Грыжа позвоночника поясничного отдела размеры и классификация

Существует классификация грыж трёх видов: по размеру (от 3 до 18 милиметров), по виду тканей, которые составляют грыжу (пульпозная, хрящевая и костная), и по направлению выхода грыжи по отношению к центру тела позвонка (передняя, задняя, боковая).

1) Классификация по размеру межпозвоночной грыжи: выпячивание диска или протрузия (1 — 3 мм), которая осложняется выпаденим диска или пролапс (3 — 6 мм), а последняя переходит в грыжу (6 – 15 мм). Патологическая (чрезмерная) протрузия межпозвоночного диска называется пролапсом и отличается от физиологической протрузии тем, что имеет размеры не 1 миллиметр, а от 3 до 6 миллиметров.

Полное разрушение хряща или его разламывание по диаметру приводит к возникновению хрящевой или пульпозной грыжи размером 6 – 15 миллиметров. Возникает сильное выпячивание фиброзного кольца, что  приводит к сужению позвоночного канала, сдавливается спинной мозг. Самым грозным осложнением дегенеративных изменений межпозвоночного диска являются грыжи (выпячивания, протрузии) хрящей и пульпозного вещества. Основными причинами грыж дисков являются остеохондроз, который ликвидирует эластичность хряща и предрасполагает ткани хряща к образованию глубоких трещин (по радиусу межпозвоночного диска). Здоровые хрящи способны «расколоть» вдоль по диаметру только сильные травмы позвоночника, а дегенеративные диски могут «трескаться» от незначительного усилия (при вставании с постели, при сгибании). Выпячивание диска проявляет себя клинически, если оно превышает 3 миллиметра. Со временем выступающая в позвоночный канал часть диска подвергается фиброзной перестройке, которая может завершиться сморщиванием ткани или появлением фиброзно-хрящевых разрастаний по краю позвонка, позже — оссификацией части диска.

2) Классификация грыж по виду тканей, составляющие грыжевой мешок: пульпозная грыжа (включает в себя и грыжу Шморля), хрящевая и костная (остеофиты). Смотрите рисунок 115 – 1, 2, 3, 4.

Первым этапом в развитии грыжи диска после 4 лет болезни является патологическое состояние, при котором фрагменты пульпозного ядра выдавливаются через трещину в фиброзном кольце. Грыжевой мешок, состоящий исключительно из пульпозного вещества, выпадает в позвоночный канал или в другое место паравертебрального пространства только при одном условии: при наличии глубокой трещины, распространяющийся по радиусу внутри гиалиновой хрящевой пластинки, возникающей (как правило) при переносе тяжестей более 30 килограммов. Смотрите рисунок 115 – 1. В 84 % у пациентов образуются пульпозные грыжи. Если целостность наружного кольца межпозвоночного диска сохранена, то грыжа пульпозного вещества диска никогда не сможет образоваться. Исключение составляют грыжи, направленные внутрь тела соседнего для диска позвонка (грыжи Шморля). Смотрите рисунок 115 – 2.

Вторым этапом в развитии грыжи диска является патологическое состояние, при котором в состав грыжевого мешка входят и периферические фрагменты поврежденного (воспаленного, дегенеративного, потерявшего эластичность) межпозвоночного хряща. Эта патология является осложнением травмы позвоночника с последующим вирусным разрушением эластической структуры хряща. После 7 – 10 лет непрерывного воспалительного процесса (чаще вирусной этиологии) межпозвоночный хрящ теряет эластичность и разрушается под действием тяжести собственного тела. Куски фрагментов диска, расположенных по его краю, выдавливаются наружу с образованием хрящевых грыж.

Смотрите рисунок 115 – 3.  У пациентов возникают хрящевые грыжи в 15 % случаев, а  хрящевые грыжи во много раз хуже лечатся (вправляются) методами мануальной терапии, чем пульпозные.

Рисунок 115 – 1. Грыжа из пульпозного вещества межпозвоночного диска.

