История болезни по хирургии перелом позвоночника
Îïèñàíèå ñîìàòè÷åñêîãî, íåâðîëîãè÷åñêîãî è ëîêàëüíîãî ñòàòóñà ïàöèåíòà. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ è ïîñòàíîâêà êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà — îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì òåëà L2-L3 ïîçâîíêà ñî ñäàâëåíèåì è óøèáîì ñïèííîãî ìîçãà. Ãëóáîêèé íèæíèé ïàðàïàðåç. Ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÃÎÓ ÂÏÎ «ÒþìÃÌÀ Ìèíçäðàâñîöðàçâèòèÿ»
Êàôåäðà íåðâíûõ áîëåçíåé ñ êóðñîì íåéðîõèðóðãèè è äåòñêîé íåâðîëîãèè
Çàâåäóþùèé êàôåäðîé:
Ä.ì.í., ïðîôåññîð Ëåâèòèíà Å.Â.
Ïðåïîäàâàòåëü:
Äîöåíò Æóðàâëåâ Ì.Í.
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
ÔÈÎ — ___________________________
Âîçðàñò — 36 ëåò
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå — íå çàìóæåì
Ïîë — æåíñêèé
Îáðàçîâàíèå — íåîêîí÷åííîå âûñøåå
Ìåñòî ïîñòîÿííîãî æèòåëüñòâà — ____________
Ìåñòî ðàáîòû — áåçðàáîòíàÿ
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ — 13.01.2011 ã.
Æàëîáû íà áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Òàêæå áîëüíîãî áåñïîêîÿò ïëîõîé ñîí, ðåäêèå ãîëîâíûå áîëè, êóïèðóåìûå ïðèåìîì àíàëüãåòèêîâ. Æàëîáû íà çàäåðæêó ìî÷åèñïóñêàíèÿ è äåôèêàöèè.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ
Áîëüíàÿ ïîñòóïèëà â ÎÊÁ ¹2 13.01.2011 ã. â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå ïîñëå êàòàòðàâìû — ïàäåíèÿ ñ âûñîòû 4 ýòàæà. Áûëà äîñòàâëåíà áðèãàäîé ÑÌÏ. Ïîñëå ïàäåíèÿ ïîòåðÿëà ñîçíàíèå, ïðèøëà â ñåáÿ â áîëüíèöå. Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ — ñèëüíàÿ áîëü â ïîÿñíè÷íîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà, áîëü â îáëàñòè ëåâîé ñòîïû, íàðóøåíèå äâèæåíèé â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ. 13.01.2011 ã. áûëà âûïîëíåíà îïåðàöèÿ — ÏÕÎ îòêðûòîãî ïåðåëîìà ëåâîé ñòîïû, ×ÊÄÎ ëåâîé ñòîïû àïïàðàòîì Èëèçàðîâà. 20.01.2011 ã. âûïîëíåíà îïåðàöèÿ — Ëàìèíýêòîìèÿ L2-L4, òðàíñïåäèêóëÿðíàÿ ôèêñàöèÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ íàõîäèòñÿ íà ëå÷åíèè â íåéðîõèðóðãè÷åñêîì îòäåëåíèè ÎÊÁ ¹2.
Àíàìíåç æèçíè
Ìåñòî ðîæäåíèÿ — ã. Òþìåíü. Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ äåòñòâà ñ÷èòàåò óäîâëåòâîðèòåëüíûìè. Ðàçâèòèå â äåòñòâå ñîîòâåòñòâîâàëî ïîëó è âîçðàñòó.
Îáðàçîâàíèå — íåîêîí÷åííîå âûñøåå.  íàñòîÿùåå âðåìÿ — íå ðàáîòàåò.
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå — íå çàìóæåì, åñòü ñûí — 12 ëåò. Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ æèçíè ñ÷èòàåò óäîâëåòâîðèòåëüíûìè. Ïðîæèâàåò â áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå ñ ñåñòðîé.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ, òðàâìû, îïåðàöèè — â 2008 ãîäó êàòàòðàâìà (ïàäåíèå ñ âûñîòû 4 ýòàæà) — ÏÑÌÒ, ïåðåëîìîâûâèõ L2-3 ïîçâîíêîâ, ïåðåëîì L4-5, ïåðåëîì ëåâîé ðóêè. Íàõîäèëàñü íà ëå÷åíèè â ÎÊÁ ¹2.  òå÷åíèè 6 ëåò íàáëþäàåòñÿ ó ïñèõèàòðà ñ äèàãíîçîì øèçîôðåíèÿ.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè — êóðèò ñ 21 ãîäà, ïî 0,5-1 ïà÷êå ñèãàðåò â äåíü; àëêîãîëü — óïîòðåáëÿåò óìåðåííî, óïîòðåáëåíèå íàðêîòèêîâ îòðèöàåò.
Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç — ðîäèòåëè óìåðëè, ó îòöà áûë ñàõàðíûé äèàáåò, ó ìàòåðè — êðàñíàÿ âîë÷àíêà.
Òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, îïèñòîðõîç îòðèöàåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç — àëëåðãèþ íà ÷òî-ëèáî îòðèöàåò.
Ñîìàòè÷åñêèé ñòàòóñ
Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ïîëîæåíèå ïàññèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå.
Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå — ïðîïîðöèîíàëüíîå, ñèììåòðè÷íîå. Êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Ïèòàíèå íîðìàëüíîå. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, óìåðåííî âëàæíûå, ýëàñòè÷íîñòü íå èçìåíåíà. Âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, óìåðåííî-âëàæíûå, âûñûïàíèÿ íà ñëèçèñòûõ îòñóòñòâóþò.
Äåðèâàòû êîæè: âîëîñû — ñâåòëî-ðóñîãî öâåòà, íå ñåêóòñÿ; íîãòåâîå ëîæå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, ðàâíîìåðíî.
