Лечение абсцесса в позвоночнике
Абсцесс позвоночника – это абсцесс или, проще говоря, гнойник, который располагается в эпидуральном пространстве, то есть в позвоночном канале, где находится спинной мозг с его оболочками и нервными корешками.
Наиболее распространенным местом является грудной отдел позвоночника (около 50%), затем поясничный (35%) и шейный (15%). Кроме того, по отношению к дуральному мешку, он может быть расположен сзади и спереди. Абсцесс позвоночника бывает на фоне остеомиелита позвоночника или спондилита (воспаления тела позвонка с некрозом), дисцита (воспаления межпозвонкового диска), спондилодисцита (воспаления тела позвонка и межпозвонкового диска).
Синонимы: спинальный эпидуральный абсцесс, спинальный абсцесс, эпидуральный абсцесс позвоночника, натечник позвоночника.
Классификация спинального абсцесса.
Натечник позвоночника различается по времени.
Выделяют следующие периоды:
- Острый (продолжительностью до 12-16 дней), для которого характерно наличие явного гноя в эпидуральном пространстве.
- Хронический (продолжительностью более 12-16 дней), характеризующийся образованием грануляционной ткани в эпидуральном пространстве, может существовать несколько месяцев.
Симптомы эпидурального абсцесса позвоночника.
- Болевой синдром. Боль в позвоночнике обычно очень сильная. Может быть болезненность при постукивании по позвоночнику.
- Неврологические симптомы, заключающиеся в повреждении нервных корешков, а затем и спинного мозга. Они проявляются в виде корешковых болей, онемения, снижения чувствительности, пареза вплоть до плегии и нарушения функции органов малого таза. При абсцессах на уровне поясницы и грудного отдела позвоночника вышеуказанные нарушения возникают в ногах, а при абсцессах на уровне шеи – в ногах и руках.
- Лихорадка (повышение температуры тела выше 37,0⁰), профузное потоотделение и сильный озноб.
- Послеоперационный натечник позвоночника может проявляться только локальной болью в зоне операции и неврологическими симптомами, а остальная симптоматика либо минимально выражена, либо полностью отсутствует.
Причины абсцесса позвоночника.
Источники инфекции.
- Чаще всего гематогенное распространение, то есть распространение с кровью (в 26-50% случаев). Возбудитель инфекции попадает непосредственно в эпидуральное пространство или в позвонок или диск с последующим эпидуральным распространением.
Источники:
- Чаще всего кожная инфекция (фурункул, абсцесс, карбункул, рожистое воспаление, флегмона и д.р.)
- Парентеральная инфекция, то есть после внутривенного вливания, особенно при внутривенном употреблении наркотиков.
- Бактериальный эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца).
- Мочевая инфекция.
- Дыхательная инфекция (отиты, синуситы, пневмония).
- Зубной и глоточный абсцессы.
- Прямое распространение, то есть через местные ткани.
Источники:
- Пролежни.
- Абсцесс поясничной мышцы.
- Проникающая травма (ранение брюшной или грудной полости, шеи).
- Глоточная инфекция.
- Медиастенит (воспаление средостения).
- Паранефральный абсцесс на фоне пиелонефрита (воспаления почек).
- После операций на позвоночнике.
Источники:
- Открытая операция по поводу травмы позвоночника, грыжи диска и других дегенеративных заболеваний позвоночника.
- Закрытое вмешательство, например, установка люмбального наружного дренажа или эпидурального катетера для эпидуральной анестезии, люмбальная пункция.
Надо отметить, что открытые операции и закрытые вмешательства крайне редко вызывают инфицирование позвоночника.
- Недавняя травма спины.
- Неустановленный источник.
Сопутствующие заболевания.
Сопутствующие хронические заболевания, которые сопровождаются нарушением иммунитета:
- Сахарный диабет.
- Внутривенное злоупотребление наркотиками.
- Хроническая почечная недостаточность.
- Алкоголизм.
- Рак.
- Повторные мочевые инфекции.
- ВИЧ.
Возбудители эпидурального абсцесса позвоночника.
- Бактерии:
- Чаще всего золотистый стафилококк (более 50% случаев).
- Аэробные и анаэробные стрептококки.
- Кишечная палочка.
- Синегнойная палочка.
- Пневмококки.
- Энтеробактер.
- Микобактерия туберкулеза (в 25% случаев спинальных эпидуральных абсцессов). Такие абсцессы обычно сочетаются с остеомиелитом позвоночника.
- Грибки:
- Криптококкоз.
- Аспергиллез.
- Бруцеллез.
- Паразиты: эхинококкоз.
