Факторы риска травматизации позвоночника у медицинской сестры

Сравнение международных данных, основанное на анализах правительственной статистики профессиональных травм, не пригодно для научной оценки из-за различий в законах и инструкциях, согласно которым травмы по-разному квалифицируются как производственные в разных странах. Кроме того, в пределах одной страны существует общеизвестная истина, что такие данные заслуживают доверия не больше, чем сообщения, на которых они основаны.
     
В итоге, по результатам многих исследований установлено, что от 60 до80% всего штата медсестер (средний возраст от 30 до 40 лет) имели хотя бы один эпизод травмы спины в течение их рабочей жизни. Регистрируемые показатели несчастных случаев обычно не превышают 10%. При классификации травм спины полезно следовать предположениям Nachemson and Anderson (1982) и проводить различия между болью в спине и радикулитом. В еще не опубликованном исследовании установлено, что субъективные жалобы на радикулит полезны для использования в классификации результатов компьютерной аксиальной томографии и методов магнитного резонанса.
     
Экономические затраты
Оценки экономических затрат сильно различаются, частично из-за возможностей и условий диагносцирования, лечения и доступной компенсации в отдельное время и/или месте. Так, в США Snook (1988b) установил, что затраты определяемые травмами спина в 1975 г. в сумме составили 14 млрд. долларов, тогда как в 1983 г. достигли 25 млрд. долларов. Расчеты Holbrook et al. (1984) определили затраты в 1984 г. в размере 16 млрд. долларов кажутся более реальными. В Великобритании, согласно Ernst and Fialka (1994) рост затрат в период между 1987 и 1989 гг. составил 2 млрд. долларов США. Оценка прямых и косвенных затрат в течение 1990 г., сообщенная Cats-Baril and Frymoyer (1991), указывает, что расходы за счет травм спины продолжают возрастать. В 1988 г. Бюро национальных (внутренних) дел сообщило, что на одно хроническое заболевание спины расходуется 80000 долларов в год.
     
В Германии два наиболее крупных фонда страхования несчастных случаев рабочих (Berufsgenossenschaften) привели статистические данные, показывающие, что в 1987 г. около 15 млн. рабочих дней было потеряно из-за болезни спины. Это соответствует, приблизительно, третьей части всех пропущенных ежегодно рабочих дней. Эти потери, видимо, возрастают в среднем на 800 немецких марок за потерянный день.
     
Поэтому можно сказать, независимо от национальных различий и профессиональных групп, что болезни спины и их лечение представляют не просто человеческую и медицинскую проблему, но также несут огромную экономическую нагрузку. Таким образом, видимо, необходимо уделять особое внимание профилактике этих заболеваний, особенно в загруженных профессиональных группах, таких как медсестринский персонал.
     
В принципе, в исследованиях случаев заболеваний спины у медсестер, связанных с работой следует делать различия между заболеваниями, вызванными несчастным случаем и теми, происхождение которых не имеет такой специфики. Оба могут достичь хронического состояния, если их соответствующим образом не лечить. Медсестры более, чем другие профессиональные группы, склонны к самолечению, не обращаясь к врачу, опираясь на собственные предполагаемые знания. Это не всегда вредно, так как многие врачи или не знают, как лечить это заболевание, или дают лишь краткое облегчение, прописывая успокоительные средства и рекомендуя прогревание. Последнее отражает часто повторяемую истину, что «болезни спины приходят с работой», или — тенденцию рассматривать работников с хроническими болями спины как симулянтов.
     
Детальные анализы проявления несчастных случаев в области спинальных нарушений только лишь начинаются (см. Hagberg et al. 1995). Существует также точный анализ так называемых «почти несчастных случаев», который может породить особый тип информации, касающейся условий, приводящих к несчастному случаю.
     
Причина пояснично-крестцовых нарушений в большинстве исследований приписывается, зачастую без помощи эргономистов и персонала, физическим требованиям к работе медсестер, т.е. к необходимости поднимать, поддерживать и перемещать больных, переносить и передвигать тяжелое и громоздкое оборудование и материалы. Эти виды работы часто требуют неудобных, нестабильных положений тела, когда усилия медсестер спровоцированы или вызваны слабостью пациента. Попытки удержать пациента от падения часто вызывают травмы медсестры или помощника. Современные исследования, однако, характеризуются сильной тенденцией рассматривать проблему с точки зрения многопричинности, в соответствии с чем требуется обсудить как биомеханические основы, так и анатомические предрасположения.
     
