Хирургическое лечение травмы позвоночника и спинного мозга

Осложненная травма позвоночника определяется сочетанием повреждения костно-связочных структур позвоночного двигательного сегмента (сегментов) позвоночника с повреждением спинного мозга и/или спинномозговых корешков (классификация позвоночно-спинномозговой травмы).

Хирургическое лечение осложненной травмы позвоночника складывается из трех видов операций:

• декомпрессивно-стабилизирующих;
• реконструкции позвоночного канала;
• реконструктивных операций на спинном мозге.

[!!!] Понятие «декомпрессивные операции» включает коррекцию позвоночника, собственно декомпрессию позвоночного канала (декомпрессивно-корригирующие вмешательства) и стабилизацию (стабильной фиксацию) поврежденного отдела позвоночника, надежно фиксирующую позвоночник и не мешающую дальнейшей реабилитации — эти задачи сейчас легко решаются при использовании современных транспедикулярных фиксаторов (требования к танспедикулярной фиксации см. далее по тексту).

При осложненной травме позвоночника все эти три вида операций неразделимы и должны выполняться во время каждого оперативного вмешательства, так как своевременное и полноценное воздействие на патологический очаг, устранение деформации позвоночника, сдавления спинного мозга и нестабильности позвонков создает благоприятные условия для функционирования компенсаторно-адаптационных механизмов нервной системы.

До сих пор при осложненной травме позвоночника в остром периоде (от 8 часов до 3-х суток) основным способом оперативного лечения является декомпрессия спинного мозга передним или задним способом, иногда и тем, и другим. Полноценная декомпрессия позволяет избежать дополнительного ущемления спинного мозга вследствие отека в декомпрессионном «окне» и развитию дистанционного, еще более тяжелого некроза, в результате которого больной становится бесперспективным.

Декомпрессивно-корригирующие операции (например, резекция клина Урбана или резекциея всего тела позвонка при внедрении его в позвоночный канал, широкая ламинэктомия до суставных отростков на протяжении 3 — 5 позвонков) необходимо выполнять как можно раньше. Если в течение 72 ч не устранить деформацию, то происходит фиксация порочного положения и в позвоночном канале развиваются грубые рубцовые сращения. К тому же полноценная декомпрессия и стабилизация, даже при грубой травме позвоночника и спинного мозга может привести к улучшению кровоснабжения в позвоночном сегменте, ликвороциркуляции, включению адаптационно-компенсаторных механизмов и профилактике прогрессирования патологического процесса выше и ниже повреждения.

Фиксацию структур позвоночного двигательного сегмента (сегментов) необходимо осуществлять в любом случае осложненной травмы, даже при полном повреждении спинного мозга, так как при этом в культях спинного мозга не возникают ишемические расстройства, могущие привести к вторичным расстройствам выше уровня травмы.

Доказано, что при отсутствии фиксации или при ее неэффективности в постоянно травмируемых участках спинного мозга в результате нестабильности возникают не только микроциркуляторные расстройства, приводящие к рубцеванию, но и прямая механическая травма нервной ткани (не говоря о таком часто возникающем осложнении при отсутствии или при неэффективной, несостоятельной фиксации, как миграция имплантов, которая приводит к повторной, грубой травме).

К тому же стабильная фиксация позволит рано активизировать парализованного больного и, следовательно, полноценно его реабилитировать. В тех ситуациях, когда повреждение спинного мозга частичное или в виде сдавления, или ушиба, полноценная фиксация направлена не только на раннюю активизацию больных, но и на спасение спинного мозга.

Транспедикулярная фиксация является сейчас единственным правильным методом после ламинэктомии, но и фиксация должна быть правильной: четырехвинтовая система обязательно должна быть с деротационной поперечиной, винты следует вводить выше и ниже сломанного позвонка. Если ламинэктомия выходит за пределы фиксации или сломано два позвонка, необходимо устанавливать 8-винтовую систему (по 4 винта выше и ниже сломанных).

