Компьютерная топография позвоночника у детей
В Европе более сорока детских заболеваний выявляются на ранних стадиях благодаря массовым обследованиям с использованием ультрасовременного диагностического оборудования, в России с помощью новейших автоматизированных систем находят только четыре патологии у детей и подростков. Среди них деформации позвоночника и нарушения осанки, которые теперь врачи могут диагностировать с помощью уникального аппарата – оптического топографа.
Установка работает на основе метода КОМОТ (компьютерная оптическая топография), авторской разработке новосибирских ученых. КОМОТ позволяет за считанные минуты получить полную информацию о состоянии позвоночника ребенка, но при этом не приносит абсолютно никакого вреда ребенку. Метод был разработан в 1994 году Владимиром Николаевичем Сарнадским и его коллегами в Новосибирском исследовательском институте травматологии и ортопедии (НИИТО) – крупнейшем в Сибири центре диагностики и лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата и нервной системы. Сами ученые называют свой аппарат «рентген без рентгена». В 2005 году разработка была удостоена международной премии “ПРОФЕССИЯ-ЖИЗНЬ” в номинации “За достижения в области науки и технологии медицины”.
«Летидор» встретился с Татьяной Николаевной Орловой, ортопедом-травматологом, координатором обследования детей методом компьютерной оптической топографии. Она рассказала о работе аппарата и о его возможностях.
Как это работает
Татьяна Николаевна Орлова ведет прием в детском ортопедическом центре, одном из подразделений АНО «Клиника НИИТО». Вместе с юным пациентом Матвеем она демонстрирует нам принцип обследования методом компьютерной оптической топографии КОМОТ.
Матвей, разуваясь и раздеваясь по пояс, становится на фоне белого полотна на специальную платформу – место пациента. В комнате гасится свет, влючается прибор, чем-то похожий на старинный фильмоскоп. Из аппарата выпускается пучок света, который дает строго вертикальные черные и белые полосы. Они проецируются на спину мальчика, преломляются в соответствии с рельефами тела, а специальное устройство – ТВ камера считывает этот рисунок, переводя его в цифровой сигнал. Съемка длится меньше одной секунды. Отклонения световых линий, их изгиб дает полную информацию о расположении позвоночника ребенка.
Показания прибора фиксируются трижды, для чего пациент принимает разные функциональные позы. Данные, полученные компьютером, обрабатываются с помощью сложной уникальной программы, естественно, не без участия врача, который должен отследить правильность положения ребенка и корректность внесения данных.
На экран компьютера выводится 3D-модель туловища, на которой просматривается форма позвоночника в трех проекциях, цветом отмечаются проблемные зоны. Врач может покрутить фигуру, чтобы внимательнее рассмотреть положение позвоночника. Татьяна Николаевна поясняет:
«В разных плоскостях смотреть очень важно для того, чтобы увидеть самый страшный, структуральный сколиоз, когда позвоночник дает отклонение вправо, влево, закручивается вокруг вертикальной оси, при этом нарушается и баланс туловища. Структуральный сколиоз возникает в период интенсивного роста ребенка, в 10-14 лет, формирует грубую деформацию позвоночника, чаще всего у девочек, приводит к инвалидности и снижает качество жизни».
Среди других серьезных заболеваний, которые ищут врачи, остеохондроз и компенсаторный сколиоз. Компенсаторный, или «статический» сколиоз может возникнуть во время интенсивного роста ребенка. Иногда конечности удлиняются ассиметрично – одна нога короче другой. При разнице даже в полсантиметра может возникнуть перекос таза, и как следствие – серьезное искривление позвоночника. У девочек из-за этой патологии в будущем могут возникнуть проблемы в родах. Остеохондроз возникает при регулярном длительном сидении, когда нарушается приток жидкости к межпозвонковым дискам. Это приводит к длительному обезвоживанию диска и его разрушению. Болезнь очень сильно «помолодела»: раньше врачи наблюдали остеохондроз у 50летних пациентов, а сейчас уже в 14-17 лет.
Между тем, даже незначительное нарушение осанки, или небольшое боковое отклонение позвоночника со временем может спровоцировать целый ворох неприятностей со здоровьем: от банальной головной боли, усталости в спине и шее до серьезных проблем в работе организма.
