Дискогенная боль в позвоночник
Дискогенная боль является признаком того, что произошел сбой в работе поддерживающего аппарата. Причины могут быть многочисленны и весьма разнообразны. При наличии постоянных болей в спине обязательно нужно пройти обследование у специалиста, чтобы предотвратить развитие необратимых повреждений позвоночника, а также состояния под названием «дискогенная боль», лечение которого и зависит от степени повреждения самого диска.
Любой болевой синдром, причиной которого является какое-либо поражение межпозвонкового диска, и называется дискогенной болью (дискогенным болевым синдромом).
Многие люди страдают болями в спине, вызванными проблемами с межпозвоночными дисками, и данная тенденция растет очень быстро. Особенно попадают под эту группу межпозвоночные диски шейной и поясничной частей позвоночного столба.
Межпозвонковый диск
Данное образование создает гибкую связь между позвонками, что делает его одним из хрящевых костных соединений, сравнимых с лонным сочленением лобкового симфиза. Таким образом, он принципиально отличается от амортизирующих образований других суставов организма. Позвоночник человека насчитывает 23 межпозвонковых диска. Количество дисков у всех млекопитающих варьирует в зависимости от количества позвонков. Позвоночник человека «не досчитывает» двух межпозвонковых дисков между черепом и первым шейным позвонком, а также между первым и вторым шейными позвонками. На уровне других позвонков может возникнуть дискогенная боль. От общей длины позвоночного столба межпозвоночные диски составляют, не много, ни мало, — 25%.
Каждый диск имеет внешнюю и внутреннюю структуры. Внешнюю структуру представляет фиброзное кольцо, а внутреннюю – студенистое ядро. Эти принципиально различные структуры, ведь кольцо представляется плотными коллагеновыми волокнами, а студенистое ядро оправдывает свое название желеобразной структурой с высоким содержанием воды (ядро похоже на водяную подушку) и является остатком хорды.
Как видно, межпозвонковые диски содержат большое количество жидкости. Из-за оказываемого на позвоночник давления эта жидкость теряется. Не стоит путать данную физиологическую диффузию с патологическим состоянием – пролапсом пульпозного ядра. Таким образом диск воспроизводит свою амортизирующую функцию. Это также способ оставить для себя жидкость и питательные вещества, ведь после двадцатилетнего возраста это единственный способ запастись «продуктами», ведь диски в этом возрасте более не имеют сосудов. Изменение давления между сжатием и распрямлением является необходимым условиям для осуществления полноценного метаболизма межпозвоночных дисков. При правильной работе всех структур межпозвонкового диска дискогенная боль мало вероятна.
Функции межпозвонковых дисков обусловлены их строением, а значит одной из основных задач данных образований является устойчивость к нагрузкам и защита позвонков от такой нагрузки. Стоит сказать, что пагубное влияние на межпозвонковые диски может оказываться не только внешней нагрузкой (физические усилия), а и собственными мышцами. В данном случае речь идет о Musculus erector spinae (выпрямляющая позвоночник мышца). Очень вредна для межпозвоночных дисков продолжительная изогнутая поза, так как при этом не только растягиваются дисковые структуры, а и несколько повышается в них давление, диски ослабевают. Также уже установлен тот факт, что при возникновении резкой сильной непродолжительной нагрузки на позвоночник (но не экстремальной нагрузки, как, например, при автомобильной аварии), например, в результате падения на ягодицы, межпозвоночный диск практически никогда не принимает урон на себя, а часто страдают фасеточные суставы и отростки позвонков.
Повреждение межпозвоночных дисков может стать причиной развития грыжи межпозвоночного диска (межпозвоночная грыжа). В возникновении данного патологического состояния важную роль играют также артриты и смещения позвонков (спондилелистез). Износу межпозвоночных дисков способствуют остеохондроз, деформирующий спондилез – практически прямые причины для развития синдрома «дискогенная боль».
Симптомы дискогенной боли
Симптоматика повреждения межпозвонковых дисков чрезвычайно разнообразна. А все дело в том, что при большом количестве заболеваний могут повреждаться диски. Также из-за различной их локализации и имеем различную симптоматику (в зависимости от того, на каком уровне произошло его повреждение).