- Множественные возбудители (около 10% случаев).
Диагностика абсцесса позвоночника.
Методы диагностики:
- Наличие симптоматики, которая описана выше.
- Общий анализ крови: в случае острого спинального абсцесса часто бывает лейкоцитоз (повышение лейкоцитов) в среднем до 16,7х109, при хроническом количество лейкоцитов обычно в пределах нормы, в среднем до 9,8х109, СОЭ (скорость оседания эритроцитов) в большинстве случаев более 30 мм/ч.
- Посев крови на бактериальную флору полезен в некоторых случаях для определения возбудителя.
- Диаскинтет используется для исключения туберкулезных поражений позвоночника; он заключается в проведении внутрикожного теста, который вызывает специфическую кожную реакцию у людей с туберкулезной инфекцией; более эффективен, чем тест Манту.
- ПЦР-диагностика на туберкулез (полимеразная цепная реакция), очень чувствительный метод, суть которого заключается в выявлении в исследуемом материале не самого возбудителя, а частиц его ДНК.
- МРТ (магнитно-резонансная томография) является методом выбора, обязательным при натечнике позвоночника, остеомиелите позвоночника и дисците.
- КТ (компьютерная томография): в литературе есть описание обнаружения газа внутри позвоночного канала при эпидуральном абсцессе позвоночника, но КТ более информативна для остеомиелита позвоночника, который часто сопровождает спинальный абсцесс.
Лечение абсцесса позвоночника.
Консервативная терапия.
В случаях, когда нет неврологических расстройств, возможна консервативная терапия до появления деформации позвоночника. Суть лечения заключается в использовании антибиотиков и иммобилизации позвоночника шейным воротником или поясничным корсетом.
Поясничный корсет.Воротник Филадельфия
Если возбудитель и источник натечника позвоночника неизвестны, то наиболее вероятен золотистый стафилококк. В этом случае антибиотики подбирают эмпирически по схеме: Цефалоспорины III поколения + Ванкомицин + Рифампицин (могут быть противопоказания, необходимо проконсультироваться с врачом!).
Антибиотики меняют в зависимости от результатов посевов или обнаружения источника.
После 3-4 недель лечения антибиотиками внутривенно обычно достаточно 4-недельного курса пероральных антибиотиков. При сопутствующем остеомиелите позвоночника курс внутривенного лечения антибиотиками может составлять 6-8 недель. На продолжительность курса лечения могут влиять повторные анализы СОЭ (в случае положительного эффекта должна снижаться) и картина МРТ. Во время лечения антибиотиками иммобилизация позвоночника требуется в среднем в течение 6 месяцев.
Хирургическое лечение спинального абсцесса.
Цели хирургичсекого лечения:
- Установление возбудителя и диагноза; берется ткань для посева на бактериальную флору.
- Удаление гноя и грануляционной ткани в случаях сдавления нервных структур и появления неврологического дефицита (пареза, плегии, дисфункции органов малого таза, нарушения чувствительности) или постоянной корешковой боли.
- Радикальная санация и стабилизация позвоночника.
В большинстве случаев абсцесс позвоночника располагается позади дурального мешка, поэтому для доступа к нему требуется ламинэктомия или гемиламинэктомия – операция, при которой удаляется дужка позвонка или половина дужки соответственно. Ламинэктомия обычно дополняется стабилизацией позвоночника, так как может развиться нестабильность. То есть выполняется транспедикулярная фиксация (ТПФ) – титановые винты вкручиваются в тела позвонков через корни дуг, а затем скрепляются продольными и поперечными балками.
Если обнаружен гной, то ТПФ опасно выполнять, так как металлическая структура все еще является инородным телом и может привести к хронизации гнойного процесса. В этом случае ТПФ выполняют вторым этапом после излечения эпидурального абсцесса. При отсутствии признаков остеомиелита позвоночника, после простой ламинэктомии на одном уровне и антибиотикотерапии, нестабильность обычно не развивается. Если гной обнаружен, операция заканчивается установкой дренажной промывной приточно-отточной системы. Если выявлена только грануляционная ткань, то установка промывной системы не требуется.
Ламинэктомия.ТПФ. 1-тело позвонка; 2-дужка позвонка; 3-титановый винт; 4-ламинэктомия.
При сочетании спинального абсцесса, расположенного перед дуральным мешком, с остеомиелитом позвоночника, показана радикальная санация, сопровождающаяся реконструкцией передней части позвоночника титановыми кейджами и прочной фиксацией. То есть удаляются поврежденные тела позвонков с межпозвоночными дисками, вместо которых устанавливаются титановые имплантаты. Цель состоит в том, чтобы избавиться от очага инфекции и стабилизировать позвоночник. Нет побочных эффектов, связанных с использованием кейджей при наличии активной гнойной или туберкулезной инфекции.
