Как правильно пальпировать позвоночника

Осмотр позвоночника. Пальпация позвоночника пациента

Детальный осмотр позвоночника проводится последовательно по отделам, начиная с шейного. Его лучше совмещать с пальпацией, что позволяет выявить не только явные, но и скрытые выпячивания, западения, смещение отдельных или нескольких позвонков, выявить участки болезненности, уплотнения и напряжения мышц, опухолевидные образования.

После статического осмотра сбоку и сзади позвоночник осматривается во время наклонов вперед, в стороны, назад. При этом обращается внимание на степень участия в движении каждого отдела позвоночника. Выключение из ритма движения отдельных позвонков, группы или целого отдела позвоночника указывает на локализацию патоло-шческого процесса. В случае обнаружения отклонений при осмотре и пальпации необходимо четко указать их анатомическую локализацию — отдел позвоночника или конкретный позвонок (позвонки)

Отсчет позвонков обычно начинают с VII шейного позвонка, имеющего наиболее выступающий назад остистый отросток, особенно при наклоне головы вперед. Счет проводится сверху вниз. При мощной мускулатуре отсчет позвонков лучше проводить лежа при максимальном расслаблении мышц исследуемого. У ожиревших остистые отростки прощупать не удается.

Выраженность изгибов позвоночника вперед и назад можно ориентировочно оцепить с помощью приема Форестье. Исследуемого ставят спиной к стене и просят прижать к ней затылок, лопатки, ягодицы и пятки. Здоровому ло удается легко При выраженном грудном кифозе или шперлордозе шейного отдела прижать к стенке затылок не удается. Расстояние от затылка до спины надо замерить в сантиметрах.

При осмотре позвоночника обращается внимание на состояние кожи и подкожной клетчатки над позвоночником, степень развития мышц в паравертебральных пространствах от затылочного бугра до копчика, а также на отсутствие или наличие ограниченных припухлостей, грубой деформации позвоночника.

У здорового человека цвет кожи над позвоночником не отличается от цвета других участков тела, влажность кожи чаще повышена, покраснений, припуханий не отмечается, мышцы спины развиты хорошо.

Наличие ограниченной кожной гиперемии, припухлости, атрофии мышц, выраженного напряжения мышц, грубая деформация позвоночника свидетельствуют о патологии.

Пальпация позвоночника пациента

Перед ощупыванием позвоночника в целях оценки способности его выдерживать нагрузки по вертикали и выявления юны болезненности можно применить прием вертикальной компрессии (осевая нагрузка). Техника приема такова: исследуемый находится в вертикальном положении стоя или сидя. Врач, располагаясь сзади, накладывает свои руки на его темя и осторожно осущестляет равномерное или толчкообразное давление вниз. Большого усилия прилагать не следует. Манипуляция прекращается при появлении локальной или распространенной боли. Этот Прием нельзя использовать при подозрении на деструкцию, перелом или смещение позвонков.

Пальпация позвоночника проводится в вертикальном положении исследуемого (стоя, реже — сидя), с наклоном туловища вперед, и обязательно в горизонтальном положении на животе в условиях максимального расслабления мышц. Пальпируя шейный и поясничный отделы в положении лежа, необходимо использовать подкладную ватную подушку. Этим достигается не только расслабление мышц, Но и расширение межостистых промежутков.

При пальпации позвоночника очень важно исследовать высоту стояния и положение остистых отростков, величину межостистых промежутков в разных отделах позвоночника, состояние над- и межостных связок, исследовать мышцы справа и слева от позвонков на одном уровне, места выхода межпозвонковых нервов, межреберные промежутки от позвоночника до грудины.

Обследование.

В положении пациента стоя (а): обратите внимание на положение его тела и осанку, особое внимание следует уделить любой асимметрии в строении тела и видимой невооруженным глазом деформации позвоночника.

Затем необходимо попросить пациент наклониться назад (разгибание) (б), вперед, коснуться пальцами кистей кончиков пальцев стоп (сгибание) (в),

выполнить наклоны в стороны настолько глубоко, насколько это возможно (г), сравнивая при этом глубину наклона в каждую из сторон.

Наконец, при фиксированном тазе просят пациента повернуться сначала в одну, затем в другую сторону (ротация).