Ïàñòîçíîñòè è îòåêîâ íåò.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìûøöû: ñòåïåíü ðàçâèòèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ, òîíóñ ìûøö íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ñíèæåí, ñèëà ìûøö âûðàæåíà óìåðåííî, îäèíàêîâî ñ äâóõ ñòîðîí, áîëåçíåííîñòü è óïëîòíåíèå ïðè ïàëüïàöèè íå îòìå÷àþòñÿ.
Êîñòè ïðàâèëüíîé àíàòîìè÷åñêîé ôîðìû, äåôîðìàöèÿ è áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè íå îòìå÷àåòñÿ, ñèìïòîì áàðàáàííûõ ïàëüöåâ îòñóòñòâóåò.
Ñóñòàâû ïðàâèëüíîé àíàòîìè÷åñêîé ôîðìû, ïðèïóõëîñòü, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè íå îòìå÷àåòñÿ, ãèïåðåìèÿ îòñóòñòâóåò, òåìïåðàòóðà êîæè íàä ñóñòàâàìè íå èçìåíåíà. Áîëåçíåííîñòè è õðóñòà ïðè äâèæåíèÿõ íå îòìå÷àåòñÿ, îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍΠÄÛÕÀÍÈß. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. ×èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó — 18. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, óìåðåííîé ãëóáèíû, ñ îäèíàêîâîé ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ ôàçû âäîõà è âûäîõà. Ïðè ïàëüïàöèÿ ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ýëàñòè÷íà. Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍΠÊÐÎÂÎÎÁÐÀÙÅÍÈß. Âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà è êðóïíûõ ñîñóäîâ íå íàáëþäàåòñÿ. Ïðè àóñêóëüòàöèè âî âñåõ òî÷êàõ âûñëóøèâàåòñÿ 2 òîíà, òîíû ïðèãëóøåíû, ðèòì ïðàâèëüíûé. Ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íåò. Ïóëüñ ñëàáîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ñèíõðîííûé, ðèòìè÷íûé, ÷àñòîòà ïóëüñà 70 óä/ìèí.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍΠÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, çíà÷èòåëüíî óâåëè÷åííûõ îðãàíîâ è îïóõîëåâèäíûõ îáðàçîâàíèé íå ïàëüïèðóåòñÿ, íàïðÿæåíèå ìûøö áðþøíîé ñòåíêè, ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, íàëè÷èå ãðûæ áåëîé ëèíèè, ïóïî÷íîé ãðûæè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïå÷åíü èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè íå âûñòóïàåò. Íàðóøåíèå àêòà äåôåêàöèè.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍΠÌÎ×ÅÎÒÄÅËÅÍÈß. Ìî÷åèñïóñêàíèå ÷åðåç êàòåòåð.
ÝÍÄÎÊÐÈÍÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ. Íàðóøåíèÿ ðîñòà, òåëîñëîæåíèÿ è ïðîïîðöèîíàëüíîñòè îòäåëüíûõ ÷àñòåé òåëà íå îòìå÷àåòñÿ. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ðàçâèòû ñîîòâåòñòâåííî ïîëó è âîçðàñòó. Ïðè ïàëüïàöèè ùèòîâèäíîé æåëåçû ïàëüïèðóåòñÿ ïåðåøååê, óâåëè÷åíèÿ äîëåé íåò. Êîíñèñòåíöèÿ ìÿãêàÿ, îäíîðîäíàÿ, áåçáîëåçíåííà.
Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ
1. Èññëåäîâàíèå ñîçíàíèÿ. Ñîçíàíèå ÿñíîå — áîëüíàÿ îðèåíòèðîâàíà â ëè÷íîñòè, ìåñòå, âðåìåíè, äèàëîã âåäåò àêòèâíî, ñïîíòàííûå ïðîèçâîëüíûå äâèæåíèÿ öåëåíàïðàâëåííû, óìåðåííîé ñêîðîñòè, íåîáõîäèìîñòè ïîâòîðíîãî ïðåäúÿâëåíèÿ âîïðîñîâ íåò, îòâå÷àåò íà âîïðîñû áûñòðî.
2. Ôóíêöèè ñàìîîáñëóæèâàíèÿ: ïðèåì ïèùè ñàìîñòîÿòåëüíî, ïîëüçóåòñÿ ìîáèëüíûì òåëåôîí, íå õîäèò, íàðóøåíèå ôóíêöèè ìî÷åèñïóñêàíèÿ (ìî÷åèñïóñêàíèå ÷åðåç êàòåòåð) è äåôåêàöèè (ñòàâÿò êëèçìû).
3. Îáùåìîçãîâûå ñèìïòîìû: ðåäêàÿ ãîëîâíàÿ áîëü â ëîáíî-âèñî÷íîé îáëàñòè, âîçíèêàþùàÿ â âå÷åðíåå âðåìÿ, áåç ïðîâîöèðóþùèõ ôàêòîðîâ, êóïèðóåìàÿ ïðèåìîì àíàëüãåòèêîâ; ãîëîâîêðóæåíèå, òîøíîòà, ðâîòà, øóì â ãîëîâå íå îòìå÷àåòñÿ; íàðóøåíèÿ ñíà â ñâÿçè ñ áîëåâûìè îùóùåíèÿìè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ.
4. Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû — â ñâÿçè ñ ñîñòîÿíèåì ïàöèåíòêè (ïîçâîíî÷íî-ñïèíàëüíàÿ òðàâìà) îöåíèòü ðèãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö, ñèìïòîìû Êåðíèãà, Áðóäçèíñêîãî íåâîçìîæíî; ïîçà ñâîáîäíàÿ, íàäàâëèâàíèå íà ãëàçíûå ÿáëîêè áåçáîëåçíåííî, ãèïåðåñòåçèè (çðèòåëüíûå, ñëóõîâûå) îòñóòñòâóþò.
5. Äâèãàòåëüíàÿ ñèñòåìà.
