Функциональные блоки поясничного отдела позвоночника

В нашей стране популярно понятие функционального блока – так называют очень небольшое ограничение подвижности между позвонками и отсутствие “суставной игры”, то есть микродвижений в суставах, облегчающих скольжение. Термин «суставной игры» придуман ученым Меннелем в начале 50-х годов прошлого столетия.

Большинство мануальных терапевтов, к которым вы можете обратиться, будут заняты поиском и устранением у вас именно функциональных блоков. Но что же такое функциональный блок? Вы можете задать этот вопрос своему врачу и даже получить развернутый, подробный ответ, который будет выглядеть очень логичным. Но эти объяснения начнут разрушаться как карточный домик как только мы попробуем копнуть чуть поглубже. Итак, на чем строятся доказательства существование такого феномена как функциональный блок?

Можно смело утверждать, что становление мануальной терапии на территории бывшего Советского Союза проходило под влиянием непререкаемого авторитета Карла Левита, чешского специалиста, обучившего многих отечественных врачей. На моем столе лежит классическое руководство профессора, изданное в 1993 году. Что же пишет Карл Левит о блокировании сустов.? “Теория Zuckschwerdt и соавт., поддержанная Emminger, объясняет причину блокирования заклиниванием менискоидов и жировых подушечек в мелких суставах позвоночника. Она особенно ожесточенно оспаривалась Penning, Tondury, Keller и др., но до сих пор защищается одним из ее авторов [Emminger, 1967].” По мнению автора справедливость теории подкрепляют результаты исследований двух чешских ученых – Kos, который обнаружил менискоиды в мелких суставах, и Wolf, который доказал, что суставной хрящ весьма пластичен и на нем могут оставаться отпечатки предметов. Работы этих ученых имеют только косвенное отношение к теме нашего обсуждения и при этом датированы приблизительно концом 60-х годов. Карл Левит прекрасно это понимает: “Эта предложенная Wolf теория пока разработана только на модели и не может быть подтверждена на практике. нам кажется, что она может объяснить множество известных фактов, но нельзя ожидать, что на нынешнем этапе она сможет ответить на все еще открытые вопросы”. Вот так: лишь теория, от которой еще и отказался Zuckschwerdt – ее автор .

Теперь перемещаемся в наше время и открываем современное руководство для врачей по мануальной терапии главного специалиста страны А.Б.Сителя. Логично ожидать в этой книге появление новых данных за или против теории, крайне важной для мануальных терапевтов. Ведь если теория была выдвинута в 1952 году и спустя 41 год все еще оставалась спорной, то хотелось бы все-таки понять – продолжать нам героически избавлять наших пациентов от функциональных блоков или же эти нарушения лишь плод нашего воображения. И что же мы видим? Слово “теория” выброшено за ненадобностью, несмотря на то, что надежных доказательств существования функциональных блоков в суставах так и не представлено. Речь о функциональных блоках ведется так, как будто это такой же очевидный факт, как наличие у человека четырехкамерного сердца.

Быть может этот вопрос подробно исследован другими специалистами и А.Б.Ситель нарочно не стал включать его обсуждение в свою книгу? Вы легко найдете в статьях отечественных специалистов – как научных, так и популярных, самые разнообразные мнения о том, что же такое блок, как его следует устранять лучшим способом, насколько часто блоки встречаются при различных заболеваниях и как пациентам становится лучше после снятия этих блоков. Вы найдете весьма подробные, но при этом пространные описания механизмов развития блоков – как происходит ущемление выростов суставной капсулы, как при этом спазмируются окружающие мышцы, как нарушается кровоснабжение тканей или подвижность между позвонками в месте блока, как по нервам передаются сигналы, которые вызывают боль или усиливают патологические реакции, но лишь одного вы не сможете найти – четкого описание того – что же является функциональным блоком и как можно доказать его наличие на конкретном позвонке у конкретного пациента. Нет, все определяют наличие функциональных блоков исключительно пальцами и считают, что этого достаточно.

Быть может мировая наука ответила на этот вопрос? Однако в ведущих мировых журналах о позвоночнике (таких как “Spine” и “Spine journal”) работ о функциональных блоках вообще не удается найти – как будто такого явления попросту не существует.