Имейте ввиду, что ротационные движения практически полностью реализуются на уровне грудного (д), а не поясничного отдела позвоночника.

Измерение объема сгибания.

Наклон вперед в стремлении коснуться руками пальцев стоп может реализовываться за счет сгибания в поясничном отделе позвоночника, однако так происходит не всегда.

Пациент на рисунке (а) страдает анкилозирующим спондилитом и объем движений в поясничном отделе позвоночника у него ограничен,

однако он все же может дотянуться до пальцев стоп за счет хорошей подвижности тазобедренных суставов.

Сравните плоскую спину этого пациента с круглой спиной мужчины на рисунке выше. Объем сгибания в поясничном отделе позвоночника можно измерить.

В положении пациента стоя выберите два костных ориентира, расположенных по линии остистых отростков на расстоянии 10 см друг от друга и сделайте в этом месте метки на коже (б).

При максимальном наклоне вперед точки должны отдаляться друг от друга по меньшей мере на 5 см (в).

Обследование пациента в положении лежа на животе.

(а) В ходе пальпации обращайте внимание на любое изменение выражения лица пациента, которое может свидетельствовать о появлении болевых ощущений.

(б) Выявление симптома натяжения бедренного нерва. Этот симптом свидетельствуете повышенной чувствительности корешков, из которых берет начало этот нерв.

Оценка проводится в положении лежа на спине путем переразгибания конечности в тазобедренном суставе или быстрого сгибания голени в коленном суставе.

Необходимо отметить положение конечности, в котором пациент отмечает появление болевых ощущений и сравнить это положение с противоположной конечностью.

(в) В положении на животе имеется возможность оценить пульсацию артерий нижних конечностей.

Пульсацию подколенной артерии можно легко определить в глубине подколенной ямки при расслаблении мягких тканей путем небольшого сгибания в коленном суставе.

Симптомы натяжения седалищного нерва.

(а) Проба с подъемом выпрямленной ноги. Исследующий медленно поднимает ногу пациента вверх,

коленный сустав при этом удерживается в выпрямленном положении (либо пациент самостоятельно поднимает выпрямленную ногу),

при этом определяется положение, в котором появляются чувство натяжения в ягодичной области и болевые ощущения — в норме это происходит при подъеме конечности до 80-90°.

(б) В найденной точке выполняется тыльное сгибание стопы, которое приводит к еще большему натяжению седалищного нерва и может вызвать болевой прострел.

(в) «Симптом тетивы» позволяет подтвердить наличие натяжения седалищного нерва.

В точке, где пациент отмечает появление болевых ощущений, необходимо ослабить натяжение путем небольшого сгибания голени в коленном суставе, боль при этом должна исчезнуть.

После этого необходимо сильно надавить на наружную группу сухожилий подколенной области, это приведет к натяжению общего малоберцового нерва и возобновлению болевого синдрома (г).

— Также рекомендуем «Остистые отростки позвоночника. Пальпация и перкуссия остистых отростков позвонков»

Оглавление темы «Исследование суставов и позвоночника пациента»:

1. Пальпация локтевого сустава. Оценка функции локтевого сустава

2. Лучезапястный сустав. Осмотр лучезапястного сустава

3. Пальпация лучезапястного сустава. Патология лучезапястного сустава

4. Кисть пациента. Осмотр кистей пациента

5. Оценка суставов кисти. Оценка ногтей

6. Деформация кисти. Влажность кисти

7. Межфаланговые сочленения кистей. Оценка позвоночника пациента

8. Формы позвоночника пациента. Отклонения позвоночника

9. Осмотр позвоночника. Пальпация позвоночника пациента

10. Остистые отростки позвоночника. Пальпация и перкуссия остистых отростков позвонков

Источник

Техника осевой нагрузки

рис. 172. Осевая нагрузка на позвоночник

Рис. 172. Осевая нагрузка на позвоночник

Перед ощупыванием позвоночника в целях оценки способности его выдерживать нагрузки по вертикали и выявления зоны болезненности можно применить прием вертикальной компрессии (осевая нагрузка, рис. 172).

Техника приема такова: исследуемый находится в вертикальном положении стоя или сидя.

Врач, располагаясь сзади, накладывает свои руки на его темя и осторожно осуществляет равномерное или толчкообразное давление вниз .