— Боли в голове, особенно в затылочной области.
— Боли в спине (в ее разных отделах): боли в шее, в грудном отделе позвоночника, боли в пояснице, а также в крестце.
— Характер боли зависит от степени повреждения межпозвонкового диска и сдавления им корешков спинного мозга. Болезненность может иметь более мягкий, но очень неприятный характер, проявляясь дорсалгиями(цервикалгия, торакалгия, люмбалгия), либо возникать ярко и неожиданно в виде «прострелов» (цервикаго, торакаго, дорсаго).
— Болевые ощущения также характерны появлением как в верхних, так и нижних конечностях.
— При достаточно сложной ситуации могут также развиться парезы (частичное обездвиживание) вплоть до параличей (полное обездвиживание).
— Как ни странно, но может ухудшаться зрение или слух.
— Проявлением поражений межпозвонковых дисков могут стать частые или редкие обморочные состояния. Как ни странно, дискогенная боль может даже провоцировать появление обмороков.
— При движениях конечностями, либо вращениях корпуса также может возникать боль.
— Поражение нижних межпозвонковых дисков может привести даже к импотенции.
— Движения как туловища, так и конечностей могут быть ограничены.
— Могут также наблюдаться парестезии (необычные ощущения), к примеру, по коже «бегают мурашки», онемевают или покалывают участки тела.
— Мышцы спины быстро утомляются.
— Находиться долго в одной позе мучительно для больного.
— Могут понижаться рефлексы, например, коленный и ахиллов.
Уже видно, что для синдрома дискогенная боль лечение может быть достаточно обширным, особенно при наличии сразу нескольких вредоносных факторов.
При поражении межпозвонковых дисков на уровне поясницы, симптоматика может развиться не сразу, а нарастает часто постепенно. Часто на такие симптомы даже не обращают внимания. Такие пациенты часто чувствуют себя уставшими, быстро устают мышцы и тяжелее выполняются привычные физические нагрузки. Несвоевременное обращение к специалистам может затруднить диагностику и дальнейшее лечение заболевания, а дискогенная боль может стать просто первым этапом инвалидизации.
Важным и серьезным фактом является то, что если диск подвергся серьезному повреждению, то практически невозможно восстановить его амортизирующую функцию, рубцовая ткань появляется в данном образовании довольно медленно. По окружности межпозвоночного диска также образуются спайки, причем не просто из соединительной ткани, как при заболеваниях многих внутренних органов, а костные – остеофиты, что компенсирует некоторые утраченные функции диска и ограничивает объем движений на этом уровне.
Причины дискогенной боли
Грубо говоря, все, что каким-либо образом может повредить структуру или функциональную способность межпозвонкового диска, может стать причиной развития данного болевого синдрома. Это могут быть как заболевания непосредственно позвоночника, близких к нему структур, так и системные заболевания, травмы. Причины дискогенной боли можно описать следующим образом:
— нарушение регенерации межпозвонковых дисков;
— нарушение их кровоснабжения, питания;
— развитие дистрофических изменений.
А к этому могут привести:
— дегенеративно-дистрофическое поражение позвоночника (ДДПП) – или остеохондроз позвоночника;
— протрузия, грыжевое выпячивание, а также секвестрация межпозвонкового диска;
— различные травмирования позвоночника: более заметные крупные травмы, а также хронические, постоянные микротравмы, микротрещины;
— нарушение осанки, что проявляется появлением искривлений позвоночника в различные стороны, а также кпереди и кзади;
— аномалии позвоночного столба, возникшие еще до рождения ребенка;
— различная наследственная предрасположенность может привести к возникновению патологий межпозвонкового диска (у детей появляется дискогенная боль);
— воспалительные процессы (вирусного, бактериального характера), происходящие в межпозвонковом диске;
— дискогенная боль может стать следствием близких или более отдаленных заболеваний внутренних органов, например, менингита, остеомиелита и т.д.;
— длительные нахождения в некомфортной позе (работа за компьютером, операционным столом, при выполнении ремонтных работ и так далее);
— некоторые другие причины.