Случайность? Нет. Значение словосочетания “функциональный блок” объясняет автор по фамилии Роум в свой статье под красноречивым названием «Использование хиропрактической терминологии в литературе. 296 способов сказать «подвывих». Вот и ответ: «Функциональный блок» – это старый добрый подвывих позвонка, только он надел другой костюмчик, темные очки и приклеил бороду. Не кажется, что 296 способов – это перебор? Для обычного термина, который обозначает реально существующую проблему – да. Но если вы имеете дело с термином, который обозначает нечто выдуманное, лечение чего приносит неплохой доход, вам нужно быть готовым к маскараду. Это позволяет с успехом морочить голову пациентам, которые лечат у себя то “подвывих”, то “полувывих”, то “остаточное смещение”, то “нарушение структуральных взаимоотношений”, то “спиностазис”, то “функциональный блок”, не подозревая, что каждый раз имеет дело с одной и той же надуманной проблемой.

Давайте назовем вещи своими именами: каждый раз, когда вы слышите о том, что позвонок может сместиться и быть вправлен обратно, что смещенный позвонок может пережимать нервы и нарушать деятельность внутренних органов, то вам попросту пересказывают байки, придуманные полтора столетия назад бойкими дельцами без медицинского образования для одурачивания доверчивых клиентов.

Содержание:

Функциональные блоки позвоночника – ограничение подвижности спины, которое при правильном лечении может быть полностью вылечено.

Причин для такого состояния обычно две – неловкие движения либо длительное нахождение в неудобной позе, даже во время сна. Кроме самого блокирования иногда диагностируется гемартроз, надрыв синовиальной оболочки, повреждение суставного хряща. В результате таких небольших травм начинает формироваться мышечный спазм, который и является причиной боли.

Причины

Кроме двух описанных выше причин – неловкое движение и длительное нахождение в неудобной позе, провоцирующими факторами считаются:

1. Растяжение мышц в хронической стадии.
2. Сильная нагрузка на спину, как статическая, так и динамическая.
3. Внезапная травма, например, в момент автомобильной аварии.
4. Рефлекторное влияние со стороны других органов.
5. Длительная иммобилизация, при которой возникает моторно-трофическая иммобилизация.

Разновидности

Всего принято выделять три типа этого состояния.

В первом случае происходит нарушение взаиморасположения фасеточного сустава без наличия смещения. Называется оно сублюксацией и проявляется при напряжении мышц – ротаторов.

Вторая разновидность – имбрикация. Патология становится видимой на рентгенограмме, что показывает смещение элементов суставов между позвонками. Они расположены слишком близко друг к другу, могут соскальзывать со своего места и сужают пространство между позвонками, в котором проходят нервы.

Третий тип – фиксация. Напряжённые мышцы, которые не могут расслабиться, фиксируют один или несколько позвонков в положении ротации. Выявить это состояние очень сложно, так как оно не видно на спондилограмме.

Функциональные блоки суставов позвоночника и конечностей могут встречаться в двух вариантах – нейтральном и не нейтральном. В первом случае патология развивается как временная компенсация состояния позвоночника. Во втором случае она будет носить травматический характер.

Нейтральный вариант

В данном случае захватывается сразу три позвонка. Основная причина – спазм мышц, особенно тех, что относятся к межпоперечным. Движения полностью нарушены в противоположной от фиксации стороне. При пальпации можно обнаружить поперечные отростки, которые сильно выступают над поверхностью кожи.

При данном типе фиксации начинает развиваться односторонний сколиоз. Без медицинского вмешательства исправить положение позвонков получается далеко не всегда.

Как проявляется

Основные симптомы – сильная боль и ограничение подвижности в районе повреждённого позвонка. При любых движениях боль становится сильнее в несколько раз, особенно, если человек пытается совершать наклоны или прогибы в сторону блока.

При попытках двигаться могут быть слышны хруст и щелчки. После этого боль становится либо сильнее, либо ослабевает. Обязательно присутствуют провоцирующие факторы, выявить которые не слишком сложно.

При пальпации могут быть выявлены мышечные уплотнения, которые можно назвать триггерными точками. Эти уплотнения очень болезненны и говорят о том, что именно в этом месте мышечная ткань сильно спазмирована.

Лечение

Как снять функциональные блоки позвоночника? Делать это может только врач – травматолог или мануальный терапевт. При самолечении позвоночнику можно нанести ещё большую травму.

При сильном болевом синдроме обязательно проводятся внутрисуставные и околосуставные блокады с применением лекарственных препаратов. Это может быть не только анестетик, но и кортикостероид с хондропротектором. Выполнять такие блокады может только врач, и только по строгим показаниям.

Хороши для использования и препараты из группы НПВС. Это может быть диклофенак, ибупрофен, нимесулид, пироксикам, кетанов, мовалис, и многие другие.

Иногда избавиться от спазма мышц помогают такие лекарства, как но-шпа, папаверин. При тяжёлом течении блокады требуются лекарства из группы миорелаксантов. Использовать такое лечение следует только в условиях стационара, из-за множества противопоказаний и осложнений.

