Что такое спондилолиз и спондилолистез позвоночника
Спондилолиз l5 позвонка – врожденное повреждение позвонковой дуги, развивающееся при нарушении закладки задней части позвоночника. Патологический процесс может развиваться и после рождения, что происходит при чрезмерных физических нагрузках. Поражение l5 позвонка – наиболее частая патология, которая локализуется в поясничном отделе позвоночника и отличается стертой клинической картиной.
Кто входит в группу риска
Спондилолиз l5 является достаточно распространенным заболеванием. Если учитывать данные статистики, то заболевание диагностируется у 5-7% населения планеты.
В молодом возрасте болезнь поражает как девушек, так и парней. У лиц пожилого возраста патология диагностируется у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин.
Некоторые специалисты считают, что данный патологический процесс может передаваться по наследству
Не исключено одновременное повреждение сразу нескольких сегментов позвоночного столба.
Одинаково подвержены развитию спондилолиза спортсмены и люди, страдающие гиподинамией. Большие риски прогрессирования заболевания имеют у баскетболистов, греблистов и борьбистов.
Что такое спондилолиз
Для того чтобы ответить что такое спондилолистез, необходимо разобраться в деталях. Болезнь представляет собой смещение сегментов позвоночного столба относительно один одного. Спондилолистез достаточно сложно лечится и сопровождается характерными болями.
Спондилолиз позвоночника l5 – аномалия, для которой характерны разрывы между суставными структурами позвоночника. Костное соединение сегментарных дужек в данном случае отсутствует. С медицинской точки зрения патологический процесс называют дефектом позвонковой дужки или окостенением. В 67,7% случаев развития спондилолиза наблюдается поражение l5 – поясничного отдела (пятой ножки дуги).
Провоцирующие факторы
Первопричины повреждения костных структур до сих пор не установлены. Врожденная форма заболевания формируется еще внутриутробно, в тот период, когда происходит слияние очагов окостенения, которые составляют одну половину дужки сегмента.
Приобретенная форма развивается на фоне следующих факторов:
- Травмирование позвоночного столба;
- Индивидуальные особенности анатомического строения позвоночного столба;
- Нарушения процессов питания и кровообращения в области костных структур;
- Поворотные травмы в области поясничного отдела;
- Повторяющиеся растяжения мышечных тканей в области спины.
В результате перечисленных выше факторов происходит развитие в области позвонковой дужки усталостного перелома. Среди самых опасных видов спорта следует выделить метание, бобслей, бокс, художественную гимнастику и греблю.
Классификация спондилолиза
Спондилолиз l5 по механизму развития бывает функциональным, диспластическим и перегрузочным. В первом случае речь идет развитии патологического процесса у молодых людей, которые поднимают тяжести, не соблюдая профилактических мер. Диспластическая форма заболевания формируется при патологиях внутриутробного развития, если в роду имеются патогенны. Для перегрузочного спондилолиза характерно прогрессирование на фоне занятий профессиональными видами спорта.
По длительности течения заболевание может быть острым и хроническим. Острый спондилолиз l5 развивается на фоне однократного воздействия повреждающего фактора. Это приводит к нарушению целостности позвоночной дуги. При хронической форме заболевания речь идет о формировании дефекта на протяжении длительного времени.
Различается патологический процесс при спондилолизе l5 по расположению щели:
- Типичное – формирование щели происходит в межсуставной области;
- Атипичное – образование просвета происходит между суставом основание позвонковой дужки;
- Ретросоматическое – развивается возле корня дуги.
Также следует упомянуть различие по характеру поражения. Речь идет об односторонней и двусторонней форме. Возможно нарушение целостности дуги и в симметрических областях.
Односторонний
Патологический процесс локализуется только в одной части дуги позвонка. Статистически, чаще всего страдает правая сторона.
Двусторонний
Диагностируется у большинства пациентов. Характеризуется наличием дефекта в области обоих суставных отростков. В данном случае симптоматика более выражена, и болезнь прогрессирует быстрее.
Симметричный
Целостность дуги позвонка нарушается в симметричных областях. В данном случае постановка диагноза осложняется, поскольку заболевание принимается за иные патологии опорно-двигательного аппарата.