Группа риска
Группа риска по дискогенной боли является достаточно обширной. К сожалению, межпозвоночный диск является слабо защищенной структурой. Возникновению в нем проблем могут поспособствовать:
— Тучность человека (его лишний вес): дополнительная нагрузка.
— Ненормированное питание, включающее вредные и даже опасные продукты с дефицитом действительно полезных компонентов.
— Ненормированная физическая нагрузка, которая либо вовсе отсутствует, либо является недостаточной, а иногда и избыточной (часто при занятиях спортом на профессиональном уровне). Сюда, в принципе, можно отнести и переноску тяжестей.
— Если человек неправильно держит осанку при работе, будь это застольная работа, или какие-либо физические усилия.
— Большая или постоянные мелкие травмы позвоночника.
— Длительно протекающие инфекционные болезни.
Профилактика дискогенных болей
Это простое ведение здорового и активного образа жизни, что доступно для каждого человека, даже имеющего какие-либо проблемы со здоровьем, либо человека в возрасте. Для снижения риска развития заболеваний межпозвоночных дисков, которые могут спровоцировать появление синдрома «дискогенная боль», могут помочь:
— Нормированное питание человека, заключающееся в употреблении продуктов, содержащих лишь полезные питательные вещества, желательно ограничение жирной пищи, а также различных вредностей (газировок, слабоалкоголок, энергетиков, различных сухариков, кетчупов и так далее).
— Подбор индивидуальной физической нагрузки. Разные люди требуют и могут осуществить выполнение разной физической нагрузки, что связано с возрастом, различными заболеваниями, а также уровнем подготовки. В этом помогут на начальном этапе специалисты, ну а далее человек уже сам определяет какая физическая активность для него полезна (прогулки, спортзал, плавание и так далее). Для устранения дискогенная боль лечение часто требует применения физической нагрузки (обычно это легкая нагрузка).
— Также рекомендовано следить за своей осанкой, не запускать другие заболевания, при необходимости сразу обращаться к врачу за лечением или простой консультацией.
Диагностика дискогенной боли
Что касается диагностических мероприятий, то в данном случае важное значение будут иметь все этапы обследования, начиная с простого опроса и заканчивая высокими диагностическими технологиями.
Важно при подозрении на патологию «дискогенная боль» правильно опросить пациента, чтобы он как можно точнее и подробнее описал симптомы своей болезни, все болевые места, а также предположил, что могло вызвать такое заболевания. Очень часто пациенты забывают о том, что когда-либо у них была травма или не обращают внимание на неправильность осанки во время работы за компьютером и так далее. Очень внимательно осматривается опорно-двигательная и нервная система. Далее приходит очередь специальных методов исследования, которые выбираются в зависимости от, установленного врачом, предварительного диагноза. Для позвоночника наиболее информативными считаются рентген диагностика (можно подробно рассмотреть костные структуры позвоночника), а на компьютерной и магнитно-резонансной томографиях прекрасно проявляются мягкие структуры, в том числе и сами диски между позвонками. Иногда приходится прибегать и к люмбальной функции для подтверждения или исключения инфекционного характера заболевания.
Лечение дискогенной боли
Что касается дискогенной боли, то ее лечение будет зависеть от причин возникновения данного симптома, а они, как мы уже увидели, могут быть довольно разнообразными. Подходов к лечению такого состояния имеется несколько, а делятся они на два основных: консервативный и хирургическим. К тому и другому подходу есть показания и противопоказания.
Врачи мануальной терапии «Атлант» применяют консервативные методы лечение дискогенных болевых синдромов.
Для лечения не только данной проблемы, но и большого количества других патологий опорно-двигательной системы, применяют Нетравматичную методику безоперационного лечения заболеваний суставов и позвоночника. Это проверенный нами консервативный лечебный метод, созданный нашими специалистами на оснований наиболее весомых мануальных методик (остеопатии и хиропрактики). К методам мануальной терапии впоследствии были добавлены массажные процедуры (лечебный массаж), физиотерапевтическое лечение, физические упражнения в лице ЛФК, лечение медикаментами. Все это позволяет безболезненно и комплексно справляться со многими проблемами опорно-двигательного аппарата.