После обработки данных врачом, подробные результаты выводятся на бумагу. Специалист в зависимости от диагноза, дает индивидуальные рекомендации. В случае здорового позвоночника или вариантов с легкими отклонениями прописывает профилактические мероприятия, если обнаружен сколиоз второй – четвертой степени, ребенок с родителями приглашается на осмотр к врачу в детский ортопедический центр.
«Метод КОМОТ абсолютно безвредный, объективный, — подчеркивает Татьяна Николаевна. – Мысль разработчиков ушла очень далеко от существующего практического здравоохранения. В ортопедической практике до сих пор практически повсеместно все виды нарушения осанки и асимметрия позвоночника определяются на глаз или с помощью рентгеновского обследования.
Безвредные, объективные методы диагностики в вертебрологии («вертебрология» — «наука о позвоночнике»), позволяющие определить не только факт или наличие деформации, но и количественно, в единицах измерения, и наглядно, в цвете, представить, насколько нарушена осанка, либо деформирован позвоночник, в широкой медицинской практике до недавнего времени отсутствовали.
Обычно врач говорит: «Я и так вижу, есть у него сколиоз или нет», посмотрел и написал в карточке, а завтра заболел или ушел на пенсию и никто не сможет сказать, что же он «там видел». При использовании КОМОТ все объективно и точно. В компьютере сохраняется вся информация и можно проследить, как изменяется положение позвоночника даже на протяжении нескольких лет. Мы можем провести мониторинг состояния осанки и позвоночника в период роста ребенка».
Противопоказаний к обследованию детей методом компьютерной томографии нет никаких. Осматривают всех, за исключением тех, кто не может стоять неподвижно в течение нескольких секунд (дошкольники до 4 лет и дети с серьезными патологиями) и людей с избыточной массой тела, у которых жировые складки не дадут составить точную картину.
Откуда берутся проблемы с позвоночником
«Предпосылки для разработки КОМОТ очень серьезные, — рассказывает Татьяна Николаевна. Заболевания опорно-двигательного аппарата поднялись с десятого места в списке детских болезней на шестое всего за несколько лет. Проблемы отмечаются у детей уже с 10 лет».
По медицинской статистике только у четверти школьников здоровый позвоночник, больше 60% детей (больше половины школьного класса вашего ребенка!) имеют нарушение осанки и боковое искривление позвоночника, а у шести из ста детей сколиоз второй степени и выше.
«Основная причина – гиподинамия, — говорит врач, — современная жизнь так устроена, что мы прикованы к одному месту, и, не вставая, можем получить много информации. У современных детей слабый мышечный корсет, у нас нет культа прививания принципов правильной осанки и вообще понятий гармоничной осанки, правильного расположения туловища во время сидения, динамичного сидения, то есть движения во время сидения. Все это приводит к тому, что ребенок испытывает очень сильные перегрузки связочно-мышечного аппарата. Это в свою очередь ведет к боковому отклонению позвоночника, что среди людей называется просто сколиозом. Второе: у нас нет промышленных подходов к созданию эргономичной мебели. Ведь эргономика — это наука, которая предусматривает такие условия, в результате которых труд человека не должен нанести вред его здоровью. А если человек все время сидит на учебе и на работе? То при создании стула и стола должны закладываться принципы эргономики, то есть безопасного использования, чтобы в результате сидения, в частности, не был нанесен вред позвоночнику. Но у нас производство такой мебели отсутствует, принципы правильного расположения туловища при сидении, динамичное сидение — неизвестные еще понятия».
В растущем детском организме «неполадки» возникают в процессе роста и важно их вовремя заметить. Если рентген можно делать не чаще двух-трех раз в полгода, то КОМОТ в силу своей абсолютной безвредности позволяет регулярно отслеживать изменения в состоянии осанки и позвоночника ребенка. Некоторые заболевания прогрессируют с удивительной быстротой, всего за полгода искривление позвоночника может усилиться на 10-15 градусов. У девочек в период гормонального сбоя с 7 до 14 лет может резко проявиться структуральный сколиоз в тяжелой степени. В практике Татьяны Николаевны бывали случаи, когда на прием поступали дети с отклонениями позвоночника 60-90 градусов. Если бы болезнь была обнаружена раньше, ребенку можно было бы помочь щадящими способами: остановить заболевание, укрепить мышцы, применить корсетотерапию.