Обозначения: 1 – остистый отросток, 2 – поперечный отросток, 3 – верхний суставной отросток, к которому прикрепляется верхний позвонок, 4 – тело позвонка, 5 – нижний суставной отросток, к которому прикрепляется нижний позвонок.

Рисунок 115 – 2. Грыжа Шморля.

Рисунок 115 – 3. Грыжа из хряща межпозвоночного диска.

Рисунок 115 – 4. Спондилёзный остеофит (грыжа костная).

Третий этап. После дегенеративных изменений в составе хрящевой ткани, начинается процесс ухудшения обмена веществ в костной ткани тела позвонка (спондилёз) после 15 – 20 лет болезни. Спондилёз – это заболевание, вызванное остеопорозом (размягчением костной ткани тел позвонков). При патологически выраженном спондилёзе возникает сдавливание корешков нервов и спинного мозга костными усами тела позвонка (остеофитами). Спондилёз определяется на рентгенограмме выраженной талией тела позвонков, когда верхняя и нижняя круговая площадка тела позвонка выступает во все стороны по кругу до 5 – 10 миллиметров. Очень редко костные остеофиты (костные усы) достигают размеров больше 7 миллиметров, сдавливают корешок нерва, сужают спинномозговой канал и сдавливают спинной мозг или (чаще всего) его нижний отдел в виде конского хвоста, что проявляется сильными болями в позвоночнике и ногах. Эту патологическую формы разрастания краевых остеофитов можно расценивать как костную грыжу. Смотрите рисунок 115 – 4. В 1 % случаев у пожилых пациентов (70 – 90 лет) возникает костная грыжа и компрессия нервов или спинного мозга крупными краевыми остеофитами, а при этой патологии мануальная терапия противопоказана, так как абсолютно неэффективна. При этой патологии эффективно только оперативное лечение.

3) Классификация по направлению выхода межпозвоночной грыжи по отношению к центру тела позвонка: передняя, задняя, левосторонняя, правосторонняя, форамиальная (выход грыжи в место расположения отверстия, из которого выходят корешки нерва), медианная (когда круглый хрящ диска расколот точно по радиусу, выходные ворота пульпозной грыжи направлены от центра круговой площадки тела позвонка к переферии). Задние грыжи опасны тем, что проникают в спинномозговой канал и сжимают нервные пути спинного мозга. Левосторонние и правосторонние грыжи часто называют латеральными грыжами. По направлению выпадения секвестра грыжи также подразделяются на переднебоковые и заднебоковые (или переднелатеральными и заднелатеральными). Медианные грыжи (срединные, направленные от центра, от средины тела позвонка ровно вперёд или назад). Те задние грыжи, которые проходят почти точно по средней линии, пересекающей центр тела позвонка, называют срединными или медианными грыжами. Заднебоковые грыжи располагаются рядом с медианными грыжами и называются парамедианными.

1) Задние медианные грыжи являются во много раз более коварные для пациента, нежели передние, так как задние грыжи проникают в расположение спинномозгового канала, компрессируют спинной мозг или конский хвост, и нарушают иннервацию и кровоснабжение конечностей (рук, ног) и внутренних органов (мочевого пузыря, прямой кишки, кишечника).