Реконструктивные операции на позвоночнике включают операции корригирующих искривление позвоночного сегмента, операции позволяющие сблизить концы спинного мозга при его дефекте за счет укорочения позвоночника и операции, связанные с моделированием костных структур либо из собственных тканей пациента, либо с помощью современных имплантов.

Реконструктивные операции на спинном мозге при осложненной травме позвоночника включают 4 большие группы:

[1] способы реиннервации поврежденного сегмента спинного мозга;
[2] способы, восстанавливающие анатомию поврежденной части спинного мозга;
[3] способы реваскуляризации;
[4] клеточные технологии.

Доказано: реконструкция спинного мозга возможна, необходима и основана на достоверных гистоморфологических доказательствах регенерации в поврежденном спинном мозге; однако имеется большое количество препятствий для этой регенерации, не дающих возможности в адекватной хирургическим вмешательствам мере проявиться компенсаторно-восстановительным механизмам спинного мозга, т.е. соединительная ткань (рубец) растет быстрее нервного волокна, и пока методов, которые позволили бы справиться с этим, нет; практика и анализ клинических наблюдений показывают, что восстановление некоторых функций наступает только при неполном повреждении
мозга.

Отдельные сообщения, посвященные реваскуляризации пораженной части спинного мозга, неубедительны. В настоящее время ограниченное число хирургов сшивают корешки спинного мозга конец в конец при осложненной травме поясничного отдела позвоночника и выполняют реиннервацию корешков (S2 — S3), иннервирующих детрузор мочевого пузыря межреберными нервами.

Клеточные технологии в начале XXI века вызвали огромный интерес экспериментаторов и клиницистов и дали новые надежды больным, однако предложенные методики также не привели к ожидаемому результату в клинике.

К настоящему времени реконструктивная хирургия позвоночника и спинного мозга только в остром и раннем периодах травматической болезни спинного мозга, а скорее только в первые часы после травмы, приводит к реальному функционально значимому результату. Мы мало чем можем помочь уже парализованному больному, однако в XXI веке появились не только надежда, но и получены результаты в реабилитации таких больных. Такой надеждой стала разработка экзоскелета — устройства, предназначенного для увеличения мускульных усилий человека за счет внешнего каркаса. Экзоскелет повторяет биомеханику человека для пропорционального увеличения усилий при движениях. Главное направление разработки экзоскелетов исходно было военное.

Алгоритм хирургического лечения пострадавших с осложненной травмой позвоночника:

1. Транспортировка только в профильное учреждение.
2. Полноценная диагностика на месте при наличии в клинике компьютерного и магнитно-резонансного томографов.
3. Операция — немедленно или в первые часы после травмы или госпитализации, оперативное вмешательство может быть разделено на два этапа; при этом должно быть полное оснащение операции следующим: инструментарий, фиксирующие системы, операционный микроскоп, рентгено-мониторинг; оперативное вмешательство должно включать декомпрессию выше, ниже и спереди (360°), вскрытие твердой мозговой оболочки, реконструкцию поврежденных структур спинного мозга, стабильную фиксацию.
4. Полноценная реабилитация.

Литература: 1. Статья: «Хирургическое лечение осложненной травмы позвоночника — прошлое и настоящее» д.м.н., проф. А.Г. Аганесов; Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва; статья опубликована в журнале «Хирургия №1, 2013. 2. Клинические рекомендации по лечению острой осложненной и неосложненной травмы позвоночника у взрослых. Авторский коллектив: Крылов В.В., Гринь А.А., Луцик А.А., Парфенов В.Е., Дулаев А.К., Мануковский В.А., Коновалов Н.А., Перльмуттер О.А., Сафин Ш.М., Манащук В.И., Рерих В.В. Клинические рекомендации обсуждены и утверждены на заседании Правления Ассоциации нейрохирургов России 2о. 09. 2013 г. – г. Нижний Новгород.

