Этапе медицинской эвакуации при ранении позвоночника

Основной принцип этапного лечения раненых в позвоночник при выявлении синдромов полного или частичного нарушения проводимости спинного мозга — максимально быстрая эвакуация в ВПНхГ. При возможности -минуя этап оказания квалифицированной медицинской помощи, воздушным транспортом.

Первая помощь.На рану позвоночника накладывается асептическая повязка. При выраженном болевом синдроме вводится I мл 2% раствора промедола. При ранении грудного или поясничного отделов позвоночника

Рис. 12.4. Вид шины Башмакова:

а — моделирование шины Башмакова из двух лестничных шин; б — иммобилизация шейного отдела позвоночника

вынос раненых с поля боя осуществляется в положении на животе с помощью носилок, волокуш, плащ-палатки.

Доврачебная помощьпри ранениях позвоночника и спинного мозга осуществляется фельдшером, который контролирует правильность проведенных ранее мероприятий и устраняет их недостатки. Дальнейшая транспортировка раненых осуществляется на носилках со щитом в положении на спине. При отсутствии щита иммобилизация грудного и поясничного отделов позвоночника выполняется в положении на носилках на животе. При ранении шейного отдела позвоночника проводится иммобилизация головы и шеи ватно-марлевым воротником или шиной Башмакова (рис. 12.4).

Первая врачебная помощь.При медицинской сортировке среди раненых с огнестрельными и неогнестрельными травмами позвоночника и спинного мозга выделяют следующие группы:

1. Нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи — раненные в позвоночник с симптомами острой дыхательной недостаточности или продолжающегося наружного кровотечения — и направляют в перевязочную в первую очередь. При острой дыхательной недостаточности определяется ее причина; если отсутствует асфиксия либо пневмоторакс при сопутствующем ранении груди, имеются признаки ранения шейного отдела позвоночника — значит нарушения дыхания вызваны повреждением и восходящим отеком спинного мозга -необходима постановка воздуховода, жесткая иммобилизация головы и шеи, срочная эвакуация. Прогноз неблагоприятный. При продолжающемся кровотечении из раны лучшим способом остановки кровотечения является тугая тампонада раны.

2. Раненые с сочетанными торакоспинальными и абдоминоспинальными ранениями,у которых ведущим повреждением, определяющим непосредственную угрозу жизни, являются ранения груди и живота. Этим раненым устанавливаются инфузионные контейнерные системы, выполняется иммобилизация позвоночника в сортировочно-эвакуационном отделении, после чего они в 1-ю очередь эвакуируются на ближайшие этапы медицинской эвакуации — вомедб или сразу в ВПНхГ.

3. Раненые с острой задержкой мочи — им выполняется катетеризация мочевого пузыря в сортировочной палатке.

4. Раненные в позвоночник, находящиеся в состоянии средней тяжести — направляются на эвакуацию во 2-ю очередь (предпочтительно сразу в ВПНхГ) после оказания помощи на сортировочной площадке.

5. Агонирующие — раненые с повреждением верхнешейного отдела позвоночника и спинного мозга, находящиеся в терминальном состоянии сострым нарушением дыхания и сердечной деятельности.

Всем раненным в позвоночник вводятся антибиотики, столбнячный анатоксин, при кровопотере и шоке проводится инфузия кристаллоидных растворов. Главным является транспортная иммобилизация. Осуществляется транспортная иммобилизация укладкой раненого на носилки с подложенным под спину жестким щитом. При ранении шейного отдела позвоночника выполняется иммобилизация головы и шеи шиной Башмакова.

Квалифицированная медицинская помощь.При медицинской сортировке выделяются следующие группы раненых с повреждением позвоночника и спинного мозга:

1. Раненые с жизнеугрожающими последствиями травмы позвоночника и спинного мозга: сдавлением верхнешейного отдела спинного мозга и продолжающимся кровотечением. При повреждении верхнешейного отдела позвоночника с его сдавлением может быть два варианта течения острого периода травматической болезни:

а) медленно прогрессирующие нарушения дыхания на фоне нарастающей брадикардии свидетельствуют о восходящем отеке спинного мозга; такие раненые направляются в палату интенсивной терапии, где им выполняются интубация трахеи, ИВЛ, жесткая иммобилизация позвоночника — они должны срочно вертолетом эвакуироваться в ВПНхГ;

б) острое нарушение дыхания с развитием патологических ритмов, брадикардии, с прогрессирующим снижением АД — такие раненые относятся к категории агонирующих; им вводится воздуховод и они направляются в палату для симптоматической терапии госпитального отделения.

