной полости также включает и обследование нижних отделов грудной клетки).
Врач должен пропальпировать мечевидный отросток грудины в подложечной области (scrobiculus cordis), потом реберные дуги грудной клетки. Таким образом определяются их нижние точки, образованные X парой ребер. При осмотре брюшной полости следует обращать внимание на выступы костных структур, хорошо определяются гребни подвздошных костей. Паховые связки прикреплены к передне-верхним остям подвздошных костей.
Топографически переднюю брюшную стенку принято делить на 4 больших квадранта – 2 верхних и 2 нижних. Вертикальная разделительная линия проходит от мечевидного отростка по белой (срединной) линии живота до симфиза лонных костей (symphysis pubica; лобкового симфиза), горизонтальная – на уровне пупка. Также живот делят на 9 малых сегментов: эти сегменты разделяют вертикальные (проходят с обеих сторон через срединно-ключичные точки) и горизонтальные линии (пересекают вертикальные линии на уровне нижних краев реберных дуг и передне-верхних остей подвздошных костей).
При описании проекции органов брюшной полости необходимо не только указывать их проекцию по передней брюшной стенке, но и их положение относительно позвонков. Так, на уровне IX грудного позвонка находится мечевидный отросток. Пилорическая линия (на уровне поясничного отдела позвоночника (уровень L) проходит через превратник, тело поджелудочной железы, петлю двенадцатиперстной кишки и ворота почек) находится посредине между лобком (mons pubis — лонный бугорок) и яремной вырезкой (incisura jugularis углублением верхнего края рукояти грудины), ниже мечевидного отростка (processus xiphoideus) примерно на расстоянии ширины ладони. Подреберная линия соответствует уровню L3 (3-го поясничного позвонка). Уровню L5 соответствует линия, соединяющая передне-верхние ости подвздошных костей.
Во время осмотра врач проводит оценку симметрии живота пациента в положении лежа на спине. В нормальном состоянии передняя брюшная стенка симметрична, немного вогнута и свободно участвует в дыхании (брюшной тип дыхания). При осмотре должны учитываться и быть описаны любые изменения брюшной стенки (рубцы, стрии и др), расширенные вены, толщина складки подкожного жира, грыжевые выпячивания и т.д. (см статью «Оценка Осмотра Живота»)
Аускультация живота
Чтобы получить объективную диагностическую картину, аускультация живота должна проводиться до пальпации. Диафрагма фонендоскопа размещается на передней стенке живота. В норме над животом аускультируются звуки перестальтики кишечника (булькающие звуки). Перистальтические волны выслушиваются с периодичностью примерно 5-10 секунд. Прежде чем сделать вывод об ослаблении или отсутствии перистальтики кишечника, перистальтические волны нужно выслушивать минимум 30 секунд.
Чтобы определить патологический шум плеска, диафрагму фонендоскопа нужно расположить на передней брюшной стенке в области пупка и встряхнуть верхние отделы живота пациента (рисунок 1). В эту область могут проводиться сердечные тоны, но в норме над крупными сосудами брюшной полости кровоток не создает шум (см статью «Оценка Аускультации Живота»).
Аускультация шума плеска в желудке
Над брюшной аортой и почечными артериями (расположены немного сбоку и выше примерно на 2,5 см от пупка) могут определяться шумы, которые также надо отмечать (рисунок 2).
Рисунок 2. Аускультация почечных артерий
Завершается аускультация в области печени (рисунок 3) и селезенки (рисунок 4).
Рисунок 3. Аускультация печени
Рисунок 4. Аускультация селезенки
Пальпация живота
Пальпация и перкуссия органов брюшной полости позволяют врачу получить важную диагностическую информация при наличии патологического процесса (также см статью «Органы Брюшной Полости: Пищеварительный Тракт»). Поверхностная пальпация дает возможность оценить напряжение и болезненность брюшной стенки, а глубокая пальпация – размеры, конфигурацию, болезненность, подвижность органов брюшной полости (рисунок 5).