Стадии прогрессирования
Интенсивность проявлений спондилолиза l5 зависит от степени прогрессирования патологических изменений:
- 1 стадия – симптоматика отсутствует, поэтому больной не догадывается о происходящих в организме отклонениях и не начинает лечение вовремя. Только в редких случаях появляются незначительные боли в области поясничного отдела.
- 2 стадия — дискомфорт появляется во время физической активности. В редких случаях боль возникает тогда, когда больной находится в состоянии покоя.
- 3 стадия – болевой синдром присутствует постоянно. Есть вероятность возникновения паралича. В области поясничного отдела возникает нарушение подвижности, что ухудшает образ жизни.
- 4 стадия – происходит изменение походки и формы туловища. Осанка нарушается – искривление становится заметным невооруженным глазом. Болевые ощущения становятся постоянными и изнуряюще действуют на человека.
Чем раньше будут приняты лечебные меры, тем больше шансов на полное выздоровление. Только грамотно назначенная терапия является гарантией, что осложнения заболевания не разовьются.
Клинические проявления
Поясничный спондилолиз позвоночника характеризуется отсутствием выраженной симптоматики на начальных стадиях прогрессирования. Именно поэтому большинство пациентов обращаются за помощью к врачу уже достаточно поздно, когда имеются уже серьезные риски развития осложнений. По мере прогрессирования заболевания симптоматика увеличивается.
Признаки спондилолиза l5 можно разделить на общие и неврологические.
В первом случае часто болезнь принимают за иные патологические нарушения, поэтому диагностика является осложненной.
Общая симптоматика
Спондилолиз l5 прогрессирует достаточно быстро и дает следующие симптомы:
- Появление болевых ощущений в крестцовой области;
- Повышение дискомфорта при длительном нахождении в неподвижном состоянии;
- Напряжение мышечных структур и развитие кифоза из-за перераспределения нагрузки;
- Сокращение роста из-за искривления позвоночного столба и его уменьшения;
- Появление кожных складок по бокам и наличие трудностей при совершении наклонов вперед;
- Заметная косолапость и изменение походки, что происходит вследствие неправильного распределения нагрузки.
Аналогичная симптоматика характерна не только для спондилолиза l5, но и для многих заболеваний, связанных с патологиями опорно-двигательного аппарата. Это значительно затрудняет постановку диагноза.
Неврологические проявления
При спондилолизе l5 происходит компрессия нервных окончаний и корешков. В результате подобных изменений в организме происходит развитие неврологической симптоматики:
- Снижение чувствительности кожного покрова в области промежности, половых органов и нижних конечностей;
- Отмечается ощущение покалывания и онемение в области ног;
- Появляется характерная мышечная слабость.
Если вовремя не принять никаких лечебных мер, то происходит развитие относительного или полного недержания мочи или появление проблем с дефекацией. В тяжелых случаях, возможно, что у мужчин разовьется импотенция.
Возможные последствия
Спондилолиз это серьезное заболевание, которое не носит самостоятельный характер, а возникает на фоне врожденных или приобретенных аномалий развития позвоночного столба. Патологический процесс отличается ступенчатым прогрессированием. Конечный этап патологического процесса – выход пораженного позвонка из условной линии.
Происходящие в организме нарушения приводят к развитию следующих осложнений:
- Искривление позвоночного столба;
- Сокращение просвета позвоночного канала;
- Давление на межпозвоночный диск пораженного сегмента;
- Деформация нервных окончаний и компрессия спинного мозга.
Если при спондилолизе вовремя не принять лечебные меры, то происходит развитие серьезных осложнений, которые приводят к развитию тяжелых состояний и являются причиной развития инвалидности и утраты трудоспособности
Постановка диагноза
Что такое спондилолиз позвоночника, понятно. Как ставится диагноз при данном заболевании? Для начала врач проводит оценку анамнеза заболевания и образа жизни пациента:
- Наличие углубления или выпячивания l5;
- Определение синдрома западения, свидетельствующий о перемещении сегмента;
- Напряжение мышечных структур, ответственных за выпрямление позвоночника;
- Наличие симптома Турнера (образование кифоза и патологического лордоза);
- Образование кожных складок, выпячивание грудной клетки и укорочение поясничного отдела;
- Изменение походки – тазобедренный и коленный сустав согнуты, стопы становятся с легким скрещиванием.
