История болезни при полисегментарном остеохондроз позвоночника

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра военно-полевой терапии.

Академическая история болезни

Куратор: Полозенко О.С.

Преподаватель: асс. Полажченко Н.Д.

Клинический диагноз:

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника хронически-рецидивирующий тип течения, период обострения

Барнаул 2005.

Паспортные данные

Ф. И.О. пациента: …

Дата рождения: 25.11.1937.

Дата поступления: 17.02.06.

Место жительства: г. Заринск.

Жалобы

Больной жалуется на постоянные ноющие боли в области поясницы, усиливающиеся после неинтенсивной физической нагрузки или длительного пребывания, в положении сидя, на онемение нижних конечностей и жгучие боли в них появляющиеся чаще в утреннее время. На слабость в правой ноге и тянущие боли в ней появляющиеся при ходьбе на 50-100 метров, приводящие к грубому нарушению ходьбы.

Анамнез заболевания

Впервые больной почувствовал слабость в правой ноге в конце 2003 года, что сопровождалось неинтенсивными болями в пояснице, затем появилось онемение правой ноги и боли при ходьбе. К февралю 2003 года слабость в правой ноге усилилась так, что больной не мог ходить, после чего обратилась к врачу. На обследовании выявлен остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Было проведено лечение, после чего состояние улучшилось:, боли в ноге ослабли, однако к февралю 2006 года симптомы вновь обострились, что заставило пациента снова обратиться к врачу, больной был направлен на стационарное лечение.

Анамнез жизни

Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергии и лекарственной непереносимости не выявлено. Наследственность не отягощена. В 1981 году получил сотрясение мозга. Операций и гемотрансфузий не было. Злоупотребляет алкоголем.

Соматический статус

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции.

Кожные покровы обычной окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет.

Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные — не увеличены, безболезнены, обычной плотности, подвижны.

Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая.

Мышечно-суставной аппарат развит удовлетворительно. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные, за исключением движений в поясничном отделе позвоночника, где имеется ограничение движений вследствие резкой болезненности, особенно при сгибании и разгибании. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Щитовидная железа: при пальпации не увеличена.

Исследование сердечно-сосудистой системы

Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечный толчок не пальпируется. При перкуссии границы абсолютной и относительной сердечной тупости в норме. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет. Пульс частотой 78 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках.

Артериальное давление на момент осмотра 11080 мм. рт. ст.

Система органов дыхания

Обе половины грудной клетки равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — брюшной. Дыхание ритмичное с частотой 16 дыхательных движений в минуту, средней глубины.

Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание умеренное по силе, одинаковое с обеих сторон. Границы легких не изменены. При перкуссии ясный легочной звук на всех симметричных участках грудной клетки. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.

Пищеварительная система

Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Язык обычных размеров, розовый, влажный, чистый. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень при пальпации не выходит из-под края реберной дуги. Край ее ровный, острый, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Безболезненная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Мочевыделительная система

Припухлостей и отеков в поясничной области нет. Почки не пальпируются. При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен. Мочеиспускание безболезненное.

Неврологический статус

Патологические рефлексы.

Патологические рефлексы: Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шефера, Гофмана, Жуковского, Россолимо, Бехтерева, рефлексы орального автоматизма отсутствуют.

Чувствительность.

Парестезии и снижение болевой, температурной, тактильной чувствительности на правой ноге по передней, латеральной и медиальной поверхностям до верхней трети бедра. Глубокая чувствительность сохранена. Симптомы натяжения (Лассега, Нейри) отрицательные.

Результаты дополнительных методов исследования

Рентгенологическое исследование: на рентгенограмме пояснично-крестцового отдела позвоночника с двух боковых и в прямой проекциях на уровне LIV поясничный лордоз выпрямлен, а на уровне LIII — SI углы сглажены, с незначительными костными разрастаниями;

Заключение: Проявления остеохондроза на уровне сегментов LIII — SI.

МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника: поясничный лордоз выпрямлен, сколиоз влево,

Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного и данных объективного обследования можно установить, что имеет место моноплегия и моноанестезия в нижней конечности справа, т.е. нарушение чувствительности и двигательных функций по сегментарному типу на уровне, что соответствует клинике корешкового синдрома. Из анамнеза установлено, что в прошлом у пациента имели место явления поясничного остеохондроза. По данным дополнительных исследований (Рентгенография п/о позвоносника, МРТ) так же выявлены явления остеохондроза п/о позвоночника на уровне LIII — SI. Усиление симптомов на фоне медленнотекущего заболевания указывает на хронически-рецидивирующий тип течения. Обострение симптомов указывает на период обострения заболевания, а так же имеет место склонность к регрессированию, т.к симптомы постепенно угасают. Таким образом формулировка основного диагноза будет звучать:

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника хронически-рецидивирующий тип течения, период обострения.