Исходы абсцесса позвоночника.
Летальные исходы абсцесса позвоночника наблюдаются в 18-23% случаев, но в основном у пожилых пациентов и пациентов с параличом до операции. Это происходит из-за развития осложнений, например, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), сепсиса, пневмонии, урологической инфекции и других.
Улучшение при тяжелом неврологическом дефиците встречается редко, даже если операция проводится в первые 6–12 часов.
У молодых пациентов без неврологического дефицита исход обычно благоприятный.
Источник картинки к статье: (c) Can Stock Photo
Литература
- Нейрохирургия / Марк С.Гринберг; пер. с англ. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 1008 с.: ил.
- Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей / Под ред. Б.В.Гайдара. – СПб.: Гиппократ, 2002. – 648 с.
- Зиятдинов, К М. Диагностика и оперативное лечение туберкулезного спондилита / К.М. Знятдинов, В.Н. Лавров, А.Б. Кожевников II Сб, науч. тр./ МНИИТ.- М., 1998 С.
- Корнилов Б.М., Овчинников О.Д., Миничев С.Б. и др. Гнойно-воспалительные заболевания позвонков и межпозвонковых дисков // Лечение больных с гнойно- септическими осложнениями травм. Прокопьевск, 1997 С.
- Лавров, В,Н, Новые технологи» о хирургическом лечении туберкулезного спондилита / В.Н. Лавров // Пробл. Туберкулеза -2002 № 2.-С.
- Морозов А.К., Ветрилэ С.Т., Колбовский Д.А. и др. Диагностика неспецифических воспалительных заболеваний позвоночника // Вестн. травматол. и ортопед. им. Н.Н. Приорова. № 2 2006 С.
Термины и определения
Парез – неполный паралич или слабость отдельных мышц или целых конечностей.
Плегия – полный паралич отдельных мышц или целых конечностей.
Гипестезия – снижение чувствительности на поверхности кожи.
Дуральный мешок – мешок, состоящий снаружи из твердой мозговой оболочки и содержащий внутри ликвор, нервные корешки и спинной мозг.
Эпидуральное пространство – пространство вокруг дурального мешка.
Источник
Спинальный эпидуральный абсцесс — это гнойное воспаление, которое возникает в эпидуральном пространстве позвоночника.
Это заболевание считается довольно редким в наши дни, но никто не застрахован от его развития.
Современные достижения медицины (в виде антибиотиков и нейрохирургического лечения) могут избавить от абсцесса и предотвратить появление осложнений.
Но это возможно только при своевременном обращении к специалисту.
Поэтому стоит повнимательнее рассмотреть симптоматику патологии, причины развития заболевания, а также способы избавления от него.
Что такое эпидуральный абсцесс?
Эпидуральный абсцесс — это гнойный воспалительный процесс локального характера, который возникает в эпидуральном пространстве позвоночного столба. Эпидуральное пространство в свою очередь представляет собой своеобразную щель, которая располагается между дуральной (твёрдой) оболочкой спинного мозга и стенками позвоночного канала.
Эпидуральное пространство полностью заполнено рыхлой клетчаткой и венозными сетками. Именно из-за этого гнойное воспаление может распространяться на множество сегментов позвоночника.
Иногда к словосочетанию «эпидуральный абсцесс» добавляют уточнение «спинальный», поскольку заболевание затрагивает позвоночный столб.
Распространенность и значимость
Эпидуральный абсцесс является редким заболеванием. В среднем это заболевание встречается в 1 случае на каждые 10-15 тысяч пациентов. Самым частым является абсцесс среднегрудного отдела позвоночника (где-то 50% всех случаев). Около 30-35% приходится на абсцесс поясничного отдела, в то время как самый малый процент — 15% — приходится на шейный отдел позвоночного столба.
Чаще всего заболевание фиксируют у людей в возрасте от 45 до 75 лет с низкими показателями иммунитета.
Клиническая картина
Первоочередными симптомами в случае с эпидуральным абсцессом являются острые и интенсивные боли в спине в зоне поражения, при этом у пациента держится высокая температура, его бьет постоянный озноб.
Болевые ощущения при этом отдают в нижние конечности, возникает ощущение онемения, потери чувствительности. Чем дальше будет развиваться болезнь, тем больше пациент будет ощущать слабость в конечностях, появится расстройство тазовых функций.
При исследовании выявляют такие изменения, как:
- Общемозговой синдром;
- Менингеальный синдром;
- Общеинфекционный синдром.
