Как измерить подвижность позвоночника

Клинические методики спондилометрии

Подвижность позвоночника во фронтальной плоскости измеряется при наклонах туловища вправо и влево. Нормальный объем боковой подвижности грудного отдела позвоночника, подтвержденный рентгенологическими данными, составляет 20°-25° (по 10°-12° в каждую сторону), поясничного — 40°-50° (по 20°-25°).

Подвижность грудного и поясничного отделов позвоночника в сагиттальной плоскости измеряется в положении стоя по изменению расстояния между остистыми отростками Т1-Т12 и T12-L5позвонков. При наклоне вперед эти расстояния у взрослого человека в норме увеличиваются соответственно на 4-6 см (проба Отта) и 6-8 см (проба Шобера). По рентгенологическим данным сагиттальная подвижность грудного отдела позвоночника составляет 20°-25°, поясничного — 40°.

Торсию позвоночника клинически оценивают на вершине деформации в положении пациента стоя на выпрямленных ногах с наклоном туловища вперед (тест Адамса). На уровне наибольшей асимметрии паравертебральных мышц или ребер измеряют относительно горизонтальной линии высоту симметрично удаленных от остистого отростка участков (т.н. определение высоты горба) либо угол отклонения касательной к задним отделам грудной клетки (метод Шультеса для определения угла торсии).

Для клинической качественно-количественной оценки позвоночника используются также понятия компенсации и стабильности деформации во фронтальной плоскости. Деформация считается компенсированной, если у стоящего пациента линия отвеса, опущенная от остистого отростка C7 позвонка, проходит по межъягодичной складке. Величину декомпенсации (в мм) определяют по величине отклонения отвеса от этого положения вправо или влево. Клинически стабильной считается деформация, при наличии которой линия отвеса проецируется на середине расстояния между стопами.

Лучевые методики спондилометрии

Стандартное рентгенологическое исследование позвоночника должно проводиться в двух проекциях в положении пациента лежа на спине и на боку. Важно подчеркнуть, что при измерении величины деформации обязательна ссылка на метод, с помощью которого оно проводилось, так как разница результатов, полученных при использовании разных способов, может составлять 10° и более.

Определение величины деформации позвоночника во фронтальной плоскости. Методы расчета величины деформации позвоночника во фронтальной плоскости основаны на определении либо величины дуги деформации между нейтральными позвонками (методы Кобба и Фергюссона), либо суммы компонентов деформации — клиновидности тел позвонков и межпозвонковых дисков (метод Е.А. Абальмасовой). Метод Е.А. Абальмасовой в силу своей сложности не нашел широкого практического применения и используется в основном для оценки функциональной подвижности отдельных позвон очно-двигательных сегментов.

Наиболее широко в ортопедии применяется метод Кобба, основанный на измерении угла, образованного либо пересечением прямых, проведенных касательно к корням дуг или вдоль краниальной или каудальной замыкательной пластинок верхнего и нижнего нейтральных позвонков, либо восстановленных к ним перпендикуляров. Следует отметить, что термин «метод Кобба» сложился исторически, благодаря активной практической деятельности Дж. Кобба (J. Cobb — американский ортопед), популяризировавшего методику Lippmann (1935) оценки величины сколиоза.

Метод Фергюссона основан на измерении угла, образованного пересечением линий, соединяющих точки, условно принятые за «центры» вершинного, а также верхнего и нижнего нейтральных позвонков. Центры позвонков определяются пересечением диагоналей, проведенных на переднезадней рентгенограмме через тела позвонков.

Для качественно-количественной характеристики мобильности деформации позвоночника АИ.Казьминым предложен индекс стабильности, который определяется по формуле:

Индст = (180-а)/(180-а1),

где а — величина сколиотическои дуги, измеренная в положении лежа, а1 — величина дуги, измеренная в положении стоя. В данной формуле величина углов а и а1 рассчитывается по правилам классической ортопедии, т.е. от 180°, а измеренный угол является смежным к углу Кобба. При абсолютно ригидных деформациях величина индекса равна 1,0, при мобильных она уменьшается и стремится к 0.