Дифференциальный диагноз.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с:

экстрамедуллярной опухолью, локализующейся на уровне L3 — S1 позвонков и поражающей конский хвост, что будет иметь ряд общих симптомов с остеохондрозом с корешковым (L3 — S1) синдромом: корешковые боли с иррадицией в ягодицу, ногу; сегментарные расстройства чувствительности, угасание коленных, ахилловых и подошвенных рефлексов, периферические двигательные нарушения в виде атрофических парезов в сгибателях, разгибателях стопы, ягодичных мышцах, мышцах задней группы бедра, там же трофические расстройства, болезненность при давлении на остистые отростки и паравертебральные точки ниже L3 позвонка.

интрамедуллярной опухолью, локализующейся на уровне L3 — S1 сегментов спинного мозга (эпиконуса) или соответственно на уровне Th12-L1 позвонков, и проявляющуюся следующими общими симтомами: вялые парезы в соответствующих пораженным сегментам миотомах (ягодичные мышцы, мышцы задней поверхности бедра, голени и стопы), снижение коленных и ахилловых рефлексов, сегментарные нарушения чувствительности, боль при пальпации паравертебральных точек при значительно развившемся объемным процессе.

остеохондроз	опухоль
ремиттирующее течение	течение без ремиссий
острое начало приступа, связанное с повышенной вертикальной нагрузкой на позвоночник, резким движением и т.д.	медленное начало заболевания, без видимых причин.
боли усиливаются при физической нагрузке, стоя, при ходьбе, при смещении позвонков уменьшаются в покое, лёжа	боли усиливаются лёжа, при повышении внутримозгового давления (при кашле, чихании)
выражен вертебральный синдром	в меньшей степени или отсутствует
двухфазное течение: сначала вертебральный, затем присоединение корешкового синдрома с обязательным компонентом корешковых болей.	экстрамедуллярная опухоль сильные корешковые боли служат наиболее ранним проявлением экстрамедуллярно опухоли.	интрамедуллярная корешковые боли не характерны для начальных стадии, и могут присоединиться при значительном развитии объемного процесса.
страдают 4 корешка L3 — S1 сегментов спинного мозга	страдает больше корешков: L3-S5, т.к сдавливаются все корешки конского хвоста с уровня L3 позвонка.	поперечное поражение L3 — S1 сегментов спинного мозга, сначала серого вещества, потом белого, и при значительном объеме опухоли сдавление корешков с уровня L3 сегмента спинного мозга, т.е. корешков Th11-S1 СМН.
Болезненность паравертебральных точек на уровне L3 — S1 позвонков. Менее характерна боль при перкуссии остистых отростков L3-S1 позвонков.	Болезненность паравертебральных точек на уровне L3-S5 позвонков. Патогмонична боль при перкуссии остистых отростков L4-S1 позвонков.	Болезненность паравертебральных точек на уровне Th12-S1 позвонков. Боль при перкуссии остистых отростков Th11-Th12-L1 позвонков.
сегментарные нарушения обоих видов чувствительности в дерматомах L3 — S1 с одной стороны: передненаружная и наружная поверхность нижней трети бедра и голени, тыл и наружный край стопы	сегментарные нарушения глубокой и поверхностной чувствительности в дерматомах L3-S5 с обеих сторон (но могут быть сначала несимметричными), а значит более обширные зоны гипестезии (ноги и промежность). .	сначала сегментарные расстройства чувствительности диссоциированного характера (поражение задних рогов — выпадение поверхностной чувствительности в соответствующем дерматоме), затем присоединение проводниковых двусторонних расстройств поверхностной и глубокой чувствительности, т.е. гипестезия на голени, стопах, ягодицах и промежности. При раздражении рядом расположенных корешков Th12-L4 — расстройства чувствительности в выше расположенных дерматомах.
тазовые нарушения не встречаются	встречаются — задержка мочи или истинное недержание (периферический тип)	задержка или периодическое недержание мочи (центрального типа)
односторонняя симптоматика	двухсторонняя, сначала асимметричная
симтомы натяжения резко выражены	слабо выражены или отсутствуют
на рентгенограмме сужение межпозвоночного диска, остеосклероз замыкательных пластинок, остеопороз лимбусов с разрастанием боковых остеофитов	деструкция, патологические переломы костей, симптом Элсберга-Дайка: корни дуг неправильной формы, расстояние между корнями дужек увеличено.
распространенность процесса: наличие начальных признаков патологического процесса в шейном отделе	очаговость.

