Что такое иннервация позвоночника
Иннервация позвоночного столба. Авторы научных работ по иннервации позвоночного столба считают, что позвоночный столб с позвонками, межпозвонковыми дисками, связками и дугоотростчатыми суставами является объектом чрезвычайно обильной иннервации. Иннервация его осуществляется ветвями спинномозговых нервов, симпатического ствола, а также нервными сплетениями по ходу сосудов, кровоснабжающих отделы позвоночного столба.
Спинномозговые нервы формируются за счет нервных волокон передних и задних корешков спинного мозга. В области заднего корешка расположен спинномозговой узел, в котором заложены тела афферентных нейронов. Задний корешок несет чувствительные нейроны, передний — двигательные и симпатические. В области межпозвонкового отверстия эти два корешка сближаются и создают спинномозговой нерв со смешанными по функции волокнами (рис. 26).
После выхода спинномозгового нерва из межпозвонкового отверстия он посылает в позвоночный канал менингеальную ветвь (для иннервации стенок позвоночного канала и оболочек спинного мозга) и делится на переднюю ветвью более крупную, и заднюю, более тонкую, незначительную. В состав этих ветвей входят чувствительные, двигательные и симпатические нервные волокна (рис. 27).
Спинномозговых нервов — 31 пара: 8 пар —шейных, 12 — грудных, 5 — поясничных, 5 — крестцовых и 1 пара копчиковых.
Передние ветви спинномозговых нервов в основном принимают участие в формировании четырех крупных нервных сплетений: шейного, плечевого, поясничного и крестцового. Кроме кожного покрова и мышц переднебоковой стороны туловища, они снабжают нервами верхние и нижние конечности, а также имеют связь с узлами симпатического ствола.
Задние ветви спинномозговых нервов иннервируют кожу и мышцы спины, а мелкие ветви — дуги и отростки позвонков.
Задняя ветвь I шейного спинномозгового нерва, или подзатылочный нерв,— чисто двигательная, иннервирует только мышцы затылка. Задняя ветвь II шейного спинномозгового нерва, или большой, затылочный нерв,— самая крупная из всех задних ветвей, снабжает нервами тыльную поверхность атланта и осевого позвонка, а также капсулы боковых атлантоосевых суставов.
Мануальная гомеопатическая и рефлексотерапия остеохондроза позвоночника
В иннервации позвоночного столба наблюдается следующая закономерность: каждый позвонок обслуживается ветвями двух спинномозговых нервов — выше- и нижерасположенных. Спинномозговые нервы в основном иннервируют заднюю поверхность позвоночного столба, стенки позвоночного канала и оболочки спинного мозга. Переднебоковую поверхность позвоночного столба иннервируют ветви симпатического ствола (рис. 28), образующегося за счет ядер, расположенных в боковых рогах спинного мозга на протяжении от VIII шейного до III поясничного сегментов.
Симпатический ствол представляет собой парное образование, которое тянется с одной стороны позвоночного столба в виде цепочки узлов, соединенных между собой короткими нервными волокнами. Аналогично делению позвоночного столба на области в симпатическом стволе различают шейный, грудной, поясничный, крестцовый и копчиковый отделы. Число узлов в общем приближается к количеству позвонков за исключением шейного отдела, где имеются только 3 узла: верхний, средний и нижний, и копчикового, имеющего один узел.
Верхний шейный узел веретенообразной формы, самый большой из всех узлов симпатического ствола, величиной 2 см и больше. Он располагается впереди поперечных отростков II и III шейных позвонков. Его верхний полюс продолжается в довольно значительный стволик — внутренний сонный нерв, который поднимается по внутренней сонной артерии, образуя вокруг нее симпатическое сплетение. Верхний шейный узел имеет связь с четырьмя верхними спинномозговыми нервами. Его ветви иннервируют переднюю дугу атланта и переднебоковую поверхность тел 3— 4 верхних шейных позвонков с межпозвонковыми дисками.
Средний узел овальной формы, лежит на высоте VI шейного позвонка, направляет соединительные ветви к V и VI спинномозговым нервам, иннервирует тела и поперечные отростки 4 нижних шейных позвонков, а также смежные с ними межпозвонковые диски.
Нижний симпатический узел (звездчатый) по величине равен предыдущему, расположен позади подключичной артерии на уровне поперечного отростка VII шейного позвонка и головки I ребра. Этот узел часто сливается с I грудным узлом, отдает соединительные ветви к VI, VII и VIII шейным спинномозговым нервам, а одну ветвь — позвоночный нерв — направляет на поверхность позвоночной артерии, вокруг которой нерв образует симпатическое сплетение. Это сплетение посылает ветви к стенкам позвоночного канала и оболочкам спинного мозга. Звездчатый узел иннервирует тела VI и VII шейных и I грудного позвонков (рис 29).
