Классификация переломов позвоночника asia

Пациентам

Классификация уровня и степени тяжести травмы спинного
мозга American Spinal Injury Association (ASIA)

До начала 1990-х не было единой общепризнанной классификации уровня и
степени тяжести травмы спинного мозга. Врачи часто пользовались различными
определениями уровня травмы, полных и неполных повреждений. В данной статье
приводится классификация, разработанная Американской ассоциацией спинальной
травмы — American Spinal Injury Association (ASIA).

Позвоночник и сегментарное деление спинного мозга

Спинной мозг расположен внутри позвоночного канала. Сегментарные
уровни спинного мозга определяются по передним и задним спинномозговым
корешкам, которые соединяются в спинномозговые нервы около межпозвоночных
отверстий. Различают 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых
и 1-3 копчиковых сегмента спинного мозга (рисунок 1). Верхние шейные
сегменты расположены на уровне тел соответствующих их порядковому номеру
шейных позвонков. Нижние шейные и верхние грудные сегменты находятся на
один позвонок выше, чем тела соответствующих позвонков. В среднем грудном
отделе эта разница равна двум позвонкам, в нижнем грудном — трем позвонкам.
Поясничные сегменты располагаются на уровне тел десятого и одиннадцатого
грудных позвонков, крестцовые и копчиковые сегменты соответствуют уровням
двенадцатого грудного и первого поясничного позвонков. Нижняя граница
суживающегося в виде конуса спинного мозга расположена на уровне второго
поясничного позвонка. Ниже этого уровня находится терминальная нить, являющаяся остатком конечного отдела эмбрионального спинного
мозга и окруженная корешками спинномозговых нервов и оболочками спинного
мозга. Корешки спинномозговых нервов на этом уровне образуют так называемый «конский хвост» (cauda equina).

Рисунок 1. Позвоночник и сегментарное
деление спинного мозга

Сенсорные и моторные уровни

Дерматомом называют участок кожи, иннервируемый определенным сегментом
спинного мозга. На рисунках 2 и 3 приведены дерматомы
и ключевые точки для их определения, а также мышечные группы, рекомендуемые
для тестирования Американской ассоциацией спинальной травмы. После травмы
дерматомы могут расширяться или сокращаться вследствие пластичности спинного
мозга. Полная форма, которую
ASIA рекомендует заполнять при обследовании больного с травмой спинного
мозга доступна на английском языке в pdf-формате (для просмотра необходим Adobe
Acrobat Reader).

Рисунок 2. Зоны чувствительной иннервации

C2-C4. C2-дерматом включает кожу затылка и верхней части
шеи. C3 — нижняя часть шеи и ключица. C4 — подключичная область.
C5-T1.Эти дерматомы расположены на руках. C5 — наружная
поверхность руки на уровне и выше локтя. C6 — лучевая (со стороны большого
пальца) часть предплечья и кисти. C7 — средний палец, C8 — латеральная
часть кисти, T1 — внутренняя сторона предплечья.
T2-T12.Грудные дерматомы расположены в подмышечной
и грудной области. T3-T12 охватывают грудь и спину до бедер. Соски расположены
в середине T4. T10 находится около пупка. T12 заканчивается чуть выше
бедра.
L1-L5. Дерматомы, расположенные в области тазобедренных
суставов и паха, иннервируются L1-сегментом спинного мозга. L2 и L3 охватывают
переднюю поверхность бедер и колен. L4 и L5 — медиальные (внутренние)
и латеральные (наружные) участки голеней.
S1-S5. S1 расположен на пятке и задней поверхности голени.
S2 — задняя поверхность бедер и подколенная ямка. S3 — медиальная часть
ягодиц и S4-S5 — промежность. S5 — анальная область.