Также клиническая картина арахноидита спинного мозга, особенно слипчивого, может быть очень похожа на остеохондроз: хроническое рецидивирующее течение, симптомы раздражения корешков спайками или кистами (стреляющие боли, сегментарные нарушения чувствительности и двигательной активности). Но при слипчивой форме арахноидита можно предположить поражение большего количества корешков, учитывая особенности их прохождения в позвоночном канале пояснично-крестцового отдела, к тому же поражение корешков в этом случае будет носить более стойкий характер. При кистозной форме критерии дифференциальной диагностики будут такими же как при экстрамедуллярной опухоли, т.к в этом случае арахноидит будет проявляться синдромом объемного процесса, т.е. на ряду с сегментарными расстройствами будут и проводниковые. Также при арахноидите могут быть изменения в ликворе: повышенное содержание белка, легкий плеоцитоз, белково-клеточная диссоциация, повышение давления ликвора и блокада субарахноидального пространства. На пневмомиелограмме обнаруживается неравномерное (вследствие спаек) заполнение воздухом субарахноидального простанства, очаговые скопления воздуха (кисты). Также нужно учитывать, что данное заболевание является достаточно редким.

Лечение

Полупостельный режим с ограничением нагрузки на поясничный отдел позвоночника.

Адекватная анальгезия: Анальгин 50% — 3,0 + Димедрол 1% — 2,0 в/м — 3 раза в день. Реланиум — 2,0 в/м — на ночь.

Противовоспалительная терапия: Ксефокам — внутрь: 4-8 мг 2 раза в сутки не более 14 суток.

Улучшение микроциркуляции: Пентоксифиллин — внутрь 400 мг 3 раза в сутки.

Ноотропная терапия: Пирацетам в/в 4 г. — 3 раза в сутки.

Витамины группы В.

Физиолечение.

Прогноз.

Для жизни — благоприятный.

Для заболевания — неблагоприятный; учитывая хроническое ремиттирующее прогрессирующее течение заболевания, возможно усугубление существующего неврологического дефицита и вовлечение в патологический процесс других вышерасположенных корешков пояснично-крестцового отдела спинного мозга что может привести к инвалидизации больной.

Для трудоспособности: временная нетрудоспособность устанавливается на срок 3-4 недели — 2 месяца. Вне периода обострения больная полностью трудоспособна.

Литература

Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, Г.С. Бурд, Неврология и нейрохирургия. М. «Медицина» 2000.

А.В. Триумфов. Топическая диагностика заболеваний нервной системы — М. «Медпресс», 2000г.

А.В. Быкодаров. Остеохондроз позвоночника. Барнаул 2002.

А.В. Быкодаров, Л.Е. Пинегин. Лечение и профилактика остеохондроза позвоночника. Барнаул 2002.

М. Самуэльс. Неврология. Перевод с английского: В.В. Захаров, В.И. Кандрор, И.В. Ковалева, О.С. Левин, Т.К. Новикова, В.А. Парфенов. Редакторы перевода: к. м. н.Н. Н. Алипов, к. б. н. М.Д. Гроздова, к. м. н.О.С. Левин. Москва, «Практика», 1997

Л. Ланс, Ч. Лейси, М. Голдман. Фармакологический справочник. Перевод с английского: Е.В. Сорокин, Н.А. Тимонина. Редактор перевода: к. м. н.В.А. Ананич. Москва, «Практика», 2000

Источник

Полисегментарный остеохондроз – серьезная патология, поражающая сразу несколько сегментов позвоночника. Заболевание приносит больному серьезный дискомфорт и сложно поддается лечению.

Потратив на прочтение статьи всего 7-10 минут, вы узнаете, как предупредить появление полисегментарного остеохондроза с минимальными финансовыми и физическими затратами.

Причины заболевания

Остеохондроз развивается в результате уменьшения хрящевой ткани, которая служит источником питания костей и обеспечивает гибкость позвоночника.

