К функциональным нарушениям позвоночника относятся

Позвоночный столб и суставы явля­ются единой биологической системой, моментально включающейся в патоло­гический процесс при любой болезни человека. В последние годы появилось много работ по изучению свойств проч­ности позвоночного столба, результаты которых выявили в некоторых случаях несколько неожиданные факты. Иссле­дования показали, что в том случае, когда сила давления достигает крити­ческой величины, разрушаются в пер­вую очередь замыкательные пластинки, затем сами позвонки и только после этого студенистое ядро и фиброзное кольцо.

Оказалось, таким образом, что между давлением, которое воздейству­ет на позвоночник, и давлением, кото­рое он в состоянии выдержать, суще­ствует большая разница. В связи с этим начался поиск дополнительных компенсаторных механизмов.

Позвоночный столб можно рассмат­ривать как эластическую колонну, со­ставленную из множества элементов, опирающуюся на мышцы и две камеры

— брюшную и грудную полости. По мере повышения давления в брюшной и грудной полостях в связи с сокращени­ем соответствующих мышц происходит стабилизация позвоночника, он получа­ет опору в результате своеобразного «шинирования”. Давление в грудной полости повышается в результате со­кращения межреберных мышц, мышц плечевого пояса и диафрагмы. Давле­ние внутри брюшной полости увеличи­вается при сокращении мьшц живота и диафрагмы.

При физическом напряжении давле­ние внутри грудной полости ниже, чем в брюшной полости, но в первом слу­чае оно поддерживается на более по­стоянном уровне. Однако, когда со­вершаемое усилие действует в течение длительного времени, давление внутри грудной полости не может удерживать­ся на одном уровне в связи с истоще­нием запаса поступившего при вдохе воздуха, в то время как внутрибрюш- ное давление может поддерживаться на протяжении продолжительного перио­да.

Сокращение межреберных мышц и мышц плечевого пояса придает жест­кость грудной клетке, которая, таким образом, принимает на себя часть дав­ления, приходящегося на грудной отдел позвоночника. В результате этого силы давления, действующие на грудной от­дел позвоночника, уменьшаются на 50%. Подобным же образом брюшная полость (вследствие сокращения диа­фрагмы и мышц живота) разгружает поясничный отдел позвоночника. Этот механизм способен уменьшить давле­ние, приходящееся на межпозвоночный диск, приблизительно на 50%.

Основную роль в статике и динамике позвоночника играют мышцы, выпрям­ляющие позвоночник. Они проходят по обе стороны остистых отростков от ос­нования черепа до крестца. Главным антагонистом глубоких мышц спины являются прямые и косые мышцы жи­вота, называемые еще сгибателями ту­ловища. Обе антагонистические группы мышц действуют на противоположных концах двуплечевого рычага, точкой опоры которого являются студенистые ядра межпозвоночных дисков. Прямые и косые мышцы живота действуют со стороны длинного плеча силы, который образован ребрами, а мышцы, выпрям­ляющие позвоночник, — со стороны очень короткого плеча, которое образо­вано поперечными и остистыми отрост­ками и углами ребер.

Каждый раз, когда нарушается сим­метричность активных усилий даже в нормальных физиологических условиях, наступает изменение конфигурации по­звоночника. Благодаря физиологическим изгибам (шейный и поясничный лордо­зы, грудной и крестцово-копчиковый ки­фозы) позвоночный столб может выдер­живать осевую нагрузку в 18 раз боль­ше, чем бетонный столб такой же тол­щины.

Это возможно в связи с тем, что при наличии изгибов сила нагрузки рас­пределяется равномерно по всему по­звоночнику, а у бетонного столба воз­никают критические точки, где появля­ются трещины, и он ломается.

Основные виды функциональных на­рушений в позвоночнике развиваются по типу сглаженности или увеличения изгибов. Позвоночник является единым осевым органом, разделение его на разные анатомические отделы условно, поэтому не может быть гиперлордоза в шейном отделе позвоночника при сглаженности лордоза в поясничном, и наоборот.