Рисунок 5. Пальпация брюшной полости (поверхностная и глубокая)
Одним из главных условий проведения успешной пальпации является максимальное расслабление мускулатуры передней брюшной стенки. В некоторых случаях расслабление можно получить, когда пациент сгибает ноги в коленях (чтобы сгибание ног было пассивным, под колени подкладывают валик). Иногда, чтобы преодолеть значительное напряжение мускулатуры и для повышения давления на брюшную стенку при пальпации используют прием наложения одной кисти на другую.
Пальпация проводится кончиками пальцев, при этом ладонь находится плашмя на животе пациента (рисунок 5). Отметим, что руки врача должны быть теплыми (особенно это важно при осмотре детей). Пальпация проводится мягко, без значительных усилий.
Перед началом поверхностной пальпации врач должен выяснить, испытывает ли пациента боли в области живота. Если больной указывает область болезненности, пальпацию нужно начинать с наименее болезненных участков. Проводят ориентировочную (поверхностную) пальпацию, немного углубляя дистальные фаланги ладони внутрь живота.
Пальпацию брюшной полости принято начинать с левой подвздошной области, затем перемещаться в следующем порядке:
- Левая подвздошная область (regio iliaca sin)
- Левая боковая область (regio abdominalis lateralis sin)
- Левое подреберье (hypochondrium sin)
- Эпигастральная область (regio epigastrica)
- Правое подреберье (hypochondrium dextrum)
- Правая боковая область (regio abdominalis lateralis dextra)
- Правая подвздошная область (regio iliaca dextra)
- Надлобковая область (regio suprapubica)
Во время пальпации важно обращать внимание на общую реакцию пациента, его жесты и мимику. Например, пальпация может вызывать боль (например, при остром аппендиците), которую можно определить по отрицательной гримасе на лице больного, вздрагиванию тела, легкому стону, защитному движению рук.
После поверхностной пальпации проводят глубокую. При условии достаточного расслабления пациента, пальцы врача могут погружаться достаточно глубоко. В некоторых случаях тяжело отличить произвольную защитную реакцию от истинной ригидности мускулатуры (в этом случае пациента просят согнуть ноги в коленях). Некоторые специалисты для успешной пальпации применяют так называемую голосовую анестезию, или гипноз, например: «Вы расслаблены… спокойны… дыхание ровное…» и др.
Для проведения пальпации врач должен досконально знать анатомию и топографическое расположение органов брюшной полости (рисунок 6). У худых пациентов в левой подвздошной области можно пропальпировать сигмовидную кишку (она подвижна – перекатывается под пальцами). В толстой кишке прощупываются каловые массы (консистенция теста) (после дефекации количество каловых масс уменьшается). Также у худых пациентов немного левее срединной линии над пупком хорошо пальпируется брюшной отдел аорты (плотное пульсирующее образование).
Рисунок 6. Органы, которые можно исследовать при глубокой пальпации
Глубокая скользящая пальпация – методика пальпации внутренних органов, основанная на проведении специальных скользящих движений пальцев, при которых врач выполняет движения либо навстречу движениям смещающегося при дыхании органа (например, селезенка, печень), либо перпендикулярное движение вдоль длинной оси обследуемого органа (например, кишечная петля). Отметим, что печень, селезенка и желчный пузырь – органы, которые смещаются при дыхании, поэтому во время их исследования пациент должен глубоко дышать.
При пальпации печени нужно учитывать особенности ее расположения в брюшной полости. Верхняя граница печени, расположенная немного ниже сосковой линии, плотно прилегает к диафрагме (такое прилегание позволяет использовать смещение печени во время дыхания при пальпации), а нижняя граница печени проходит по диагонали от X правого ребра по направлению к левому соску.