Рисунок 3. Ключевые мышечные группы

Десять мышечных групп отражают моторную иннервацию шейным
и пояснично-крестцовым отделами спинного мозга. По системе ASIA мышцы
живота (то есть T2-11) не тестируют, поскольку на грудном уровне установить
пораженный сегмент спинного мозга значительно легче по соответствующему
дерматому. Также исключены и некоторые другие мышцы (например, подколенные),
поскольку сегменты, их иннервирующие, уже представлены другими мышцами.
Мышцы руки. C5 иннервирует сгибатели предплечья (бицепсы), C6 —
разгибатели запястья, C7 — разгибатели предплечья (трицепсы), C8 — сгибатели
пальцев и T1 — абдуктор (приводящую мышцу) мизинца.
Мышцы ноги. Иннервируются поясничными сегментами спинного мозга.
L2 иннервирует сгибатели бедра (m. psoas), L3 — разгибатели колена (m.quadriceps),
L4 — тыльные сгибатели стопы (m.tibialis anterior), L5 — разгибатели большого
пальца (m. extensor hallucis longus), S1 — подошвенные сгибатели стопы
(m.gastrocnemius).
Анальный сфинктер иннервируется S4-S5. Он является очень важным
при неврологическом обследовании больных с травмой спинного мозга. Если
возможно произвольное сокращение анального сфинктера, повреждение спинного
мозга признается неполным независимо от любых других данных. Важно отметить,
что тестирование определенных мышечных групп по классификации ASIA, упрощает
реальную ситуацию, поскольку почти каждая мышца получает иннервацию от
двух или более сегментов спинного мозга.

Читайте также:  Срок заживление перелом позвоночников

Уровни повреждения спинного мозга

Врачи используют два различных определения уровня повреждения спинного
мозга. На основании одного и того же неврологического обследования, невропатологи
и реабилитологи могут определить разный уровень травмы. Обычно невропатологи
определяют уровень повреждения по первому сегменту спинного мозга, на
котором выявляется нарушение функции. В то же время врачи по лечебной
физкультуре и реабилитации определяют уровень повреждения по самому нижнему
сегменту с сохранившейся функцией. Таким образом, если пациент имеет нормальную
чувствительность на уровне C3 и ее отсутствие с C4, реабилитолог скажет,
что сенсорный уровень — C3, а невропатолог или нейрохирург назовут уровнем
повреждения C4. Большинство травматологов и ортопедов уровень повреждения
определяют по уровню повреждения позвоночника.
ASIA рекомендует определять уровень повреждения по
самому нижнему сегменту с сохранившейся функцией.

Полное или неполное повреждение

В клинике обычно описывают повреждение спинного мозга как «полное»
или «неполное». Под «полным» повреждением подразумевают
такое, при котором отсутствует и моторная, и сенсорная функция ниже места
травмы. Однако это определение не всегда применимо. Следующие три примера
иллюстрируют недостатки и неоднозначность традиционного определения. Комитет
ASIA рассматривал эти вопросы при разработке классификации травмы спинного
мозга в 1992 году.

  • Зоны частичной сохранности. Часто некоторые сегменты спинного
    мозга ниже места повреждения сохраняют частичную функцию, хотя в остальных
    нижележащих сегментах и двигательная, и сенсорная функция отсутствует.
    Это довольно распространенное явление. У многих больных есть зоны частичной
    сохранности. Какое повреждение в таком случае — «полное» или
    «неполное», и на каком уровне?
  • Латеральная сохранность. Функция может быть частично сохранена
    на одной стороне, но отсутствовать на другой или быть там на другом
    уровне. Например, если у больного отсутствует чувствительность с C4
    справа и с T1 слева, — «полное» это повреждение или «неполное»,
    и на каком уровне?
  • Восстановление функции. Первоначально отсутствующая функция
    ниже места повреждения может потом восстановиться. Значит ли это, что
    повреждение спинного мозга было «полным» и стало «неполным»?
    Это не тривиальный вопрос, поскольку, если, например, проводится клиническое
    испытание, в котором участвуют только больные с «полным» повреждением
    спинного мозга, необходимо оговорить сроки оценки статуса.

Большинство клиницистов считают повреждение полным, если есть уровень
спинного мозга, ниже которого никакой функции не выявляется. Комитет Американской
ассоциации спинальной травмы решил довести этот критерий до своего логического
предела: повреждение признается полным, если отсутствует двигательная
и сенсорная функция в анальной и промежностной области, которые иннервируются
крестцовым (S4-S5) отделом спинного мозга.