Для точного определения спондилолиза l5 используются инструментальные методы диагностики. Большое значение имеет рентгенологическое исследование. Для получения более информативного и верного результата, пациента укладывают в положение лежа. Снимок также делают в косой и стандартной проекции.
Рентгенограмма позволяет определить следующие изменения:
- Наличие синдрома «Шапки жандарма» — уменьшение высоты позвонка и смещение его на крестец;
- Образование щели между дужкой и телом позвонка и уменьшение размера межпозвонковой щели;
- Определение синдрома «Воробьиного хвоста» — наслаивание остистого отростка верхнего позвоночного сегмента на нижний.
Эффективным и менее распространенным методом диагностики является компьютерная томография. Данный метод позволяет провести объективную оценку степени поражения позвоночного столба. При помощи КТ удается сделать заключение по поводу того, принимают ли участие окружающие ткани и структуры в развитии патологического процесса.
УЗИ дает возможность провести оценку степени прогрессирования заболевания. Датчик при ультразвуковом исследовании устанавливается как в боковой, так и в прямой проекции.
Лечение
Спондилолиз l5 прогрессирует достаточно быстро. Для того чтобы предотвратить развития осложнений и остановить течение патологического процесса следует вовремя принять лечебные меры. При появлении первичной симптоматики следует обратиться за помощью к врачу-неврологу. Специалист назначит:
- Медикаментозное лечение;
- Физиотерапевтическое воздействие;
- Хирургическое вмешательство.
На начальных стадиях развития поясничного спондилолиза можно обойтись амбулаторным наблюдением. В запущенных случаях не обойтись без госпитализации. Больной помещается в стационар для постоянного наблюдения.
Медикаментозная терапия
Лекарственные средства назначаются в период обострения с целью купирования болевого синдрома. Препараты подбирает врач, опираясь на результаты проведенной диагностики. Среди наиболее эффективных средств следует выделить:
- Нестероидные противовоспалительные средства — «Мелоксикам», «Диклофенак» и «Кеторол»;
- Препараты, улучшающие питание внутренних структур – «Рибофлавин», «Пиридоксин» и «Тиамин».
Физиолечение
При спондилолизе l5 не обойтись без физиотерапевтического воздействия. Лечение такого типа назначается для устранения болевого синдрома, улучшение питания нервных структур и снятия мышечных спазмов.
Наиболее эффективные физиопроцедуры при поясничном спондилолизе:
- Электрофорез;
- Магнитотерапия;
- ДМВ-терапия;
- Ультразвук;
- Лазеротерапия;
- Ванны с сероводородом.
Лечебная физкультура
ЛФК рекомендовано только после купирования болевого синдрома. Гимнастические упражнения, выполняемые по специальной методике, направлены на восстановление тонуса мышечных структур и укрепление мускулатуры в области спины.
Первое время после перенесенного заболевания рекомендуется во время занятий и иных физических нагрузок носить ортопедический корсет. Благодаря специальным конструкциям удается снизить нагрузки на патологически поврежденные сегменты позвоночника.
Хирургическое вмешательство
Операцию при поясничном спондилолизе l5 проводит врач-нейрохирург. К хирургическому методу лечения прибегают только в том случае, если консервативная терапия не дает должного результата. Цель операции – фиксация поврежденной дуги позвонка с помощью винтов, штифтов и крюков.
Хирургическое вмешательство направлено на обездвиживание позвоночного столба в области поясничного отдела посредством имплантации. Процедура проводится под общим наркозом.
Заключение
Что собой представляет спондилолиз l5 позвоночника? Это серьезный патологический процесс, который локализуется в поясничной области. При появлении первых подозрений о наличии повреждений позвоночника, рекомендуется незамедлительно обратиться к врачу для проведения диагностики. Только после подтверждения диагноза специалист может назначить эффективное консервативное лечение. При осложненной или запущенной форме заболевания назначается хирургическое вмешательство.