Срединные (медианные) грыжи часто имеют большие размеры (5-15 мм), нередко растягивают заднюю продольную связку, изредка могут проникать в субарахноидальное пространство. При этом грыжа окутывается твердой мозговой оболочкой, и образовывает грыжевой дуральный мешок. Медианные грыжи сдавливают спинной мозг на шейном и грудном уровнях и конский хвост на поясничном отделе и являются причиной парапареза и тазовых нарушений. Типичные медианные грыжи на уровне двух нижних поясничных дисков вызывают компрессию соответственно корешков L.5 или S.1 в местах их выхода из дурального мешка. Крупные парамедианные грыжи являются причиной поражения одноименного и нижерасположенного корешков нервов. Задние грыжи поясничного отдела позвоночника приводят к сдавлению нижней части спинного мозга – конского хвоста, что проявляется острейшими болями типа люмбаго и ишиаса, параличом стоп, анестезией промежности и нарушением функций органов таза (мочевого пузыря, половых органов, прямой кишки). В зависимости от величины грыжи (5 или 15 миллиметров) все задние грыжи вызывают разной степени выраженности сосудистые заболевания спинного мозга. Артерии располагаются на поверхности спинного мозга в передней и задней борозде (funiculus anterior et posterior), которые проходят сверху вниз по телу спинного мозга. Сужение (стеноз) и полное закрытие (окклюзия) артерий, снабжающих кровью спинной мозг, может произойти по причине атеросклероза сосуда и гипертонии, лейкоза и инфекции артерии (сифилис), опухоли и травмы артерии, но всех чаще – это происходит при возникновении приобретённой грыжа диска. Перемеживающая хромота нейрогенная (каудагенная) – этот синдром обусловлен недостаточностью кровоснабжения нижнего отдела спинного мозга — конского хвоста. Самой частой причиной возникновения синдрома служит приобретённая грыжа диска в поясничном отделе позвоночника, а реже врожденный стеноз поясничного отдела позвоночного канала, либо сужение его по причине других заболеваний позвоночника (опухоль, склероз и сужение просвета ахондроплазия, болезнь Педжета). Во всех случаях происходит компрессия артерии и ухудшается кровоснабжение участка спинного мозга. Вне ходьбы признаков поражения конского хвоста не выявляется, за исключением снижения или выпадения ахилловых рефлексов. С началом ходьбы постепенно нарастают боли (а иногда и парестезии), возникающие в пояснице и распространяющиеся на ноги, либо, наоборот, имеющие восходящий характер. Болям и парестезиям могут сопутствовать прогрессирующие по мере ходьбы слабость в ногах, особенно часто отмечается степпаж. Изредка возникают императивные позывы к мочеиспусканию. Прекращение ходьбы обычно приводит к исчезновению всех описанных нарушений. Однако некоторые больные избавляются от болей только согнувшись вперед; в части случаев боли заставляют больного садиться или даже ложиться на тротуар. При возобновлении ходьбы вновь через некоторое время появляются боли и парестезии. По мере развития болезни участки пути, которые может преодолеть больной, все более сокращаются, и некоторые больные не рискуют выходить на улицу. От перемежающей хромоты, обусловленной окклюзией аорты и магистральных сосудов ног, каудогенная хромота отличается как сохранностью пульсации артерий нижних конечностей, так и деталями клинической картины: отсутствием приуроченности болей только к икрам, возникновением во время ходьбы парестезии и парезов. Каудогенная хромота возникает чаще всего у больных, страдающих дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом, который хорошо лечится с полным восстановлением двигательных функций. Если грыжу не сможет вправить мануальный терапевт, то хирургическое лечение (декомпрессивная ламинэктомия) приводит обычно к выздоровлению. Тем не менее подавляющая часть больных сосудистыми патологиями спинного мозга, как правило, ошибочно, длительно и безуспешно лечится от радикулита, остеохондроза и даже от  облитерирующего эндартериита ног. Если происходит полная закупорка сосуда, кровоснабжающего какой-то участок спинного мозга, то возникает гибель клеток и полная потеря функции этого участка мозгового вещества. В этом неблагоприятном случае уже поздно делать  операцию по удалению грыжи диска, поздно лечиться у мануального терапевта с целью вправления грыжи, не поможет лечение физиотерапевта и иглотерапевта. Решающее значение в ранней диагностике полной окклюзии артерии – клиника в виде параличей конечностей, ЯМРТ или компьютерная томография позвоночника, обнаруживающая компрессию спинного мозга и расположенных вдоль него артерий на нескольких уровнях.

2) Чисто боковые грыжи выходят прямо в отверстие, из которого выходят нервы из позвоночника (фораминальные, форамиальные грыжи, образуются от латинского слова «foramen» – «отверстие») и ущемляют заключенный в нем корешок нерва. Изредка могут сдавливать крупную переднюю корешковую артерию, что приводит к радикуломиелоишемии вплоть до инфаркта спинного мозга. Очень часто врачи безуспешно и долгое время лечат артрит тазобедренного сустава при наличии маленькой (не более 4 миллиметров) грыжи межпозвоночного диска, которая даёт единственный симптом – боль в левом или в правом тазобедренном суставе.