Решение сделать отсутствие функции на уровне S4-S5 критерием «полного»
повреждения не только сняло вопрос о зонах частичной и латеральной сохранности
функции, но также решило проблему восстановления функции. Как оказалось,
лишь у небольшого числа больных, у которых неврологические функции на
уровне S4-S5 отсутствовали, они восстанавливаются спонтанно. В классификации
ASIA отдельно указываются моторный и сенсорный уровни с каждой стороны
и зоны частичной сохранности, так как это упрощает критерий оценки «полноты»
повреждения.

Наконец, сам вопрос: «полное» повреждение или «неполное»,
может быть спорным. Отсутствие моторной и сенсорной функции ниже места
повреждения не обязательно означает отсутствие аксонов, которые пересекают
место повреждения. Исследования на животных и клинические данные свидетельствуют,
что отсутствующая ниже места травмы функция может быть в той или иной
степени восстановлена при восстановлении кровоснабжения спинного мозга
(в случае артерио-венозной мальформации, вызванной ишемией), декомпрессии
(если имеет место хроническая компрессия — сдавление спинного мозга) или
медикаментозной терапии, например, 4-аминопиридином. Оценивая повреждение
спинного мозга как «полное», нельзя лишать человека надежды
на выздоровление.

Классификация тяжести травмы спинного мозга

Врачи долгое время использовали клиническую шкалу оценки степени неврологического
дефицита, разработанную в Stokes Manville перед Второй мировой войной
и распространенную Frankel в 1970-х. По этой шкале больные разделялись
на пять категорий: отсутствие функций (A), только сенсорная функция (B),
сохранение некоторой сенсорной и двигательной функции (C), полезная моторная
функция (D) и норма (E).

ШКАЛА ТЯЖЕСТИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ASIA

А = Полное: Нет ни двигательной, ни чувствительной функции в крестцовых
сегментах S4-S5

В = Неполное: Сохранена чувствительность, но отсутствует двигательная
функция в сегментах ниже неврологического уровня, включая S4-S5.

С = Неполное: Двигательная функция ниже неврологического уровня
сохранена, но более половины ключевых мышц ниже
неврологического уровня имеют силу менее 3 баллов.

D = Неполное: Двигательная функция ниже неврологического уровня
сохранена, и, по крайней мере, половина ключевых мышц ниже неврологического
уровня имеют силу 3 балла и более.

Е = Норма: двигательная и чувствительная функции нормальные.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫЦентральный
Броун-Секара
Передних столбов
Мозгового конуса
Конского хвоста

Шкала тяжести травмы спинного мозга ASIA основана на шкале Frankel, но
отличается от нее в ряде важных аспектов.

Во-первых, отсутствие какой-либо функции ниже уровня повреждения заменено
в категории А на отсутствие двигательной и сенсорной функции в крестцовых
сегментах S4-S5. Это определение — четкое и недвусмысленное.

Категория B ASIA, по сути, идентична Frankel B, но добавляет требование
сохраненной сенсорной функции в S4-S5. Необходимо отметить, что определяющим
моментом в категориях A и B по шкале ASIA является сохранность моторной
и сенсорной функции именно в S4-S5.

ASIA также добавила количественный критерий для категорий C и D. Шкала
Frankel требовала от клиницистов оценить функциональную пригодность нижних
конечностей. Это не только вносило в классификацию субъективный элемент,
но и игнорировало оценку функции рук у больных с шейным уровнем повреждением
спинного мозга. Чтобы обойти эту проблему, ASIA оговаривает, что к категории
C относятся пациенты, у которых более, чем половина ключевых (рекомендованных
для тестирования) мышц сохраняет силу менее 3 баллов. В противном случае
больной определяется в категорию D.

Категория E интересна тем, что к ней относят больных с травмой спинного
мозга без какого-либо неврологического дефицита, по крайней мере, обнаруживаемого
при неврологическом обследовании. По моторной и сенсорной шкале ASIA не
учитывается наличие спастичности, боли, мышечной слабости и некоторых
форм дизестезии, которые могут быть результатом травмы спинного мозга.
Такие больные должны быть определены в категорию E.

ASIA также разделила неполное повреждение спинного мозга на пять типов.