Основа этого метода предполагает формирование кармана, в который входит опускающаяся при вдохе печень. Пальпацию печени проводят четырьмя, сложенными вместе пальцами (II, III, IV, V пальцами), кончики которых должны быть расположены в одну линию. Сначала врач определяет нижний край правой доли (левая доля редко доступна, даже при значительной гепатомегалии). Потом рука размещается на животе пациента между гребнем правой подвздошной кости и реберной дуги. Осторожно надавливая на брюшную стенку полусогнутыми пальцами, кисть смещается вместе с кожей живота вверх и вглубь; при этом пациент должен глубоко дышать (это обязательно!) (рисунок 7). Давление пальцев вглубь ослабляют на пике вдоха пациента – пальцы совершают «выныривающее» движение.
Рисунок 7. Пальпация печени
На пике вдоха печень обходит пальцы врача, тем самым вызывая тактильное ощущение, которое дает возможность охарактеризовать положение края органа, степень его болезненности, а также консистенцию. Если край печени не пальпируется, нужно повторить этот же маневр, но уже ближе к правой реберной дуге, постепенно смещаясь по направлению к передней подмышечной линии. В некоторых случаях печень можно пальпировать методом захвата подреберья, как это показано на рисунке 7. Этот метод пользуется популярностью у зарубежных врачей-гепатологов, тогда как отечественные специалисты в основном применяют традиционную методику пальпации.
В нормальном состоянии у худых людей печень пальпируется у края реберной дуги. Патологию печени при пальпации подозревают в тех случаях, когда нижний край печени не пальпируется без достаточных оснований. При этом, используя эту же методику, нужно пальпировать печень как по белой линии живота, так и под левой реберной дугой.
Исследование печени заканчивают пальпацией желчного пузыря: определяется область проекции дна этого органа на переднюю брюшную стенку – пузырная точка, — которая находится на пересечении прямой мышцы живота (или линии, объединяющую пупок с вершиной правой подмышечной ямки) и краем правой реберной дуги (пузырная точка совпадает с кончиком IX ребра). Правую боковую поверхность живота (ниже реберной дуги) охватывают кистью таким образом, чтобы большой палец оказался в пузырной точке. При вдохе пациента большой палец медленно погружают в подреберье (при этом в нормальном состоянии пациент не чувствует боль). Отметим, что желчный пузырь, как правило, не пальпируется – он становится доступным для пальпации только в случае значительного наполнения (и, как следствие, растяжения) желчью.
Поджелудочная железа расположена глубоко, за желудком, что делает этот орган малодоступным для пальпации. Тем не менее ее можно пропальпировать, если она сильно увеличена и уплотнена. Поиск уплотнений в области поджелудочной железы проводят путем глубокой скользящей пальпации у нижней границы желудка. При глубоких вдохах кончики полусогнутых пальцев погружают глубоко в живот, и пытаются ими скользить по поджелудочной железе. Этот прием лучше проводить, создав пациенту лордоз путем размещения валика (или кулака) под спину пациента. О том, что пальпируется именно поджелудочная железа, свидетельствуют отсутствие дыхательной и пассивной подвижности, не определяются звуковые явления, а также возникновение пальпаторной боли, иррадиирующей в область спины.
Также проводится глубокая скользящая пальпация на пике глубокого вдоха в положении пациента лежа на правом боку. Такое положение тела пациента иногда позволяет обнаружить увеличение (опухоль) хвоста поджелудочной железы (проводится глубокая пальпация под реберной дугой).
Селезенка в норме не пальпируется. Ее можно пропальпировать только при спленомегалии (если селезенка увеличена, как минимум, в 2 раза). Чтобы характеризовать степень увеличения селезенки, применяют шкалу Хакет (Hackett) (рисунок 8). Смещение селезенки, как правило, происходит в направлении пупка. При умеренной спленомегалии пальпируется край селезенки.
Рисунок 8. Степень спленомегалии (шкала Хакет)
Для проведения пальпации селезенки врач одной рукой охватывает левую реберную дугу обследуемого, таким образом увеличивая амплитуду смещения селезенки при глубоком дыхании. Другой рукой начинает пальпацию с околопупочной области. Если в околопупочной области селезенка не пальпируется, смещаются вверх, по направлению к вершине левой подмышечной впадины (рисунок 9).