При продолжающемся наружном кровотечении из раны позвоночника раненые направляются в перевязочную для тяжелораненых. Здесь удаляется промокший кровью тампон, поставленный на МПп, рана осматривается и вновь туго тампонируется тампоном с перекисью водорода. В дополнение к этому в рану может вводиться гемостатическая губка, на зияющую рану накладываются швы на кожу над тампоном.

2 Раненые с сочетанными торакоспинальными и абдоминоспинальными ранениями, сопровождающимися открытым или напряженным пневмотораксом, продолжающимся внутриплевральным или внутри-брюшинным кровотечением — направляются в операционную, где им проводятся операции с целью окончательной остановки кровотечения, устранения пневмоторакса, санации брюшной полости и т. д. Оперативные вмешательства на позвоночнике и спинном мозге на этом этапе медицинской эвакуации не проводятся. После стабилизации состояния раненые эвакуируются в ВПНхГ, поскольку повреждение позвоночника и спинного мозга после устранения жизнеугрожающих последствий является доминирующим.

3. Раненые, нуждающиеся в проведении противошоковых мероприятий — направляются в палатку интенсивной терапии для раненых. По мере стабилизации жизненно важных функций они эвакуируются вВПНхГ.

4. Агонирующие — раненые с повреждением верхнешейного отдела позвоночника и патологическими ритмами дыхания — после интубации трахеи направляются в палатку для проведения симптоматической терапии.

5. Остальные раненые с повреждением позвоночника и спинного мозга,

находящиеся в состоянии средней степени — им выполняется полный объем первой врачебной помощи в сортировочно-эвакуационном отделении в качестве предэвакуационнои подготовки для эвакуации в ВПНхГ.

Специализированная хирургическая помощьраненым с огнестрельными и неогнестрельными ранениями позвоночника с полным или частичным нарушением проводимости спинного мозга оказывается в военном полевом нейрохирургическом госпитале (ВПНхГ). Раненым с огнестрельными и неогнестрельными травмами позвоночника без нарушения проводимости спинного мозга специализированная помощь оказывается в военном полевом травматологическом госпитале (ВПТрГ). Следует помнить, что в штате ВПНхГ имеется травматолог, а в штате ВПТрГ — нейрохирург. После оказания раненым специализированной хирургической помощи проводится лечение осложнений ипоследствий ранения (травмы). У большинства раненых этот процесс длительный и трудоемкий. Поэтому важным является вопрос о перспективах и сроках лечения. Если раненый перспективен для возвращения в строй и срок его лечения не превышает 60 суток (это срок лечения в ГБ), он продолжает лечение в госпиталях ГБ, проходит там же военно-врачебную экспертизу и возвращается в строй. Если раненый не перспективен для возвращения в строй или срок лечения его превышает 60 суток, он после оказания специализированной хирургической помощи и достижения состояния транспортабельности эвакуируется в тыл страны в ТГМЗ, где лечится до исхода, увольняется из рядов Вооруженных Сил, получает инвалидность инаправляется в народное хозяйство.

Контрольные вопросы

1. Чем отличаются проникающие и непроникающие ранения позвоночника?

2. Чем характеризуется нестабильность позвоночника при травмах?

3. Какие двигательные нарушения могут наблюдаться при синдроме частичного нарушения проводимости спинного мозга?

4. Назовите, чем отличаются расстройства чувствительности при полном нарушении проводимости спинного мозга от частичного нарушения проводимости?

5. Какой симптом характеризует нарушение функции тазовых органов при синдроме полного нарушения проводимости спинного мозга?

6. Чем может быть вызвано сдавление спинного мозга при огнестрельных ранениях позвоночника?

7. Назовите основные отличия спинального шока от травматического.

8. Какова причина развития остановки дыхания при ранениях шейного отдела позвоночника и спинного мозга?

9. Как выполняется иммобилизация при закрытых травмах и ранениях шейного отдела позвоночника на этапе оказания первой врачебной помощи?