Центральный синдром (при большем повреждении серого вещества спинного
моза — кровоизлияния, некрозы): неодинаковая выраженность двигательных
нарушений в верхних и нижних конечностях, разнообразная степень нарушения
чувствительности.

Синдром Броун-Секара — повреждение одной половины спинного мозга:
нарушение двигательных функций и проприоцептивной чувствительности на
стороне поражения и потеря болевой и температурной чувствительности с
другой стороны.

Синдром передних столбов: нарушение двигательных функций и болевой,
и температурной чувствительности при сохранении проприоцептивной чувствительности
(повреждение затрагивает латеральные кортикоспинальный и кортикоталамический
тракты, задние столбы остаются интактными).

Синдромы мозгового конуса и конского хвоста наблюдаются при повреждении
в области конуса спинного мозга и конского хвоста. При этом травмируются
спинномозговые нервы, что проявляется вялым параличом нижних конечностей,
анестезией седалищной зоны, нарушением функций кишечника и мочевого пузыря.

Заключение

В терминологии, связанной с уровнем и тяжестью травмы спинного мозга
нет единства. Американская ассоциация спинальной травмы сделала попытку
стандартизировать термины, использующиеся для описания травмы спинного
мозга. Новая классификация ASIA сейчас принята почти всеми организациями,
занимающимися данной проблемой во всем мире.

Источник

Система оценки неврологического статуса

Стандартизация неврологического осмотра и формулирования
неврологического заключения при спинальной травме является актуальной проблемой
нейротравматологии. В настоящее время практически все организации в мире,
занимающиеся проблемой спинальной травмы, используют Международные стандарты
неврологической классификации травмы спинного мозга
(International
Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury, сокращенно
ISNCSCI), разработанные Американской ассоциацией спинальной травмы (ASIA)
и утвержденные в 1992 году.

Шкала Френкеля

Среди клиницистов еще во второй половине XX
века наибольшее признание получила шкала,
предложенная профессором Гансом Людвигом Френкелем
(Frankel H.L. et al., 1969), согласно которой травма спинного мозга
подразделяется, в соответствии с потерей чувствительности и сохранением
двигательных функций, на 5 групп.

Френкелем было выделено пять типов
выраженности двигательных и чувствительных спинальных нарушений
:

  1. А — полное повреждение, отсутствие двигательной и
    чувствительной функции;
  2. В — полное отсутствие двигательной функции, но с
    сохранением чувствительности;
  3. С — выраженные нарушения двигательной функции с сохранением
    чувствительности, функционально незначимые движения;
  4. D — легкие нарушения движений с нормальной
    чувствительностью, функционально значимые движения;
  5. Е — выздоровление, неврологических нарушений нет.

Однако шкала Френкеля четко не регламентирует клинический
осмотр, что приводит к ее недостаточной объективности. Учитывая это, в
1982 году Американской ассоциацией спинальной травмы (American Spinal
Injury Association, сокращенно ASIA) на основании шкалы Френкеля были
разработаны балльные стандарты неврологической классификации травмы спинного
мозга.

Классификация ASIA

На протяжении десятилетия классификация ASIA
оптимизировалась и в 1992 году была признана Международным обществом
параплегии
(International Médical Society of Paraplegia, сокращенно
IMSOP), получив статус международных стандартов неврологической
классификации травмы спинного мозга — ISNCSCI-92 (International Standards for
Neurological Classification of Spinal Cord Injury).

С 1992 года классификация ASIA претерпела целый ряд
пересмотров, последний из которых состоялся в 2015 году. В настоящее
время она признана практически всеми организациями в мире, занимающимися
проблемой спинальной травмы. Хотя стандарты ASIA/ISNCSCI были предложены для
травматических поражений спинного мозга, их используют для объективизации
неврологического статуса и при других патологических спинальных состояниях —
опухолевых и инфекционных.

Медицинское обследование ASIA

  • Теперь данный вид обследования является обследованием по
    международным стандартам.
  • Пациенты классифицируются в соответствии с шкалой тяжести
    повреждения спинного мозга AIS (ASIA Impairment Scale).
  • Шкала AIS была разработана
    совместными усилиями организаций:

    • ASIA: Американская ассоциация
      спинальной травмы.
    • ISCOS: Международное обществом спинного мозга.