Большого усилия прилагать не следует. Манипуляция прекращается при появлении локальной или распространенной боли.

Этот прием нельзя использовать при подозрении на деструкцию, перелом или смещение позвонков.

Пальпация позвоночника

Пальпация позвоночника проводится в вертикальном положении исследуемого (стоя, реже — сидя), с наклоном туловища вперед и обязательно в горизонтальном положении на животе в условиях максимального расслабления мышц. Пальпируя шейный и поясничный отделы в положении лежа, необходимо использовать подкладную ватную подушку. Этим достигается не только расслабление мышц, но и расширение межостистых промежутков (рис. 173).

173

Рис. 173. Положение исследуемого и подкладной подушки при пальпации шейного отдела позвоночника (А) грудного и поясничного отделов позвоночника (Б).

При пальпации позвоночника очень важно исследовать высоту стояния и положение остистых отростков, величину межостистых промежутков в разных отделах позвоночника, состояние над- и межостных связок, исследовать мышцы справа и слева от позвонков на одном уровне, места выхода межпозвонковых нервов, межреберные промежутки от позвоночника до грудины (рис. 174).

174

Рис. 174. Пальпация над- и межостистых связок.

Указательный или средний палец правой руки, лучше в полусогнутом состоянии с достаточной силой погружается в межостистые пространства. Рука может располагаться перпендикулярно или вдоль позвоночника. Возникающая боль указывает на повреждение связок или диска. При подозрении на разрыв межостистых связок исследование проводится с подкладкой подушек под живот больного. Такое положение расширяет межостистое пространство и благоприятствует выявлению резкого расширения его и появлению западений между соседними остистыми отростками при разрыве связок

Уровень стояния и положение остистых отростков проверяется двумя способами:

Рис. 175. Пальпация позвоночника в вертикальном положении пациента.

Рис. 176. Ощупывание остистых отростков позвоночника.

1. Рука врача плоско укладывается на позвоночник так, чтобы указательный палец правой руки располагался на вершинах отростков;

при вертикальном положении исследуемого пальцы должны быть направлены вверх (рис. 175),

при горизонтальном положении — они могут быть направлены вниз (рис. 176);

ощупывание проводится от IV—V шейного позвонка до крестца включительно;

Рука врача плотно укладывается на позвоночник так, чтобы указательный палец располагался на вершинах отростков. Скользящим движением от IV—V шейного позвонка до крестца включительно можно выявить малейшие смешения остистых отростков вперед (спондилолистез), назад (ретролистез, чаше в шейном отделе), в стороны, а также их расщепление.

2. Пальпация остистых отростков по Турнеру — мягкий край локтевой стороны ладони прикладывается к спине вдоль остистых отростков под углом 45°, движение ладони вдоль позвоночника легко выявляет выступающие отростки пораженных позвонков; при ощупывании обращается внимание на расстояния между соседними остистыми отростками.

При нормальном строении позвоночника остистые отростки располагаются строго по вертикальной линии (можно ориентироваться по гиперемии кожи над вершинами отростков). В разных отделах позвоночника высота остистых отростков разная, наибольшая она в грудном отделе. Надо обращать внимание на уровень рядом лежащих отростков. В норме между соседними отростками нет значительных перепадов, за исключением уровня VII шейного и II поясничного позвонков. Выбухание, западение, отклонение в сторону в норме не отмечается, при их появлении необходимы специальные исследования для определения причины. Отклонение нескольких остистых отростков в сторону указывает на искривление позвоночника (сколиоз), который нередко наблюдается и у практически здоровых людей.

Исследуя остистые отростки, важно обратить внимание на величину промежутков между ними. В норме в разных отделах она разная, но переход величины между соседними позвонками постепенный. Значительное увеличение или сужение межостистых промежутков между соседними отростками, появление болезненности при пальпации — признаки неблагополучия (растяжение или разрыв межостистой связки, смещение позвонка, перелом остистого отростка).

Далее остистые отростки необходимо пропальпировать, используя давление (компрессию) большим или средним пальцем, а затем проперкутировать средним пальцем или неврологическим молоточком. Этими способами выявляется болезненность.

Исследование проводится сверху вниз от позвонка к позвонку. С особой тщательностью исследуются те места, где выявлены отклонения при осмотре или имеется болезненность.