Кроме неправильной биомеханики движений, травмы в таких ситуациях могут быть обусловлены — усталостью, мышечной слабостью (особенно брюшных мышц, спинных разгибателей и четырехглавой мышцы), снижением гибкости суставов, связок и различными формами артрита. Чрезмерный психологический стресс также может оказывать свое влияние двумя путями: (1) через продолжительное, неосознанное напряжение и спазм, приводящий к мышечной усталости и предрасположенности к травме; (2) через раздражение и нетерпение, необдуманное стремление сделать работу быстрее, не дожидаясь помощи. В том случае, когда невозможно устранить или контролировать стресс, полезно увеличить способность справляться со стрессом и создать соответствующую поддержку на рабочем месте (Theorell 1989; Bongers et al. 1992).
     
Диагноз
К факторам риска можно отнести некоторые опасные ситуации и предрасположения, ставшие следствием биомеханических усилий, действующих на позвоночник, многие из которых определяются рабочими условиями, а также особенности анатомии опорно-двигательной системы. Хотя современными исследованиями это не выяснено, существуют некоторые указания на то, что увеличение и повторяемость факторов психологического стресса в работе медсестер обладают способностью снизить порог чувствительности к тяжелой физической работе, повышая, таким образом, степень уязвимости. В отдельных случаях такие факторы стресса, видимо, являются менее решающими; более важно то, как медсестры справляются с ними в требуемых ситуациях и могут ли они рассчитывать на общественную поддержку на рабочем месте (Theorell 1989; Bongers et al. 1992).
     
Постановка правильного диагноза травмы спины требует полной медицинской и подробной профессиональной истории, включающей случаи, приведшие к травмам, перенесенным на ногах, или предшествующие эпизоды болезни спины. Физическое рассмотрение должно включать оценку походки и поз, пальпацию чувствительных участков и оценку мышечной силы, пределов движения и гибкости суставов. Жалобы на слабость в ногах, появление нечувствительных участков и боли, иррадиирующей ниже колен, являются показаниями для неврологического обследования, чтобы выяснить причастность спинного мозга и/или периферической нервной системы. Психологические проблемы могут быть разрешены через целенаправленное исследование эмоционального состояния, поз и устойчивости к боли.
     
Рентгенологические исследования и сканирование редко приносят пользу, так как в подавляющем большинстве случаев проблемы связаны скорее с мышцами и связками, чем костными структурами. Действительно, аномалии костей обнаружены у многих людей, никогда не страдавших болями спины. Отнесение болей в спине к таким рентгенологическим находкам, как сужение промежутка между дисками или спондилез может привести к излишнему и поспешному трансферу неподходящих методов лечения. Не следует применять методы миелографии, если не предусмотрена хирургическая операция позвоночника.
     
Клинические лабораторные тесты полезны в выяснении общего состояния здоровья, и они могут быть пригодными в обнаружении системных заболеваний, таких как артрит.
     
Лечение
Показаны различные способы лечения, зависящие от характера заболевания. Поскольку эргономическое вмешательство принципиально позволяет вернуть травмированного работника на рабочее место, то возможно использование хирургических, инвазионно-радиологических, фармакологических, физических, физиотерапевтических, а также психотерапевтических (иногда комбинированных) методов лечения (Hofmann et al. 1994). Лечение обсуждается в следующих разделах.
     
Профилактика в рабочем окружении
Первичная профилактика болезни спины на рабочем месте включает использование эргономических принципов и технической помощи, объединенных с физическим укреплением и специальным обучением работников.
     
Вопреки предубеждениям, присущим медсестринскому персоналу, которые скептически оценивают техническую помощь в подъеме, перекладывании и перемещении пациентов, важность эргономических подходов возрастает (см. Estryn-Behar, Kaminski and Peigne 1990; Hofmann et al. 1994).
     
В дополнение к крупным системам (постоянно закрепленные на потолке подъемники, передвижные подъемники) в практику работы медсестер введена серия мелких и простых систем (поворотные столы, корсеты для хождения, подъемные подушки, скользящие столы, лестницы коек, противоскользящие коврики и т. д.). Важно, чтобы использование этих вспомогательных приспособлений соответствовало концепции отдельных медсестринских сообществ, в которых они применяются. Где бы ни использовались такие подъемные устройства, они часто входят в противоречие с концепцией практикуемой помощи, во всяком случае, принятие таких подъемных приспособлений медсестрами имеет тенденцию снижаться.
     