Продолжительность лечения врач устанавливает с учетом индивидуальных особенностей пациента, а также установленного диагноза. Далее подбираются необходимые составляющие Нетравматичной методики, назначаются сроки и периодичность лечения. Это, естественно, индивидуально, но среднее количество комплексных сеансов для лечение дискогенной боли будет около 5-15 с ежедневным посещением, либо посещением через день.
Техническая и медикаментозная составляющая «Атлант» находится на высоком уровне. Используются только сертифицированные и испытанные продукты. Для массажа, к примеру, применяются качественные массажные медицинские масла (экстракт виноградных косточек). Добавки к основным маслам – эфирные масла апельсина, лимона, грейпфрута, а также других полезных фруктов и цветов.
ВАЖНО!
Многие симптомы могут косвенно указывать на повреждение межпозвоночного диска. Важно также не бояться идти к специалисту при возникновении любого болевого или дискомфортного симптома в спине. Безоперационное лечение дискогенной боли, а также дискогенных нарушений осуществляется специалистами высокого уровня в МРЦ «Атлант».
Источник
Введение
Боль в поясничном отделе позвоночника остается актуальной проблемой современной медицины. Ежегодно от боли в нижней части спины страдает каждый пятый взрослый [1]. Более чем 70–80% людей испытывают хотя бы раз в жизни боли в пояснично-крестцовой области. Пик заболеваемости приходится на средний возраст, частота случаев остается высокой до 60–65 лет, затем постепенно снижается [2].
Выделяют острые (до 12 недель) и хронические (свыше 12 недель) боли. У большинства пациентов боль регрессирует в течение одного – трех месяцев. Однако 60–80% пациентов, перенесших острую боль, в течение года периодически испытывают боль или дискомфорт. Среди тех, кто из-за болевого синдрома утратил трудоспособность, до 40% имеют повторные периоды нетрудоспособности. Следует отметить, что именно сохранение трудоспособности, согласно рекомендациям Британского общества по изучению боли (British Pain Society), является важнейшей задачей лечения и главным показателем его эффективности [3].
В настоящее время принята так называемая биопсихосоциальная модель боли в спине, предложенная G. Waddell в 1987 г. В ней выделяют биологическую (анатомические источники боли), а также психологическую и социальную составляющие. Последние способствуют возникновению и поддержанию болей в спине. К психосоциальным элементам (так называемые желтые флажки тревоги) относятся тревожно-депрессивные расстройства, неудовлетворенность работой, проблемы в семейной жизни, неправильное представление пациента о боли («катастрофизация»), ипохондрический тип личности, снижение активности, повторные и частые эпизоды болей, поиск и доступность материальной компенсации [4]. Психологические факторы имеют большое значение в генезе хронических болей [4–8]. M.J. Hancock и соавт. (2011) обращают внимание на современную тенденцию недооценки анатомических факторов боли и переоценки психосоциальных [9].
Трудности диагностики, недостаточная чувствительность и специфичность используемых тестов, недостаточное влияние основной причины боли на стратегию лечения обусловили появление концепции «диагностической триады», которая вошла во все современные руководства [4, 7, 8, 10]. Согласно этой концепции боли в спине подразделяют:
1) на неспецифические (скелетно-мышечные);
2) связанные с серьезной патологией (опухоли, травмы, инфекции и др.);
3) вызванные компрессионной радикулопатией.
Наибольшие вопросы вызывает использование термина «неспецифическая боль», который часто неправильно трактуется и врачами, и пациентами, исключающими анатомический субстрат боли [11]. В этой связи правильнее, на наш взгляд, использовать термин «скелетно-мышечные боли».