Позвоночный нерв и позвоночные сосуды располагаются в костно-мышечном канале, образованном за счет отверстий поперечных отростков шейных позвонков. Этот канал в среднем имеет длину 10—12 см. Все компоненты канала окружены жировой клетчаткой, которая является как бы буферной зоной, в которой происходит расширение и смещение позвоночной артерии. Сдавление артерии остеофитами в 33 % случаев происходит на уровне IV—VI шейных позвонков.
Грудной отдел симпатического ствола представляет цепочку из 11 —12 узлов. Они располагаются впереди головок ребер, и только 2 нижних лежат на боковой поверхности тел позвонков. В целом цепочка перекидывается через межреберные промежутки впереди межреберных нервов, которые соединительными ветвями связаны с симпатическими узлами. Крупными ветвями грудных узлов являются большой и малый чревные нервы. Они спускаются по боковой поверхности позвоночного столба в брюшную полость и по пути иннервируют тела VII—XII грудных позвонков. Все переднебоковые поверхности тел грудных позвонков, реберно-позвоночные суставы и грудные межпозвонковые диски иннервируются ветвями грудного отдела симпатического ствола. К телам III—VI грудных позвонков подходят также ветви от симпатических сплетений межреберных артерий и других висцеральных сосудов, например, аорты, сосудов пищевода.
Поясничный отдел состоит из 4—5 симпатических узлов, лежащих на передней поверхности тел поясничных позвонков. По величине они меньше грудных и соединены между собой продольными, а с противоположными узлами — и поперечными нервными волокнами. Аналогично грудным поясничные узлы связаны с поясничными спинномозговыми нервами. Симпатические ветви этого отдела многочисленны и широко разветвляются в телах поясничных позвонков. Нервные сплетения поясничных артерий также служат мощным источником иннервации тех же позвонков и дисков (рис. 30).
Следовательно, обильная иннервация поясничного отдела позвоночного столба связана с увеличением нагрузки на данный отдел, а это, в свою очередь, привело к увеличению массы тела позвонков. С увеличением тел увеличилась гемопоэтическая ткань (костный мозг), и поэтому надкостница поясничных позвонков стала активным воспринимающим аппаратом.
Онтогенез позвоночника
Тазовый отдел состоит из 4 пар крестцовых узлов и одного копчикового, который довольно часто отсутствует. Крестцовые узлы симпатического ствола расположены на передней поверхности крестца кнутри от тазовых крестцовых отверстий. Как и в поясничном отделе, между крестцовыми узлами имеются продольные и поперечные связи. Чем ниже узлы, тем меньше они по величине. У копчиковых позвонков обе цепочки симпатического ствола внизу смыкаются. Тазовый отдел симпатического ствола иннервирует тазовую поверхность крестца и копчика.
С боковых сторон позвоночного столба хорошо заметны межпозвонковые отверстия (за счет верхней и нижней вырезок в основании дуг смежных позвонков). В шейном и верхнем грудном отделах позвоночного столба эти отверстия имеют вид удлиненных, вертикальных щелей, в нижнем грудном и верхнем поясничном отделе они круглые, а в нижнем поясничном отделе отверстия преимущественно овальной формы. В состав межпозвонковых отверстий входят сегментарные артерии, вены, нервы, нервные корешки и спинномозговые узлы (рис.31).
На стенах отверстий расположено венозное сплетение. Наличие значительного числа нервных элементов внутри и вокруг межпозвонкового отверстия свидетельствует о том, что эта область является мощным рецепторным полем.
В биомеханике позвоночного столба значительную роль играют реберно-позвоночные суставы, которые подвижно соединяют ребра с телами и поперечными отростками грудных позвонков. Каждый из них слагается из двух суставов: сустава головки ребра и реберно-поперечного сустава (рис. 32).
Кровоснабжение этих суставов осуществляется за счет выше- и нижерасположенных межреберных артерий. Передняя ветвь межреберной артерии снабжает кровью сустав головки ребра, а задняя ветвь — реберно-поперечный сустав. Иннервация этих суставов осуществляется грудными спинномозговыми нервами, мелкими ветвями симпатического ствола, а также нервными сплетениями межреберных кровеносных сосудов (рис. 33).