Общая характеристика классификации ASIA/ISNCSCI

Согласно классификации ASIA/ISNCSCI неврологический осмотр
строго стандартизирован, проводится в положении пациента на спине. На основании
неврологического тестирования устанавливается степень повреждения спинного
мозга
. Все полученные результаты фиксируются на унифицированном бланке.
Рисунки 1-2 демонстрируют оригинальный бланк и инструкцию тестирования.

Международные стандарты

Рабочий лист (бланк и инструкция) пересмотрен в 2015 году.

Компоненты теста

  • Три основных части медицинского обследования:
    • Силовое тестирование.
    • Ощущение легкого касания.
    • Ощущение укола.
  • Двигательный уровень повреждения (самый низкий уровень двигательных возможностей):
    • Произвольное сокращение анального сфинктера.
  • Чувствительный уровень повреждения (самый низкий уровень ощущений):
    • Аноректальное надавливание.

Рис. 1.
Бланк ASIA/ISNCSCI (2015)

Рис. 2.
Инструкция тестирования ASIA/ISNCSCI (2015)

Алгоритм оценки состояния спинного мозга заключается в
последовательном определении: чувствительных уровней повреждения справа и слева,
двигательных уровней повреждения справа и слева,
неврологического уровня
повреждения, полноты повреждения (полное или неполное), степени повреждения
спинного мозга. На сегодняшний день классификация ASIA является оптимальной
в оценке неврологического статуса при травме спинного мозга.

Преимущества и недостатки

Указанные ниже преимущества шкалы ASIA делают результаты неврологического осмотра наиболее
достоверными и сравнимыми.

  • строгая стандартизация неврологического осмотра в положении
    пострадавшего лежа на спине;
  • минимально достаточный объем неврологического
    обследования для установления уровня повреждения;
  • количественная интерпретация
    полученных результатов;
  • наличие унифицированного бланка неврологического
    тестирования;
  • возможность проведения неврологического тестирования не только
    неврологом, но и другими специалистами (травматологом, вертебрологом).

Основной недостаток шкалы ASIA — длительность
тестирования. Поэтому в условиях дефицита времени клиницисты нередко предпочитают
менее точную качественную шкалу Френкеля.

Объяснение сути обследования пациентам

Это не очень легкое обследование, оно неудобно, запутано и
требует терпения. Поэтому очень важно донести до пациента основную цель его
проведения.

Что не следует говорить

  • «Давайте проведем это
    обследование, оно необходимо для увеличения базы данных исследований, чтобы
    сделать мир лучше!». Пациенты только что пережили значительное потрясение, и им,
    возможно, сейчас не до помощи великому благу.

Что следует говорить

  • Этот тест поможет нам определить, в каком месте поврежден
    спинной мозг.
  • Результаты обследования может отличаться от того, что
    показали МРТ или КТ-сканирование.
  • Это тестирование является основным, оно проводится для
    того, чтобы точно определить уровень повреждения спинного мозга и степень
    тяжести. Результаты этого обследования помогут дать приблизительное
    представление о том, что мы можем ожидать в плане выздоровления.
  • Анализируя полученные результаты, мы не только можем
    использовать данные, полученные нами ранее. Если хотите, мы можем добавить
    данные вашего обследования в общую базу данных, чтобы в будущем помочь другим
    людям.

Литература

  1. International
    Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury
    — asia-spinalinjury.org
  2. Виссарионов С.В., Баиндурашвили
    А.Г., Крюкова И.А. Международные стандарты неврологической
    классификации травмы спинного мозга // Ортопедия, травматология и
    восстановительная хирургия детского возраста. Том 4. Выпуск 2. 2016. С. 67-72.
  3. ASIA workshop handout // UPMC Rehabilitation Institute —
    upmc.com
  4. Lisa Harvey. Management of Spinal Cord Injuries. A Guide for
    Physiotherapists. — Elsevier. 2008. 316 p.

Назад |
Вперед
Оглавление

Дата публикации (обновления):
25 июня 2019 г.

Источник

Читайте также:  Перелом поперечного отростка позвоночника код мкб