Именно неспецифическая (скелетно-мышечная, механическая) боль чаще всего (в 85% случаев) встречается в клинической практике [10]. Корешковая компрессия наблюдается в 4–7% случаев, синдром конского хвоста – в 0,04%, другие причины (опухолевое поражение, травма, инфекции, ревматическое поражение) суммарно составляют менее 7% случаев [4, 7, 10]. Исключить потенциально опасные состояния (выявить так называемые красные флажки) позволяют анализ жалоб пациента, данные анамнеза, стандартное неврологическое обследование (для выявления признаков радикулопатии, компрессии корешков конского хвоста, миелопатии) [3, 7, 8].
Использование «диагностической триады» для выявления биологической составляющей боли в спине вполне достаточно для врача общей практики. Однако в условиях работы специализированного отделения боли у пациентов с затянувшимся и рецидивирующим болевым синдромом определение основного источника боли – это принципиальная задача. От этого зависит последующая тактика лечения с использованием блокад, мануальной терапии, нейрохирургического вмешательства. Многие национальные рекомендации называют целесообразным физикальное обследование поясничной области, но «золотой стандарт» клинического обследования в настоящее время отсутствует, клинические тесты обладают невысокой специфичностью и воспроизводимостью [4, 7, 8]. Изменения, выявленные при проведении нейровизуализации, не позволяют говорить об основном источнике боли.
Согласно постулатам, предложенным N. Bogduk, к источникам («генераторам») боли в спине относятся структуры, которые имеют иннервацию. Их раздражение может вызывать боль, аналогичную наблюдаемой в клинической практике, а в идеале – воспроизводимую на здоровых добровольцах. Они поражаются при заболеваниях или травмах, типично проявляющихся болью в спине. Наконец, их можно обнаружить в ходе диагностических тестов, доказавших свою надежность и валидность [12].
В соответствии с приведенными принципами вызывать боль могут [10, 13]:
- межпозвоночный диск (нервные окончания обнаружены в наружной трети кольца);
- капсулы суставов (дугоотростчатых, крестцово-подвздошных сочленений);
- связки и фасции;
- позвонки (ноцицепторы обнаружены в надкостнице и кровеносных сосудах);
- твердая мозговая оболочка, спинномозговые узлы, периневральная соединительная ткань;
- мышцы.
R. Deyo и J.N. Weinstein (2001) отмечали, что чаще всего (70%) боль в спине развивалась в результате микротравматизации мышц [14]. По другим данным, основанным на использовании малоинвазивных диагностических процедур, боли носили дискогенный (25–42%), фасеточный (18–45%) характер, в 10–18% случаев источником боли явилось крестцово-подвздошное сочленение, при этом мышечный фактор вообще не упоминался [11]. В ряде работ подчеркивается, что группа пациентов с неспецифическими болями в спине весьма гетерогенна и пациенты нуждаются в дифференцированном лечении [15].
Традиционно проблему болей в спине рассматривали в рамках дегенеративно-дистрофических изменений межпозвоночного диска. По современным данным, дискогенная патология считается самой частой причиной боли в спине (15–42% случаев) [5, 16, 17]. К факторам риска развития дискогенной патологии относятся возраст (пик заболеваемости приходится на 40–50 лет), избыточная физическая нагрузка, а также длительная работа в неудобном положении, высокий рост, ожирение, курение [16, 18]. Активно обсуждается роль генетических факторов, особенно при возникновении грыж диска в молодом возрасте у лиц с признаками мезенхимальной дисплазии и повышенной растяжимостью связок. В качестве потенциальных генетических маркеров для поражения дисков рассматривают гены, кодирующие коллаген 9А2 и 11А1, рецептор витамина D, матриксные металлопротеиназы разных типов, протеин промежуточного слоя хряща, тромбоспондин (THBS2), sickle tail, аспорин и сульфотрансферазу углеводов [19].
