Что такое сочетанная травма позвоночника

Если у человека произошло повреждение каких-либо органов, то травма может быть изолированной, множественной, сочетанной или комбинированной. Пожалуй, самой сложной в лечении и самой опасной для жизни пациента является сочетанная травма. Мало кто знает о этих видах травм, потому следует более подробно разобраться в них.

Сочетанной травмой называется повреждение, во время которого может травмироваться одновременно голова и рука, печень и нога, живот, голова и шея и т.д. Повреждаться может головной или спинной мозг, органы и кости грудной клетки, органы живота, шея, или скелет.

повреждения

Разновидности

Вид травмы зависит от того, сколько областей человеческого тела подверглось повреждению, и какой тип они имеют, естественно, все повреждения называются по-разному:

если повреждается какой-то один орган или часть тела, то это изолированная травма;
сочетанную травму диагностируют при повреждении большего количества органов или частей тела в разных зонах (перелом голени + перелом руки, перелом черепа + перелом позвоночника);
множественная травма возникает, когда повреждаются несколько органов, находящихся в одной зоне (сотрясение мозга + его ушиб, перелом плеча + разрыв связок в нем);
комбинированная травма случается, когда происходит несколько повреждений из-за разных факторов (перелом + ожог, обморожение + ранение).

Причины

Наиболее часто множественные и сочетанные травмы являются следствием перенесенного ДТП. Особенно часто возникает сочетанная травма головы, когда возникает одновременно перелом черепной коробки и ушиб мозга. Пострадать может как водитель транспортного средства, так и пассажир или пешеход, попавший под машину. Такие повреждения тяжелого характера зачастую возникают у детей, особенно если их родители пренебрегают детской безопасностью и возят малышей не в автомобильном кресле или на переднем сиденье (риск того, что произойдет тяжёлое повреждение, намного выше, если сидеть рядом с водителем, а не сзади него).

дтп

Кроме автомобильных аварий, сочетанную травму можно получить во время уличной драки. Наиболее часто во время разборок происходят сотрясения головного мозга, переломы черепа, челюсти, носа, рук и ног. При ножевых ранениях повреждается мочевой пузырь, селезенка, печень, почки, легкие. Во время производственных травм могут повреждаться любые органы и части тела, в зависимости от того, что послужило причиной травмы – падение, сдавливание, или удар. При падении повреждаются почки, печень, селезенка, ломаются конечности и позвоночник, возникают черепно-мозговые травмы.

Классификация и особенности

При повреждениях, сочетающих в себе повреждение нескольких органов, происходит синдром взаимного отягощения. То есть, если возникает сотрясение мозга и его ушиб, то по отдельности эти травмы протекали бы намного легче. Сочетанные повреждения могут носить открытый или закрытый характер.

Наиболее часто тяжелая сочетанная травма бывает сразу обоих видов, то есть, имеет закрытые и открытые повреждения. Чаще всего, закрытые травмы преобладают. Например, если сочетанное повреждение локализовано в брюшной полости, то может быть одно проникающее ранение с повреждением нескольких органов. Открытые травмы чаще случаются там, где есть близко расположенные к поверхности, кости – в руках, ногах, черепе. Во время переломов костные отломки разрывают связки, мышечную ткань и кожный покров.

прогулка

Помимо этого, сочетанные и множественные травмы бывают монофкальными, когда при первичном осмотре пострадавшего, видно лишь одно повреждение, и полифокальными, при которых можно увидеть сразу несколько повреждений (к ним, в первую очередь, относятся разрывы). Степень тяжести повреждения может быть разной, и разделяется докторами на 5 баллов. Если сочетанные, множественные или комбинированные травмы достигают оценки в четыре балла, то они носят опасность для жизни человека, а при отметке в пять баллов, состояние пострадавшего становится критическим.

Клиническая картина

Симптомы при получении сочетанной травмы возникают самые разные и зависят от того, в каком месте произошло самое критическое повреждение. Это может быть обильное кровотечение, шоковое состояние, мозговые нарушения, сбои сердечной работы и дыхательной системы. Общая симптоматика составляется докторами, смотря на признаки самой тяжелой травмы. Хотя иногда все повреждения, которые получил человек во время сочетанной травмы, являются одинаковыми по степени тяжести.

Оказание первой помощи

Человеку, находящемуся рядом с пострадавшим, тяжело будет самостоятельно выяснить вид повреждения и оказать доврачебную помощь, поэтому срочно необходимо вызывать бригаду медиков, которые выполнят все необходимые мероприятия. Транспортироваться в карету скорой помощи пострадавший должен лежа на жесткой поверхности. Доктора прочищают носовую полость от крови или ликвора, если нужно, делают реанимационные мероприятия.