177

Рис. 177. Выявление локальной болезненности надавливанием на остистые отростки.

При компрессии большим пальцем для большего усилия он устанавливается вертикально (рис. 177), однако вначале давление
должно быть умеренным, далее оно возрастает, но только до появления болезненности. Можно подобную компрессию выполнить средним пальцем.

Для большего усилия используется большой палец правой руки, последовательно исследуются все остистые отростки и особенно — в зоне болезненности, видимой деформации позвоночника и смещения остистых отростков. В этих местах компрессия пальцем начинается с незначительного усилия, она не должна быть сильной, с появлением боли прекращается.

Дугоотростчатые и реберно-позвонковые суставы ощупыванию не доступны. Их исследование носит ориентировочный характер и проводится с помощью глубокой пальпации с надавливанием большим пальцем по паравертебральным линиям — на 1,5—2 см в сторону от линии остистых отростков в грудном отделе и 2—3 см — в поясничном отделе (рис. 179). У здоровых пальпация безболезненная, боль возникает при воспалении зтих суставов, мышц над ними и при травме.

Рис. 179. Пальпация области суставных отростков позвоночника.

Большие пальцы врача сильно погружаются в ткани рядом с остистыми отростками (1,5—2 см от остистых отростков в грудном отделе и 2-5 см — в поясничном отделе).

Болезненность возникает при воспалительном поражении суставов, поврежденных связках, патолоши диска, переломах поперечных отростков, патологии мышц спины.

Пальпация мышц спины проводится в условиях их максимального расслабления, то есть, в положении лежа. Кисть врача располагается пальцами вверх в паравертебральной области слева или справа от остистых отростков на расстоянии 3—5 см. Лучше начать исследование с шейного отдела. Пальцы погружаются в мышцы и последовательно перемещаются по направлению к поясничному отделу. Рабочая поверхность — конечные фаланги II, III, IV пальцев, обладающие наибольшей чувствительностью. Пальпацию мышц можно проводить одновременно двумя руками, расположенными справа и слева от позвоночника. Можно пальпацию проводить так, как показано на рис. 180.

Рис. 180. Пальпация параспинальных мышц.

Один или два пальца осторожно погружаются в мышцу на расстоянии 3—5 см от остистых отростков на всем протяжении позвоночника с каждой стороны. Этим выявляется напряжение мышц (особенно длинных мышц спины), сопровождающее почти все заболевания позвоночника, и болезненность.

Диагностическая ценность метода очень высока, но пальпация требует большого навыка.

У здорового человека ощупывание мышц в паравертебральных областях безболезненное, тонус мышц умеренный, одинаковый на всем протяжении и с обеих сторон, однако он зависит от физической тренированности и способности человека расслабиться. Напряжение мышц спины, распространенное или локальное, указывает на зону и уровень патологии, что может быть обусловлено заинтересованностью мышц, суставов, позвонков, дисков, связок, нервных корешков.

Перкуссия по остистых отростков

Перкуссия по остистым отросткам проводится одним из трех вариантов.

1. Правая кисть врача укладывается вдоль позвоночника так, чтобы II и IV пальцы ложились по сторонам остистого отростка, а средний палец касался вершины отростка. Удары но остистому отростку наносятся этим же средним пальцем, а II и IV пальцы, умеренно погруженные в мышцы, хорошо воспринимают рефлекторное напряжение мышц, возникающее при наличии боли.

2. Левая кисть врача укладывается вдоль позвоночника так, чтобы II и III пальцы ложились по бокам исследуемого остистого отростка с легкой компрессией на мышцы для восприятия рефлекторного мышечного напряжения при ударах по отростку. Удары наносятся средним пальцем правой кисти, как при обычной перкуссии, или неврологическим молоточком.

3. Перкуссия остистых отростков проводится по принципу обычной непосредственной перкуссии III пальцем правой кисти или неврологическим молоточком (рис. 178).

178

Рис. 178. Выявление болезненности перкуссией по остистым отросткам.

Этот прием менее информативен, так как отсутствуют сведения о реакции прилегающих мышц. У здорового человека давление и перкуссия остистых отростков безболезненные, рефлекторного напряжения прилегающих к отростку мышц не наблюдается. Локальная боль при этих исследованиях свидетельствует о патологии («неустойчивый» позвонок, протрузия межпозвонкового диска, перелом, воспаление или опухоль позвонка, перелом остистого отростка).