Виды остеохондроза:

шейный;
поясничный;
грудной.

Дегенеративные изменения, поражающие сразу несколько отделов позвоночника, провоцируют как внутренние, так и внешние факторы.

Внутренние причины полисегментарного остеохондроза:

Генетическая предрасположенность – чем больше членов семьи страдает остеохондрозом, тем выше риск, что это неприятное заболевание проявится и у вас.
Возрастные изменения в структуре позвонков – вероятность развития патологии с годами увеличивается.
Врожденные аномалии.

Внешних провоцирующих факторов на порядок больше:

Нарушение процессов обмена веществ в организме.
Деформации позвоночника (сколиоз, лордоз, кифоз), постоянная сутулость.
Серьезные травмы суставов и позвоночника.
Дефицит в организме важных витаминов и минералов.
Болезни инфекционного характера.
Регулярные повышенные нагрузки на позвоночный столб.
Гиподинамия – недостаточная физическая активность, длительное пребывание в одной позе.

К группе риска по полисегментарному остеохондрозу относятся спортсмены и лица, чья деятельность связана с регулярными интенсивными нагрузками.

Симптомы

Симптомы заболевания зависят от того, какой участок позвоночника был поражен. При шейном остеохондрозе наблюдаются частые головные боли, предобморочные состояния, тошнота, шум в ушах, кратковременная потеря сознания.Также могут возникнуть проблемы со зрением и слухом, боли в нижней части челюсти, периодическое повышение артериального давления.

Если поражен пояснично-крестцовый отдел, больного беспокоят боли в нижней части спины, отдающие в бедра или нижние конечности. На начальных стадиях остеохондроза грудного отдела симптоматика слабо выраженная или полностью отсутствует. По мере прогрессирования патологии появляется межреберная невралгия и сильные боли в области груди. При полисегментарном остеохондрозе могут сразу проявляться все вышеперечисленные симптомы.

Диагностика

Чем раньше диагностируется полисегментарный остеохондроз, тем выше шансы улучшить качество жизни больного. При первичном визите врач проводит осмотр пациента и выдает направления на дополнительные исследования: рентген, МРТ, общий анализ крови и мочи, УЗИ. При подозрении на защемление нерва больной отправляется на доплер сосудов. Чтобы исключить сопутствующие заболевания внутренних органов, может понадобиться консультация узких специалистов.

Лечение

Полисегментарный остеохондроз требует комплексного подхода и регулярного контроля со стороны специалистов. Несоблюдение рекомендаций врача может привести к значительному снижению двигательной активности и усилению болевого синдрома, который не проходит даже в состоянии покоя.

Медикаментозная терапия

Больным с диагнозом полисегментарный остеохондроз назначают следующие группы лекарственных средств:

Анальгетики –назначаются при жалобах на интенсивные боли.
Релаксанты –группа препаратов, действие которых направлено на устранение спазмов и расслабление мышц. Назначаются пациентам, у которых обнаружено защемление нервных корешков, вызывающее сильные болевые ощущения.
Нестероидные противовоспалительные препараты – предназначены для устранения боли и отечности.
Хондропротекторы – препараты для регенерации хрящевых тканей с целью нормализации функций позвоночника.

Для укрепления защитных свойств организма дополнительно пациентам с полисегментарным остеохондрозом назначают биологически активные добавки и витаминные комплексы.

Физиотерапевтические процедуры

Чтобы замедлить разрушение костной ткани, нормализовать кровообращение в пораженной области и избавиться от болей, используются следующие методики:

Ультразвуковая терапия – при воздействии на ткани звуковых колебаний ультравысоких частот улучшается кровообращение и снижается болевой синдром.
УВЧ – при воздействии на пораженную область высокочастотным электромагнитным полем ускоряется процесс восстановления пораженных костных тканей.
Магнитотерапия – метод альтернативной медицины с использованием статического магнитного поля.
Иглоукалывание –китайская методика, основанная на введении игл в определенные точки. Будьте осторожны, положительный эффект наступит только при правильном выполнении процедуры. Акупунктура при полисегментарном остеохондрозе еще не широко развита на просторах России, поэтому найти профи в данной области не всегда просто.

Грязевые ванны –помогают расслабиться, привести мышцы в тонус, снизить дискомфортные ощущения. Во время процедуры используются только специальные лечебные грязи, поэтому проходить подобные сеансы нужно в специализированных салонах, санаториях или реабилитационных центрах.