Источник
https://yandex.ru/images
Классификация спондилолиза
Дифференцируют спондилолиз в зависимости от места локализации изменения в позвонке:
- Типичный дефект возникает в межсуставной щели.
- Атипичный возникает в области между основанием дужки позвонка и щелью сустава.
- Ретросоматический тип поражает область, располагающуюся непосредственно за телом позвонка, то есть корень дуги.
В зависимости от того, как развивается спондилолиз и под влиянием каких факторов, выявляют:
- функциональный тип – он формируется у тех людей, которые поднимают тяжести, не соблюдая при этом гигиена труда;
- диспластический – это дефекты внутриутробного развития, которые проявляют себя с возрастом;
- перегрузочный тип может появиться у тех людей, которые интенсивно занимаются профессиональными видами спорта, дающими чрезмерные нагрузки на позвоночник.
Односторонний
Спондилолиз l5 позвонка характеризуется тем, что дужка позвоночника не сращена только с одной стороны.
Двусторонний
Не все знают двусторонний спондилолиз l5 позвонка что это такое. В этом случае изменения в позвонках происходят одинаково с 2 сторон. Дужка не сращивается как слева, так и справа. Но симметрия может отсутствовать – то есть расщелина с одной стороны, может по параметрам, быть отличной от другой стороны.
Симметричный
Симметричный спондилолистез это тот вариант, когда расщелины в дужках с двух сторон по размерам одинаковые.
Стадии прогрессирования
https://yandex.ru/images
По тяжести заболевания выделяет 4 стадии спондилолиза:
- Спондилолиз l5 дужки позвонка 1 степени проявляется малозначительным изменением. На этой стадии угол наклона таза остается в пределах нормы, но может наблюдаться незначительное отклонение крестца – от 5 до 15%. На этой стадии развития заболевания болевые ощущения очень слабые или проявляют себя от случая к случаю. Именно, этот этап важен с точки зрения лечения и устранения изменений, в организме.
- Спондилолиз 2 степени характеризуется незначительным наклоном таза и более явным отклонением крестца – в пределах до 25%. На этом этапе развития изменений боль начинает проявлять себя все ярче. Амплитуда движений становится все более скованной.
- Спондилолиз 3 степени – заболевание приобретает необратимый характер и подводит к риску получение человеком инвалидности. Угол смещения таза может быть уменьшенным до 20% или увеличенным до 35%. Угол смещения крестца на этой стадии развития заболевания уже превышает 90%. Зачастую возникает спондилолизный спондилолистез.
- Заболевание 4 степени – этап инвалидизации. Характеризуется углом наклона таза от 20 до 40%. На этой стадии наблюдается почти горизонтальное расположение сдвинутой оси позвонка.
После 4 степени, если заболевание продолжает прогрессировать, происходит проваливание позвонка – это состояние называется спондилоптозом.
Для тех кому выставлен такой диагноз важно понимать, что чем раньше приняты меры по устранению причин и симптомов спондилодеза, тем эффективнее будет решена проблема и с меньшим ущербом для здоровья. Это особенно актуально для таких изменений в позвоночных структурах, так как они долгое время могут себя никак не проявлять и человек, может даже не подозревать, что у него есть разрыв в дужках позвоночника. Но болезнь обязательно себя проявит. К тому же стоит понимать, что спондилолистез и спондилолиз сопутствуют друг другу.
Если понравилась статья подписывайся на канал и ставь лайк! Так же заходи на сайт (spinozadoc.ru) , там еще больше полезной информации.
