Эпикриз при переломе позвоночника
Переломы костей могут иметь как травматическую этиологию, так и ни фоне воспалительных, дистрофических, онкологических заболеваний костей. Поэтому дифференциальный диагноз можно провести с нарушениями остеогенеза, к которым относятся:
1) Фиброзная дисплазия костей. Костная ткань и костный мозг замещаются бедной сосудами и клеточными элементами плотной фиброзной тканью. Жалобы на костную припухлость без болевых ощущений. Апатиты крови без патологии. Рентгенологически определяются участки просветления костной ткани неправильной округлой или овальной формы. В окружающей костной ткани определяется чаще всего лишь незначительный, неглубокий склероз. Остеопороза или атрофии костей при фиброзной дисплазии не наблюдаетс. Болезнь начинается в детском и юношеском возрасте, поэтому это часто сопровождается нарушениями роста и развития, часто с деформацией костей, проявляющимися укорочением или искривлением костей. У данного больного признаков фиброзной дисплазии не выявлено.
2) Гиперпаратиреоидная остеодистрофия. Морфологическую основу составляет лакунарное рассасывание костной ткани при продолжающемся процессе костеобразования. Это ведет к всеобщему остеопорозу. Происходит превращение костного мозга в фиброзную ткань с разрушением костной ткани. В моче наблюдается гиперкальциурия и гиперфосфатурия. Боли при данном заболевании имеют ревматоидный характер, меняются с переменой погоды. Боли локализуются главным образом в костях конечностей, таза и позвоночника. Рентгенологически остеопороз характеризуется равномерной зернистостью, мелко ноздреватым «милиарным» рисунком. Характерным и важным диагностическим признаком является продольное расслоение и затем значительное истончение коркового вещества, ведущие к образованию множественных кист, давящих на корковый слой, который в свою очередь сильно истончается в метаэпифизарных зонах костей. Сравнительно рано в патологический процесс вовлекаются кости таза. Размягченный костный таз деформируется в виде «карточного сердца». Па рентгенограмме позвонки выглядят прозрачными, вследствие истончения костных трабекул они приобретают бесструктурный вид. Также для гиперпаратиреоза характерно увеличение паращитовидных желез. У данного больного этих признаков не выявлено.
3)Перелом тела позвонка необходимо дифференцировать с переломом остистых отростков. При переломе остистых отростков боль усиливается при сгибании-разгибании позвоночника, при переломе поперечных отростков при боковых движениях. Окончательный ответ даст рентгенография и компьютерная томография.
Также повреждения позвонков необходимо дифференцировать с повреждением надостистых и межостистых связок, ушибом мягких тканей спины. На рентгенограмме косно — травматической патологии в данном случае выявлено не будет, осевая нагрузка на позвоночник безболезненная, после проведенной новокаиновой блокады болевой синдром проходит или резко уменьшается
Лечение
Режим: постельный на жестком щите под матрасом, что обеспечивает разгрузку пораженного сегмента позвоночника, способствует уменьшению внутридискового давления.
1. Оперативное.
Предоперационный эпикриз: Больной Козарез Е.Ю. 29 лет поступил в экстренном порядке с диагнозом: Закрытый компрессионный нестабильный перелом тела, поперечного отростка слева L4 позвонка.
Показанием к оперативному лечению является клиническая и рентгенологическая картина поясничного отдела позвоночника в прямой проекции клиновидная деформацию L4 позвонка.
На КТ отмечается клиновидная деформация тела L4 позвонка со снижением высоты переднего края с фрагментацией тела, смещением отломков кпереди, латерально вправо, влево, кзади, с компрессией спинного мозга, с сужением позвоночного канала
Противопоказаний не отмечается.
Аллергических реакций на лекарственные препараты не выявлено.
Планируется транспедикулярная фиксация L3-4-5 позвонков
Протокол операции:
Дата:01.10.2013г.
Диагноз: Закрытый компрессионный нестабильный перелом тела, поперечного отростка слева L4 позвонка без повреждения функции спинного мозга.