10. На каком этапе медицинской эвакуации выполняются операции по поводу сдавления спинного мозга при ранениях и травмах позвоночника? Как осуществляют иммобилизацию при ранениях (травмах) грудного и поясничного отделов позвоночника?

11. Чем опасно сдавление спинного мозга в грудном отделе позвоночника?

12. Как диагностировать сдавление спинного мозга на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи? Какие мероприятия медицинской помощи необходимо проводить при диагностике сдавления спинного мозга на данном этапе медицинской эвакуации?

Ситуационные задачи

На поле боя. Раненым с повреждениями позвоночника и спинного мозга оказывается следующая помощь: остановка кровотечения давящей повязкой, наложение защитной повязки, введение обезболивающих средств (при ранении шейного отдела позвоночника морфий вводить нельзя, так как он угнетает дыхание) и бережный вынос раненого на носилках с подложенным щитом в положении на спине или на животе с соблюдением правил, предотвращающих смещение позвоночника (рис. 93). Эвакуацию раненых с повреждением позвоночника лучше осуществлять авиационным транспортом или на санитарных машинах.

Рис. 93. Иммобилизация позвоночника подручными средствами

Батальонный медицинский пункт. Контрольный осмотр  ранее наложенных Батальонный медицинский пункт. Контрольный осмотр  ранее наложенных повязок, улучшение иммобилизации (при переломах в шейном отделе позвоночника использование лестничных шин или воротника Шанца), введение сердечных и дыхательных аналептиков.

Полковой медицинский пункт. Кроме контроля за ранее проведенными мероприятиями, может быть произведена трахеотомия при нарушении дыхания, катетеризация мочевого пузыря, введение антибиотиокв (лучше широкого спектра действия) и противостолбнячной сыворотки, замена импровизированной иммобилизации на табельные средства (щит).

Медико-санитарный батальон. На этапе квалифицированной медицинской помощи (медсб, ОМО) раненые с повреждениями позвоночника и спинного мозга задерживаются только для оказания оперативной помощи по жизненным показаниям (остановка продолжающегося наружного или внутреннего кровотечения при сочетанных повреждениях, ламинэктомия при синдроме нарастающего сдавления спинного мозга гематомой и обильной ликворее).

Вводятся антибиотики широкого спектра действия, проникающие через гемато-энцефалический барьер (канамицип до 1 с, мономицин до 250- -300 тыс. ед.) и при необходимости осуществляется катетеризация мочевого пузыря. В первую очередь эвакуируются пострадавшие с признаками нарушения функции спинного мозга.

Специализированный хирургический госпиталь. При огнестрельных ранениях позвоночника и спинного мозга после детального неврологического и рентгенологического обследования производится хирургическая обработка огнестрельных ран, которая включает в себя ламинэктомию. Показанием к ламинэктомии являются проникающие ранения позвоночника со сдавленней спинного мозга костными отломками, гематомой, обрывками связочного аппарата или выпавшим межпозвонковым диском и инородными телами, а также обильная ликворея.

Клинические или рентгенологические признаки, свидетельствующие о поперечном повреждении спинного мозга, делают весьма условными показания к ламинэктомии. При непроникающих ранениях позвоночника ламинэктомия показана только при сдавлении спинного мозга эпидуральной гематомой или острым отеком.

При непроникающих ранениях, так же как и при закрытых повреждениях позвоночника с неврологическими нарушениями, ‘Таминэктомин должно обязательно предшествовать исследование проходимости ликворного пространства. Для этого осуществляют ликвородинамические пробы, а если выявляется ликворный блок — пневмомиелографию (введение воздуха в субарахноидальное пространство с последующей рентгенографией) с тем, чтобы точно установить уровень блока (СХППГ).

Блок ликворного пространства, нарушающий нормальную ликвороциркуляцию, часто бывает значительно выше места повреждения позвоночника. В таких случаях декомпрессивная ламинэктомия места повреждения позвоночника не дает желаемых результатов, так как остается не устраненным блок ликворного пространства.

После установления уровня неврологических расстройств, ликвородинамических проб и сопоставления рентгенологических данных с расположением раневых отверстий производят ламинэктомию. Производить ее лучше в ранние сроки — в первые три дня после повреждения. Разрез делают по линии остистых отростков над проекцией поврежденных позвонков или над местом предполагаемого сдавления спинного мозга. Скелетирование остистых отростков следует выполнять очень осторожно, чтобы не повредить отломками дужек спинной мозг. Скусывание дужек и поперечных отростков также производят осторожно и экономно (рис. 94).