Даже там, где используются технические устройства, необходимы обучение методам подъема, переноса и поддержания. Lidstrom and Zachrisson (1973) описали шведскую «Школу спины», в которой квалифицированные в общении психотерапевты проводят занятия, на которых объясняют устройство и структуру позвоночника и его мышц, особенности их работы в различных положениях и при разных движениях, и каким образом их можно повредить. На занятиях демонстрируются адаптивные способы подъема и переноса, которые предупреждают возникновение травм. Klaber Moffet et al. (1986) описали успехи, достигнутые с помощью подобных программ, в Великобритании. Подобное обучение методам подъема и переноса особенно важно, по тем или иным соображениям, там, где использование технических устройств невозможно. Многочисленные исследования показали, что обучение этим методам должно постоянно пересматриваться. Знания, приобретенные из инструкций, часто являются «неграмотными» на практике.
     
К сожалению, физические требования, такие как размеры пациентов, их вес, болезнь и положение, не всегда подвластны контролю со стороны медсестер. Они не всегда в состоянии изменить физическое окружение и структурировать выполнение их служебных обязанностей. Тем не менее важно, чтобы институтские менеджеры и инспекторы медсестер были также вовлечены в образовательную программу и принятие решений о факторах рабочей среды работы должны быть рассмотрены оборудование и назначения, создающие благоприятные для спины условия. В то же самое время, размещение персонала также должно соответствовать концепции помощи, особое внимание следует уделять соотношению пациентов и медсестер, наличию помощников, что должно быть благоприятным для медсестер, как это происходит в больницах скандинавских стран. Это особенно важно там, где физические ограничения заставляют уменьшать штат, сокращать приобретение оборудования и снижать его технический уровень.
     
Недавно разработанные целостные концепции рассматривают такое обучение не как просто инструкции по поднятию коек и методы переноса, но скорее как программы, направленные на медсестер и пациентов, которые должны привести к будущим разработкам в этой области. Подходы «совместной эргономики», программы укрепления здоровья в больницах (понимаемые как организационное развитие), должны более интенсивно обсуждаться и исследоваться в качестве возможных будущих стратегий (см. статью «Эргономика больницы: Обзор»).
     
Поскольку факторы стресса оказывают сдерживающее влияние на оценку персоналом физических требований работы и возможности управления ими, то программы профилактики также должны строиться так, чтобы коллеги и руководители учреждения получали удовлетворение от работы, избегали предъявления чрезмерных требований к умственным и физическим способностям работников и обеспечивали соответствующий уровень общественной поддержки.
     
Профилактические меры должны выходить за пределы профессиональной жизни и включать работу по дому (хозяйственная работа и ношение маленьких детей, что может представлять особую опасность), так же как спортивные и развлекательные мероприятия. Лица с постоянной или рецидивирующей болью в спине должны быть особенно прилежны в соблюдении соответствующего профилактического режима.
     
Реабилитация
Ключ к быстрому выздоровлению лежит в ранней мобилизации и быстром возвращении к активности в пределах устойчивости и комфорта. Большинство пациентов с сильными травмами спины полностью выздоравливают и возвращаются к своей работе без осложнений. Возобновление не ограниченной заданными рамками активности не должно быть предпринято до полного восстановления мышечной силы и подвижности, избавления от боязни возвращения боли. Известна тенденция к возвращению травмы и переходу ее в хроническое состояние. Для таких людей высокую пользу приносит физиотерапия, совмещенная с физическими упражнениями и контролем психосоциальных факторов. Важно, чтобы они вернулись к своей работе как можно скорее. Временное устранение наиболее напряженных заданий и ограничение часов работы, — с постепенным возвратом к неограниченной активности — будет в этих случаях способствовать более полному выздоровлению.
     
Пригодность для работы
Профессиональная литература придает лишь ограниченное значение обследованию служащих перед началом работы (Службы профилактики рабочей силы США 1989). Этические соображения и законы, такие как Постановление о нетрудоспособных американцах, не согласуется с обследованием работников перед началом работы. Практически все согласны с тем, что предварительное ренгтеноскопичекое обследование не имеет смысла, особенно имея в виду его стоимость и дополнительное облучение. Однако, вновь нанятые медсестры и другие медицинские работники (в том числе, вернувшиеся после временной нетрудоспособности, вызванной травмой спины), должны быть обследованы для того, чтобы оценить их предрасположенность к такого рода травмам. Им должны быть гарантированы доступ к образовательным и физически укрепляющим программам, призванным предупредить заболевание.
     
Заключение
Заболевания и травмы спины представляют собой проблему, весьма распространенную у медсестер. Ее общественное и экономическое значение может быть сведено к минимуму с помощью применения эргономических принципов и технологий в организации их работы и рабочей среды, путем физического укрепления, повышающего силу и гибкость скелетных мышц, образования и подготовки к выполнению потенциально рисковых видов деятельности. В тех случаях, когда травма спины уже появилась, персоналу необходимо гарантированное, с помощью лечения, предполагающего минимальное медицинское вмешательство, и быстрое возвращение к профессиональной деятельности.