Операция: транспедикулярная фиксация L3-4-5 позвонков
Ход операции: Под наркозом после обработки операционного поля по приказу №720, в положении больного на животе, сделан послойный разрез в проекции остистых позвонков L3-4-5 позвонков длиной до 20 см. Гемостаз. Скелетированы дужки, остистые отростки L3-4-5 позвонков. Проведены маркеры транспедикулярно L3-5 позвонков. R-ген контроль в двух проекциях. Транспедикулярно установлены винты в L3-5 позвонках.установка и стабилизация систем. Реклинация позвонка. R-ген контроль в двух проекциях. Послойные швы на рану. Трубчатый дренаж. Асептическая спиртовая повязка.
Консервативное:
1) Rp.: Sol. Analgini 50%-2,0 ml
D.S. Для в/м введения при необходимости
2) Rp.: Sol. Euphyllin 2,4%-5,0ml
D.S. в/в 1 раз в день
3) Rp.: Sol. Thiamini bromidi 3%-2,0 ml
D.S. в/м через день 1 раз в день
4) Rp.: Sol. Pyridoxini 1%-1,0
D.S. Для в/м введения через день один раз
5) Rp.: Sol. Ac.Nicotinici 1%-1,0 ml
D.S. Для в/в вливаний 1раз в день
Реабилитация: выполняются упражнения для укрепления мышечного корсета и подготовку к усилению двигательного режима. В этот период нагрузка увеличивается за счёт дополнительных упражнений, увеличения времени занятий и количества повторов упражнений. На следующем этапе реабилитации идёт подготовка к вертикальным нагрузкам. Можно выполнять упражнения с отягощением и сопротивлением. Заключительный этап предполагает переход к выполнению упражнений стоя, то есть к непосредственным вертикальным нагрузкам. Сроки двух последних периодов занятий лечебной гимнастикой после компрессионного перелома позвоночника определяются индивидуально.
Дневник
Г
АД – 120/80 мм рт.ст.
ЧСС – 83 удара.
ЧД – 16 в минуту.
Температура тела — 36,7°С.
На момент осмотра предъявляет жалобы на боли в поясничном отделе позвоночника. Состояние больного относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение пассивное. Кожа чистая, умеренно влажная, обычной температуры. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, блестящие. При аускультации над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание. При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные. Язык влажный, обложен налетом. Живот при пальпации мягкий, симметричный, не вздут, безболезненный во всех отделах, участвует в акте дыхания. Перитонеальных знаков нет. Перистальтические шумы выслушиваются. Мочеиспускание не нарушено. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Лечение продолжает.
Status localis: Определяется отек в области поясничного отдела позвоночника. При пальпации отмечается болезненность в проекции L4 позвонка. Осевая нагрузка умеренно болезненна.
Лечение продолжает.
Г.
АД – 120/80 мм рт.ст.
ЧСС – 75 удара.
ЧД – 16 в минуту.
Температура тела — 36,6°С.
На момент осмотра предъявляет жалобы на боли в области поясничного отдела позвоночника. Состояние больного относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение пассивное. Кожа чистая, умеренно влажная, обычной температуры. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, блестящие. При аускультации над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание. При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные. Язык влажный, обложен налетом. Живот при пальпации мягкий, симметричный, не вздут, безболезненный во всех отделах, участвует в акте дыхания. Перитонеальных знаков нет. Перистальтические шумы выслушиваются. Мочеиспускание не нарушено. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Лечение продолжает.
Status localis: Определяется отек в области поясничного отдела позвоночника. При пальпации отмечается болезненность в проекции L4 позвонка.
Лечение продолжает.
Г.
АД – 120/80 мм рт.ст.
ЧСС – 80 удара.
ЧД – 16 в минуту.
Температура тела — 36,6°С.