Лечебная гимнастика

Регулярное выполнение комплекса специальных упражнений ускорит процесс выздоровления. Первые тренировки должны проводиться под контролем специалиста, который поможет вам правильно распределить нагрузки и подобрать наиболее оптимальный в конкретном случае комплекс ЛФК.

Организм каждого человека индивидуальный и требует разных нагрузок. Не стоит заниматься по видео-урокам из сети, поскольку есть риск ухудшить свое состояние. Назначенные специалистом упражнения следует выполнять регулярно, а не от случая к случаю. Но и переусердствовать, перевыполняя норму также не стоит.

Из данного видео вы узнаете основные упражнения для профилактики полисегментарного остеохондроза:

Основные упражнения при полисегментарном остеохондрозе направлены на растяжение позвоночника и укрепление поясничного отдела. Даже если гимнастика дается вам легко и не вызывает чувства усталости, упражнения следует выполнять медленно и плавно, избегая резких движений. При возникновении дискомфорт стоит немедленно прекратить тренировку и обратиться к лечащему врачу.

Во время лечения важно не только выполнять все рекомендации врача, но и соблюдать специализированную диету, отказаться от вредных привычек, больше времени проводить на свежем воздухе.

Массаж

Массаж – один из самых эффективных вспомогательных методов при лечении полисегментарного остеохондроза. После курса процедур в пораженной области нормализуется кровообращение, снижается отечность и идет на спад воспалительный процесс. Улучшение самочувствия может появиться уже через несколько сеансов, но чтобы достичь действительно положительного результата, потребуется пройти не менее 10-12 процедур. Количество необходимых оздоровительных сеансов определяется индивидуально для каждого пациента. В дальнейшем рекомендуется проходить профилактический курс массажа раз в полгода.

Профилактика

Полисегментарный остеохондроз – заболевание, которое при правильном подходе всегда можно предупредить. Для этого следует выполнять следующие мероприятия:

Следить за своей осанкой,при необходимости корректировать ее с помощью специальных корсетов.
Регулярно заниматься спортом, укреплять мышечный корсет – физические нагрузки следует выбирать, ориентируясь на свой возраст, общее состояние организма, наличие противопоказаний.
Правильно питаться – для здоровья позвоночника в меню обязательно должны быть белки и кальций.

Избегать чрезмерных физических нагрузок, особенно при занятиях на силовых тренажерах.

Тренажер Древмасс

Избежать патологий опорно-двигательной системы можно с помощью регулярных занятий на тренажере Древмасс. Вам понадобится всего 10-15 минут в день!

Преимущества тренажеров Древмасс:

Подходит для лечения и профилактики практически всех заболеваний позвоночника у лиц различного возраста.
Изготовлен из долговечных и натуральных материалов, устойчивых к сильным нагрузкам.
Простая и удобная конструкция позволяет эффективно прорабатывать все участки позвоночника.
Доступная стоимость – покупка массажера окупится всего за несколько месяцев. При регулярных занятиях укрепляется мышечная система, нормализуется кровообращение, проходят боли и воспаления. В результате вы сможете обходиться без дорогостоящих лекарств и физиотерапевтических процедур.

Массажеры Древмасс успешно используются не только в домашних условиях, но и в кабинетах ЛФК, санаториях, реабилитационных центрах для людей с патологиями опорно-двигательного аппарата. Чтобы убедиться в том, что тренажер действительно приносит пользу, предлагаем ознакомиться с положительными отзывами пользователей.

В данном видео показан основной комплекс упражнений для лечения остеохондроза на тренажере Древмасс в домашних условиях:

Если вы только начинаете заниматься на тренажере Древмасс, можно начать с элементарных упражнений, направленных на растяжение позвоночника. Детальнее ознакомиться с техникой выполнения можно на видео, размещенных на канале Ютуб. Постепенно можно увеличивать нагрузки и выполнять по 10-15 упражнений два раза в день. Занятия на тренажерах Древмасс рекомендуется совмещать с медикаментозной терапией, лечебной физкультурой, массажем и другими оздоровительными процедурами.

Чтобы получить более детальную информацию о тренажерах Древмасс, звоните по контактному номеру телефона или задавайте свои вопросы по электронной почте.

Так же вас могут заинтересовать другие наши статьи: офисная гимнастика, развитие и лечение распространенного остеохондроза, s-образный сколиоз.

С пожеланием здоровья,

Ваша команда Drevmass

Заказать звонок

Источник