Самое главное — сразу восстановить жизненно важные функции — дыхание, работу сердца, остановить кровопотерю.

А после этого уже можно заняться наложением шин и обработкой ран. Больной с сочетанной травмой помещается в больницу, где ему проведут ряд операций по восстановлению поврежденных органов или частей тела.

Первая помощь проводится в такой последовательности:

Нормализация дыхания и сердцебиения;
Остановка кровотечения;
Освобождение потерпевшего из давящей одежды или вынимание из разбитого автомобиля;
Проведение противошоковых мероприятий;
Иммобилизация сломанных костей;
Транспортировка в лечебное учреждение.

Диагностика

Для постановки диагноза, перед тем как проводить лабораторное и инструментальное обследование, доктор составляет анамнез повреждения. Для этого он уточняет, при каких обстоятельствах человек получил повреждение, оценивает мягкие ткани вокруг травмы, выявляет, какие из повреждений является доминантным и несущим больше угрозы.

диагностика

Если пострадавший находится не в критическом состоянии, его направляют на рентгенографию, магнитно-резонансную или компьютерную томографию, ультразвуковое исследование. В ряде случаев проводится люмбальная пункция. Если состояние потерпевшего крайне тяжелое, то его без полного обследования отправляют в операционный зал.

Лечение

Сочётанные травмы лечатся хирургическим путем. Операция на раннем этапе проводится, если у пациента сломана бедренная кость или таз (особенно при переломе открытого характера), если сильно повреждены крупные кровеносные сосуды. Также срочная операция делается при переломах в шейном, грудном, и поясничном отделах позвоночника. Если есть риск, что у больного разовьется остеонекроз (такое случается при переломе шейки бедра или таранной кости), то без операции не обойтись.

разговор с врачем

После лечения начинается реабилитация, которая может занимать несколько лет, а то и всю жизнь. Очень часто пациент, который выжил после сочетанной травмы, остается инвалидом.

Прогноз

Увы, когда происходит сочетанное повреждение, то в сорока процентах случаев пострадавший умирает. Для того чтобы дать какой-то прогноз на исход травмы, доктора смотрят:

насколько тяжелое основное повреждение;
какие еще есть повреждения;
какого возраста пациент;
есть ли в анамнезе какие-либо серьезные или хронические болезни;
по каким причинам возникло повреждение;
на общее состояние пострадавшего.

Практически все сочетанные повреждения требуют хирургического вмешательства и лечения в палате интенсивной терапии.

операция

Смерть при таком виде травм может быть немедленной, ранней или поздней:

Немедленная смерть пострадавшего возникает, если полученные травм, которые несовместимы с жизнью. Летальный исход наступает при тяжелых ЧМТ, разрыве сердца, повреждении самой крупной артерии — аорты.
Ранняя смерть возникает через несколько минут или часов после тог, как человек получил повреждение. Наиболее часто это происходит из-за обильной кровопотери, спадания легких, попадания крови в легкие или в головной мозг. Также человек может умереть, если у него разрывается селезенка или печень. Выжить пострадавший может только в том случае, если ему будет оказана немедленная медицинская помощь прямо на месте получения травмы.
Поздняя смерть может наступить через несколько дней или даже недель после того, как человек получил повреждения, и происходит из-за развития осложнений, таких как сепсис, или полиогранная недостаточность.

Через час после получения повреждений шансы на то, что пациент выживет, если не начать лечение, сокращаются в половину, а через каждые следующие полчаса — в три раза.

Источник

Пострадавшие с множественными и сочетанными переломами позвоночника составляют 8,6% среди всех множественных травм и 21,4% среди сочетанных повреждений. Среди мужчин преобладают пациенты в возрасте 21-50 лет (78%), среди пострадавших старше 60 лет, в основном, преобладают женщины (77%). Причинами возникновения этой данных травм являются: падения с высоты (62,4%), прямой удар, главным образом от средств транспорта (28,5%), сдавливание. Множественные переломы тел позвонков наблюдаются у 18,3%: переломы тел 2 позвонков — у 12,8%, 3 — у 4,4%, 4 — у 1,1%. Наиболее часто повреждаются 4 верхних поясничных и XII грудной позвонки.

Основные признаки травмы позвоночника

Диагностика переломов позвоночника представляет большие трудности. Наличие резко болезненных открытых повреждений конечностей, переломов ребер, таза легко затушевывает симптомы переломов позвонков. Особенно легко просмотры возникают при наличии у пострадавшего коматозного состояния в связи с тяжелой черепно-мозговой травмой или тяжелым шоком, при которых детальное обследование позвоночника затруднено. Запоздалая диагностика переломов позвоночника в среднем составляет 8,3%. Большинство нераспознанных переломов при поступлении затем диагностируются при повторном осмотре на 5-10-й день, когда улучшается общее состояние пострадавших.