Поможет ли всеобщий скрининг?
Новосибирским детям в этом плане повезло, врачи помогают найти проблемы на очень ранних стадиях. По инициативе специалистов клиники НИИТО на топографе бесплатно осматривают всех школьников города «декретированных возрастов» — первого, пятого, седьмого, девятого, десятого (только юноши) и 11 классов. Массовое скрининг-обследование методом КОМОТ включено в ежегодный профилактический осмотр школьников. Программа поддержана Территориальным фондом обязательного медицинского страхования, Министерством образования Новосибирской области, Управлением образования и Управлением здравоохранения мэрии Новосибирска.
Аппарат КОМОТ мобилен, и в этом заключается еще одна его уникальная особенность. Обследование производится в школе, без отрыва от работы родителей. В школу привозят два небольших ящика, в которых хорошо упакованы механизмы, операторы настраивают оптические приборы и проводят обследования. За день обследования, в течение одной смены медики «пропускают» через скрининг 200-300 человек. За прошлый учебный год врачи обследовали почти 40 тысяч новосибирских школьников.
Полученная во время топографической съемки информация передается врачам ортопедам-вертебрологам АНО «Клиника НИИТО», которые обрабатывают результаты. Затем заключение по обследованию для каждого ребенка, с индивидуальными рекомендациями распечатываются в двух экземплярах и передаются директору школы для раздачи родителям и в медицинский кабинет. Помимо получения персональных данных программа позволяет нажатием одной клавиши выводить диаграммы, отображающие общую картину, так называемый «ортопедический фон» по школе и городу, то есть проводить статистическую обработку, исследования.
В случае, если ребенок не входит в декретированную группу, например, дошкольник или ученик третьего класса, родители могут привести его на обследование методом КОМОТ самостоятельно. В Новосибирске топограф оптической деформации позвоночника есть в детском ортопедическом центре АНО «Клиника НИИТО» на Крылова, 7, в Клинике НИИТО на Фрунзе, 19, в Академгородке на Жемчужной, 20. Стоимость обследования вместе с подробной консультацией врача-вертебролога стоит 800-1200 рублей.
Пройти обследование можно не только в Новосибирске. 242 топографа установлены в городах от Калининграда до Магадана, в одной только Москве работают 67 аппаратов в поликлиниках и медицинских центрах города. Посмотреть, есть ли КОМОТ в вашем городе можно на сайте компании «Метос» – единственного в России производителя аппарата КОМОТ. Фирма «Метос» («Медицинские топографические системы») была образована учеными НИИТО — разработчиками КОМОТ во главе с автором метода В.Н. Сарнадским специально для развития и распространения своей уникальной продукции.
Специалисты компании «Метос» продвигают методику среди российских учреждений здравоохранения, собирают врачей со всей страны на обучающие семинары. Ученые постоянно работают над усовершенствованием аппарата, его формы и содержания. Задача на ближайшую перспективу – расширить возможности метода КОМОТ, включить диагностику деформации стоп и обследование позвоночника и туловища в процессе ходьбы.
Профилактика — дело родителей
Однако, как оказалось, обследовать ребенка и найти проблему мало. Активное использование аппарата КОМОТ в Новосибирске выявило довольно серьезную проблему. Многие родители не только не занимаются профилактикой здоровья детей, но и не обращаются к врачу, даже если заболевание очевидно. Вот что рассказывает Татьяна Николаевна Орлова:
«Удивительно, что этом году мы нашли пять человек с четвертой, крайней степенью сколиоза в городе Новосибирске! Родители не принимали никаких мер. Может быть, не знали, что есть в городе ортопедический центр. А может быть, это своеобразная психологическая защита, при наличии проблемы опускать голову «в песок, авось пронесет». Такое довольно часто встречается. Например, на скрининге выявляется девочка с третьей степенью сколиоза, она занимается профессионально танцами. Мама ее категорично заявляет, что заниматься танцами девочка не бросит и нечего «наступать на горло нашей песне». Безусловно, мама имеет право решать, у нас, у врачей, существует биоэтический закон уважения прав и достоинств пациента, но, с другой стороны, ребенок – это отдельная от мамы индивидуальность, ей потом с этой проблемой жить, ей испытывать боли и комплексы. Хорошо было бы мамам это понимать. Это очень сложный психологический момент, врач должен дать информацию, но, если мы уважаем права и достоинства пациента, и учитываем его мнение, то пациенту или его родителям важно понимать что 50- 80% ответственности за состояние здоровья, за качество жизни в будущем пациент берет сам на себя».