Все компоненты сустава обильно снабжены мелкими сосудами и нервами. Два верхних реберно-позвоночных сустава иннервируются ветвями от нижнего шейного симпатического узла и передней ветви VIII шейного спинномозгового нерва. Остальные суставы получают ветви от 2 смежных симпатических узлов или от их межузловых соединений.
Строение позвоночного столба
При всех дегенеративно-деформирующих процессах в костном и хрящевом аппарате позвоночного столба, при венозном стазе, отечных явлениях в полости позвоночного канала и межпозвонковых дисках болевые рецепторы периоста, сосудов и костного мозга позвонков постоянно сигнализируют в центральную нервную систему о нарушении нормальных взаимоотношений между структурными элементами позвоночного столба.
В формировании болевых синдромов в области позвоночного столба важное значение имеют не только непосредственное поражение корешков спинного мозга, но и ирритативные процессы, возникающие в оболочечно-связочных структурах позвонков и в межпозвонковых дисках, а также при непосредственном раздражении симпатических узлов. При раздражении нервных окончаний в позвоночном канале болевые импульсы передаются по оболочечным ветвям не только своего спинномозгового нерва, но и на нервы соседних сегментов через широкую сеть анастомозов, расположенных в области оболочек спинного мозга и надкостницы позвонков. Поэтому возникшие в позвоночном столбе раздражения очагового характера вызывают болевые ощущения, распространенные на многие органы и системы организма человека.
Источник
Кровоснабжение
Кровоснабжение грудного и поясничного отделов позвоночника обеспечивается ветвями аорты, шейного отдела — позвоночной артерией. Соответствующие корешковые артерии проникают через межпозвонковые отверстия в позвоночный канал. Один или два крупных артериальных ствола вступают в тело каждого позвонка сзади. Последние делятся на четыре ветви, которые, направляясь вперед, идут вверх, вниз, вправо и влево. Артериальные стволики, подходящие к поверхности позвонка, анастомозируют с сосудами длинных связок. Нередко один артериальный источник питает два позвонка. В последнем случае инфекционный, например туберкулезный, процесс может начинаться в области диска. Кровоснабжение поясничной части позвоночника со всеми его органотканевыми компонентами осуществляется через поясничные артерии — пристеночные ветви брюшной аорты. Это четыре парных сосуда, отходящие от задней стенки аорты и направляющиеся латерально на уровне I-IV поясничных позвонков.
Две верхние ветви проходят позади ножек диафрагмы, две нижние — позади большой поясничной мышцы. Над поясничными артериями перекидываются соединительнотканные тяжи в виде мостиков, и оба сосуда оказываются расположенными в своеобразных костно-фиброзных каналах, которые предохраняют артерии от сдавливания. Достигнув поперечных отростков позвонков, каждая поясничная артерия у межпозвонкового отверстия делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя, идя позади квадратной мышцы, направляется к передней стенке живота, а задняя идет к мышцам и коже поясницы. Перекидываясь над спинномозговым нервом, каждая дор-зальная ветвь у заднего края межпозвонкового отверстия делится на латеральную и медиальную мышечно-костные ветви. По пути к мышцам задние ветви отдают спинальные ветви.
По данным В.Н.Кравчук (1975), они чаще исходят непосредственно из поясничных артерий. Как правило, спи-нальная ветвь распадается на два артериальных сосуда, из которых один направляется к передней стенке позвоночного канала, другой — к спинному мозгу. К задней стенке позвоночного канала отходит самостоятельно артериальный сосуд or дорзальной ветви поясничной артерии на уровне заднего края межпозвонкового отверстия. Передние ветви вступают в межпозвонковые отверстия и направляются, как уже было упомянуто, к передней стенке позвоночного канала. Кровоснабжение диска претерпевает значительные изменения в течение онтогенеза. До 25-26-летнего возраста обеспечивается ветвями шести сосудов: двух дорзаль-ных, двух вентральных, двух аксиальных. Артериальные веточки создают мостообразные соединения — «аркады». Сосуды проникают в диски из тел позвонков (Obermuth H., 1930). Сплетения сосудов гуще на передней поверхности дисков (Радченко Е.И., 1958). С завершением периода роста тела, к 25-26 годам сосуды диска облитерируются уже полностью, питание осуществляется диффузией через гиалиновые пластинки. Это «идеальное» (Obermuth H., 1930; Coventry M., 1945), т.е. бессосудистое, состояние диска сменяется в пожилом возрасте состоянием изнашивания. В месте надрывов идет врастание сосудов, но эта реваскуляризация диска относится уже к явлениям патологическим.