5.1. Ñèñòåìà ïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé. Ìûøå÷íàÿ ñèëà ïî 5-áàëëüíîé øêàëå: âåðõíèå êîíå÷íîñòè — 5 áàëëîâ, ïðàâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü — 2 áàëëà, ëåâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü — 0 áàëëîâ. Ìûøå÷íûé òîíóñ âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé íå èçìåíåí, íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ðåçêî ñíèæåí. Äâèæåíèÿ â çäîðîâûõ êîíå÷íîñòÿõ ñîäðóæåñòâåííû. Àòðîôèè ìûøö íå îòìå÷àåòñÿ. Õîäüáà îòñóòñòâóåò. Ôèçèîëîãè÷åñêèå ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñ âåðõíåé êîíå÷íîñòè: ñ äâóãëàâîé ìûøöû, ñ òðåõãëàâîé ìûøöû, êàðïîðàäèàëüíûé — æèâûå, ñèììåòðè÷íûå; ñ íèæíåé êîíå÷íîñòè: êîëåííûé, àõèëëîâ íå âûçûâàþòñÿ. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû ñ âåðõíåé è íèæíåé êîíå÷íîñòåé íå âûçûâàþòñÿ. Íà îñíîâàíèè âûøåïåðå÷èñëåííûõ ïàðàìåòðîâ âûÿâëÿåòñÿ ãëóáîêèé ïåðèôåðè÷åñêèé íèæíèé ïàðàïàðåç.
5.2. Ñèñòåìà êîîðäèíàöèè äâèæåíèé. Ïàëüöå-íîñîâóþ ïðîáó, êîëåííî-ïÿòî÷íóþ ïðîáó, óñòîé÷èâîñòü â ïîçå Ðîìáåðãà, íàðóøåíèå õîäüáû îöåíèòü â ñâÿçè ñ ñîñòîÿíèåì áîëüíîé íå óäàëîñü.
5.3. Ýêñòðàïèðàìèäíàÿ ñèñòåìà. Ãèïåðêèíåçû îòñóòñòâóþò. Íàðóøåíèé, ñâîéñòâåííûõ ñèíäðîìó Ïàðêèíñîíà, íå îòìå÷àåòñÿ.
6. Ñåíñîðíàÿ ñèñòåìà (÷óâñòâèòåëüíîñòü). Ïîâåðõíîñòíàÿ è ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíû. Ñèìïòîìû íàòÿæåíèÿ òêàíåé (Ëàñåãà, Íåðè, Âàññåðìàíà) èç-çà îãðàíè÷åíèÿ äâèæåíèé â íèæíåé êîíå÷íîñòè èññëåäîâàòü íå óäàëîñü. Íàðóøåíèÿ â ñôåðå ÷óâñòâèòåëüíîñòè îòñóòñòâóþò.
7. ×åðåïíûå íåðâû.
7.1. Îáîíÿòåëüíûå íåðâû. Ãèïîîñìèÿ, äèçîñìèÿ, àíîñìèÿ îòñóòñòâóþò.
7.2. Çðèòåëüíûå íåðâû. Îñòðîòà çðåíèÿ íå ñíèæåíà. Ïîëÿ çðåíèÿ íå ñóæåíû (êîíöåíòðè÷åñêîå ñóæåíèå ïîëåé çðåíèÿ, âûïàäåíèå îòäåëüíûõ ó÷àñòêîâ-ñêîòîìà, ãåìèàíîïñèÿ: ãîìîíèìíàÿ è ãåòåðîíèìíàÿ — áèòåìïîðàëüíàÿ áèíàçàëüíàÿ, êâàäðàíòíàÿ — îòñóòñòâóþò). Öâåòîîùóùåíèå ñîõðàíåíî. Ôîòîïñèè îòñóòñòâóþò.
7.3. Ãëàçîäâèãàòåëüíûå íåðâû. Ãëàçíûå ùåëè ñèììåòðè÷íûå. Ãëàçíûå ÿáëîêè ïîäâèæíû, äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå, ñèíõðîííûå. Ïàðåçà âçîðà íå îòìå÷àåòñÿ. Äèïëîïèÿ îòñóòñòâóåò. Çðà÷êè ñðåäíåãî ðàçìåðà, îêðóãëîé ôîðìû, ðåàêöèÿ íà ñâåò ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ, æèâàÿ. Êîíâåðãåíöèÿ íå íàðóøåíà. Àêêîìîäàöèÿ â íîðìå. Ýêçî-ýíîôòàëüì íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ïòîç îòñóòñòâóåò.
7.4. Òðîéíè÷íûå íåðâû. Íàðóøåíèé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íà ëèöå íåò. Êóðêîâûå çîíû îòñóòñòâóþò. Ôóíêöèÿ æåâàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû íå èçìåíåíà. Áîëåçíåííîñòü òî÷åê âûõîäà âåòâåé òðîéíè÷íîãî íåðâû îòñóòñòâóåò. Ðîãîâè÷íûé ðåôëåêñ âûçûâàåòñÿ.
7.5. Ëèöåâûå íåðâû. Äâèãàòåëüíàÿ ôóíêöèÿ âåðõíèõ è íèæíèõ ìèìè÷åñêèõ ìûøö â íîðìå. Ôóíêöèè ëèöåâîé ìóñêóëàòóðû â ïîêîå è ïðè ôóíêöèîíàëüíûõ ïðîáàõ ñèììåòðè÷íû. Èçìåíåíèÿ ñàëèâàöèè, âîñïðèÿòèÿ çâóêà, íåïåðåíîñèìîñòü ãðîìêèõ çâóêîâ, ñëåçîòå÷åíèå, ñóõîñòü êîíúþíêòèâû íå îòìå÷àåòñÿ. Ïàðåç ìèìè÷åñêèõ ìûøö îòñóòñòâóåò.
7.6. Ñëóõîâîé è âåñòèáóëÿðíûé íåðâû. Ñíèæåíèå ñëóõà, øóìû â óõå íå îòìå÷àþòñÿ. Ïðèñòóïû ñèñòåìíîãî ãîëîâîêðóæåíèÿ ñ òîøíîòîé, ðâîòîé, àòàêñèåé îòñóòñòâóþò. Íèñòàãì íå îïðåäåëÿåòñÿ.