Источник
Спондилолиз
Спондилолиз (spondylolisis) – расщелина межсуставной части дужки позвонка. Спондилолиз имеет теснейшую связь со спондилолистезом (spondylolisthesis), являясь довольно часто предшествующей его стадией (prespondylolisthesis). Спондилолиз в диагностическом отношении представляет собой известные трудности. Распознавание его происходит нередко в запущенных случаях, когда спондилолиз уже перешел в спондилолистез, поэтому спондилолиз заслуживает внимания не только как заболевание само по себе, но, быть может, и еще более как угроза перехода в спондилолистез и ради его профилактики требует тщательного изучения в аспекте этиологии, патогенеза, клиники и лечения. Правильный диагноз спондилолистеза был установлен у 76,4 % после 6-й консультации (Венгер В.Ф., 1986). Частота спондилолиза колеблется от 2,8 % (Stewort) до 5,29 % по (Willis). Есть сведения, что частота спондилолиза зависит от географической широты местожительства и колеблется от 2,8 % до 9,6 % (Tfillard), а у эскимосов доходит до 27,4 % (Steward). Впервые расщелине в области перешейка дужки дал название «спондилолиз» Лямбль (Vilem Dusan Lambl, чешский врач, 1824 – 1895).
По происхождению различают спондилолиз – а) врожденный, б) приобретенный, в) травматический. При врожденном спондилолизе расщелина возникает в результате неслияния ядер окостенения, из которых возникает половина дужки.
Приобретенный спондилолиз возникает в месте действия ”перекрещивающихся сил” нагрузки в результате трофостатических изменений вследствие суммирования микротравм. Травматический спондилолиз есть результат локального действия травмы (Burgdorf, Looser, Meyer, Steindler).
В случаях горизонтального положения крестца при нагрузке образуется механизм действия срезывающих сил с наибольшим их воздействием в межсуставной части дужки.
Спондилолиз может быть односторонним в одинаковой степени с той или другой стороны и двусторонним. До 20-летнего возраста спондилолиз одинаково наблюдается у того и другого пола, после 20 лет соотношение 1:2 не в пользу мужского пола. Наиболее часто отмечают спондилолиз L-5 (67,7 %), затем L-4 (25,8 %), L-3 (4,7 %), L-2 (1,3 %), L-1 (0,4 %) (Friberg).
Клинические симптомы выявляют в возрасте старше 25 лет, они могут быть спонтанными, могут возникать после тяжелой физической нагрузки или в результате суммирования травм. Заметного нарушения функции позвоночника не отмечено. При пальпации выявляют болезненность в области остистого отростка. Во время осмотра пациента можно обнаружить более горизонтальное положение крестца, увеличение поясничного лордоза.
Рентгенологическое исследование в типичных двух проекциях может не выявить патологии. В этих случаях пациента укладывают на бок под углом 45° к плоскости рентгеновского стола, т.е. в 3/4 проекции. В этой проекции выявляют дефект дужки в межсуставной части или симптом “ветвистой молнии” – симптом Рохлина. Компьютерная томография помогает уточнить диагноз.
Лечение консервативное: создание мышечного корсета, лечебная физкультура, плавание, электромиостимуляция, трудоустройство, применение реклинирующего ортопедического корсета при физической нагрузке. При наличии спонтанных болей, что может свидетельствовать о тенденции к спондилолистезу необходимо решать вопрос об оперативном лечении. Операция сводится после устранения лордоза и горизонтального положения крестца к костнопластической фиксации нижнего участка поясничного отдела позвоночника и первых позвонков крестцового отдела в области дужек и межсуставных участков способами, показанными для начальной степени спондилолистеза.
Спондилолистез
Под спондилолистезом понимают смещение вышерасположенного позвонка кпереди. Название – от греческого spondylos (позвонок) и olysthesis (скольжение, соскальзывание). Впервые спондилолистез (spondylolisthesis) описал бельгийский врач Herbinax в 1782 г., но название дал Killian (1854), венский акушер. Подробно изучил спондилолистез варшавский врач Ф.Л. Нейгебауэр. Лямбль опубликовал монографию “Самовывих позвонка”. Спондилолистез возникает в основном в результате изменений, известных под названием спондилолиз или эпистелокселезиса по Putti ,т.е. наличие щели в межсуставной части дужки. Важным условием возникновения и развития спондилолистеза является наличие двустороннего спондилолиза, врожденного или приобретенного. В случаях с ретроспондилолистезом или ретролистезом происходит смещение позвонка кзади, что свидетельствует о межпозвонковом остеохондрозе и нестабильности на уровне этого позвоночно-двигательного сегмента.