Страница 1 из 4

К пациентам с последствиями травмы позвоночника относят больных, у которых прошло более трех месяцев с момента получения позвоночно-спинномозговой травмы.

Хирургическое лечение по поводу последствий ПСМТ показано пациентам:

а) которые нуждались в хирургическом лечении сразу после травмы, но в силу разных причин не были оперированы;

б) которым операция была выполнена в остром периоде, но не в полном объеме или не надлежащего качества;

в) у которых была выбрана выжидательная тактика, но консервативное лечение оказалось неэффективным;

г)  с послеоперационными осложнениями, требующими хирургического лечения (например, отсроченное нагноение операционной раны, поломка или дислокация  металлоконструкции,  возникновение отсроченной  компрессии спинного мозга элементами металлоконструкций, несостоятельность спонди-лодеза и т.п.);

д)  с тяжелыми спастическими и болевыми синдромами, не поддающиеся консервативному лечению.

За последнее десятилетие улучшилось качество оказания хирургической помощи больным с острой ПСМТ. Поэтому, несмотря на увеличение общего числа больных с острой ПСМТ в 3,6 раза за период с 1997 по 2007 г., количество больных с последствиями ПСМТ, ложившихся на операционный стол и находившихся на лечении в нейрохирургических отделениях стационаров ДЗ г. Москвы, сократилось в 1,9 раза (табл. 3).

Таблица 3

Структура пациентов с острой травмой позвоночника и ее последствиями среди общего числа спинальных больных в стационарах ДЗ г. Москвы в 1997-2008 гг.

Для определения тактики лечения пациента с последствиями ПСМТ необходима комплексная диагностика состояния позвоночного столба и невральных структур позвоночного канала.

 Диагностический алгоритм должен состоять из:

— осмотров нейрохирурга и невролога (для определения неврологического и общего статусов);

— КТ и МРТ поврежденного отдела (-ов) позвоночника (для определения состояния позвоночника и спинного мозга и его корешков);

— электронейромиографии (ЭНМГ) и транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) (для определения функционального состояния невральных структур позвоночного канала).

Естественно, что такие пациенты часто нуждаются в осмотрах уролога, терапевта, психолога и ряда других специалистов. Им необходимо выполнение ряда лабораторных исследований. И только после этого нейрохирург, сопоставляя данные клинико-инструментальных методов обследования и жалоб больного, определяет наличие показаний к операции и возможные ее варианты. Но прежде всего необходимо узнать от самого больного, что он ждет от операции? Часто пациенты возлагают на операцию большие надежды в плане восстановления утраченных неврологических функций. Поэтому очень важно донести до пациента суть операции и ожидаемый результат. Например, если у пациента имеется посттравматическая нестабильность на уровне повреждения с выраженным болевым синдромом, то операция принесет ему облегчение боли. Но если больному с выраженной нестабильностью позвоночного столба и полным перерывом спинного мозга показана стабилизирующая операция, а он ожидает от нее восстановления утраченных функций спинного мозга, то необходимо четко ему объяснить, что эта операция направлена на решение других задач, и в этом плане его ожидания не оправдает.

Далее на основании полученных данных нейрохирург планирует ход операции, выбирая наиболее оптимальный доступ.

При последствиях ПСМТ нейрохирург может преследовать следующие цели операции:

1. Ортопедическая коррекция оси позвоночника (проводят у 89-95% больных).

2. Улучшение неврологического статуса (возможно у 12-20% пациентов).

3. Борьба с болевым синдромом (необходима 5—10% больных).

4. Борьба со спастикой (нуждаются до 15% пациентов).

Задачи операции:

— декомпрессия позвоночного канала и его содержимого (декомпрессия и восстановление ликворотока, менингомиелорадикулолиз, дренирование посттравматической кисты);

— восстановление оси позвоночника и его опороспособности;

— снижение интенсивности спастики и боли.

Таким образом, в позднем периоде ПСМТ в зависимости от поставленных целей все операции условно можно разделить на нейрохирургические, ортопедические и комбинированные или нейроортопедические.