Консервативное лечение шейного отдела позвоночника

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Шейно-плечевой синдром является актуальной проблемой общеврачебной клинической практики и проявляется болью, рефлекторными мышечно−тоническими симптомами в шейном отделе позвоночника и верхней конечности. Патология имеет важное социально-экономическое значение, поскольку чаще заболевание встречается у людей, профессионально вынужденных длительно находиться в нефизиологичном положении [1; 2].

Вследствие особенностей анатомии в шейном отделе позвоночника имеется повышенная подвижность, необходимая для реализации важных функций в организме – удерживать голову и обеспечивать её различные движения. Небольшие размеры позвонков шейного отдела позвоночника, необходимость удержания и фиксации головы, создают предпосылки для развития дегенеративно-дистрофических изменений даже у лиц молодого возраста [3-5].

В области шейного отдела позвоночника компрессии могут быть подвержены нервные корешки, сосуды, спинной мозг. Выраженные дегенеративные изменения межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника обнаруживаются у 25% больных в возрасте до 40, у 50% после 40 и у 75% в возрасте 60 лет и старше. Наиболее часто поражается диск CV-CVI и, в несколько меньшей степени, диски СIV-CV и СVI-CVII [6; 7].

В результате компрессии шейных корешков остеофитом или фрагментом диска возникают разнообразные клинические симптомы и синдромы. Клинические проявления зависят от уровня компрессии корешков: сдавление корешка С3 вызывает болевые ощущения в верхней половине шеи; корешка С4 – боли в надлопаточной, ключичной областях, гипотрофию трапециевидной мышцы, длиннейшей мышцы головы и шеи, боли в области сердца; корешка С5 — цервикалгию, боли в области надплечья, наружной поверхности плеча, слабость и гипотрофию дельтовидной мышцы; корешка С6 – цервикалгию, боль в лопаточной области, надплечье, иррадиирующую в большой палец кисти, слабость и гипотрофию бицепса, снижение сухожильного рефлекса с бицепса; корешка С7 – боль в шее и лопатке, распространяющуюся по латеральной поверхности предплечья во второй и третий пальцы кисти, слабость и похудание трехглавой мышцы плеча, снижение рефлекса с трицепса; корешка С8 – боль от шеи иррадиирует по внутреннему краю предплечья к V пальцу кисти, отмечается снижение карпорадиального рефлекса [8].

При слабой или средней степени выраженности боли в области шеи и верхних конечностях предпочтение отдается консервативным методам лечения. Задачами лечения таких пациентов являются одновременное устранение болевого синдрома, мышечного спазма, увеличение объема движений, восстановление функциональной, а также социальной активности [9-12]. Основой консервативной терапии являются нестероидные противовоспалительные препараты, оказывающие обезболивающее и противовоспалительное действие. Главной целью консервативной терапии является уменьшение выраженности или купирование боли. Для этого больным назначали нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), которые эффективны и как анальгетики, и как блокаторы биохимических соединений воспаления. Эти препараты деактивируют ферменты циклооксигеназы (ЦОГ) и, как следствие, снижают синтез простаноидов – тромбоксанов, простагландинов и простациклинов. В клинической практике чаще всего используются 2 класса НПВС – селективные и неселективные блокаторы ЦОГ. Среди препаратов первой группы наиболее часто используются Нимесулид, Мелоксикам. Неселективные НПВС представлены производными уксусной кислоты (Дикдофенак, Кеторолак) или арилпропионовой кислоты (Ибупрофен, Кетопрофен), а также производными оксикамов. Хорошо изучены побочные эффекты приёма НПВС, которые обнаруживаются в 25% случаев, а иногда могут угрожать и жизни пациента. В частности, факторами риска побочных эффектов являются пожилой возраст, патология желудочно-кишечного тракта, приём кортикостероидов и цитостатиков.

В случае недостаточной эффективности НПВП, прежде чем увеличить дозу, применяли его комбинацию с анальгетиками – вегетокорректорами (адъювантами). Среди всей гаммы современных антиконвульсантов для купирования нейропатической боли чаще используются прегабалин и габапентин, что связано с влиянием на миелин-проводящие волокна ЦНС (уменьшение сенситизации, восстановление нейромедиаторного баланса с усилением ГАМК-эргических влияний и редукции эффектов глутамата — главного нейротрансмиттера боли. Антидепрессанты оказывают обезболивающий эффект, потенцируя действие экзогенных или эндогенных анальгезирующих веществ; в силу собственных свойств редуцируют депрессию. Мы использовали Амитриптилин и Дулоксетин.