При псевдоспондилолистезе образуется лестничное “смещение” позвонков из-за увеличения переднезадних размеров позвонков и угла Буркхарда, который в норме равен 100-115°. В случае псевдоспондилолистеза этот угол достигает 150-160°.
Некоторые авторы выделяют сакролистез, когда создается ложное впечатление смещения 1-го крестцового позвонка кзади за счет разрастания заднего края, остеофитов этого позвонка.
Существует также понятие как преспондилолистез, которое включает в себя спондилолиз и горизонтальное положение крестца. В норме пояснично-крестцовый угол равен 130-150°. Двусторонний спондилолиз приводит к спондилолистезу в 67 % случаев. Частота спондилолистеза колеблется от 4 до 10 %.
Классификации
По этиологическому принципу различает следующие виды спондилолистеза:
1) спондилолизный спондилолистез (истинный);
2) дегенеративный;
3) инволютивный;
4) травматический.
По локализации:
1) передний;
2) задний;
3) боковой.
По клиническому течению:
1) начало спондилолистеза;
2) прогрессирование;
3) терминальная стадия.
По осложнениям:
1) неосложненный;
2) осложненный.
По степени (стадии) смещения (классификация Мейердинга):
1-я степень – смещение позвонка на 1/4 поперечника нижнего позвонка. Степень смещения определяют по заднему краю смещенного позвонка;
2-я степень – смещение на 1/2 поперечника нижнего позвонка;
3-я степень – смещение на 3/4;
4-я степень – смещение на весь поперечник позвонка.
Некоторые авторы выделяют 5-ю степень, когда смещенный позвонок располагается впереди крестцового позвонка. Такую степень смещения можно наблюдать при спондилолистезе L-5.
Четкой связи пола с частотой спондилолистеза не отмечено, однако большинство авторов отмечает, что спондилолистез у женщин наблюдают чаще, чем у мужчин (53 % – 62,2 %).
Локально спондилолистез сегментирован на L-5, в меньшей степени на L-4. При вертикальной позиции человека с учетом перехода от своих предков из горизонтальной позиции нагрузка концентрирована на сегменте L5 – S1. При аномалии развития позвоночника – это слабое звено в системе позвоночно-двигательного сегмента (ПДС). Поэтому спондилолистез L-5 отмечен в 61,8 %.
Причины спондилолистеза полностью не изучены и существует несколько теорий:
1) Спондилолистез врожденного происхождения, в этих случаях определяют нарушение остеогенеза дужки позвонка или наблюдают врожденные заболевания.
2) Наследственная теория.
3) Спондилолистез приобретенный, связанный с образованием щели в межсуставной части дужки в результате аномалии развития, перегрузки части дужки, суммирования микротравм, приводящих к трофическим изменениям межпозвонковых дисков, артрозу межпозвонковых суставов.
4) Спондилолистез вследствие спондилолиза. В 67 % случаев двусторонний спондилолиз сопровождается спондилолистезом.
5) Травматического происхождения – острая травма, приводящая к двустороннему перелому межсуставной части дужек позвонков.
6) Гормональная теория.
Возможно, в этиологии спондилолистеза приобретает значение сочетание многих факторов.
Суммируя эти факторы и их можно представить в следующем виде:
— врожденное аномальное развитие пояснично-крестцового отдела позвоночника;
— ослабление связочного аппарата позвоночника и мышц вследствие аномалии или дегенеративных процессов в инволютивный период человека;
— патология межпозвонковых дисков;
— патология межсуставной части дужки;
— острая травма, микротравматизация;
— нарушение обменно-гормональных процессов в различные периоды жизни человека;
— характер трудовой деятельности;
— наследственная предрасположенность.
Патогенез. В процессе соскальзывания позвонка происходит рефлекторная мышечная защита, меняется положение позвонка, происходит дегенерация межпозвоночного диска вплоть до его разрушения во II и III стадиях, эпифизарных отделов позвонков, в III и IV стадиях таз изменяет свое положение для обеспечения вертикальной позиции пациента.