Свою сверхзадачу Татьяна Николаевна, как, впрочем, и все ее коллеги-энтузиасты, видит в изменении мировоззрения взрослых и детей. Она мечтает создать группу волонтеров, которые будут приходить в школы и рассказывать детям о том, что такое гармоничная осанка, как ее достичь, как правильно держать спину, прямо ходить, грамотно сидеть, о том, что нужно укреплять мышцы, заниматься плаванием, физическими упражнениями:
«Я пытаюсь всегда убедить ребенка, что выполнение гимнастики для улучшения своей осанки — это уже подготовка к своей будущей профессии. Потому что внешний вид, осанка – это визитная карточка человека. Этому можно научиться в любом возрасте, что уж говорить о детях. Если дети наши будут правильно в гигиеническом плане воспитаны, они будут физически развиты, это даст им возможность осуществить все их мечты. Недавно у меня на приеме был мальчик, у него плоскостопие. Он говорит: «Сделайте мне такие назначения, чтобы я мог поступить в силовые структуры». И я ему должна была лояльно объяснить, что он должен пересмотреть свои жизненные планы, стопу, скорее всего, уже не исправишь. А если бы раньше обратили внимание, может быть, даже прооперировали, подобрали стелечку, прошли массаж… Или девочка мечтает стать переводчицей, а спинка у нее округлая, фигура сгорбленная! Я ей говорю, что вот уже сейчас, уже в пятом классе, необходимо работать над осанкой, которая поможет быть успешной в будущей профессии. Необходимо мотивировать детей, это известно всем, а ведь родители знают своих детй лучше и могут найти эти мотивы в разговоре с ребенком. Это всегда нужно помнить. И родителям, и самим детям уже сейчас нужно все делать для того, чтобы в будущем детям не пришлось отказываться от своей мечты».
Читайте также:
Осанка школьника, которую мы сбережем
Рост и вес — чему соответствовать?
Про солнце, витамины и рыбий жир
Спасение от глухоты: диагностика слуха у малышей
Источник
Гайдук А.А. Сотникова Е.А. Агеева Л.Я. Малкин Р.В.
1 ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет»
2 ФГБУ ФНЦ «Федеральный научный центр физической культуры и спорта»
Методика рентгенографии давно известна и широко используется до настоящего времени при обследовании пациентов с заболеваниями позвоночника. Спондилография дает основную информацию для диагностики функциональных нарушений позвоночника, т.к. позволяет оценить осанку в естественной позе, т.е. положении стоя. Следует отметить, что высокотехнологичные методики лучевого исследования, такие как мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, редко применяются для диагностики функциональных нарушений позвоночника и таза у детей, в связи с тем, что они не позволяют проводить исследований в положении стоя. К ним прибегают лишь при наличии болевого синдрома или при подозрении на воспалительные, опухолевые или дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника и спинного мозга.
В последнее время находит широкое применение компьютерная оптическая топография (КОТ) – метод трехмерной фотофиксации поверхности спины пациента, не связанный с использованием ионизирующего излучения. Метод позволяет дистанционно и бесконтактно с помощью ТВ-камеры описывать состояние поверхности туловища и позвоночного столба пациента в трех плоскостях: фронтальной, горизонтальной и сагиттальной.
Сравнительному анализу данных КОТ и рентгенограмм уделяется большое внимание . На примере обследования больших групп детей выявили высокую степень корреляции между топографическими и рентгенографическими результатами обследования пациентов с медленно, быстро и непрогрессирующим течением сколиоза. Полученные результаты позволили рассматривать КОТ как неинвазивную альтернативу рентгенографии .