Нами систематизированы основные типы функциональных нарушений при сглаженном и гиперлордотическом ва­риантах изменений в позвоночнике. При сглаженности физиологических изгибов позвоночника развивается сги­бательный тип функциональных нару­шений, характеризующийся сгорблен­ным вынужденным положением боль­ного. Ои включает в себя:

1) ограничение подвижности в дви­гательных сегментах шейного отдела позвоночника, в том числе и в области головных суставов;

2) синдром нижней косой мышцы го­ловы;

3) поражения глубоких сгибателей шеи и грудиноключичнососцевидной мышцы;

4) синдром передней лестничной мышцы;

5) синдром верхнелопаточной облас­ти (синдром мышцы, поднимающей ло­патку);

6) синдром передней грудной стенки;

7) в части случаев синдром плечело­паточного периартроза;

8) в части случаев синдром наруж­ного локтевого эпикондилеза;

9) ограничение подвижности I ребра, в части случаев I—IV ребер, суставов ключицы;

10) синдром сглаженности пояснич­ного лордоза;

11) синдром паравертебральных мышц;

12) ограничение подвижности в дви­гательных сегментах поясничного и нижнегрудного отделов позвоночника: в поясничном — сгибания и нижне­грудном — разгибания;

13) ограничение подвижности в кре- стцово-подвздошном суставе;

14) синдром приводящих мышц бедра;

15) синдром подвздошно-поясничных мышц.

Особенно важно учитывать тип функциональных нарушений у больных, перенесших органическое заболевание позвоночника — грыжу межпозвоноч­ного диска. Как известно из литератур­ных данных, в течение 2,5-6 лет в ре­зультате фибротизации пораженного межпозвоночного диска происходит процесс спонтанного выздоровления, вышележащий позвонок срастается с нижележащим и образуется органиче­ский блок — анкилоз (полная непод­вижность). Другие отделы позвоночни­ка берут на себя функцию движения.

У некоторых больных начинает стра­дать вышележащий двигательный сег­мент позвоночника с межпозвоночным диском, где начинает образовываться протрузия. В пояснично-грудном перехо­де при разгибании появляется болезнен­ность и функциональное ограничение подвижности с возникновением рефлек­торных люмбалгии, торакалгии, люм- боишиалгии, легко устраняемых метода­ми мануальной терапии. Однако все эти больные фигурируют в поликлинике с грыжей диска Цу-Ьр/ или Ьу-51, боль­шинство имеют II или III группы инва­лидности, некоторые в течение 7-10 лет. В результате социального “вхож­дения” в болезнь вылечить полностью таких больных очень трудно.

При увеличении физиологических изгибов в позвоночнике развивается разгибательный тип функциональных нарушений, характеризующийся вы­прямленной “горделивой” походкой бо­льного и ограничением разгибания в поясничном и шейном отделах позво­ночника при манифестации клиниче­ских проявлений заболевания. Он включает в себя:

1) ограничение подвижности в дви­гательных сегментах среднешейного и шейно-грудного отделов позвоночника;

2) цервикалгию мышц — разгибате­лей шеи;

3) в части случаев синдром внутрен­него локтевого эпикондилеза;

4) ограничение подвижности в дви­гательных сегментах грудного отдела позвоночника;

5) синдром поясничного гиперлордо­за;

6) ограничение разгибания в двига­тельных сегментах поясничного отдела позвоночника: ЬрЬц и Ьц-Ьщ, в части случаев Ьщ-Цу;

7) синдром задней группы мышц бедра;

8) синдром отводящих мышц бедра;

9) синдром грушевидной мышцы;

10) синдром кокцигодинии.

Приведенные типы функциональных

нарушений встречаются у подавляюще­го большинства больных, но в части случаев могут быть и смешанные типы: например, при сгибательном типе об­наруживается синдром грушевидной мышцы и др.

Различные варианты дегенеративно­дистрофического поражения позвоноч­ника имеют свои патогенетические особенности в развитии клинической картины. На начальных этапах разви­тия дегенеративного процесса измене­ния биохимизма в тканях позвоночника приводят к ирритации рецепторов си- нувертебрального нерва. Длительное раздражение чувствительных рецепто­ров связочного аппарата позвоночника и суставных поверхностей дугоотрост- чатых суставов ведет к рефлекторному возбуждению сегментарных нейронов спинного мозга. Результатом этого яв­ляется рефлекторное напряжение мышц соответствующего миотома и по­явление локальной боли.