Как снять функциональные блоки позвоночника самому? Здесь всё будет зависеть от зоны поражения. Если это шея, то можно использовать упражнения – кивки, свешивание головы с кровати.

Хорошо помогают наклоны туловища в сторону, сгибание тела в грудном отделе с дальнейшем разгибанием, боковые наклоны.

Все упражнения нужно выполнять строго по инструкции и очень аккуратно, иначе можно нанести дополнительные повреждения.

… по мнению некоторых авторов, поток патологических импульсов от блокированного межпозвонкового сустава постепенно может привести к дегенеративным изменениям в межпозвонковом диске с последующей протрузией пульпозного ядра.

Функциональный блок – это обратимое ограничение подвижности при нарушении взаиморасположения внутрисуставных тканевых элементов, реализующееся в связи с околосуставной миофиксацией.

Развитие функциональной блокады может быть обусловлено резким неловким движением или длительной неудобной позой. При этом также могут возникать надрывы синовиальной оболочки, гемартроз, повреждения суставного хряща. В результате микротравмы формируется сопутствующий мышечный спазм.

Выделяют три разновидности функционального блока:

(1) сублюксация;

(2) имбрикация;

(3) фиксация;

Сублюксация. Термин «сублюксация» был введен в обиход хиропрактиками и подразумевает нарушение взаиморасположения элементов дугоотростчатого (фасеточного) сустава без их смещения. Это нарушение зафиксировано в результате напряжения сегментарных мышц позвоночного двигательного сегмента, в основном ротаторов.

Имбрикация. В качестве разновидности сублюксации выделяется соматическая дисфункция, получившая название имбрикации, характеризующаяся видимым на рентгенограмме смещением элементов межпозвонкового сустава, их сближением, соскальзыванием и сужением межпозвонкового отверстия. Объективизация диагноза достигается при помощи косых спондилограмм.

Имбрикация может быть одно- или двухсторонней. Длительно существующая имбрикация может быть причиной эрозии в межсуставной части позвонка и межпозвонкового артроза. Имбрикация чаще развивается в области физиологических лордозов, особенно поясничного отдела позвоночника, так как на него падает большая гравитационная нагрузка. В грудном отделе она наблюдается редко благодаря имеющемуся в нем кифозу.

Обычно имбрикация возникает в связи с постуральными нагрузками в виде длительного сохранения гиперлордоза или гиперэкстензии (например, у танцоров и гимнастов), может развиваться и внезапно по травматическому механизму (например, прыжок с высоты и приземление на одну ногу). Способствует развитию имбрикации и дистрофический процесс в межпозвонковом диске, потому она часто сочетается с патологией диска, проявляющейся характерной клинической картиной компрессии корешков, люмбоишиалгии и цервикобрахиалгии в зависимости от уровня поражения.

Фиксация. Термин «фиксация» обозначает мышечный блок (напряжение преимущественно многораздельных мышц) фиксирующий один или несколько ПДС в положении ротации с ограничением нормального движения. Фиксация не видна ни на обзорных, ни на функциональных спондилограммах.

Соматические дисфункции. К разряду «функциональный блок» относятся и соматические дисфункции дугоотростчатых суставов позвоночника. Соответственно классификации Ph. Greenman, среди них выделяются два типа: (1) нейтральная соматическая дисфункция (компенсаторная) и (2) ненейтральная соматическая дисфункция («травматическая»). Второй тип имеет две разновидности: (2.1.) флексионная ненейтральная соматическая дисфункция и (2.2.) экстензионная не нейтральная соматическая дисфункция.

1-й тип – нейтральная соматическая дисфункция, относится к компенсаторным, включает не менее трех позвонков, обусловлена контрактурой сегментарных мышц позвоночника, особенно межпоперечных. Характеризуется латерофлексионно-ротационным сколиозом с фиксацией в положении латерофлексии и ротации в разные стороны. Движения соответственно ограничены в противоположные относительно ограничения стороны. Движения флексии и экстензии сохранены. При пальпации обнаруживается выступание поперечных отростков на выпуклой стороне сколиоза.

2-й тип – ненейтральная соматическая дисфункция. (1) Флексионная дисфункция: позиция сустава – на стороне дисфункции сустав фиксирован в положении флексии (сустав раскрыт), сопряженная ротация и латерофлексия в сторону, противоположную относительно дисфункционального сустава. (2) Экстензионная дисфункция: позиция сустава – на стороне дисфункции сустав фиксирован в положении экстензии (сустав закрыт), сопряженная ротация и латерофлексия в сторону дисфункционального сустава.