3) Специальной проблемой дегенеративных поражений межпозвоночных дисков являются грыжи тел позвонков (грыжи Шморля), которые возникают вследствие внедрения элементов пульпозного ядра в губчатую ткань площадок тел позвонков через дефекты в гиалиновых пластинках в результате их конституциональной неполноценности, дегенерации, под воздействием микротравматизации. Что касается мануальной терапии, то она для лечения грыж Шморля не применяется, так как абсолютно не эффективна. Предшествует возникновению грыжи Шморля хронический остеохондроз или травма тела позвонка, произошедшая более 5 месяцев тому назад. Внутри пораженного позвоночника образуется полость, заполненная пульпозным веществом. Поэтому, тела позвонков, пораженные грыжей Шморля, могут разрушаться и деформируются от незначительных усилий. Грыжи Шморля формируются и проявляются клинически в юношеском возрасте, представляя собой один из признаков спондилодисплазии (типа болезни Шейермана — May). Часто диагностируются множественные грыжи Шморля, кифозирование грудного или уплощение поясничного отдела позвоночника.

Во-первых, очень редко осложнением грыжи Шморля является перелом тела позвонка после значительной травмы (при падении) или при поднятии тяжести (более 70 килограмм).

Во-вторых, часто осложнением грыжи Шморля может быть клиновидная деформация тела позвонка и снижение высоты тела позвонка в 2 – 3 раза.

В-третьих, грыжи Шморля снижают толщину межпозвоночного диска в 3-5 раз по причине того, что пульпозное вещество покидает центр диска и «уходит» внутрь тела позвонка. Диск полностью теряет свою эластичность и амортизационную способность. По этой причине грыжи Шморля усиливают во много раз компрессию тканей хрящевой ткани по периметру межпозвоночного диска. Отсутствие эластичности диска повышает уровень их травматизации, и на этом фоне возникают хронические остеохондрозы.

4) Классификация грыжи с учётом поражения определённого отдела позвоночника: грыжи шейного отдела позвоночника, грудного отдела и поясничного отдела. Клинические симптомы грыжи зависят от того, в каком отделе позвоночника она возникла. В шейном отделе позвоночника частота грыж составляет всего 4% на 100 пациентов, заболевших грыжей диска, в грудном отделе – 31%, в поясничном отделе – 65%. Необходимо помнить, что межпозвоночные диски отсутствуют между верхними шейными позвонками (С.0 – С.3), поэтому там никогда грыжевого выпячивания не бывает.

а. В шейном отделе позвоночника (С.4 – Th.1) грыжи возникают очень редко (в 4 % случаев). Однако, если грыжа все-таки возникла в нижних отделах шеи, то возникают клинические симптомы в большом количестве и разнообразии. Может возникнуть редкий симптом в виде потери равновесия, который обязательно проявляется при внезапном изменении положения головы, особенно при перемене позы из положения лежа в положение стоя, что напоминает вестибулярную атаксию. Ходьба при патологии этого отдела может быть изменена по типу недифференцированной атаксии и представлена в форме внезапных отступлений в сторону от линии ходьбы. Пациента «заносит» то вправо, то влево и он часто падает или вынужден останавливаться и ожидать момента снижения головокружения. При ухудшении осязания кожи подошвы (гипестезии) пациенты жалуются на чувство «проваливания» при ходьбе. При усилении осязания кожи подошвы (гиперестезии) пациенты жалуются на чувство «пружинящего подкидывания вверх» при ходьбе. При грыжах в шейном отделе позвоночника может возникать симптом  нарушения слуха, который выражается в появлении симптомов патологии звукопроведения. Согласно статистике снижение слуха в 20% случаев обусловлено наличием функциональных блокад краниовертебрального перехода. Кроме того, эта патология может сопровождаться снижением ост