По данным нашего исследования, коэффициент корреляции между результатами КОТ и рентгенографии при первичной диагностике функциональных нарушений позвоночника и таза составил от 0,79 до 0,9, а после курса реабилитационного лечения этих нарушений – от 0,61 до 0,91. Такие высокие коэффициенты корреляции были выявлены при сравнении информации, полученной с помощью КОТ и рентгенографии во всех отделах позвоночника, кроме шейного .
Причины развития нарушений осанки очень разнообразны, начиная от деформации позвоночника до плоскостопия. По данным различных авторов, наиболее часто выявляемые изменения со стороны осанки и стоп проявляются более чем у трети школьников младших классов. Преимущественно эти нарушения осанки имеют функциональную основу, но в ряде случаев связаны с патологией пояснично-крестцового отдела и области таза.
Нормально сформированный позвоночник имеет ряд особенностей. По мере роста ребенка формируются поясничный лордоз и кифоз крестца. Пояснично-крестцовый угол составляет около 140°. Пояснично-крестцовый отдел состоит из пяти поясничных и пяти крестцовых позвонков. Иногда встречаются случаи увеличения или уменьшения количества позвонков из-за люмбализации или сакрализации. Форма и высота межпозвонковых дисков также имеет определенные особенности. К подростковому возрасту последовательно увеличивается высота тел позвонков и межпозвонковых дисков. Тазовое кольцо не всегда бывает симметричным, что зависит от состояния соответствующих отделов позвоночника, положения подвздошных костей и положения головок бедренных костей в вертлужных впадинах. Другая причина функциональных нарушений позвоночника вызвана разной длиной нижних конечностей и положением таза .
Коррекция длины нижних конечностей с помощью ортопедических стелек с компенсатором дает возможность консервативного лечения детей и подростков с функциональными нарушениями позвоночника и таза.
Цель исследования:
Оценка информативности метода КОТ при функциональных нарушениях позвоночника и таза у детей и подростков. Определение степени корреляции результатов КОТ с данными рентгенографии при диагностике и лечении этого вида патологии.
Материалы и методы
В течение 2012 г. на базе Консультативно-диагностического центра Санкт-Петербургского педиатрического медицинского университета с помощью аппарата FORMETRIC было обследовано 850 детей и подростков с различными нарушениями опорно-двигательного аппарата (ОДА) в возрасте от 6 до 17 лет. Функциональные нарушения позвоночника и таза выявлены у 723 пациентов, что составило 85% от общего числа обследуемых. Для углубленного сравнительного обследования с помощью рентгенографии была выделена группа детей и подростков в количестве 110 (15%) человек со схожими клиническими проявлениями. У всех 110 пациентов при первичном обращении были жалобы на нарушение осанки, усталость и боли в спине при физических нагрузках. В ортопедическом статусе выявляли косое положение таза, разную длину нижних конечностей, функциональные деформации стоп. Рентгенологически определялась сколиотическая дуга позвоночника с углом Кобба от 5° и более с ротацией позвонков на вершине дуги. Эта группа детей и подростков с функциональными нарушениями позвоночника и таза была отобрана для дальнейшего наблюдения и обследования после подбора ортопедических стелек для коррекции выявленных нарушений.
Характеристика обследованных детей представлена в таблице 1.
Таблица 1
Характеристика детей и подростков по возрасту и полу
| Возраст | 6-9 лет | 9-11 лет | 12-15 лет | 16-17 лет | Всего |
| Девочки | 10 | 18 | 25 | 6 | 59 |
| Мальчики | 4 | 15 | 23 | 9 | 51 |
| Всего: | 14 | 33 | 48 | 15 | 110 |
Пациентам данной группы были выполнены рентгенограммы грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника с использованием отвеса и контрастных меток в естественной позе стоя и с применением компенсатора под укороченную нижнюю конечность. Высоту компенсатора определяли с помощью КОТ. Рентгенологическое обследование детей сопровождалось рядом метрических построений для изучения статико-динамических характеристик данного отдела позвоночника. Эти показатели предназначались для анализа перспектив использования методов, не связанных с рентгеновским излучением, с целью диагностики функциональных нарушений позвоночника и таза, а также контроля за лечением детей с указанной патологией опорно-двигательной системы.