На момент осмотра предъявляет жалобы на боли в области послеоперационной раны. Состояние больного относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение пассивное. Кожа чистая, умеренно влажная, обычной температуры. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, блестящие. При аускультации над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание. При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные. Язык влажный, обложен налетом. Живот при пальпации мягкий, симметричный, не вздут, безболезненный во всех отделах, участвует в акте дыхания. Перитонеальных знаков нет. Перистальтические шумы выслушиваются. Мочеиспускание не нарушено. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Лечение продолжает.
Status localis: Определяется отек в области операционной раны. Рана сухая без патологических выделений
Лечение продолжает.
Эпикриз
Больной Козарез Е.Ю., 29 лет, проживающий по адресу г.Уфа, ул. Бикбая,36/112, находится на стационарном лечении в травматологическом отделении ГКБ №21г. Уфы с 13.09.2013 года с диагнозом: Закрытый компрессионный нестабильный перелом тела, поперечного отростка слева L4 позвонка.
Больной поступил в экстренном порядке с жалобами на боли на боли в поясничной области
Из данных анамнеза: на стройке по месту работы попал под падающий блок весом около 300 кг. Удар пришелся по касательной на поясничную область
Проведено обследование: ОАК, ОАМ, Б/х крови, взятие крови для определения групповой принадлежности, Rh, на наличие HBs-АГ, антител к ВИЧ, исследование крови на сахар, R-графия и КТ поясничного отдела позвоночника, ЭКГ.
Из данных объективного исследования: Определяеся отек в области поясничного отдела позвоночника. При пальпации отмечается болезненность в проекции L4 позвонка. При осевой нагрузке умеренная болезненность.
Из данных инструментального исследования:
На рентгенограмме поясничного отдела позвоночника в прямой проекции мы наблюдаем клиновидную деформацию L4 позвонка.
На КТ отмечается клиновидная деформация тела L4 позвонка со снижением высоты переднего края с фрагментацией тела, смещением отломков кпереди, латерально вправо, влево, кзади, с компрессией спонного мозга, с сужением позвоночного канала
1 октября 2013г. произведено оперативное лечение в плановом порядке: транспедикулярная фиксация L3-4-5 позвонков
Послеоперационный период протекал гладко. Проводились перевязки.
Проводилась медикаментозная терапия: анальгетики в первые дни после операции, антибактериальная терапия, препараты для улучшения микроциркуляции.
Состояние больного с положительной динамикой.
Лечение получает в полном объёме.
Рекомендации:
По выписке из стационара не рекомендуется выполнять тяжелый физический труд, следует избегать сквозняков, переохлаждения, перегрева, наблюдение травматолога в поликлинике по месту жительства.
Рекомендовано соблюдение покоя, прогулки на свежем воздухе, плавание, ЛФК, массаж.
ПРОГНОЗ
Для здоровья благоприятный при соблюдении рекомендаций.
Для жизни благоприятный.
Для труда временное ограничение трудоспособности 6-10 месяцев
Список литературы:
1. Грязнухин Э.Г., Шапиро К.И., Корнилов Н.Н. Травматология и ортопедия. Изд-во «ГЭОТАР-Медиа», 2011. – 592с.
2. Дубров Э.Я. Переломы и вывихи. М.: МИА, 2007. – 216с.
3. Епифанов В.А., Епифанов А.В. Реабилитация в травматологии. Изд-во «ГЭОТАР-Медиа», 2010. – 546с.
4. Котельников Г.П., Миронов С.П. Травматология. Национальное руководство. Изд-во «ГЭОТАР-Медиа», 2011. – 1104с.
5. Ренстрем П. Спортивные травмы. Основные принципы профилактики и лечения. – Изд-во «Олимпийская литература», 2003. – 471с.
6. Сайт травматологии и ортопедии, раздел компрессионный перелом позвоночника
(https://mdtur.com/lechenie/orthopedy/kompressionnyj-perelom-pozvonochnika.html)
7. Сайт русской остеопатической ассоциации (https://www.rusosteopathy.com/kompressionnyj-perelom-pozvonochnika)
Источник
Перелом позвоночника – травма, способная полностью изменить и перечеркнуть привычные будни. Жизнь и здоровье человека, получившего такое повреждение, зависит от вида и уровня перелома, правильности транспортировки в больницу и времени получения квалифицированной помощи.