Определение величины деформации позвоночника в сагиттальной плоскости. Для оценки величины кифотической деформации наиболее часто используют три показателя — кифотический угол Кобба, вентральный и дорсальный углы. Принцип расчета кифотического угла Кобба аналогичен определению сколиотического угла Кобба. На боковой рентгенограмме линии, образующие угол, проводят у детей — по дискам, прилежащим к нейтральным позвонкам, а у взрослых (после закрытия апофизарных зон роста) вдоль замыкательных пластинок ближайших к вершине кифоза нейтральных позвонков. Угол Кобба образуется пересечением либо этих линий, либо восстановленных к ним перпендикуляров. Применительно к кифозам методику, аналогичную методу Кобба, описали Constam и Blesovsky с той лишь разницей, что величина деформации рассчитывалась ими не от 0, а от 180° (что соответствует классическим ортопедическим канонам).

Вентральный угол кифоза образуется пересечением линий, касательных к передней поверхности тел позвонков, проведенных вдоль краниального и каудального колен кифоза. Пересечение касательных, проведенных вдоль вершин остистых отростков верхнего и нижнего колен кифоза, образует дорсальный угол.

В практической работе определение вентрального и дорсального углов кифоза имеет меньшее значение, чем определение угла Кобба. Это объясняется наличием не всегда «ровной» передней и задней поверхностей верхнего и нижнего колен деформации, а касательные к ним часто представляют собой не столько прямые, сколько весьма причудливо изогнутые кривые линии.

Определение величины позвоночного канала. Форма и размеры позвоночного канала в горизонтальной плоскости не являются постоянными на протяжении позвоночного столба, существенно различаясь в шейном, грудном и поясничном отделах. Считается, что на уровне С1-С3 сегментов позвоночный канал представляет собой суживающуюся книзу воронку, в нижнешейном, грудном и верхнепоясничном отделах имеет цилиндрическую форму с равномерным нарастанием сагиттального и фронтального размеров. На уровне физиологических утолщений спинного мозга (C5-T1 и Т10-Т12) позвоночный канал расширяется во фронтальной плоскости на 1-2 мм в сравнении с соседними отделами. В ка-удальных отделах (нижнепоясничном и крестцовом) фронтальный размер позвоночного канала преобладает над сагиттальным, при этом сечение канала из округлого меняется на неправильный эллипсоидный.

Изменение формы и размеров позвоночного канала или его сегментов чаще всего является признаком серьезных заболеваний позвоночника и спинного мозга. Современные технические возможности КТ и МРТ аппаратов позволяют непосредственно произвести точный расчет любых параметров позвоночного канала, в том числе — его площади или площади его сегментов.

В реальной практике, однако, врач чаще имеет дело с обычными обзорными рентгенограммами и именно по ним проводит ориентировочную оценку размеров позвоночного канала. Основными величинами, измеряемыми по обзорным рентгенограммам, являются интерпедикулярное расстояние и сагиттальные размеры позвоночного канала.

Интерпедикулярное расстояние соответствует наибольшему фронтальному размеру позвоночного канала и измеряется на переднезадней рентгенограмме между внутренними контурами корней дуг. Его увеличение характерно для интраканальных объемных процессов, взрывных переломов тел позвонков, дисплазий позвоночника. Сочетание локального увеличения интерпедикулярного расстояния с вогнутостью внутреннего контуpa корня дуги (в норме последний визуализируется как двояковыпуклый эллипс) описывается как симптом Элсберга-Дайка (см. термины). Уменьшение интерпедикулярного расстояния (т.н. фронтальный стеноз позвоночного канала) характерно для некоторых наследственных системных заболеваний скелета (например, для ахондроплазии), врожденных пороков позвонков, последствий перенесенного в раннем возрасте спондилита.

Основные сагиттальные размеры позвоночного канала — среднесагиттальный диаметр, размер карманов (каналов) нервных корешков и корешковых отверстий — могут быть определены по боковой рентгенограмме позвоночника.

Стенозы позвоночного канала в сагиттальной плоскости характерны для некоторых вариантов врожденных пороков позвонков, дегенеративных заболеваний дисков, неврологически нестабильных травм позвоночника (взрывных переломов и переломо-вывихов). Локальные сагиттальные расширения позвоночного канала типичны для интраканальных объемных процессов.