Для упрощения рентгенометрического анализа рентгенограмм использовали рентгеноконтрастный отвес и контрастные метки, которые располагали на задне-верхних остях гребней подвздошных костей (PSIS). (рис. 1)
Рис. 1. Рентгенограмма с отвесом и рентгеноконтрастными метками
Методика обследования проста и не является обременительной для пациента и для персонала рентгенокабинета. Отвес из металлической проволоки с грузом вмонтирован в потолок процедурной. Рентгеноконтрастные метки с помощью пластыря крепятся на теле пациента в проекции анатомических ориентиров, которые позволяют осуществлять пространственно-визуальную оценку имеющейся деформации и являются отправными точками для её количественной оценки.
По полученным рентгенограммам рассчитывали следующие показатели: угол сколиоза по методу Кобба, пояснично-крестцовый угол, высоту стояния гребней подвздошных костей и угол перекоса таза.
Для измерения угла отклонения оси позвоночника без компенсации или с компенсацией использовали угол сколиоза, полученный при измерении угла, образованного пересечением касательных к краниальным замыкательным пластинам верхнего и нижнего нейтральных позвонков, как представлено на рисунке 2.
Рис. 2. Измерение угла отклонения оси позвоночника на рентгенограмме
Разность высоты стояния гребней подвздошных костей выявляли методом измерения расстояния между самыми высокими выступающими точками гребней подвздошных костей относительно линии горизонта, причем, линия горизонта проводилась в виде перпендикуляра к рентгеноконтрастному (из медной проволоки) отвесу, как представлено на рисунке 3.
Рис. 3. Измерение высоты стояния гребней подвздошных костей на рентгенограмме
Измеряли пояснично-крестцовый угол, образованный пересечением линий, проведенных через оси позвонков L5 и S1, как представлено на рисунке 4. Данное измерение информативно в отношении спондилолистеза и важно у пациентов с гиперлордозом.
Рис. 4. Измерение поянично — крестцового угла на рентгенограмме в боковой проекции
Угол перекоса таза (АВС) определяли с помощью ряда построений, основанных на проведении линии горизонта и касательной к гребням подвздошных костей, как представлено на рисунке 5. Модификация построения этого угла может быть выполнена с помощью дополнительных приспособлений – рентгеноконтрастного отвеса и контрастных меток, которые упоминались ранее.
Рис. 5. Измерение угла перекоса таза на рентгенограмме
Результаты
Количество больных, у которых встречаются выявленные методом КОТ различные функциональные нарушения позвоночника и таза, представлено в таблице 2.
Таблица 2
Количество больных с выявленными методом КОТ проявлениями функциональных нарушений позвоночника и таза
| Нарушения во фронтальной плоскости | Нарушения в сагиттальной плоскости | Перекос таза | ||
| Грудной отдел | Поясничный отдел | Влево | Вправо | |
| 91 пациент | 110 пациентов | 36 пациентов | 83 пациента | 27 пациентов |
| 83% | 100% | 33% | 75% | 25% |
Частота встречаемости тех или иных проявлений функциональных нарушений различных отделов позвоночника и таза у наблюдаемых больных, полученная по данным рентгенографии, продемонстрирована в таблице 3.
Таблица 3
Количество больных с выявленными рентгенографически проявлениями функциональных нарушений позвоночника и таза
| Отклонение оси | Изменения в сагиттальной плоскости | Перекос таза | ||
| Грудной отдел | Поясничный отдел | Влево | Вправо | |
| 74 пациента | 100 пациентов | 26 пациентов | 77 пациента | 33 пациентов |
| 67% | 91% | 24% | 70% | 30% |
Далее нами был проведен анализ степени корреляции ряда метрических показателей, полученных с помощью КОТ и рентгенографии. При наличии изменения пространственного положения тела во фронтальной плоскости коэффициент корреляции составил +0,81, в сагиттальной – -0,72, а при перекосах таза – +1,0.
На примере группы пациентов (10 человек) было проведено сравнение величины сколиотической дуги в градусах, измеренной с помощью КОТ (угол латеральной асимметрии) и рентгенометрически (угол сколиоза по Коббу), и определено положение ее вершины (апекса). Полученные данные представлены в таблице 4.