Венозный отток от позвонков, твердой мозговой оболочки и частично от спинного мозга осуществляется мелкими венами, идущими рядом с одноименными артериальными стволиками. Эти мелкие вены несут кровь в венозные магистрали, расположенные внутри позвоночного канала. Два передних внутренних позвоночных сплетения называются продольными позвоночными синусами. Они идут между твердой мозговой оболочкой и задней продольной связкой. Два задних внутренних позвоночных сплетения находятся впереди дужек. Эти продольные магистрали связаны между собой поперечными венами. Из венозных магистралей кровь оттекает через ответвления, идущие в межпозвонковых отверстиях в сторону позвоночных вен (Baacke H., 1957). Веноспондилографические исследования показали, что вены позвоночника, с одной стороны, и вены спинного мозга и его оболочек, с другой стороны, обособлены, не имеют выраженных анастомозов (Begg А., 1954; Регеу О., 1956; Schobinger R., 1960).
Иннервация позвоночника
До недавнего времени считалось общепринятым, что костные, эпидуральные и оболочечные структуры в области позвоночника иннервируются преимущественно возвратным нервом (синонимы: синувертебральный, менингеальный, оболочечный нерв — Luschka H., 1850)1. Это чувствительный нерв. Его волокна возникают в спинальных мозговых ганглиях и оставляют канатик несколько дистальнее их. Подобно тому, как возвратный менингеальный нерв Арнольда направляется из Гассерова ганглия кзади к оболочкам, к мозжечковому намету, также и из спинальных ганглиев подобный нерв — синувертебральный — возвращается в позвоночный канал через свое же межпозвонковое отверстие. Войдя в позвоночный канал и делясь на ветви, он направляется вверх и вниз (Tsukada К., 1938; Roof P., 1940). Ветви одной и другой стороны встречаются в области задней продольной связки. Иннервация задней стенки позвоночного канала обеспечивается ответвлениями или от указанных нервов, или от белых соединительных ветвей.
Имеется «перекрывание» соседних зон, что объясняет широкое распространение поясничных болей при грыже лишь одного диска. Термин «менингеальная ветвь» не полностью отражает назначение нерва, т.к. он иннервирует не только твердую мозговую оболочку, но и надкостницу тел и дужек позвонков, включая венозные эпидуральные сплетения (Ткач З.А., Зяблое А.И., 1964). В его состав входят мякотные афференты, через которые следуют импульсы к телам клеток спинальных ганглиев. Таким образом, болевые и рефлекторные проявления при патологии в области позвоночного канала в первую очередь обусловлены поражением окончаний возвратного нерва Люшка. Нейропептид Р, участвующий в сенсорике и проводимости, был обнаружен в задней продольной связке и его не оказалось в фиброзном кольце и желтой связке (Korkala О. et ai, 1985). Ряд особенностей болевого синдрома объясняется тем, что нерв Люшка является не только соматическим, но и вегетативным. Отходя одной более толстой ветвью от общего ствола спинномозгового нерва, он двумя другими тонкими отходит от серых соединительных ветвей ближайших ганглиев симпатического ствола и от поясничного сплетения (Отелин А.А., 1965; Suseki К. et ai, 1996). На шейном уровне, где имеется сплетение позвоночной артерии, симпатические волокна к задней стенке идут от него. Все названные нервы разветвляются в костях, связках, сосудах и оболочках спинного мозга.
Благодаря макро- и микроскопическому исследованию под бинокулярной лупой, удалось получить уточненные сведения об иннервации позвоночника (Отелин А.А., 1965; Bogduk N., 1988). Оказалось, что каждый позвонок получает до 30 нервных стволиков, из которых часть идет глубже надкостницы самостоятельно или сопровождая сосуды. Источниками стволиков являются: 1) канатик; 2) его задняя ветвь; 3) передняя ветвь; 4) нерв Люшка; 5) симпатические узлы пограничного ствола; 6) серые соединительные ветви. Наибольшее количество веточек в области шейных позвонков отделяется от симпатического ствола и нерва Люшка. Волокна из симпатического ствола создают сплетения на боковой поверхности пары позвонков. Инкапсулированных рецепторов здесь нет, а имеются свободные нервные окончания в виде остриев, пуговок, петелек, что объясняет высокую болевую чувствительность надкостницы. В других частях позвонка, в надкостнице также содержится мало инкапсулированных рецепторов. От канатика три-четыре ветви направляются в дужку и корень поперечного отростка, в толщу желтых связок. От задней ветви канатика волокна идут в капсулу сустава и остистый отросток. При этом надкостничные волокна ответвляются от стволиков, иннервирующих глубокие мышцы спины. Наиболее обильно снабжена свободными и инкапсулированными рецепторами надкостница в области межпозвонковых отверстий.