Вопрос о роли поражения диска в формировании болевого синдрома в спине остается открытым. Введение в клиническую практику и широкое применение магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволило с высокой точностью визуализировать патологические изменения межпозвоночных дисков. Однако данные МРТ не всегда коррелируют с клинической картиной заболевания. Так, S. Kim и соавт. (2013) обследовали 102 пациентов без боли в спине с использованием МРТ (3 Тесла). Грыжи диска были выявлены в 81,4% случаев, трещины фиброзного кольца – в 76,1%, дегенерация диска – в 75,8% [20]. Следовательно, проведение экстренной нейровизуализации в остром периоде у пациентов с поясничными болями, у которых нет подозрений на вторичный генез боли (отсутствуют «красные флажки»), не улучшает прогноз заболевания, не влияет на развитие осложнений и хронизацию процесса, при этом неоправданно увеличивает стоимость лечения [21].
В 2014 г. D. Steffens и соавт. опубликовали систематический обзор, в котором обсуждались МР-изменения, влияющие на прогноз болей в спине. В отдельных исследованиях в качестве прогностических факторов указывались изменения типа Modic 1 и Modic 2, снижение высоты диска более чем на 40%, грыжи диска, но из-за малой численности выборки, недостаточного качества и гетерогенности исследований нельзя сделать выводы об ассоциации МР-изменений и прогноза болей в спине [22].
В настоящее время отсутствует единый подход к описанию патологических изменений межпозвоночных дисков. Широкое распространение получила классификация, разработанная объединенной целевой группой (Combined Task Forces – CTF) Северо-Американской ассоциации спинальных хирургов (North American Spine Society – NASS), Американского общества спинальной радиологии и Американского общества нейрорадиологии (вторая, обновленная версия вышла в 2014 г.).
Согласно классификации CTF выделяют нормальные поясничные диски, протрузии (фокальные и на широком основании) и экструзии. В отличие от предыдущей версии исключено понятие выбухания диска (disc bulges), оценка которого рождала многочисленные разногласия среди специалистов, сейчас это состояние отнесено к варианту нормы. В классификации также описаны виды трещин фиброзного кольца межпозвоночного диска (концентрические, радиальные и поперечные). Протрузией считается выпадение фрагментов диска менее 25% окружности, при котором длина выпавшего фрагмента меньше ширины основания. Экструзией считается выпадение фрагмента диска, при котором размер выпавшего фрагмента в любой плоскости превышает основание. Для экструзии характерно наличие непрерывной линии низкоинтенсивного МР-сигнала вокруг грыжи, что отражает отсутствие механических факторов сдерживания к распространению (предполагается разрыв связочных структур). Секвестрированная грыжа является подтипом экструзии, при котором выпавший фрагмент теряет связь с основанием. В классификации оценивают направление миграции материала диска в сагиттальной и фронтальной плоскостях, изменения окружающих тканей, генез грыжи [23].
В классификации, разработанной в Мичиганском университете (Michigan State University), учитывается размер грыж (до половины расстояния от границы тела позвонка до линии межсуставной щели дугоотростчатых суставов – 1, доходящие до межсуставной щели – 2, большие грыжи, заходящие за эту линию, – 3) и их направление (медианные – А, латеральные – В, фораминальные – С). Эта классификация позволяет определить целесообразность нейрохирургического вмешательства. Отмечено, что большинство грыж типа 2-В сопровождаются симптоматикой радикулопатии, типу 3-А часто сопутствуют симптомы компрессии конского хвоста [24]. Необходимо отметить, что клиническая симптоматика и изменения на МРТ не всегда соотносятся. При сравнении результатов МРТ и клинической картины у 57 пациентов с поясничной радикулопатией грыжа диска на стороне поражения была выявлена в 74% случаев. Уровень поражения по клиническим данным и по данным МРТ соотносился в 30% случаев, но при этом асимптомные грыжи на противоположной стороне выявлялись у 33% пациентов, а у 23% была обнаружена бессимптомная компрессия корешка [25].
Дискогенная патология приводит к развитию двух видов поясничных болей:
1) люмбалгии – аксиальной дискогенной боли, варианту неспецифической скелетно-мышечной боли в спине, связанной с раздражением ноцицепторов наружных отделов фиброзного кольца и задней продольной связки;
2) люмбоишиалгии с развитием корешковой симптоматики вследствие диско-радикулярного конфликта.
Дальше читать статью
Источник