7.7. Áóëüáàðíàÿ ãðóïïà. Äèñôàãèÿ, äèñôîíèÿ, äèçàðòðèÿ îòñóòñòâóþò. Ïàðåç è àòðîôèÿ ÿçûêà, åãî äåâèàöèÿ ïðè âûñîâûâàíèè èç ïîëîñòè ðòà, ôèáðèëëÿöèè ÿçûêà íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ïàðåç ìÿãêîãî íåáà îòñóòñòâóåò. Ãëîòî÷íûé ðåôëåêñ âûçûâàåòñÿ. Ðåôëåêñû îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà îòðèöàòåëüíû.
8. Âåãåòàòèâíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà. Íàäñåãìåíòàðíûå âåãåòàòèâíûå íàðóøåíèÿ îòñóòñòâóþò. Ñåãìåíòàðíûå âåãåòàòèâíûå íàðóøåíèÿ: ñèìïòîì Ãîðíåðà îòñóòñòâóåò, èìååòñÿ ðàññòðîéñòâî ñôèíêòåðîâ òàçîâûõ îðãàíîâ (çàäåðæêà ìî÷åèñïóñêàíèÿ, äåôåêàöèè). Ïîðàæåíèå âåãåòàòèâíûõ âîëîêîí â ñîñòàâå ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ íå îòìå÷àåòñÿ. Òðîôè÷åñêèå íàðóøåíèÿ îòñóòñòâóþò.
9. Ýìîöèîíàëüíàÿ ñèñòåìà. Ñíèæåííûé ôîí íàñòðîåíèÿ, äåïðåññèâíîå ñîñòîÿíèå, òðåâîæíîñòü, ýéôîðèÿ, ëàáèëüíîñòü ýìîöèé, íàñèëüñòâåííûé ïëà÷, àãðåññèâíîñòü íå îòìå÷àþòñÿ.
10. Âûñøèå êîðêîâûå ôóíêöèè. Ðàññòðîéñòâà ðå÷è îòñóòñòâóþò. Ôóíêöèè ïèñüìà, ñ÷åòà, ÷òåíèÿ ñîõðàíåíû. Èçìåíåíèé ïàìÿòè íå îòìå÷àåòñÿ. Ñèíäðîì «ëîáíîé ïñèõèêè, âèñî÷íûå ãàëëþöèíàöèè, çðèòåëüíûå ãàëëþöèíàöèè, àïðàêñèÿ, àãíîçèÿ, ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèïàäêè íå îòìå÷àþòñÿ.
Ëîêàëüíûé ñòàòóñ
ïàöèåíò ïåðåëîì ïîçâîíîê ëå÷åíèå
 îáëàñòè íàðóæíîé ïîâåðõíîñòè ïÿòî÷íîé êîñòè ðàíà çàæèâàåò. Ñîñòîÿíèå ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû âûÿñíèòü íå óäàåòñÿ, â ñâÿçè ñ âûíóæäåííûì ïîëîæåíèåì òåëà (ãîðèçîíòàëüíîå).
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
ÊÒ — èññëåäîâàíèå ïîÿñíè÷íîãî è êðåñòöîâîãî îòäåëîâ ïîçâîíî÷íèêà (äëÿ âûÿâëåíèÿ î÷àãà ïîâðåæäåíèÿ).
ÊÒ — èññëåäîâàíèå ãîëîâíîãî ìîçãà (äëÿ èñêëþ÷åíèÿ ïîâðåæäåíèÿ êîñòåé ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà).
Ðåíòãåíîãðàôèÿ îáëàñòè ëåâîãî ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà (äëÿ âûÿâëåíèÿ ïîâðåæäåíèÿ äàííîé îáëàñòè).
Òîïè÷åñêèé äèàãíîç
Ó÷èòûâàÿ, ÷òî ó ïàöèåíòà èìååòñÿ ãëóáîêèé ïåðèôåðè÷åñêèé íèæíèé ïàðàïàðåç áåç íàðóøåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè, íàðóøåíèå ôóíêöèè òàçîâûõ îðãàíîâ (çàäåðæêà ìî÷åèñïóñêàíèÿ è äåôèêàöèè) — ìîæíî ïðåäïîëàãàòü, ÷òî ïàòîëîãè÷åñêèé î÷àã ðàñïîëàãàåòñÿ â ïåðåäíèõ ðîãàõ ñïèííîãî ìîçãà íà óðîâíå ïîÿñíè÷íîãî óòîëùåíèÿ.
Ïðåäâàðèòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Ó÷èòûâàÿ:
àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ — êàòàòðàâìà (ïàäåíèå ñ 4 ýòàæà);
ïîÿâëåíèå æàëîá ñðàçó ïîñëå òðàâìû — áîëè â ïîÿñíè÷íîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà, â îáëàñòè ëåâîé ñòîïû, îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ;
íàëè÷èå î÷àãîâîé ñèìïòîìàòèêè â âèäå ãëóáîêîãî ïåðèôåðè÷åñêîãî íèæíåãî ïàðàïàðåçà;
íàëè÷èå íàðóøåíèé ôóíêöèè òàçîâûõ îðãàíîâ;
Ìîæíî îáîñíîâàòü ñëåäóþùèé äèàãíîç:
Ñî÷åòàííàÿ òðàâìà. Îñëîæíåííàÿ ÏÑÌÒ, îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì òåëà L2-L3 ïîçâîíêà ñî ñäàâëåíèåì ñïèííîãî ìîçãà. Óøèá ñïèííîãî ìîçãà. Ãëóáîêèé íèæíèé ïàðàïàðåç. Íàðóøåíèå ôóíêöèè òàçîâûõ îðãàíîâ. Îòêðûòûé ïåðåëîì ïÿòî÷íîé êîñòè ñëåâà.
Ðåçóëüòàòû ñïåöèàëüíîãî èíñòðóìåíòàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ
ÊÒ èññëåäîâàíèå ïîÿñíè÷íîãî è êðåñòöîâîãî îòäåëîâ ïîçâîíî÷íèêà îò 13.01.2011 ã.