Источник

Перед ощупыванием позвоночника в целях оценки способности его выдерживать нагрузки по вертикали и выявления болезненности можно применить прием вертикальной компрессии (осевая нагрузка, рис. 124). Техника приема такова: исследуемый находится в вертикальном положении, стоя или сидя; врач, располагаясь сзади от исследуемого, накладывает руки на его темя и осторожно осуществляет равномерное или толчкообразное давление вниз. Большого усилия прилагать не следует. Манипуляция прекращается при появлении локальной или распространенной боли. Этот прием нельзя использовать при подозрении на деструкцию, перелом или смещение позвонков.

Рис. 124. Осевая нагрузка на позвоночник

Боль — наиболее ранний признак заболевания позвоночника, поэтому при ощупывании его нужно четко определить ее локализацию, степень выраженности, иррадиацию. Боль может быть локализованной и распространенной, выявляться в покое, при движении, провоцироваться врачебными приемами.

Распространенная боль характерна для диффузных поражений позвоночника (остеохондроз, споидилоартрит) либо воспалительного заболевания мышц. Локальная боль обусловливается ограниченным воспалением, ушибом, переломом позвонка или отростка, разрывом связок, отрывом мышц, опухолью.

Вместе с тем надо всегда учитывать, что боль в спине может не иметь никакого отношения к патологии позвоночника, а быть отраженной при патологии внутренних органов (рис. 125).

Рис. 125. Локализация отраженной боли в спине при некоторых заболеваниях внутренних

органов (Маркс В.О.)

Ориентировочную пальпацию позвоночника можно проводить в вертикальном положении больного (рис. 126), с наклоном туловища вперед, при котором информативной бывает не только пальпация, но и перкуссия по остистым отросткам пальцем или неврологическим молоточком.

Рис. 126. Пальпация позвоночника в вертикальном положении больного

Значительно большую информацию можно получить, исследуя больного в горизонтальном положении при максимальном расслаблении мышц. В ряде случаев следует сопоставить результаты исследования в вертикальном и горизонтальном положении. Это необходимо при дифференциации статического и рефлекторного напряжения мышц спины и положения позвонков.

Пальпируя поясничный и шейный отделы позвоночника, необходимо использовать подкладную подушку, что способствует не только расслаблению мышц, но и расширению межостистых промежутков (рис. 127).

Рис. 127. Положение исследуемого и подкладной подушки при пальпации шейного отдела позвоночника (А) и грудного и поясничного отделов позвоночника (б)

При пальпации необходимо ориентироваться на вершины остистых отростков, исследовать их межостистыс пространства в разных отделах позвоночника, мышцы слева и справа от позвонков на одном уровне, межреберные промежутки.

Перед непосредственной пальпацией позвоночника необходимо выявить зоны кожной гиперестезии методом образования «кожного валика» (рис. 128). Кожио-жировой валик захватывается двумя пальцами, начиная от шейного отдела с перемещением вниз до крестца, латеральнее на 3-5 см от остистых отростков, сначала с одной стороны, затем с другой. Гиперестезия указывает на возможную заинтересованность позвоночника соответственно уровню иннервации.

Рис. 128. Выявление кожной гиперестезии методом формирования «кожного валика»

Ощупывание позвоночника проводится ладонной поверхностью указательного или тремя пальцами правой руки, совершается медленное без сильного давления скольжение от 4-5-го шейного позвонка до крестца включительно (рис. 129). Рука врача плоско укладывается на позвоночник так, чтобы указательный палец располагался на вершинах отростков.

Рис. 129. Ощупывание остистых отростков позвоночника

Скользящим движением от 4-5-го шейного позвонка до крестца включительно можно выявить малейшие смещения остистых отростков вперед (споидилолистез), назад (ретролистез, чаше в шейном отделе), в стороны, их расщепление. Пальпация остистых отростков по Турнеру — мягкий край локтевой стороны ладони прикладывается к спине вдоль остистых отростков под углом 45°. Движение ладони вдоль позвоночника легко выявляет выступающие отростки пораженных позвонков. При ощупывании обращается внимание на расстояния между соседними остистыми отростками.

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов

Опубликовал Константин Моканов

Источник