Метод Эшнтейна (Epstein) — определение наибольшего переднезаднего размера межпозвоночного отверстия — т.н. фораминальный размер.

Метод Эйзенштейна (Eisenstein) — определение наименьшего расстояния между серединой задней поверхности тела позвонка и линией, проведенной через середины верхнего и нижнего межнозвонковых суставов — соответствует величине каналов нервных корешков.

Метод Хинка (Hinck) — наименьшее расстояние между задней поверхностью тела позвонка и внутренней поверхностью дуги у основания остистого отростка — соответствует среднесагиттальному диаметру позвоночного канала.

Следует помнить, что рентгенологические методы позволяют оценить не истинные размеры канала, а лишь расстояния между их костными стенками. Гипертрофированные капсулы межпозвонковых суставов, грыжи дисков не визуализируются рентгенологическими методами, поэтому рутинная рентгенометрия, проводимая по обзорным рентгенограммам, томограммам и КТ позвоночника без контрастирования субарахноидального пространства, имеет лишь ориентировочное значение для диагностики стенозов позвоночного канала. Более точные данные дает МРТ позвоночника.

Определение величины торсии позвонков. Наиболее точно величина торсии, а также патологической ротации позвонков, т.е. величина деформации в горизонтальной плоскости может быть определена по данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии. В период становления методов транспедикулярной фиксации тяжелых сколиотических деформаций, разрабатывавшие эти методы хирурги использовали компьютерную томографию для определения точной формы позвонков в горизонтальной плоскости и, соответственно, величины торсии каждого позвонка, подлежащего фиксации. Однако, на современном этапе вертебрологии в практической работе определение абсолютной величины торсии отдельно взятого позвонка редко имеет самостоятельное значение. Именно поэтому широкое практическое применение получили методы ориентировочной оценки торсии по переднезаднеи рентгенограмме позвоночника. При определении величины торсии важно помнить, что анатомическим центром позвонка и, соответственно осью, вокруг которой происходит его «скручивание», условно считается задняя продольная связка.

Pedicle-метод (от pedicle — ножка, Nash С, Мое J.H., 1969) основан на определении проекционного положения корня дуги позвонка относительно боковой поверхности его тела на выпуклой стороне деформации. В норме, при отсутствии торсии, корни дуг позвонка располагаются симметрично как относительно остистого отростка (проекционной его тени), так и относительно боковых сторон тела позвонка. Через середину тела позвонка проводят вертикальную линию, после чего половину позвонка на выпуклой стороне дуги условно делят на 3 равные части. При I степени торсии отмечается только асимметрия контуров корней дуг при их обычном расположении в пределах наружной трети. При II и III степени торсии корень дуги проецируется соответственно на среднюю и медиальную треть, а при IV — на контралатеральную половину тела позвонка.

J.R. Cobb (1948) предложил для характеристики торсионных изменений оценивать положение остистого отростка позвонка относительно боковых краеобразующих поверхностей его тела. Однако визуально оцениваемый параметр (вершина остистого отростка) по-разному «удален» от анатомического центра позвонка (задней продольной связки) в разных отделах позвоночника. При этом, чем дальше остистый отросток удален от центра скручивания (например, у поясничных позвонков), тем больше будет его проекционное отклонение на переднезаднеи рентгенограмме от средней линии при одной и той же угловой величине торсии, что и определяет недостаток данного метода. Вместе с тем, при одинаковом проекционном смещении остистых отростков позвонков в шейном, грудном, поясничном отделах, истинная величина торсии будет различной. Кроме того, метод не может применяться при отсутствии дуг и остистого отростка — при врожденных нарушениях формирования и слияния дуг, а также при постляминэктомических деформациях.

Недостатками как метода Кобба, так и pedicle-метода является невозможность определения истинной (угловой) величины торсии без специальных таблиц пересчета Абсолютная величина торсии может быть определена методом R. Pedriolle (1979), который достаточно точен, однако требует специального технического оснащения, а именно разработанной автором торсиометрической сетки. Последнюю накладывают на оцениваемый позвонок на рентгенограмме таким образом, чтобы краеобразующие лучи сетки пересекали центры боковых поверхностей позвонка. Луч сетки, наиболее центрально пересекающий корень дуги на выпуклой стороне деформации, определяет угол торсии.