Приложение силы, превышающей прочность нормальных костных структур. Обычно к такому эффекту приводит резкая перемена положения тела при падении, ударах, экстренном торможении транспорта с инерционным продолжением движения туловища
Патологические переломы из-за нарушения структуры тел и дужек позвонков при остеопорозе (возрастном, связанном с длительным приемом стероидных гормонов), разрушении костей опухолью, воспалительным процессом
Позвоночный столб поддерживает туловище, служит оболочкой для спинного мозга, из отверстий между позвонками выходят корешки спинномозговых нервов, обеспечивающих работоспособность всех органов. Главный критерий тяжести травмы – сохранение или нарушение стабильности после перелома позвоночника:
Стабильный перелом – сохраняются основные опорные свойства позвоночника, нет смещения позвонков относительно друг друга или они не критичны
Нестабильный перелом – позвоночник теряет свою основную несущую функцию, есть риск сдавления или разрушения вещества спинного мозга, корешков спинномозговых нервов
При обследовании у пациентов выявляются провалы в чувствительных и двигательных функциях, нарушается работа органов малого таза. Если такими симптомами проявляется свежий перелом позвоночника, лечение необходимо проводить незамедлительно. Пациента экстренно оперируют: устраняют воздействие осколков на спинной мозг, скрепляют разрушенные структуры между собой.
Чтобы легче понять, в каких случаях появляется нестабильность, вспомним анатомическое строение позвоночника и разберем условно выделенные опорные колонны. Если смотреть спереди назад, то сначала идут тела позвонков, соединенные спереди передней, а сзади – задней продольной связкой позвоночника, скрепляющие отдельные элементы в общую конструкцию. Задняя связка одновременно составляет переднюю границу спинномозгового канала – хранилища спинного мозга. По бокам и сзади этот канал образован дугами, отростками и связками. Каждые верхний и нижний позвонок дополнительно соединяется мелкими суставами.
Передняя опорная колонна – передняя часть тел и передняя продольная связка
Средняя опорная колонна – задние части тел и задняя продольная связка
Задняя опорная колонна – дуги, отростки позвонков и соединяющие их пластинки и связки
Перелом передней опорной колонны – стабильный. При повреждении задней опорной колонны степень смещения зависит от тяжести поражения задней продольной связки. Комбинированное разрушение двух или сразу трех колонн – признак нестабильности.
По месту повреждения позвонка: Перелом тела, дужек или отростков или их комбинация.
По локализации
Перелом шейного отдела
Перелом грудного позвоночника
Повреждение поясничного отдела
Перелом крестца или копчика
По количеству затронутых костей
Изолированный перелом одного позвонка
Множественный перелом
По механизму возникновения травмы
Направленное воздействие поражает тело позвонков: Компрессионный, Взрывной перелом позвонка (оскольчатый), Отрыв тела по типу «висячей капли»
Резкое сгибание-разгибание – хлыстовая травма. Характерный пример – перелом шейного позвоночника при неожиданном торможении машины. Сопровождается вывихами и перерастяжением связок и мышц
Ротационные травмы – возникают при боковом вращении туловища, повреждаются отростки и дуги
По степени выраженности неврологических провалов
Неосложненный перелом позвоночника – реабилитация позволяет практически полностью восстановить все функции пациента. Всегда стабильный, без сопутствующих травм спинного мозга, нервных стволов. Благоприятно протекает, успешно лечится. Оставшееся снижение высоты тела позвонка, уменьшение размера межпозвонковых отверстий через несколько лет может вернуться развитием хронического болевого синдрома
Осложненный – с сопутствующим повреждением спинного мозга, корешков спинномозговых нервов. Развиваются параличи, нарушение чувствительности, функционирования внутренних органов
Перелом и повреждение спинного мозга позвоночника на уровне шейных позвонков дает самые тяжелые симптомы и оставляет наиболее заметные признаки грубого неврологического дефицита. Отмечается паралич или раздражение диафрагмы – у пациента появляется стойкая икота, одышка. Полностью теряются все виды чувствительности, контроль над органами малого таза. Развиваются параличи как верхних, так и нижних конечностей, выраженные корешковые боли.