При выраженном болевом синдроме с иррадиацией боли в верхние конечности использовали паравертебральные блокады, в состав которых входили растворы лидокаина, бупивакина с кортикостероидами и цианокобаламином. Совместное применение лекарственных веществ одновременно оказывает местноанестезирующее, аналгезирующее, противоотёчное, десенсибилизирующее и противовоспалительное действие. Блокады проводились как на стороне боли, так и с двух сторон, иногда – в область триггерных точек, реже – на уровне нескольких ПДС, при этом игла направлялась к фасеточным суставам сегментов.

Широко использовали мышечные релаксанты – толперизон (Мидокалм) и тизанадин (Сирдалуд) для купирования мышечно-тонического синдрома. Эффект этих препаратов связан с опосредованным влиянием на ГАМК-эргические сегментарные системы восприятия боли, вызывает снижение активности медиаторов рефлекторных систем спинного мозга, релаксацию мышц. Опосредованно эти препараты обладают и обезболивающим эффектом. Для достижения более мощного синергического эффекта их целесообразно применять в комбинации с производными бензодиазепинов (Клоназепам, Диазепам).

Важное значение в комплексной терапии шейно-плечевого синдрома имеют препараты, улучшающие микроциркуляцию тканей. Все пациенты получали производные ксантинов (Пентоксифиллин, Вазонит — ретард). Назначение препаратов этой группы обусловливает ингибирование фосфодиэстеразы и обеспечивает улучшение кровотока и трофики тканей, уменьшается отёк корешка и, как следствие, отмечается купирование боли и клинических симптомов заболевания.

Патогенетически обоснованным является назначение препаратов тиоктовой кислоты (Берлитион, Октолипен), обладающих антиоксидантным и дезинтоксикационным действием. Использование Берлитиона в дозе 600 мг способствует восстановлению аксонального транспорта и энергетического обмена клеток за счёт восстановления потенциала клеточных мембран. Дезинтоксикационные свойства препарата обусловливают блокаду свободных радикалов и улучшение метаболизма нейронов.

В схему комплексного лечения шейно-плечевого синдрома включали препараты депротеинизированного деривата (Актовегин). Использование Актовегина позволяет нервной клетке усилить потребление кислорода и глюкозы, что ведет к повышению энергетического статуса и функционального метаболизма нейронов, значительно улучшается диффузия кислорода в нервных структурах.

Назначение комбинированных препаратов витаминов группы «В» (Нейробион, Келтикан-комплекс, Мильгамма) также способствует улучшению обменных процессов, купированию боли.

Многофакторным лечебным влиянием обладает физиотерапия: мы использовали в различных сочетаниях ДДТ, амплипульс терапию, электрофорез новокаина, димексида, магнито- и лазеротерапию. При воздействии на экстеро- и интероцептивные ткани улучшается их трофика; быстрее удаляются патологические продукты из патологического очага; улучшается крово- и лимфообращение; восстанавливаются тканевые взаимоотношения в больном органе, оказывая влияние на тканевую реактивность и процессы сенсибилизации.

При лечении больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника давно используется иглорефлексотерапия.

Для лечения пациентов использовалась единая методика, включающая воздействие на местно–сегментарные и отдалённые точки на верхних конечностях. Применялся 1 и 2 вариант тормозного метода. Пациентам в 1 и 2 сеансы использовали общеукрепляющие и аурикулярные точки (точки АР 17, АР 55). В последующие сеансы – 4-6 точек: 3-4 наиболее болезненные точки в области шеи (VB21, T14, V11, T13, IG10, IG12, TR14, VB20). Включались в рецептуру точки спаренных меридианов. Хороший эффект оказала методика «малого укола» по следующему принципу: укалывание в наиболее болезненную точку, а также точки выше и ниже места боли.

В случае выраженного болевого синдрома, отсутствия эффекта от консервативной терапии, наличия неврологического дефицита и прогрессирования заболевания показано хирургическое лечение [13].

Материалы и методы исследования

За период 2015-2016 гг. в нейрохирургическом отделении ИНЦХТ было обследовано и пролечено 22 пациента с дегенеративно-дистрофической патологией шейного отдела позвоночника и плечевых суставов. Пациентам проводились: клинико-инструментальные исследования, лучевая диагностика (R-графия шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях, функциональные пробы − сгибание и разгибание, пробы с отягощением, рентгенография крупных суставов верхних конечностей в двух проекциях), МРТ шейного отдела позвоночника, стимуляционная электронейромиография и остеоденситометрия.

Результаты и обсуждение. Из обследованных больных было 11 мужчин (50%), и 11 женщин (50%). Стадию патологического процесса определяли по наиболее распространенной классификации А.И. Осна, где определяют 4 периода заболевания: I — перемещение пульпозного ядра внутри межпозвонкового диска, II – повышенная подвижность пораженного сегмента, III – появление грыжевого выпячивания межпозвонкового диска, IV — вовлечение в патологический процесс окружающих тканей [14].