Для правильной формулировки диаг­ноза в России принята классификация Антонова И.П. (1989), разработанная Проблемной комиссией “Заболевания периферической нервной системы”. От общепринятых в мировой литературе по мануальной терапии терминологии она отличается тем, что слово “верте­бральный” заменено на “рефлектор­ный”, а слово “вертеброгенный” на “ко­решковый” или “компрессионный”. Приводим классификацию Антонова И.П.

А. Шейный отдел позвоночника.

I. Ирритативно-рефлекторные синд­ромы.

1.Цервикалгия.

2.Цервикокраниалгия (ирритация заднего шейного симпатического нерва).

3. Цервикобрахиалгия с мышечно­тоническими, вегетативно­сосудистыми или нейродистро- фическими проявлениями.

II. Корешковые синдромы.

III. Корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемии).

Б. Грудной отдел позвоночника.

I. Ирритативно-рефлекторные син­дромы.

1. Торакалгия.

2. Ирритативные мышечно­тонические, вегетативно­висцеральные и нейродистрофи- ческие проявления.

II. Корешковые синдромы.

III. Корешково-сосудистые синдромы (радикуломиелоишемии).

В. Пояснично-крестцовый отдел по­звоночника.

I. Ирритативно-рефлекторные син­дромы.

1. Люмбаго.

2. Люмбалгия.

3. Кокцикодиния.

4. Люмбоишиалгия с мышечно­тоническими, вегетативно­сосудистыми или нейродистро- фическими проявлениями.

И. Корешковые синдромы.

III. Корешково-сосудистые синдромы (артериальные, венозные радику­лоишемии или радикуломиелои­шемии).

Важное значение в классификации Антонова И.П. имеет оценка интенсив­ности болевого синдрома:

I степень — умеренно выраженный болевой синдром: боль появляется при резком переходе из одного положения тела в другое, при физических нагруз­ках, особенно в неудобных позах. Боль отсутствует в спокойном положении лежа и при умеренных движениях в постели, при кратковременном пребы­вании на ногах;

II степень — выраженный болевой синдром: боль появляется при малей­шем движении больного в постели и исчезает в положении больного лежа;

III степень — резко выраженный болевой синдром: боль испытывается не только при движении, но и в покое, нарушает сон и лишь иногда утихает в вынужденном положении.

Парестезии по интенсивности разде­ляют на три степени:

I степень — появляются при стати­кодинамических нагрузках на позво­ночник и исчезают в покое;

II степень — возникают в покое и усиливаются при статикодинамических нагрузках;

III степень — постоянные, слегка уменьшающиеся при разминании и рас­тирании на зону парестезий.

Одним из ведущих неврологических симптомов при дегенеративно-дистро­фических поражениях позвоночника яв­ляется боль. Выделяют два вида боле­вых ощущений: быструю локальную или эпикритическую боль и медленную, задержанную, протопатическую (эволю- ционно более древнюю). Проводятся они по разным путям. Процесс переда­чи и обработки возбуждений, форми­рующих боль, обеспечивается структу­рами, расположенными на разных уровнях нервной системы. Следует от­метить, что болевые импульсы переда­ются и по путям вегетативной нервной системы, в частности, через погранич­ный симпатический ствол и т. д.

Приток болевой импульсации к спин­ному мозгу регулируется антиноцицеп- тивной системой, к которой относится желатинозная субстанция задних рогов. Мелзак Р. и Уолл П. (1965) на основа­нии своих исследований выдвинули теорию “афферентного контроля потока боли”. Импульсация по быстропрово- дящим миелиновым волокнам (эпикри- тическая чувствительность) достигает спинного мозга раньше и блокирует болевую импульсацию, поступающую в спинной мозг позже, по толстым мед- леннопроводящим мякотным безмиели- новым волокнам (протопатическая чув­ствительность). По спиноталамическо­му тракту возбуждение достигает вен- тролатеральных ядер зрительного бу­гра. Ноцицептивные сигналы протопа-

тической чувствительности проводятся по спиноретикулярному, спинотекталь- ному и спинобульбарному путям. На стволовом уровне большое значение для проведения и интеграции ноцицеп- тивных сигналов имеют ядра шва. В таблице 2 приводится дифференциаль­но-диагностические признаки сомати­ческих и вегетативных болевых син­дромов.

Источник