Ламинопластика шейного отдела позвоночника

Показания и противопоказания шейной ламинопластики

а) Показания шейной ламинопластики:

— Шейная спондилотическая миелопатия на трех и более уровнях с поражением нескольким межпозвонковых дисков или врожденным стенозом.

— Многоуровневое сдавление спинного мозга в результате окостенения задней продольной связки.

— Миелопатия из-за заднего патологического образования, например — при гипертрофии или кальцификации желтой связки.

— Опухоль спинного мозга.

б) Противопоказания:

— Шейный кифоз: если отмечается кифоз шейного отдела, ламинопластика строго противопоказана, потому что спинной мозг останется сдавленным передними структурами даже после удаления и смещения задней части дуги позвонка. Кроме того, ламинопластика может привести к дополнительной послеоперационной кифотической деформации.

— Нестабильность: при наличии нестабильности, ламинопластику сочетают со спондилодезом; либо выполняют отдельную операцию для спондилодеза.

— Ревматоидный артрит является относительным противопоказанием, потому что у пациентов этой группы больше риск развития послеоперационной нестабильности.

в) Преимущества шейной ламинопластики:

— Ламинопластика не требует последующего спондилодеза, и хотя амплитуда движений уменьшается, сохраняется как таковое движение в сегменте в отличие от любых методов, включающих в себя установку фиксирующей конструкции; в связи с этим может снижаться выраженность дегенерации на смежных уровнях.

— Декомпрессия спинного мозга достигается без существенного нарушения стабильности; таким образом снижается вероятность послеоперационных кифотической деформации и спондилолистеза.

— После операции спинной мозг остается покрытым сзади костной тканью, что предотвращает образование рубцовой ткани непосредственно на твердой мозговой оболочке. Благодаря этому повторный доступ к шейному отделу позвоночника при необходимости ревизионной операции становится проще и безопаснее.

— Ламинопластика может сочетаться с задней декомпрессией межпозвонкового отверстия при сопутствующей радикулопатии, либо с установкой фиксирующей конструкции к латеральным массам, если необходима дополнительная стабилизация.

— Полностью предотвращаются все осложнения, связанные с доступом при передней декомпрессии, которые могут оказаться трудноизлечимыми при многоуровневом доступе; ламинопластика выполняется быстрее чем многоуровневая передняя декомпрессия, что снижает операционно-анестезиологический риск особенно у пожилых пациентов.

г) Недостатки:

— Максимальное снижение амплитуды движений после ламинопластики составляет 30-50%; в частности, снижается амплитуда разгибания, бокового наклона и осевого вращения.

— Осевая боль в области шеи часто возникает после ламинопластики и отмечается у 25% пациентов. Некоторые авторы рассматривают предоперационную боль в области шеи в качестве относительного противопоказания и считают необходимым сочетание ламинопластики с установкой задней фиксирующей конструкции у этой группы пациентов.

Анатомия костных образования шейного отдела позвоночника.

А. Z-образная пластика по Хаттори: удаляют остистые отростки, истончают пластинки дуг позвонков,

формируют прорези в латеральных частях пластинки, выполняют Z-образный разрез между пластинкой дуги смежного позвонка, и соединяют пластинки друг с другом с помощью шва.

Б. Обширная ламинопластика по Хирабаяши: удаляют остистые отростки, создают прорези с обеих сторон в точке соединения пластинки дуги позвонка с межпозвонковым суставом.

Отсекают пластинку с одной стороны, формируют петлю на другой, полностью смещают пластинку с одной стороны и закрепляют ее швами к межпозвонковым суставам.

В. Двухстворчатая ламинопластика по Курокаве: рассекают остистые отростки по срединной линии, формируют прорези на обеих сторонах в местах соединения пластинки дуги с межпозвонковыми суставами;

фиксируют рассеченные половины остистых отростков.

— Также рекомендуем «Техника и этапы операции шейной ламинопластики»

Оглавление темы «Шейная ламинопластика.»:

1. Анатомия и варианты шейной ламинопластики
2. Показания и противопоказания шейной ламинопластики
3. Техника и этапы операции шейной ламинопластики
4. Осложнения шейной ламинопластики. Клинический пример

Анатомия и варианты шейной ламинопластики

Шейная ламинопластика — это хирургический метод лечения шейной спондилотической миелопатии или окостенения задней продольной связки, который обеспечивает увеличение просвета позвоночного канала, сохраняя при этом целостность всех задних элементов позвонков; поэтому в выполнении последующего спондилодеза нет необходимости. У этого метода существует несколько разновидностей, каждая из которых включает в себя декомпрессию позвоночного канала за счет перемещения, но не удаления задней части дуги, обычно на уровнях С3-С7; при этом твердая мозговая оболочка сдвигается кзади, отдаляясь от передних сдавливающих структур.

Благодаря сохранению пластинок дуг позвонков, не нарушается целостность точек прикрепления околопозвоночных мышц, что снижает риск развития послеоперационной нестабильности.