Все больные были разделены на группы: в первую группу вошли 4 пациента с остеохондрозом 2 периода, во вторую группу вошли 18 (81%) пациентов с остеохондрозом 3 периода.

При оценке клинико-неврологической симптоматики односторонний синдром цервикобрахиалгии выявлен у 19 (86%) больных, синдром цервикобрахиалгии с двух сторон отмечен у 3 пациентов, синдром цервикокраниалгии отмечен у 4 пациентов. Корешковые синдромы были выявлены у 3 пациентов и проявлялись болями и парестезиями в зоне иннервации заинтересованного нерва, появлением гипер- и гипестезии, гипотрофией мышц, ослаблением или выпадением рефлексов. Радикулопатия корешков С5 и С6 встречалась у 3 пациентов, из них у 2 больных в процесс было вовлечено 2 корешка.

Оценку выраженности болевого синдрома проводили по визуально-аналоговой шкале боли. Умеренно выраженный болевой синдром (ВАШ составила 3-4 см) выявлен у 9 (40%) пациентов, у 13 отмечен выраженный болевой синдром (ВАШ 7-9 см). Мышечно-тонический синдром умеренной степени выраженности выявлен у 4 пациентов, выраженный мышечно-тонический синдром наблюдался у 11 больных. Нестабильность позвоночно-двигательных сегментов шейного отдела позвоночника была отмечена у 3 пациентов, у одного из них на двух уровнях.

По данным магнитно-резонансной томографии, многоуровневая патология межпозвонковых дисков (протрузии дисков) выявлена у 3 пациентов. Грыжи межпозвонковых дисков, по данным МРТ, были диагностированы у 5 больных, из них у 3 заболевших — на 2 уровнях, костно-хрящевые узлы выявлены у 4 человек, из них — на одном уровне у 1 пациента, на двух уровнях — у 2 больных, на трех уровнях — у 1.

В основе выбора наиболее оптимальной тактики комплексного консервативного лечения должно лежать представление о процессах, связанных с возникновением шейно-плечевого синдрома, что может повысить эффективность терапии.

Все обследуемые больные в условиях стационара прошли курс консервативного лечения по разработанному в клинике алгоритму (рисунок) [15]. Курс лечения составил 12-14 дней.

Алгоритм консервативного лечения пациентов с остеохондрозом шейного отдела позвоночника с шейно-плечевым синдромом

Результаты исследования

В результате проведенного лечения острый болевой синдром был купирован на 3-4-е сутки у 8 пациентов.

Динамика болевого синдрома до и после проведенного лечения

Из таблицы видно, что до начала консервативного лечения болевой синдром у всех 22 пациентов был умеренной и выраженной степени, ВАШ составляла от 4 до 9 см. В результате проведенного курса консервативной терапии выраженность болевого синдрома уменьшилась и составила от 2 до 7 см у 13 пациентов. Статистическая обработка с определением непараметрических критериев и коэффициентов корреляции осуществлялась в программе SPSS 22.0.0. В результате исследования нами была подтверждена гипотеза о том, что существует взаимосвязь между эффективностью купирования болевого синдрома и предложенным комплексом консервативной терапии. Используя критерий Колмогорова-Смирнова, осуществляли определение нормальности распределения признака и установили, что распределение является нормальным, но нам не удалось определить асимптоматическую значимость (r = 0,304). В соответствии с этим были использованы непараметрический методы корреляционного анализа Спирмена и Пирсона. С помощью коэффициента Спирмена и Пирсона нами была обнаружена значимая (p < 0,01) положительная корреляционная взаимосвязь эффективности лечения по оценке показателей боли. В свою очередь гипотеза о взаимосвязи выраженности цервикобрахиалгии и степени дегенеративно-дистрофических изменений не получила своего подтверждения.

Таким образом, мы можем констатировать, что использование предложенного комплекса консервативного лечения шейно-плечевого синдрома позволяет эффективно уменьшить и алгические проявления синдрома, однако невритический компонент остаётся стабильным и, вероятно, требует более длительного лечения.

Заключение

По предложенному в клинике алгоритму комплексного консервативного лечения пролечено 22 пациента с шейно-плечевым синдромом. У всех пациентов отмечен положительный эффект и купирование болевого синдрома.

Библиографическая ссылка

Скляренко О.В., Сороковиков В.А., Кошкарева З.В., Животенко А.П., Ларионов С.Н. КОМПЛЕКСНОЕ КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ШЕЙНО-ПЛЕЧЕВОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ С ОСТЕОХОНДРОЗОМ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА // Современные проблемы науки и образования. – 2018. – № 2.;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=27459 (дата обращения: 13.10.2020).

Источник