Клиника и диагностика. Боль при спондилолистезе локализуется в пояснично-крестцовой области и может быть самопроизвольной или обусловленной физической нагрузкой, положением тела пациента. Боль нередко приобретает характер люмбалгии, люмбоишиалгии. Также отмечают боль и болезненность при пальпации в области остистых отростков позвонков Th-12, L-1 (симптом Чиркина). Усилены пояснично-крестцовый лордоз и грудной кифоз (Г.И.Турнер, 1925), крестец принимает горизонтальное положение. При III и IV степени он занимает почти вертикальное положение, таз наклонен вперед и кверху – «симптом горделивого лобка» (Г.И.Турнер, 1926). Наблюдают выпячивание ягодичных мышц, области m. sacrospinatus, с образованием между ними углубления (симптом «вожжей»).
Укорочение длины позвоночника вследствие соскальзывания позвонка L-5, укорочение всего туловища послужили появлению симптома – “телескопическое туловище”, при этом реберная дуга “насаживается” на крылья подвздошных костей (Г.И. Мерсер, Г.И. Турнер, 1923,1926).
Возникает увеличение размеров distancio bicristarum вследствие выворотов гребней подвздошных костей. Отмечают также асимметрию ромба Михаэлиса (Ф.Л.Нейгебауэр,1883), признак плоской спины (Н.С.Маркелов,1929; Д.И.Глазырин,1966).
При спондилолистезе III-IV степени пациент приобретает характерную походку ? идет с полусогнутыми ногами в тазобедренных и коленных суставах и стопы ставит по прямой линии, эта походка носит название «походка канатоходца» или «признак старой лошади» (Ф.Л.Нейгебауэр,1882).
При влагалищном или прямокишечном пальцевом исследовании выявляют признак «внутреннего порога». При стенозе позвоночного канала появляется симптом перемежающейся хромоты. Корешковые синдромы наблюдают при странгуляционной перетяжке, спаечном процессе, при обильной сети анастомозов, пролабировании дисков, гипертрофии желтой связки, стенозировании позвоночного канала.
Рентгенологические признаки спондилолистеза многообразны. Основными из них можно назвать:
1) в боковой проекции определяют соскальзывание позвонка, степень его смещения определяют по его заднему краю;
2) снижение высоты межпозвонкового пространства;
3) наличие щели в межсуставной части дужки;
4) увеличение продольного размера сползающего позвонка;
5) признак Хадлея (1935) – излом контурной линии, проведенной по наружной стороне суставных отростков;
6) остистый отросток сползшего позвонка черепицеобразно поднимается кверху (прямая проекция) – симптом «воробьиного хвоста»,
7) симптом “козырька кепи” (Г.И.Турнер) или “шапка жандарма, или перевернутой «шляпы Наполеона»,
8) увеличение физиологического лордоза, измеряемого углом, расположенным между линиями, проведенными тангенциально к нижнему контуру тела позвонка L-5 и по верхнему контуру S-1,
Также необходимо выполнить рентгенограммы косые (в 3/4), функциональные и МРТ.
Лечение спондилолистеза консервативное и оперативное. Показания к консервативному лечению:
1) дети и подростки с спондилолистезом I ст.;
2) больные среднего возраста с невыраженным болевым синдромом;
3) больные среднего возраста с относительно стабильной формой спондилолистеза любой степени, не занимающимся физическим трудом;
4) больные пожилого возраста с инволютивным спондилолистезом;
5) пациенты после консервативной терапии, имеющие длительный период ремиссии.
Способы консервативной терапии. Гипсовая повязка в детском возрасте. Пребывание больного в специальном положении на спине с согнутыми ногами в тазобедренных и коленных суставах и вертикальном их вытяжении за подколенную область – репонирующее положение.
Показано пользование корсетами фиксирующих и разгружающих. Хороший эффект отмечен от занятий в бассейне. При болевом синдроме блокады перидуральные, сакральные. Показано физиотерапевтическое лечение, бальнеотерапия, электромиостимуляция .