Ламинопластику впервые описали Hattori et al. в Японии в 1973 году в качестве метода лечения, в первую очередь, окостенения задней продольной связки. С тех пор метод был доработан многими специалистами и в Северной Америке получил признание, как альтернативный по отношению к ламинэктомии и многоуровневой передней декомпрессии, так как он имеет меньше противопоказаний.

Ламинопластика помогает снизить послеоперационную смертность и избежать некоторых осложнений, возникающих после ламинэктомии, таких как неврологические нарушения из-за послеоперационной нестабильности сегмента позвоночника, сагиттальная асимметрия и периневральное рубцевание. Ламинопластика является относительно простой для выполнения операцией и полностью предотвращает развитие связанных с хирургическим доступом при передней декомпрессии с последующим спондилодезом осложнений, которые могут представлять угрозу для жизни пациента при доступе к трем или более уровням позвоночника.

Поскольку нет необходимости в спондилодезе, ламинопластика представляет из себя операцию, сохраняющую движение в сегменте позвоночника, что обеспечивает более быстрое и активное восстановление пациента, а также, теоретически, снижает вероятность развития патологических изменений на смежных уровнях. Стоимость применяемых имплантатов ниже, чем стоимость таковых при установке передних или задних фиксирующих конструкций.

а) Варианты ламинопластики. Оригинальное описание ламинопластики Хаттори включало в себя Z-образную пластику, выполняемую за счет латерального истончения пластинки дуги позвонка, Z-образного разреза между пластинкой дуги смежного позвонка и последующим соединением пластинок друг с другом с помощью шва. Из-за сложности выполнения операции и больших затрат времени, оригинальная техника операции не вошла в повсеместное применение. Однако именно из этой техники постепенно развилась современная ламинопластика. Техника современной ламинопластики может быть разделена на две категории: одностворчатая («open-door») и двухстворчатая («french door») операции.

Ни один из этих вариантов не показал более высокую клиническую эффективность, чем второй; у каждого варианта есть свои преимущества и недостатки, поэтому основным фактором в выборе техники операции является предпочтение хирурга.

Хирабаяши (Hirabayashi) впервые описал технику одностворчатой ламинопластики в 1978 году. В ходе операции создают прорезь на одной стороне пластинки дуги позвонка и петлю на другой, обеспечивая тем самым возможность полностью сместить пластинку, не удаляя при этом заднюю часть дуги позвонка. Благодаря простоте выполнения и долгосрочным результатам, описанная техника операции стала широко применяться и будет описана ниже в этой главе. Одностворчатая ламинопластика, вероятно, является более безопасной операцией, чем двухстворчатая ламинопластика, потому что более латеральное создание бором прорезей снижает риск повреждения заднего венозного сплетения.

Курокава (Kurokawa) описал альтернативную двухстворчатую ламинопластику или технику рассечения остистого отростка в 1982 году. Операция включала в себя создание двусторонних петель в латеральных частях пластинки дуги позвонка и полное срединное рассечение костной ткани, позволяющее развести половины пластинки, чтобы увеличить просвет позвоночного канала. Преимуществами такого доступа является более симметричное и, возможно, большее по объему расширение позвоночного канала. Хотя такая операция связана с меньшим объемом кровопотери из венозного сплетения, чем одностворчатая операция, двухстворчатая ламинопластика включает в себя опасный этап срединной остеотомии и требует дополнительного времени на создание второй петли.

б) Анатомия ламинопластики:

— Важную роль играет анатомия костных структур и связочного аппарата шейного отдела позвоночника, расположенного ниже уровня осевого позвонка.

— Следует обратить внимание на мышцы и связки, которые прикрепляются к остистому отростку позвонка С2.

— Тщательно определяют место соединения пластинки дуги позвонка с латеральной массой, поскольку оно является ориентиром для создания прорезей; также определяют и сохраняют целостность капсул межпозвонковых суставов.

Анатомия костных образования шейного отдела позвоночника.

А. Z-образная пластика по Хаттори: удаляют остистые отростки, истончают пластинки дуг позвонков,

формируют прорези в латеральных частях пластинки, выполняют Z-образный разрез между пластинкой дуги смежного позвонка, и соединяют пластинки друг с другом с помощью шва.

Б. Обширная ламинопластика по Хирабаяши: удаляют остистые отростки, создают прорези с обеих сторон в точке соединения пластинки дуги позвонка с межпозвонковым суставом.

Отсекают пластинку с одной стороны, формируют петлю на другой, полностью смещают пластинку с одной стороны и закрепляют ее швами к межпозвонковым суставам.

В. Двухстворчатая ламинопластика по Курокаве: рассекают остистые отростки по срединной линии, формируют прорези на обеих сторонах в местах соединения пластинки дуги с межпозвонковыми суставами;

фиксируют рассеченные половины остистых отростков.

— Также рекомендуем «Показания и противопоказания шейной ламинопластики»

Оглавление темы «Шейная ламинопластика.»:

1. Анатомия и варианты шейной ламинопластики
2. Показания и противопоказания шейной ламинопластики
3. Техника и этапы операции шейной ламинопластики
4. Осложнения шейной ламинопластики. Клинический пример