Çàêëþ÷åíèå: íà ÊÒ-ñêàíàõ íà óðîâíå Th12-L5 îïðåäåëÿåòñÿ ïåðåëîì òåëà L2, äóãè ñëåâà. Îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì òåëà L3 ñ çàõîæäåíèåì îñêîëêîâ â ñïèííîìîçãîâîé êàíàë è åãî êîìïðåññèåé áîëåå ÷åì íà 2/3, ïåðåëîì äóãè L3 ïîçâîíêà ñëåâà. Ïåðåëîì òåëà L4 ïîçâîíêà, äóãè ñëåâà. Ïåðåëîì òåëà L5 ïîçâîíêà, ïîïåðå÷íîãî îòðîñòêà ñïðàâà, äóãè ñëåâà. Óòîëùåíèå ïðåâåðòåáðàëüíûõ òêàíåé íà óðîâíå L3 ïîçâîíêà.
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà
Äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó ìîæíî ïðîâåñòè ñ îïóõîëÿìè ñïèííîãî ìîçãà. Ïðè ðàñïîëîæåíèè îïóõîëè â ïîÿñíè÷íîì îòäåëå ñïèííîãî ìîçãà òàêæå íàáëþäàþòñÿ áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, íèæíèé ïåðèôåðè÷åñêèé ïàðàïàðåç, íàðóøåíèå ôóíêöèè òàçîâûõ îðãàíîâ.  îòëè÷èå îò ÏÑÌÒ ïðè îïóõîëÿõ ñèìïòîìû ðàçâèâàþòñÿ ïîñòåïåííî (â äàííîì ñëó÷àå ñèìïòîìû âîçíèêëè îñòðî, èìååòñÿ ñâÿçü ñ êàòàòðàâìîé — ïàäåíèå ñ 4 ýòàæà), èìåþòñÿ ñèìïòîìû õàðàêòåðíûå äëÿ ôåíîìåíà èíòîêñèêàöèè (îáùàÿ ñëàáîñòü, ïîõóäàíèå, ñíèæåíèå àïïåòèòà), íàðóøåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Äëÿ îïóõîëåé õàðàêòåðíî èçìåíåíèå ëèêâîðà — áåëêîâî-êëåòî÷íàÿ äèññîöèàöèÿ, îáíàðóæåíèå àòèïè÷íûõ îïóõîëåâûõ êëåòîê. Äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó òàêæå ïðîâîäÿò ñ ó÷åòîì ðàçëè÷íîé êàðòèíû ÌÐÒ- è ÊÒ-èññëåäîâàíèé.
Çàêëþ÷èòåëüíûé äèàãíîç
Ñî÷åòàííàÿ òðàâìà. Îñëîæíåííàÿ ÏÑÌÒ, îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì òåëà L2-L3 ïîçâîíêà ñî ñäàâëåíèåì ñïèííîãî ìîçãà. Óøèá ñïèííîãî ìîçãà. Ãëóáîêèé íèæíèé ïàðàïàðåç. Íàðóøåíèå ôóíêöèè òàçîâûõ îðãàíîâ. Îòêðûòûé ïåðåëîì ïÿòî÷íîé êîñòè ñëåâà.
20.01.2011 ã. — Ëàìèíýêòîìèÿ L2-L4, òðàíñïåäèêóëÿðíàÿ ôèêñàöèÿ.
13.01.2011 ã. — ÏÕÎ îòêðûòîãî ïåðåëîìà ëåâîé ñòîïû, ×ÊÄÎ ëåâîé ñòîïû àïïàðàòîì Èëèçàðîâà.
Ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ
 ðàííåì ïåðèîäå ÏÑÌÒ ðåøàþòñÿ ñëåäóþùèå çàäà÷è: ïðåäóïðåæäåíèå è ëå÷åíèå ïðîëåæíåé, êîíòðàêòóð, áîëåé, àòðîôèè ìûøö è ïðî÷èõ îñëîæíåíèé ÏÑÌÒ; ëå÷åíèå íàðóøåíèé ôóíêöèè òàçîâûõ îðãàíîâ; ñîçäàíèå ìàêñèìàëüíî áëàãîïðèÿòíûõ óñëîâèé äëÿ òå÷åíèÿ âîññòàíîâèòåëüíûõ ïðîöåññîâ â ñïèííîì ìîçãå. Áîëüíûì ïîêàçàí ïîñòåëüíûé ðåæèì äî 6-8 íåäåëü, íàëîæåíèå ãèïñîâîãî êîðñåòà, êàòåòåðèçàöèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, ïîñòàíîâêà î÷èñòèòåëüíûõ êëèçì, îáåçáîëèâàþùèå ïðåïàðàòû.
Rp.: Sol. Analgini 50% — 2ml
D.t.d ¹10 in amp.
S. Ïî 2 ìë 1 ðàç/äåíü, à òàê æå ïðè ñèëüíûõ áîëÿõ.
Ñòèìóëÿöèÿ âîññòàíîâèòåëüíûõ ïðîöåññîâ â ñïèííîì ìîçãå.
Ñ ýòîé öåëüþ ïðèìåíÿþò ìåäèêàìåíòîçíóþ òåðàïèþ, ôèçèîòåðàïèþ, ëå÷åáíóþ ãèìíàñòèêó, èãëîðåôëåêñîòåðàïèþ.
Èç ìåäèêàìåíòîçíûõ ñðåäñòâ èñïîëüçóþò ïðåïàðàòû, íîðìàëèçóþùèå îáìåí âåùåñòâ, óëó÷øàþùèå êàïèëëÿðíûé êðîâîòîê è ñíàáæåíèå ñïèííîãî ìîçãà êèñëîðîäîì, ñòèìóëèðóþùèå ïðîâîäèìîñòü, ïîâûøàþùèå ðåàêòèâíîñòü, ñíèæàþùèå àêòèâíîñòü ãèàëóðîíèäàçû è ñìÿã÷àþùèå ðàçâèòèå ãëèîçíîé òêàíè:
— íîîòðîïû (íîîòðîïèë 20% ðàñòâîð ïî 5-10 ìë åæåäíåâíî âíóòðèìûøå÷íî èëè âíóòðèâåííî, 25-30 èíúåêöèé íà êóðñ, ëèáî ïî 1.2 ã äâàæäû â äåíü ïåðîðàëüíî â òå÷åíèå ìåñÿöà);
Rp.: Sol. Nootropili 20% — 5ml
D.t.d ¹10 in amp.