Результаты консервативного лечения разноречивы, в 62 % не эффективно, в 20 % – улучшение, в 18 % – излечение (И.М.Митбрейт,1959; С.С. Ткаченко, 1959; Д.И. Глазырин,1962), удовлетворительные результаты при эффективности консервативного лечения – 62,9 %, у детей – 86,7 % (И.М.Митбрейт,1978). У лиц, не занимающихся физическим трудом – 74,7 % удовлетворительных результатов.
Показания к оперативному лечению у детей:
1) наличие прогрессирующего спондилолистеза от I к II ст.;
2) выраженный радикулярный синдром;
3) анталгический сколиоз;
4) прогрессирующий сколиоз с прогрессирующим спондилолистезом;
5) прогрессирующий сколиоз I ст. со значительной аномалией пояснично-крестцового отдела позвоночника;
6) травматический спондилолистез.
Абсолютные показания для взрослых:
1) спондилолистез L-5,4 и реже L-3 любой степени смещения с выраженной нестабильностью позвоночника, не поддающийся консервативному лечению и значительно снижающий трудоспособность больного;
2) парез или возможность пареза нижних конечностей, нарушение функции тазовых органов;
3) частые проявления дискорадикулярного синдрома;
4) наличие стойкой грубой патологии со стороны периферической нервной системы, нарушение ликворобращения, арахноидальные кисты с синдромом конского хвоста на уровне смещения;
5) выраженная нестабильность, усугубленная ламинэктомией;
6) патология межпозвонковых дисков;
7) спондилостоз, сопровождающийся анталгическим альтернирующим синдромом;
8) стеноз позвоночного канала;
9) травматический спондилолистез.
Различают хирургические операции радикальные и условно радикальные.
Ко второй группе относят различные способы заднего спондилодеза:
1) чрезостистая задняя фиксация позвоночника по Ольби (1915);
2) фиксация позвоночника околоостистая по Генле-Уитмену (1912),
3) фиксация позвоночника задняя дужковая по Груца;
4) задняя чрезостистая фиксация позвоночника по Гиббсу (1911) – остистые отростки черепицеобразно рассекают и соединяют;
5) задняя фиксация по Козловскому (1930) – применяют костный трансплантат П-образной формы в перевернутом виде;
6) фиксация по Мейердингу – укладывают костную пластинку по обеим сторонам дужек;
7) фиксация по Bosworth (1942) – используют Н-образный трансплантат, перемычка которого служит распоркой между остистыми отростками;
8) задняя фиксация по Howorth (1943) – фиксация позвоночника по Гиббсу + фиксация межпозвонковых суставов винтом;
9) задний спондилодез + фиксация транспедикулярными или ламинарными системами.
Радикальные операции:
В нюне 1931 г. В.Д.Чаклин применил передний межтеловой спондилодез. Метод описан в 1933 г. Левосторонним забрюшинным доступом выделяют переднюю поверхность области L-5/S- I, удаляют межпозвонковый диск и выполняют передний корпородез аутотрансплантатом из б/берцовой кости. В современных условиях применяют аутотрансплантат из гребня подвздошной кости. Используют правосторонний забрюшинный доступ, проводят редукцию позвонка, выполняют заднюю фиксацию позвоночника. Правосторонний доступ к L-5 позвонку предложен Митбрейт в 1961г. Burns выполнил передний спондилодез в 1988 г. чрезбрюшинным доступом. При спондилолистезе L-5 IV ст. выполняют операцию по Коржу, при которой через тело L-5 позвонка внедряют трансплантат в тело 1-го крестцового позвонка.
Применение современных транспедикулярных систем позволяет одновременно осуществлять стабилизацию позвоночника и редукцию тела смещенного позвонка. Использование “кейджей” позволяет выполнять межтеловой спондилодез с высокой частотой формирования костного блока.
При методике по Кловарду (1952) с целью создания костного блока используют костные трансплантаты из костных структур задних отделов позвонков, применяя задний доступ. Стабилизацию проводят транспедикулярными или ламинарными системами. По данным Г.С. Юмашева эта методика при остеохондрозе дает до 30 % неудовлетворительных результатов.
Отдаленные результаты при переднем спондилодезе от 92 % до 97,6 % (И.М.Митбрейт) положительны.