Таблица 4
Результаты топографических и рентгенометрических данных пациентов, сравнительная характеристика
| № п/п | Степень сколиоза | Сторона | Уровень | Данные КОТ | Данные рентгенографии | ||
| Угол латеральной асимметрии, град. | Апекс | Угол сколиоза, град. | Апекс | ||||
| 1 | I | Правая | ГП | 7 | Тh11 | 9 | Тh11 |
| 2 | I | Правая | ГП | 5 | Тh12 | 6 | Тh11 |
| 3 | I | Левая | П | 8 | L3 | 7 | L2 |
| 4 | I | Левая | П | 7 | L2 | 10 | L1 |
| 5 | I | Левая | ГП | 9 | Т10 | 11 | Th9 |
| 6 | I | Левая | ГП | 4 | Т11 | 5 | T10 |
| 7 | II | Правая | ГП | 13 | Т12 | 14 | T12 |
| 8 | II | Левая | П | 16 | L3 | 15 | L2 |
| 9 | II | Левая | ГП | 15 | Тh10 | 16 | TP0 |
| 10 | II | Левая | ГП | 12 | Тh10 | 14 | TP1 |
Примечание: ГП – грудопоясничная дуга; П – поясничная дуга; Th, L – обозначение грудных и поясничных позвонков.
Для иллюстрации результатов нашего исследования представляем клинический пример пациента с функциональными нарушениями позвоночника и таза.
Клиническое наблюдение: Пациент Г., 15 лет. Жалобы на усталость в спине при физических нагрузках, асимметрию осанки.
При осмотре ортопед выявил асимметрию «треугольников» талии, правостороннюю грудопоясничную дугу, перекос таза вправо, усиление физиологических изгибов позвоночника в сагиттальной плоскости. Было рекомендовано выполнить КОТ для подтверждения выявленных при осмотре нарушений осанки.
После выполнения КОТ больному, находящемуся в естественной позе, на топограмме (рис. 6а) визуализируется правостороннее сколиотическое искривление оси позвоночника и перекос таза вправо. На топограмме в режиме измерения угла латеральной асимметрии – аналога угла Кобба (рис. 6б) определяется деформация позвоночного столба на уровне грудопоясничного отдела позвоночника до 17°.
а б
Рис. 6. Топограммы позвоночника пациента Г., 15 лет:
а – в естественной позе, б – в естественной позе в режиме измерения угла латеральной асимметрии (аналога угла Кобба)
В процессе выполнения КОТ врач-ортопед подобрал оптимальную высоту компенсатора (+0,6 см) под правую нижнюю конечность для исправления перекоса таза и деформации позвоночного столба. На рисунке 7а представлена топограмма задней поверхности туловища больного, на которой четко видно, что компенсация длины правой нижней конечности на +0,6 см позволила ликвидировать перекос таза вправо. На топограмме в режиме измерения аналога угла Кобба (рис. 7б) фиксируется уменьшение степени искривления позвоночного столба на грудопоясничном уровне с 17°до 12°.
а б
Рис. 7. Топограммы позвоночника пациента Г., 15 лет:
а – в естественной позе при компенсации +0,6 см справа, б – естественной позе с компенсацией +0,6 см справа в режиме измерения угла латеральной асимметрии (аналога угла Кобба)
Подробно все параметры топографических данных пациента Г., 15 лет, в естественном положении и с компенсатором +0,6 см под правую стопу представлены в таблице 5.
Таблица 5
Результаты топографических данных пациента Г., 15 лет, сравнительная характеристика в естественной позе и с компенсацией +0,6 см справа
| Без компенсации | С компенсацией +0,6 см справа |
| Отклонение от центральной линии С7-DM, мм | |
| 2 mm R | 3 mm R |
| Перекос таза (DL-DR), град. | |
| 4° L | 0° |
| Перекос таза (DL-DR), мм | |
| 6 mm L | 0 mm |
| Скручивание таза (DL-DR), град. | |
| 4° L | 4° L |
| Угол кифоза CTh-ThL (макс.), град. | |
| 39,4° | 44,5° |
| Угол лордоза ThL-LS (макс.), град. | |
| 45,3° | 49,4° |
| Боковое отклонение С7- DM вправо (+макс.), мм | |
| 17 mm R | 12 mm R |
| Боковое отклонение С7- DM влево (-макс.), мм | |
| 0 mm L | 2 mm L |
Примечание: R – справа, L – слева, mm – мм, DL, DR – автоматически определяемые анатомические ориентиры для выявления перекоса таза, тазового наклона, скручивания таза.