S. Ïî 5-10 ìë 1 ðàç/äåíü.
âèòàìèíû (òèàìèí, ïèðèäîêñèí, öèàíîêîáàëàìèí, àñêîðáèíîâàÿ êèñëîòà â îáùåïðèíÿòûõ äîçèðîâêàõ);
Rp.: Sol Thiamini sulfatis 2,5%-1 ml
D.t.d. ¹30 in amp.
S. Âíóòðèìûøå÷íî 1 ìë â òå÷åíèè ìåñÿöà.
âàçî- è ðåîëîãè÷åñêè àêòèâíûå ñðåäñòâà (êàâèíòîí ïî 10 ìã â ñóòêè âíóòðèâåííî êàïåëüíî, 10-15 âëèâàíèé, ñ ïîñëåäóþùèì ïåðåõîäîì íà ïåðîðàëüíûé ïðèåì ïî 5 ìã òðèæäû â äåíü â òå÷åíèå ìåñÿöà; àãàïóðèí, ðåîïîëèãëþêèí, àêòîâåãèí è äð.)
Rp.: Tab. Cavintoni 0,005
D.t.d. ¹30
S. Ïî 1 òàá. 3ð/äåíü.
óëó÷øåíèå íåðâíî-ìûøå÷íîé ïåðåäà÷è
Rp.: Sol. Dibazoli 0,5%-1 ml
D.t.d. ¹10 in amp.
1ð/äåíü, â/â.
Ïðîãíîç
Ïðîãíîç áëàãîïðèÿòíûé. Ïîñëå õèðóðãè÷åñêîé äåêîìïðåññèè óìåíüøàþòñÿ òðîôè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, çàæèâàþò ïðîëåæíè, âîññòàíàâëèâàåòñÿ ôóíêöèè òàçîâûõ îðãàíîâ. Óñòðàíåíèå ñäàâëåíèÿ ñïèííîãî ìîçãà ñïîñîáñòâóåò òàêæå è íîðìàëèçàöèè âçàèìîîòíîøåíèé ìåæäó ñïèííûì è ãîëîâíûì ìîçãîì.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Вредные привычки отрицает.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
I. ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние больной удовлетворительное.
Сознание ясное.
t° тела – 36,7 °C;
Кожа и видимые слизистые оболочки бледно – розового цвета. Тургор и эластичность кожи сохранены. Подкожная жировая клетчатка развитая умерено, распределена равномерно. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.
II. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Грудная клетка нормостеническая, без деформаций. Носовое дыхание не затруднено. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Обе половины грудной клетки принимают участие в акте дыхания. Лопатки симметричнны прилежат к грудной клетке. При пальпации грудная клетка безболезненная.
Дыхание ритмичное. ЧДД – 16 раз в минуту.
Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью легких выслушивается ясный легочной звук.
Аускультация: дыхание везикулярное, хрипы не прослушиваются.
III. СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр области сердца и крупных сосудов. Область сердца не изменена. Патологической пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен не обнаружено. Видимая пульсация в области сердца и эпигастрия отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется. При пальпации верхушечный толчок определяется на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии в V межреберье.
Пульс синхронный на обеих руках, 120 ударов в минуту.
Границы ОСТ: правая – в IV межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины;
верхняя – III ребро;
левая – в V межреберье, 0,5 см кнутри по левой среднеключичной линии.
Ширина сосудистого пучка – 5 см. Сердце нормальной конфигурации.
Аускультация сердца. Сердечная деятельность ритмичная, тоны ясные. ЧСС − 120 ударов в минуту.
Артериальное давление – 120/80 мм. рт. ст., одинаковое на правой и на левой руке.
IV. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Губы влажные. Язык влажный, без налета. Живот симметричный, округлой формы, участвует в акте дыхания; видимой на глаз перистальтики кишечника и желудка не отмечается. Поверхностная пальпация живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный.
При пальпации печени ее нижний край слегка закруглён, мягкий, с гладкой поверхностью, безболезненный.
Размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии 10 см
по передней срединной линии 9 см
по левой косой линии 8 см
Селезенка пальпации не доступна. Стул регулярный, 1 раз в сутки.
V. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
При осмотре область поясницы не изменена. При бимануальной глубокой пальпации почки не пальпируются. Мочевой пузырь пальпации недоступен. Пальпация в верхних и нижних мочеточниковых точках безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Частота мочеиспусканий-4 – 5 раз в сутки (из них ночное мочеиспускание – 1 раза), мочеиспускание безболезненное.
VI. НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение больной адекватное. Ориентация во времени и пространстве правильная. Сознание ясное, настроение ровное, сон не нарушен. Физиологические рефлексы сохранены. Патологических рефлексов нет. Менингеальные симптомы (симптомы Кернига, Брудзинского и ригидность затылочных мышц) отрицательные. Слух и зрение не нарушены.
VII. ОПОРНО – ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ
1. Голова при внешнем осмотре правильной формы. Видимой деформации черепа нет.
2. Шея. Грудинно-ключично-сосцевидные мышцы выражены с обеих сторон, при повороте головы в противоположную сторону хорошо контурируют.
3. Лопатки расположены симметрично относительно оси позвоночника. Углы лопатки плотно прижаты к задней поверхности грудной клетки, находятся на уровне между VII и VIII грудными позвонками. Ключицы симметричны.
5. Туловище и позвоночник.
Грудная клетка нормостеническая, правильной формы, обе ее половины симметричны. Над — и подключичные ямки выражены умеренно, симметрично с обеих сторон. Эпигастральный угол – 90°. Боли при пальпации по ходу ребер нет. Грудная клетка при пальпации безболезненна.