Ламинэктомия вообще должна быть по возможности ограниченной, без излишнего удаления дужек целиком. Это позволит сохранить стабильность позвоночника и предупредить вторичные смещения. Устраняют сдавление спинного мозга, удаляют инородные тела, костные отломки, обрывки связочного аппарата и выпавшие диски, однако не следует стремиться удалять инородные тела и костные отломки, которые не вызывают сдавление мозга.

Рис. 94. Схематическое изображение операции ламинэктомии.

Осматривается твердая мозговая оболочка. Если она не повреждена, ее вскрывают только в тех случаях, когда в надоболоченом пространстве определяется гематома или блок ликворного пространства. После операции твердую мозговую оболочку зашивают наглухо. Не зашивают ее только при отчетливых признаках развивающейся инфекции или нарастающего отека спинного мозга из-за опасности сдавления его. В таких случаях всегда следует заканчивать декомпрессивную ламинэктомию пересечением зубовидных связок па сегмент выше н ниже места вскрытия спинного мозга с тем, чтобы обеспечить достаточную декомпрессию. Мышечная рана тщательно зашивается для предупреждения ликвореи.

При сочетанных ранениях в первую очередь производятся оперативные вмешательства на органах груди и живота, только после этого оперируют на позвоночнике.

При переломах-вывихах без признаков полного повреждения спинного мозга ламинэктомию следует заканчивать стабилизацией позвоночника титановой проволокой, фиксированной за выше и ниже лежащие неповрежденные остистые или поперечные отростки.

Лечение пострадавших с повреждением позвоночника и спинного мозга до сих пор представляет сложную и недостаточно изученную проблему. Предупреждение инфекционных осложнений, если имеются тяжелые неврологические и нейротрофические расстройства, является чрезвычайно трудным делом. Профилактике инфицирования ликворных пространств должно уделяться большое внимание.

С этой целью кроме парентерального введения пенициллина, стрептомицина, начиная с первого дня пребывания в специализированном госпитале, необходимо вводить эндолюмбально канамицин до 150 тыс. ед. или мономицин до 75 тыс. ед. Следует помнить о том, что пенициллин, используемый для парентерального введения эндолюмбально применять нельзя, так как в этом случае он вызывает судороги.

Менингоэнцефалиты, восходящая уроинфекция и ранние пролежни очень часто определяют исход лечения пострадавших с тяжелыми нарушениями функции спинного мозга. Надлобковый свищ, периодическая или постоянная катетеризация мочевого пузыря с последующим введением в него различных антисептических растворов далеко не всегда предупреждают инфицирование восходящих мочевыводящих путей.

Других методов пока чет. Приняты три основных метода дезинфекции мочевыводящих путей:

1) периодическая катетеризация мочевого пузыря (до 6 раз в сутки) с последующим промыванием и введением в него антибиотиков;

2) дренирование мочевого пузыря по Монро (рис. 95);

Рис 95. Дренирование мочевого пузыря по Монро.

3) надлобковая цистостомия с ирригацией мочевого пузыря до 3 раз в сутки антибиотиками.

Все процедуры, связанные с опорожнением мочевого пузыря, должны проводиться с соблюдением правил асептики и продолжаться до выработки спинального автоматизма при необратимом поражении спинного мозга. Это трудоемкое мероприятие, требующее времени и тренированности персонала, ухаживающего за такими пострадавшими. От ухода зависит предупреждение пролежней, которые при трофических нарушениях развиваются очень быстро. Только хороший уход за кожей, массаж, протирание спиртом, частые поворачивания раненых могут предупредить развитие пролежней.

Кроме оперативного лечения повреждений позвоночника широко используют реклинационные валики (рис. 96), подкладываемые выше или ниже поврежденного позвонка, и вытяжение за теменные бугры.

Рис. 96.  Правильное положение больного  при переломал тела позвонка

Все пострадавшие с нарушением функции спинного мозга нуждаются в длительном специализированном лечении. Поэтому целесообразно после оказания неотложной нейрохирургической помощи в условиях специализированного госпиталя эвакуировать их в тыл, в специальные реабилитационные центры.

А.Н. Беркутов

Опубликовал Константин Моканов