При осложненных переломах грудного отдела позвоночника человек сохраняет руки рабочими, но ноги и органы малого таза перестают ощущаться и контролироваться, мышцы напряжены и спазмированы, корешковый синдром – в виде опоясывающих болей.
Поясничный перелом позвоночника: симптомы паралича ног сопровождаются слабостью мышц, расстройствами мочеиспускания, выпадением преимущественно болевой чувствительности.
Защемление волокон конского хвоста проявляется признаками перелома в поясничном отделе, но в дополнение вызывает очень сильный болевой синдром в нижних конечностях, часто выраженный неодинаково в обеих ногах.
Самый частый вид травмы позвоночника. Возникает при осевом воздействии на туловище, ударах по спине, падениях. Тело позвонка сплющивается, уменьшается в объеме и по высоте. Сильнее страдает передняя половина тела позвонка, поэтому он приобретает характерный треугольный вид с основанием, обращенным назад (в сторону спины и позвоночного канала). Из-за такой особенности этот вид переломов часто называют клиновидным.
По степени компрессии выделяют три степени:
Тело позвонка теряет менее трети обычной высоты
Уровень «проседания» составляет от трети до половины
Высота уменьшается больше чем наполовину
При большой потере объема повреждаются не только передняя часть тела и передняя продольная связка, но и соответствующие задние структуры. Костные обломки смещаются в область с меньшим давлением – в сторону спинномозгового канала и сдавливают дуральный мешок. При разрушениях в шейном, грудном отделе и первого поясничного позвонка острые осколки и быстро усиливающийся отек часто сдавливают и разрушают спинной мозг. Нижний поясничный перелом позвоночника опасен защемлением волокон конского хвоста, отвечающих за работу всей нижней половины туловища.
Общие для всех видов нарушения целостности костей:
Боли при переломе позвоночника – первый симптом травмы. Если к ней привело внезапное воздействие внешней силы – боль появляется резко, она сильная, до шокового состояния. При патологических переломах из-за остеопороза или опухоли, боль в позвоночнике присутствует практически всегда, усиливаясь в момент компрессии тела позвонка. Обнаружить место перелома можно прощупыванием по выступающим остистым отросткам – при нажатии на больной позвонок пациент ощутит резкое усиление неприятных ощущений
Отек окружающих тканей
Иногда – раны, ссадины кожи, наружные и внутренние кровотечения
Деформация поврежденной части позвоночника – неестественно повернутая голова при травме шеи, появление «горба» и асимметрия плеч при переломе грудного отдела позвоночника, боковое искривление и уменьшение расстояния между грудной клеткой и тазом при разрушении поясничных позвонков
Невозможность обычных движений – появляется из-за сочетания боли, мышечного спазма и нарушения анатомического соотношения отдельных позвонков, их отростков и суставов между собой
Специфические признаки перелома позвоночника
Сдавление и повреждение спинного мозга костными обломками
Повышение давления в дуральном мешке и нарушение работы спинного мозга из-за отека вокруг
Защемление и разрыв корешков спинномозговых нервов
Проявляются симптомы выпадения функций, за которые отвечали поврежденные участки спинного мозга или нервы. Чем выше пострадало вещество мозга, тем тяжелее неврологический дефицит, развившийся после травмы. Прогноз дальнейшей жизни и возможности восстановления зависит от типа повреждения: Отек и ушиб спинного мозга при правильном и своевременном лечении уменьшается, состояние пациента улучшается, утраченные функции полностью или частично восстанавливаются. Размозжение вещества и полный поперечный отрыв мозга — полностью необратимое состояние, оставляющее пациентов после травмы глубокими инвалидами
Обычно тяжелые травмы позвоночника происходят вдали от врачей и медицинских учреждений, поэтому главная опасность для пострадавшего – ухудшение состояния и утяжеление травмы при транспортировке. Основное правило – любой человек, получивший травму дома, на улице, в драке, ДТП должен рассматриваться как потенциальный пациент с переломом позвонков.