Позвоночник имеет 2 физиологических лордоза (шейный и поясничный) и 2 физиологических кифоза (грудной и крестцовый). Патологических кифозов и лордозов нет.
6. Таз симметричен справа и слева, расположен перпендикулярно к длинной оси туловища.
7. Верхняя левая конечность. Ось проходит через центр головки плечевой кости, центр головчатого возвышения плеча, головки лучевой и локтевой костей. Ось верхней правой конечности нарушена.
8. Нижние конечности симметричные. Ось проходит через верхнюю ость подвздошной кости, внутренний край коленной чашечки и большой палец стопы.
Суставы не увеличены, объем активных и пассивных движений сохранены, безболезненны, за исключением правого локтевого сустава.
Мышечная система развита удовлетворительно, гипотрофия и гипертрофия отсутствует, определение мышц правого плеча не возможно из-за болевого синдрома.
Длина сегментов конечностей
Анатомическая
Сегмент
справа
слева
Плечё
32 см
32 см
Передплечье
24 см
24 см
Бедро
44 см
44 см
Голень
4 см
4 см
Объем сегментов конечностей
Сегмент
справа
слева
Плечё, с/3
34
31
Передпечье, в/3
24
24
Бедро, с/3
57
57
Голени, в/3
35
35
Подвижность в суставах
Суставы, движения
справа
слева
1.Плечевой
аддукция
абдукция
70
90
Флексия
110
130
екстензия
35
45
2.Локтевой
Флексия
30
екстензия
180
3.Лучевой-зап.
Флексия
75
75
екстензия
55
55
аддукция
35
35
абдукция
20
20
4.Тазобедренный
Флексия
120
120
екстензия
180
180
аддукция
40
40
абдукция
45
45
5.Колінний
Флексия
125
125
екстензия
180
180
6.Голено — ст.
Флексия
20
20
екстензия
45
45
Сила мышечных групп
Мышечные группы
Справа
Слева
Аддукторы плеча
—
5
Абдукторы плеча
—
5
Флексоры передплечья
—
5
Екстензоры передплечья
—
5
Флексоры кисти и пальцев
5
5
Екстензоры кисти и пальцев
5
5
Флексоры бедра
5
5
Екстензоры бедра
5
5
Аддукторы бедра
5
5
Абдукторы бедра
5
5
Флексоры голени
5
5
Екстензоры голени
5
5
Флексоры стопы
5
5
Екстензоры стопы
5
5
STATUS LOCALIS
Правая верхняя конечность иммобилизованная гипсовой повязкой. При осмотре отек в области правого локтевого сустава. При активных движениях крепитация в области нижней трети правого плеча, подкожная гематома над всей поверхности локтевого сустава. Активность движения резко ограничена из-за боли.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании:
1. жалоб на боль и нарушение функции правой верхней конечности.
2. анамнеза заболевания — травма бытовая произошла 26.11.2011 г. на улице при падении, сопровождалась хрустом в правой верхней конечности, резкой болезненностью.
3. данных объективного обследования — отек в области правого локтевого сустава. При активных движениях крепитация в области нижней трети правого плеча, подкожная гематома над всей поверхности локтевого сустава. Активность движения резко ограничена из-за боли.
Можно предположить предварительный диагноз: закрытый перелом нижней трети правого плеча.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
I. Лабораторные исследования:
1. Клинический анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Анализ крови на глюкозу
4. Анализ крови на RW
5. Биохимический анализ крови
6. Группа крови и резус – фактор
7. Анализ кала на я/г
II. Инструментальные исследования:
1. Рентгенография правого плеча в прямой и боковой проекции
2. ЭКГ
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
1) Клинический анализ крови (29.11.11.):
Hb: 128 г/л;
Эритроциты: 3,5×1012/л;
ЦП: 0,93;
Лейкоциты: 6×10/л
Палочкоядерные: 7 %;
Сегментоядерные: 69 %;
Эозинофилы: 1 %;
Лимфоциты: 21 %;
Моноциты: 2 %.
СОЭ: 8 мм/ч.
2) Общий анализ мочи (29.11.11)
Количество: 80 мл
Цвет: желтый
Прозрачность: прозрачная
Относительная плотность: 1020
Реакция слабокислая;
Белок – отриц.
Эритроциты: 1 – 2 в п/з;
Лейкоциты: 0 – 1 в п/з;
Глюкоза: отриц.
3) Анализ крови на глюкозу (29.11.11.):
4,5 ммоль/л.
4) Анализ крови на RW(29.11.11): отрицательный
5. Биохимический анализ крови(29.11.11):
Общий белок — 74 г/л
Билирубин — 10,2мкмоль/л
АЛТ — 0,13
Калий — 4,3 ммоль/л
6) Группа крови и резус — фактор (29.11.11.):
В(III), Rh (+)
7) Анализ кала на я/г (29.11.11) – не выявленно
8) Рентгенография правого плеча (28.11.11.).
Заключение: закрытый оскольчатый перелом нижней трети правого плеча.
9) ЭКГ(29.11.11)
Заключение: нарушение ритма, синусовая тахикардия, ЧСС-120 уд в мин.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику проводим с ушибом, травматическим вывихом предплечья. При ушибе определяется незначительное ограничение активных движений, нет крепитаций, отрицательный симптом при нагрузке по оси верхней конечности в месте перелома. Что не характерно для перелома. При травматическом вывихе предплечья определяется укорочение предплечье, резкое напряжение сухожилия трехглавой мышцы плеча, нарушения треугольника Гютера. Это не характерно для перелома нижней трети плеча.
ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании:
1. жалоб на боль и нарушение функции правой верхней конечности.
2. анамнеза заболевания — травма бытовая произошла 26.11.2011 г. на улице при падении, сопровождалась хрустом в правой верхней конечности, резкой болезненностью.