После выполнения КОТ врач-ортопед в связи с выявленной сколиотической деформацией 2-й степени назначил рентгенологическое обследования позвоночника для визуализации его структуральных изменений. Было сделано 2 рентгенограммы. Обе выполнялись стоя в прямой проекции с захватом грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, первая – в естественном положении, вторая – с компенсатором высотой 0,6 см под правую нижнюю конечность.
На рисунке 8а представлена рентгенограмма в прямой проекции без компенсации: ось позвоночника отклонена вправо на уровне Th9-L3, угол Кобба – 20°, высота стояния гребней подвздошных костей – D<S на 0,7 см. Угол перекоса таза по отвесу составил 4°, по меткам – 3°. Ротация позвонков на вершине деформации – ІI степень.
а б
Рис. 8. Рентгенограммы позвоночника пациента Г., 15 лет:
а – в естественной позе, б – при компенсации +0,6 см справа
На рентгенограмме в прямой проекции с компенсацией +0,6 см справа (рис.8б): ось позвоночника отклонена вправо на уровне Th9-L3, угол Кобба составляет 17°, высота стояния гребней подвздошных костей – D<S на 0,5 см. Угол перекоса таза по отвесу снизился до 2°, по меткам – до 1°. Ротация позвонков на вершине деформации – І степень.
Проведя анализ полученных объективных данных о статическом взаиморасположении позвоночника и таза, а также оценив их динамическую реакцию на компенсатор и не выявив значительных структуральных изменений со стороны позвоночника, врач-ортопед рекомендовал разновысокие ортопедические стельки-супинаторы с компенсацией +0,6 см под правую нижнюю конечность. Данная высота является оптимальной с биомеханической точки зрения, так как не только выравнивает фронтальный перекос таза, но и уменьшает боковое отклонение оси позвоночника вправо. На весь период ношения разновысоких стелек (5-6 месяцев) была рекомендована реабилитационная программа, включающая в себя учебно-коррекционную лечебную гимнастику, дифференцированный массаж, аквааэробику и БОС-терапию.
Обсуждение
Методы рентгенологического исследования опорно-двигательного аппарата (ОДА) в зависимости от целей могут быть подразделены на две основные группы: рентгеноанатомические и рентгенофункциональные. К числу первых из них относят стандартное рентгеноанатомическое исследование с рентгенометрической диагностикой. Изучение статико-динамических характеристик ОДА осуществляется с помощью рентгенофункциональных исследований. В монографии В.И. Садофьевой подчеркивается важность применения не только комплекса рентгенологических исследовании для диагностики нарушений со стороны позвоночника у детей и подростков, но и важность оптимизации тактики при рентгнофункциональных исследованиях с целью уменьшения лучевой нагрузки на растущий организм ребенка [5]. Функциональные нарушения со стороны позвоночника и таза – наиболее частый вариант неструктурных деформаций, поддающихся коррекции. При длительном существовании и неустановленной причине неструктурных деформаций возможно развитие необратимых изменений с приобретением деформаций структурного характера [9].
По нашим данным, эффективность программного подхода к организации физической реабилитации обусловлена персонализацией комплекса применяемых средств, их однонаправленным и взаимно дополняющим действием. Нелучевой инструментальный мониторинг дает возможность объективно оценить функциональную составляющую двигательного стереотипа между позвоночником и тазом, в том числе в динамике. Выбор адекватной методики коррекции выявленных функциональных нарушений осанки у детей и подростков является профилактикой структуральных изменений в позвоночнике.
Выводы:
- Метод КОТ является достаточно информативным при обследовании детей и подростков с функциональными нарушениями позвоночника и таза, так как между данными КОТ и рентгенографией позвоночника и таза выявляется высокая степень корреляции.
- Учитывая, что рентгенографическое исследование сопровождается лучевой нагрузкой на растущий организм ребенка, его следует применять только по строгим показаниям. Поэтому целесообразно шире использовать метод КОТ, который в настоящее время является незаменимым для мониторинга и контроля проводимых реабилитационных мероприятий у детей и подростков с функциональными нарушениями позвоноч?