Ни в коем случае нельзя менять его положение тела, тянуть, вытаскивать из машины. Стремление сердобольных очевидцев «положить мягкое под голову», «уложить поудобнее» часто заканчивается повреждением спинного мозга костными обломками и смертью или инвалидностью для человека.
Обеспечить неподвижность шейного отдела – шею обкладывают валиками из одежды, имеющихся тряпок
Перекладывают на носилки или доски только совместными усилиями трех-четырех человек одновременно по счету. При этом каждый фиксирует одну определенную часть тела
Пострадавшего обездвиживают – при возможности пристегивают или привязывают к доске, щиту или жестким носилкам
При первой же возможности провести обезболивание – это уменьшит шок
Внешний осмотр – искривление поврежденных отделов с отеком кожи и тканей вокруг
Неврологическое обследование – резкая болезненность при надавливании на остистые отростки, изменение болевой и других видов чувствительности, увеличение, уменьшение или асимметрия рефлексов, отсутствие активных движений в конечностях
Рентгенологические исследования – рентгенограмма в двух проекциях, мультиспиральная компьютерная томография. Указывают точно на место перелома, уточняют его тип, поврежденные элементы
МРТ – магнитно-резонансная томография. Уточняет степень повреждения мягких тканей и спинного мозга
Миелография, люмбальная пункция, общеклинические и специальные лабораторные исследования – помогают врачам уточнить степень повреждения, выбрать тактику лечения
Радиоизотопное сканирование – при переломе, вызванном опухолью или метастазами
Проводится консервативно или хирургически. Выбор метода зависит от типа травмы, наличия или отсутствия повреждения спинного мозга или окружающих тканей, нарастания симптомов со временем.
Так можно вести пациентов со стабильными ограниченными переломами без повреждения спинного мозга и окружающих тканей.
Для восстановления нормального расположения позвонков проводят вытяжение позвоночника с фиксацией правильного состояния
Первое время (несколько месяцев) больной должен находиться в кровати. Длительность постельного режима зависит от вида и причины перелома, выраженности остеопороза, скорости сращения
После того, как врачи разрешат вставать, больной носит жесткий или полужесткий корсет
Назначают препараты, ускоряющие и улучшающие заживление, стимулирующие кровообращение и метаболические процессы
Пациент получает препараты кальция в виде лекарств и с пищей
Для полного восстановления проводят физиотерапевтическое лечение, постепенно и осторожно разрабатывают пострадавшие мышцы. ЛФК при переломе позвоночника проводят только под наблюдением и контролем врача
Проводится экстренно и планово. Экстренные показания – угроза для жизни пациента, признаки сдавления и повреждения спинного мозга. В зависимости от состояния больного и вида травмы вид операции меняется:
Декомпрессия – удаляются костные обломки, уменьшается давление на спинной мозг
Стабилизация поврежденного сегмента позвоночника. Используются металлические (титановые), синтетические искусственные конструкции и кусочки собственной кости пациента (аутотрансплантант)
Эти типы вмешательства дополняют друг друга, делаются одновременно или в разный период. После проведенной операции больного ведут так же, как при полностью консервативном лечении.
Даже при самом благоприятном стечении обстоятельств травма позвоночника надолго выбивает из обычной жизни, требует длительного и упорного лечения, качественной реабилитации.
Предотвратить это состояние поможет продуманное и адекватное поведение: соблюдение правил ныряния, дорожного движения, отсутствие ненужного риска, своевременное обследование, прием препаратов кальция.
Медицинский центр “Мирт” имеет новейшее оборудование, опытных специалистов, которые проведут грамотное лечение после перелома позвоночника, составят оптимальную программу реабилитации после травмы позвоночника
Источник