Привычные элементы обследования (сбор анамнеза, осмотр, пальпация и проверка подвижности отломков) при тяжелой травме не могут быть выполнены, так как анамнез может отсутствовать, если пострадавший находится в алкогольном опьянении, шоке или в черепно-мозговой коме.

После железнодорожных и автотранспортных катастроф пострадавшие обычно не в состоянии описать механизм травмы, осмотр и пальпация затруднены из-за невозможности повернуть больного. Наиболее щадящим способом пальпации позвоночника у таких больных является подведение ладоней под спину так, чтобы левая рука слегка приподнимала позвоночник, а пальцы правой руки производили пальпацию, находя выступающий и болезненный остистый отросток сломанного позвонка. Методом такой пальпации можно найти и болезненные точки при переломах поперечных отростков позвоночного столба. Во всех случаях острых болей в поясничной области, которые возникают после травмы при малейшем движении, попытке встать, повернуться в постели, следует подозревать переломы поперечных отростков. Боль в области поясницы при переломах отростков гораздо интенсивнее, чем при переломах тел позвонков, что способствует их ранней диагностике.

Болезненность при переломах тел позвонков может выявляться с помощью легких толчков со стороны головы, таза, ребер, нижних конечностей (если они не повреждены). Дозированная нагрузка вдоль оси позвоночника (и под углом), как правило, вызывает отчетливые болевые ощущения. Тщательное неврологическое обследование пострадавшего существенно дополняет и уточняет диагностику повреждений. Вынужденное положение головы, напряжение мышц шеи и резкое ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника — наиболее важные симптомы перелома его в этом отделе. Заключительным и решающим этапом диагностики является рентгенография позвоночника в двух проекциях, причем профильные снимки (наиболее важные для диагностики) необходимо выполнять в положении больного на спине. В связи с возможностью переломов нескольких позвонков обзорные снимки должны выполняться на больших пленках. При сложных переломах (дужек, суставных отростков, переломовывихах) могут потребоваться прицельные и специальные рентгенограммы (в косых проекциях), а также томограммы, возможность выполнения которых должна решаться индивидуально в каждом конкретном случае.

Первая помощь при травмах позвоночника

Пострадавшему осуществляют общую аналгезию внутримышечным введением промедола (1 мл 1% раствора) и димедрола (1 мл 1% раствора). Исключительно осторожно переносят пострадавшего с места происшествия и укладывают на жесткие носилки (щит!), стараясь не изменять положения его туловища. Пострадавших с подозрением на повреждение позвоночника нельзя приподнимать за верхние и нижние конечности. При положении на спине под шею и под поясницу подкладывают импровизированные валики из одежды, мешочков с песком. Особые трудности представляет транспортировка пострадавших с повреждением шейного отдела позвоночника.

Транспортная иммобилизация при переломах позвонков

Транспортная иммобилизация при переломах позвонков, а — шиной Еланского; б — шиной Башмакова

При вынужденной длительной транспортировке показано переливание солевых растворов, необходим также контроль за функцией мочевого пузыря (катетеризация!).

Лечение и реабилитация при травмах позвоночника

Лечение множественных компрессионных переломов тел позвонков существенно не отличается от лечения одиночных переломов. Оно начинается с обязательной блокады новокаином мест переломов в момент госпитализации. При переломах 2-4 рядом расположенных позвонков применяют высокий и широкий валик. При переломах нескольких позвонков, расположенных на расстоянии друг от друга, используют валики (или узкие мешочки с льняным семенем) на соответствующих уровнях позвоночника. Эффективным методом лечения переломов нижнегрудных и поясничных позвонков является подвешивание пострадавшего на гамачке. При множественных переломах тел и отростков позвонков применяют постепенную реклинацию по методике функционального лечения Гориневской и Древинг.

перелом позвоночника

Реклинация позвоночника с помощью «гамачка» и демпферированных тяг

Оперативные вмешательства допустимы только после стойкого улучшения общего состояния больных (не ранее 2-3 нед). Фиксация позвоночника с помощью металлических конструкций способствует ранней иммобилизации больных, сокращает сроки постельного режима, дает возможность раньше приступить к активной лечебной гимнастике. Лечение множественных переломов поперечных отростков при отсутствии других повреждений проводится общепринятыми методами: укладыванием больного на жесткую постель (щит) в положении, на спине на срок, необходимый для ликвидации сильных болей; проведением новокаиновых блокад, подкладыванием валика под согнутые колени (для расслабления мышц поясницы), физиотерапевтическими процедурами (с 5-7-го дня).