3. данных объективного обследования — отек в области правого локтевого сустава. При активных движениях крепитация в области нижней трети правого плеча, подкожная гематома над всей поверхности локтевого сустава. Активность движения резко ограничена из-за боли.
4. результатов дополнительных методов обследования: рентгенография правого плеча (28.11.11.).Заключение: закрытый оскольчатый перелом нижней трети правого плеча.
Можно поставить окончательный диагноз: закрытый оскольчатый перелом нижней трети правого плеча.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
Для данной больной оптимальным являет оперативный метод лечения: открытая репозиция отломков перелома правой плечевой кости в её нижней трети, фиксация пластиной.
Больная согласна на операцию.
Предоперационный период:
Премедикация:
Sibazoni 0,005 по 1 таб. 1 р/д.
S. Phentanyli – 0.0005% — 4, 0
S. Dinastali – 40 mg
Ход операции 1.11.11
Под регионарной + внутривенной анестезией в положение больной на спине, операционное поле обработано трехкратно раствором бетадина.
Доступом к нижней трети правой плечевой кости на протяжении 20 см рассечена кожа, подкожная клетчатка, фасция. Гемостаз по ходу операции.
Выделены отломки правой плечевой кости, надкостница тупо отслоена распатором. Отломки плечевой кости репонированы с учетом осевых параметров, зафиксированы двумя винтами. Контакт между отломками полный. Осевые параметры сохранены.
По переднее — наружной поверхности плечевой кости наложена пластина, фиксирована винтами.
После наложения пластины фиксация отломков жесткая, осевые параметры и длина конечности сохранены, движения в смежных суставах в полном объеме.
В зону постановки пластины поставлен активный трубный дренаж, рана послойно ушита. Наложены швы на кожу, асептическая повязка.
В послеоперационном периоде проводим медикаментозную терапию.
1. Иммобилизация гипсовой шиной от верхней трети правого плеча до головок пястных костей.
2. Купирование болей – промедол 2% — 1,0 в/м 1р/д
3. 5% раствор глюкозы до 500 мл
4. Индометацин 0,01 по 1 таб. 2р/д
5. Антибактериальная терапия: Sol. Ceftriaxoni 1,0 в /м 1 раза в день в течение 3-х дней
6. Витаминотерапия: супрадин 1 таб. 1р/д
7. Седуксен по 1 таб. 2 р/д
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ
05.11.2011 г.
Температура – 36,8 º С
АД – 120/80 мм. рт. ст.
Ps – 78 уд / мин.
Объективно: общее состояние близкое к удовлетворительное. Жалобы на боль в области после операционной раны. При смене асептической повязки наблюдается отек после операционной раны, при пальпации отмечается болезненность.
Кожа и видимые слизистые без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации — мягкий, безболезненный. Мочеиспускание и стул не нарушен. Лечение согласно листу назначения.
08.11.2011 г.
Температура тела 36,6С.
АД – 120/80 мм. рт. ст.
Ps – 70 уд / мин.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. При смене асептической повязки отек не наблюдается.
Кожа и видимые слизистые без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации — мягкий, безболезненный. Мочеиспускание и стул не нарушен. Лечение согласно листу назначения.
ЭПИКРИЗ
Больная , 1988 г. р. поступила на стационарное лечение в травматологическом отделении ЛОКБ 28.г. с диагнозом: закрытый оскольчатый перелом нижней трети правого плеча.
Предъявляла жалобы на боль и нарушение функции правой верхней конечности.
Анамнез заболевание: травма бытовая произошла 26.11.2011 г. на улице при падении, сопровождалась хрустом в правой верхней конечности, резкой болезненностью.
Данных объективного обследования — отек в области правого локтевого сустава. При активных движениях крепитация в области нижней трети правого плеча, подкожная гематома над всей поверхности локтевого сустава. Активность движения резко ограничена из-за боли.
Результаты дополнительных методов обследования: Клинический анализ крови (29.11.11.): Hb: 128 г/л; Эрит: 3,5×1012/л; ЦП: 0,93;л: 6×10/л п: 7 %;с: 69 %;э: 1 %;лим: 21 %;мон: 2 %.СОЭ: 8 мм/ч. Общий анализ мочи (29.11.11): цвет: желтый; прозрачная ; относит. плотность: 1020; реакция слабокислая; белок – отриц. ; эрит: 1 – 2 в п/з; лейк: 0 – 1 в п/з; глюкоза: отриц. Анализ крови на глюкозу (29.11.11.): 4,5 ммоль/л. Анализ крови на RW(29.11.11): отриц. Биохимический анализ крови(29.11.11): общий белок — 74 г/л; билирубин — 10,2мкмоль/л; АЛТ — 0,13; калий — 4,3 ммоль/л. Анализ кала на я/г (29.11.11) – не выявлено. Рентгенография правого плеча (28.11.11.) Заключение: закрытый оскольчатый перелом нижней трети правого плеча. ЭКГ(29.11.11) Заключение: нарушение ритма, синусовая тахикардия, ЧСС-120 уд в мин.
Больной проведено оперативное лечение: открытая репозиция отломков перелома правой плечевой кости в её нижней трети, фиксация пластиной.
Лечение назначено: иммобилизация гипсовой шиной, промедол, раствор глюкозы, индометацин, цефтриаксон, супрадин, седуксен.
За время лечения отмечается положительная динамика в виде стихания болевого синдрома.
Рекомендовано: наблюдаться у травматолога по месту жительства. Провести контрольную рентгенографию правого плеча через 1.5- 2 месяца. После снятия гипсовой шины начинать разработку в локтевом суставе. Проводить массаж и лечебную физкультуру локтевого сустава в кабинете ЛФК по месту жительства. Трудоспособность восстанавливается через 3 – 4 месяца.
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Травматология и ортопедия: Учебник / , , – М.: Медицина, 190с.
2. Травматология и ортопед/ .- 2-е изд. – К.: Вища шк. 198с.
3. Травматология и ортопедия: Учебник.- К.: Вища шк., 199с.
4. Травматология и ортопедия: Учебник/.- К.: Здоровья, 200с.
Источник