Рисунок 9. Пальпация селезенки
Некоторые врачи проводят пальпацию селезенки в положении пациента лежа на правом боку с немного согнутыми коленями. Также для этой процедуры применяют прием Мидлтон (Middleton): врач находится слева, лицом к ногам пациента; пальпация селезенки проводится обеими руками, при этом захватывается край реберной дуги и находящийся под ней орган на пике вдоха пациента.
При пальпации необходимо отличать селезенку от других органов (например, левой почки).
Отметим, что для выявления увеличения селезенки часто нужно пальпировать большой участок живота, при этом даже опытные специалисты не всегда способны обнаружить ее увеличение. Поэтому, в любых сомнительных случаях необходимо назначать инструментальные методы диагностики (например, ультразвуковое исследование).
|
Нисходящая часть аорты проходит через отверстие диафрагмы вдоль позвоночника и заканчивается в месте разделения аорты на общие подвздошные артерии (бифуркации) на уровне четвертого поясничного позвонка (L4) (немного ниже пупка). От нисходящей аорты, которая находится рядом с нижней полой веной, отходит большое количество сосудов, доставляющим кровь к органам брюшной полости (также см статью «Пищеварительная Система: Жалобы Пациента»).
Пальпация аорты проводится большим и указательным пальцами по белой линии живота на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком (рисунок 10): пальцы углубляют в живот, оказывая ими давление в медиальном направлении, при этом пальпируется пульсация брюшной аорты (особенно легко пульсация определяется у худых пациентов).
Рисунок 10. Пальпация брюшной аорты
Пресинусоидальные |
|
Синусоидальные и постсинусоидальные |
|
Перкуссия органов живота
Следующий этап после пальпации живота – перкуссия печени. Палец-плессиметр (средний палец) размещают параллельно реберной дуге в точке, которая использовалась для пальпации печени (рисунок 11).
Рисунок 11. Перкуссия печени (определение границ печени – верхней и нижней)
Перкуторный звук над петлями кишечника в норме – тимпанический. Смещая палец-плессиметр вверх, врач продолжает перкуссию до момента появления печеночной тупости. Нижняя граница печеночной тупости в норме совпадает с краем реберной дуги (при глубоком вдохе нижняя граница печени смещается на 3-4 см в каудальном направлении).
Положение верхней границы печени определяют при перкуссии по правой срединно-ключичной линии, начиная с уровня III межреберья. Перкуторный звук верхней границы печени характеризуется изменением ясного легочного звука на тупой (также см статью «Перкуссия Грудной Клетки»). Верхняя граница печени в норме расположена на уровне VI межреберья; длинник печени – по среднеключичной линии у мужчин 10-12 см, у женщин 8-10 см. При глубоком вдохе верхняя граница тоже смещается вниз (см статью «Оценка Пальпации и Перкуссии Живота»).
В норме перкуссия селезенки затруднена по причине большого воздушного пузыря в желудке (полулунное пространство Траубе) и наличия газа в петлях кишечника (рисунок 12).
Рисунок 12. Перкуссия селезенки
Рекомендовано проводить перкуссию пространства Траубе в области IX межреберья немного кпереди от передней подмышечной линии (рисунок 13).
Рисунок 13. Перкуссия пространства Траубе
Перкуторный звук в этой области в норме тимпанический (через 2 часа после приема пищи). Увеличение селезенке характеризуется притуплением звука. В некоторых случаях увеличение селезенки определяется по методике Кастелла (Castell) – перкуссия нижнего межреберья по левой передней подмышечной линии на вдохе и выдохе; при этом увеличенная селезенка (не пальпируется) в указанной точке дает притупленный звук на высоте вдоха, на выдохе это притупление исчезает.
Отметим, что целью общей перкуссии живота является определение причин увеличения его размеров (газы, жидкость) и для определения увеличения мочевого пузыря (см статью «Осмотр Паховой Области, Прямой Кишки, Предстательной Железы, Почек»).
Источник