Источник

Физкультура

Среди существующих классификаций травм позвоночника наиболее функциональной представляется классификация F. Denis (1983), основанная на разработанной автором теории «грех колонн». Передняя колонна позвоночника состоит из передней продольной связки, передних отделов тел позвонков и межпозвонковых дисков; средняя — из прилежащих к позвоночному каналу задних половин тел позвонков, межпозвонковых дисков и задней продольной связки; заднюю колонну образуют дуги, поперечные, суставные и остистые отростки, а также мышечно-связочно-капсулярный аппарат позвоночника (рис.6.1)
Клинические проявления и тяжесть повреждения позвоночника по Denis определяются’ 1) механизмом повреждения; 2) зоной повреждения (поврежденной колонной позвоночника); 3) стабильностью поврежденного сегмента (стабильные и нестабильные переломы позвоночника).
Понятие нестабильности включает механический и неврологический компоненты. Механическая нестабильность характеризуется патологической подвижностью позвоночника (или угрозой ее появления), возникшей на уровне пораженного сегмента непосредственно в момент травмы, либо прогрессированием деформации позвоночника в отдаленные периоды после травмы (динамическая или отсроченная нестабильность). Неврологическая нестабильность — это повреждение или возможность повреждения спинного мозга и его корешков костными фрагментами поврежденных позвонков непосредственно во время травмы либо при ее неадекватном лечении.
Согласно классификации Denis, условно выделяют «малые» и «большие» переломы позвонков. «Малые» переломы включают изолированные повреждения задней позвоночной колонны — переломы суставных и поперечных отростков, остистого отростка, межсуставной части дуги. «Малые» переломы механически и неврологически стабильны, за исключением «вдавленных в канал» переломов дуг (неврологическая нестабильность). К «большим» относят повреждения тел позвонков и межпозвонковых дисков, составляющих переднюю и среднюю колонны и их сочетания с повреждением элементов задней колонны.
Варианты «больших» повреждений позвонков (по классификации Denis, 1983).
По характеру костных повреждений, оцениваемых рентгенологически, методами компьютерной и магнитно-резонансной томографии, выделено четыре варианта повреждений, каждый из которых объединяет несколько типов повреждений. Характеристика основных вариантов повреждений приведена в табл 6.1 (Ульрих Э.В., Мушкин АЮ., 2002).

Таблица 6.1

Тип повреждения	Механизм повреждения	Зона повреждения	Стабильность/ нестабильность
Тип повреждения	Механизм повреждения	Зона повреждения	механическая	неврологическая
Компрессионные переломы тел позвонков	Переднее и/или боковое сгибание	Передняя колонна позвоночника	Всегда стабильны	Всегда стабильны
Взрывные переломы	Удар вдоль вертикальной оси позвонэчника	Средняя колонна, возможно сочетание с повреждением передней колонны	Условно стабильны, возможна отсроченная нестабильность	Всегда нестабильны
Повреждения по типу «ремней безопасности» (Seat-belt)	Резкое сгибание с осевой тягой верхнего и нижнего фрагментов при фиксированном «центральном» отделе	Всегда повреждаются элементы задней и средней колонн, возможно повреждение передней колонны	Всегда нестабильны	Вертебро- спинальный конфликт отсутствует, но возможны восходящие миелопатии
Переломовывихи позвонков	Комбинированное дейсвие сил компресия, растяжение, ротация и сгибание	Все три колонны	Нестабильны	Нестабильны

Оценку характера повреждения и выбор тактики лечения осуществляют вертебролог либо нейрохирург. Как видно из таблицы, компрессионные переломы механически и неврологически стабильны и подлежат консервативному лечению, в том числе с использованием современных ортезов. Оперативная тактика используется крайне редко, только при выраженной компрессии.
Наиболее часто неврологические осложнения сопровождают взрывные переломы, при взрывных переломах грудных позвонков компрессионные миелопатии наблюдаются в 70% случаев, поясничных — в 20%. Отсутствие неврологической симптоматики в момент травмы не исключает возможности ее возникновения в более поздние сроки. В зависимости от наличия либо отсутствия неврологической симптоматики оперативная тактика включает переднюю декомпрессию и стабилизацию позвоночника либо только стабилизацию.
Переломовывихи позвонков являются наиболее неблагоприятным вариантом повреждений позвоночника, нестабильным и механически, и неврологически. Оперативное лечение предполагает декомпрессию СМ с его ревизией, реконструкцию и/или стабилизацию позвоночника. Использование современных погружных металлоконструкций для стабилизации позвоночника позволяет сократить период иммобилизации и начинать реабилитационную терапию в ранние сроки. Двигательные режимы и двигательные ограничения послеоперационного периода определяет лечащий врач (хирург).

Источник