На шейном уровне ветви синувертебрального нерва направляются вверх, иннервируют капсулу соответствующего диска, ее поверхностные и глубокие слои (Bogduk N., 1988). Чувствительные волокна связок позвоночника и твердой мозговой оболочки идут в составе нерва Люшка. Субдуральные волокна этих нервов особенно выражены в шейном отделе.
Безмиелиновые нервные волокна обнаружены в передних и задних продольных связках и в фиброзном кольце (Jung A., BrunschwigA., 1932; Мальков Г.Ф., 1946; Lindeman К., Kuhlendahl Н., 1953; Sturm А., 1958; Fernstrom U., 1960 и др.). P.Roofe (1940) установил, что фиброзное кольцо иннервируется обнаженными окончаниями тонких безмиелиновых волокон. В боковых его отделах А.А.Отелин (1965) находил осумкованные фатерпачиниевы тельца. В задней продольной связке волокна оканчиваются в форме клубочков. Некоторые волокна связаны с кровеносными сосудами. Все анатомы и физиологи сходятся на том, что существует общность чувствительной иннервации капсул позвоночных суставов, связок и мышц, сходство тех же рецепторных телец Руффини и Пачини. При этом, однако, отмечают и некоторые особенности рецепторики капсул суставов.
V.D.Wyke (1967, 1979) в согласии с данными других авторов выделяет в суставных капсулах 4 типа рецепторов: 1,11 и III — механорецепторы, IV— ноцицепторы.
I тип образован инкапсулированными тельцами, волокнаслегка миелинизированы. Это рецепторы, длительно адаптирующие наружные слои капсулы к растяжению, оказывают
рефлекторные воздействия через мотонейроны мышц всеготела, включая даже мышцы глаз, вызывают парасимпатическое торможение ноцицептивных афферентов IV типа.
II тип образован инкапсулированными коническими и продолговатыми тельцами, волокна хорошо миелинизированы. Эти рецепторы, быстро адаптирующие глубокие слои капсулы к растяжению, оказывают рефлекторно-фа-зические воздействия на мускулатуру позвоночника и конечностей и вызывают кратковременное пресинаптическое торможение ноцицептивных импульсов.
III тип — типичные рецепторы связок и мест прикрепления сухожилия к кости. По форме это длительно адаптирующие органы Гольджи. Их нет в капсулах суставов. Образованы одиночными веретенообразными широкими тельцами, волокна обильно миелинизированы, возможно, тоже тормозят ноцицептивные импульсы.
IV тип — неинкапсулированные, голые (свободные), тонко миелинизированные ноцицепторы, повсеместно встречающиеся в фиброзных тканях связок, капсул и быстро реагирующие на механические и химические раздражения. Они вызывают боль и рефлекторные ответы поперечно-полосатых и гладких мышц.
Следует, однако, указать, что вопрос об иннервации фиброзного кольца остается спорным. A.Jung и A.Brunschwig (1932), G.Wiberg (1949), C.Hirsch и Schajowich (1953), D.Stellwell (1956) нервных окончаний в нем не нашли.
В иннервации диска и других образований позвоночника вегетативные нервы принимают существенное участие (см. 6.1.5.2). Что же касается нижнепоясничных корешков, то они лишены симпатических волокон. Известно, что Якобсонов спинальный симпатический центр и соответствующие эфферентные симпатические волокна в составе передних корешков, а также белые соединительные ветви отсутствуют ниже II поясничного спинального сегмента. Источник вегетативных нарушений при патологии нижнепоясничного уровня следует искать не в сдавленном корешке, а в других структурах.
Передние ветви спинальных нервов образуют сплетения. Иннервация посегментарная. Задние ветви тех же нервов иннервируют глубокие мышцы, кожу шеи, спины и крестцовой области. Выйдя из задних межпозвонковых отверстий, они ниже грудных ПДС и крестцово-подвздошных связок образуют коннективы — заднее пояснично-крестцово-копчиковое сплетение (Trolard Р., 1882; Соколов В.В., 1947). Особенно обильное скопление связей, петель отмечено в задней длинной крестцово-подвздошной связке кнаружи от двух верхних крестцовых отверстий. Ветви нижних крестцовых и копчиковых ветвей объединяются в задних крестцово-поясничных связках.
Я.Ю.Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)
Источник