Ненейтральная дисфункция чаще всего возникает вследствие резкого, обычно непредвиденного движения со смещением позвоночника и фиксацией его в этом положении. Фиксация обеспечивается контрактурой сегментарных мышц, особенно ротаторов.

Развитию функциональных блоков способствуют следующие факторы:

(1) хроническое постуральное напряжение (растяжение);

(2) неадекватная статическая или динамическая нагрузка;

(3) внезапная травма с компрессией позвоночника, дистрофия диска, которая приводит к медленному, прогредиентному развитию нарушений взаиморасположения в позвоночном двигательном сегменте (ПДС), а затем дугоотростчатом суставе;

(4) ноцицептивные рефлекторные влияния из разных органов и тканей;

(5) моторно-трофическая недостаточность при иммобилизации.

Среди патогенентических механизмов развития функциональных блоков наибольшее значение имеют:

(1) ущемление менискоида;

(2) внутридисковый пролапс (внутридисковое ущемление фрагментов пульпозного ядра среди волокон фиброзного кольца);

(3) первичное напряжение сегментарных и полисегментарных мышц, а также мышц периферических суставов.

Основные проявления функционального блока (соматической дисфункции):

(1) ограничение угловых движений в суставе, в том числе сопряженных;

(2) ограничение линейных движений в суставе (эффект «заклинивания выдвижного ящика»);

(3) фиксация в вынужденном положении, противоположном ограничению движения, с выявлением сопряженных движений.

Наличие функционального блока (соматической дисфункции) сопровождается биомеханическими (дезинтеграция деятельности всей двигательной системы) и нейрорефлекторными эффектами.

В связи с искажением афферентации из тканей ПДС при функциональном блоке (соматической дисфункции) развиваются рефлекторные изменения:

(1) в дерматоме – гипералгические зоны, нейрогенная дистрофия кожи;

(2) в миотоме – мышечный спазм, миофасциальные триггерные точки, нейрогенная миодистония, миодистрофия, локальное укорочение мышцы с гипертрофией, локальное расслабление мышцы с гипотрофией;

(3) в склеротоме – периостальные, связочно-капсулярные триггерные зоны, нейрогенная дистрофия и дистрофия внутренних органов, ухудшение деятельности преморбидно патологически измененного органа, висцеро-висцеральные рефлекторные нарушения;

(4) в вазотоме — ангиоспазм, ангиопарез, нейрогенная дистрофия.

Клиническая характеристика функционального блока:

(1) Боль в зоне функционального блока (соматической дисфункции) с иррадиацией по склеротому (псевдорадикулярные синдромы).

(2) Ограничение подвижности в регионе функционального блока;

(3) Усиление боли при движениях или отягощении в сторону блокированного движения.

(4) Ощущение хруста, щелчков при движениях, с участием блокированного ПДС и последующим уменьшением или усилением боли.

(5) Выявление провоцирующих факторов (статико-динамические нагрузки, обострение висцерального заболевания).

(6) Моносегментарные нарушения конфигурации отдела с угловой деформацией.

(7) Задержка скольжения, складки Киблера на уровне функционального блока.

(8) Гипералгические и триггерные зоны с характерной локализацией.

(9) Болевые мышечные уплотнения в сегментарных мышцах блокированного ПДС.

(10) Нарушение взаиморасположения элементов блокированного ПДС.

(11) Локальное ограничение активных движений.

(12) Атипичные моторные паттерны.

(13) Моносегментарные (или полисегментарные) нарушения пассивных движений соответственно капсулярному или мышечному паттерну.

(14) Ограничение или утрата суставной игры.

(15) Миофасциальные триггерные точки или болезненное напряжение в мышцах соответствующего миотома или синергии.

(16) Рентгенологические признаки функционального блока (соматической дисфункции).

Функциональная блокада чаще всего развивается в следующих суставах: пояснично-крестцовый, дугоотростчатые L4-L5, С6-С7, С7-T1, T4-T5, Т5-Т6, Т6-Т7, Т7-Т8, крестцово-копчиковый; реберно-поперечные T4-T5, Т5-Т6, Т6-Т7, Т7-Т8.

Ручные приемы мышечно-скелетной терапии восстанавливают нормальное движение в суставах позвоночника и таза, при этом устраняются болевые ощущения. Иногда это происходит сразу после лечебной процедуры («dramatic relieve»), точно также как травматолог проводит вправление сустава конечности при вывихе. Важно устранить функциональные блокады как можно быстрее, не дожидаясь хронизации болевых ощущений.