На локальном уровне выявляются отеки, гипертонус мышц в пораженной зоне. Может развиться парез нижних конечностей, дисфункция органов малого таза.
Видео: «Анатомия спинного мозга»
Причины развития заболевания
Эпидуральный абсцесс может возникнуть в любом отделе позвоночника. Хотя наиболее частыми случаями абсцесса являются поясничный и грудной абсцессы. Патология может иметь острый характер или же хронический.
Самыми частыми возбудителями эпидурального абсцесса являются патогенные микроорганизмы, т.е. стафилококки, стрептококки и т.д. Именно они вызывают гнойные воспаления в организме вне зависимости от тяжести и локализации. Инфекция попадает в эпидуральное пространство через кровь и лимфу или через ближайшие ткани.
Источники, способные вызвать острый эпидуральный абсцесс:
- Заболевания легких;
- Урогенные инфекции;
- Фурункулы и фурункулёз;
- Септикопиемия;
- Стоматологические заболевания.
Причиной возникновения хронической формы эпидурального абсцесса могут стать:
- Туберкулёз;
- Фарингеальная инфекция;
- Последствия травм и перелома позвоночника;
- Остеомиелит;
- Ретроперитонеальный абсцесс.
Острая форма эпидурального абсцесса отличается от хронической тем, что в случае с острым воспалением инфекция не может проникнуть в спинной мозг, поскольку ей преграждает путь твердая оболочка спинного мозга. Хроническая же форма способна разрушать эти твердые стенки и вызывать изменения в клетчатке эпидурального пространства.
Факторами риска развития эпидурального абсцесса можно считать:
- Алкоголизм;
- Употребление наркотиков;
- Гнойная инфекция в организме;
- Операционные вмешательства на спинном мозге;
- Сахарный диабет;
- Посттравматические проблемы спины;
- Возрастные изменения.
Последствия заболевания
Если болезнь была своевременно обнаружена, а лечение начато незамедлительно, то прогноз как правило благоприятен. Но как правило локализация абсцесса определяет остаточные последствия неврологического дефицита.
Размеры гнойной инфекции могут дать прогноз о вероятном летальном исходе. И хотя современные достижения медицины могут справляться даже с серьезным сепсисом, иммунная система пациента может не справиться с тем количеством стероидов, которым будут ее «кормить».
Если размеры сепсиса были не слишком большими, то шансы избавления от заболевания высоки. В медицинской практике имеются случаи рецидива абсцесса. Поэтому нужно внимательно относится к своему здоровью и проходить регулярное обследование, чтобы избежать повторной инфекции.
Симптомы и методы диагностики заболевания
Основными симптомами, служащими сигналом о наличии абсцесса, являются:
- Острая боль в зоне поражения, не затихающая и не прекращающаяся на протяжении нескольких недель;
- Высокая температура, также не спадающая на протяжении нескольких недель;
- Озноб;
- Болевые ощущения, распространяющиеся на нижние конечности;
- Гипертонус мышц в зоне поражения.
Эти симптомы характеризуют первую стадию заболевания.
Для второй стадии характерно развитие корешкового синдрома, что в свою очередь влечет за собой снижение сухожильных рефлексов в зоне поражения
На третьей стадии развиваются парезы нижних конечностей, возникает дисфункция малого таза.
Четвертая стадия характеризуется нарастаниями парезов, вплоть до полного паралича, потерей чувствительности в конечностях.
На внешнем уровне можно увидеть отечность тканей и гиперемию кожи в зоне поражения.
Острая форма эпидурального абсцесса характеризуется развитием параличей уже спустя несколько суток после первого симптома болезни. Хронической форме для этого требуется несколько недель (2-3).
Кода остра форма перерастает в хроническую, температура тела снижается, несколько снижается выраженность симптомов. Для хронической формы свойственно периодическое обострение и затухание симптомов заболевания.
Диагностика эпидурального абсцесса
Диагностировать эпидуральный абсцесс довольно непросто, поскольку симптоматика заболевания неспецифична.
Если у пациента имеется ярко выраженный инфекционный процесс в области позвоночника или очаг гнойной инфекции в удаленной от позвоночника области, то невролог или нейрохирург могут заподозрить спинальный эпидуральный абсцесс.
При наличии острого воспалительного процесса можно наблюдать изменения в анализе крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ). Хроническая форма не дает выраженных изменения в анализе крови.
Дополнительно к общему анализу крови назначается бакпосев крови, рентгенография позвоночника (для выявления остеомиелита и туберкулезного спонндилита).
Если врач заподозрил грудной или шейный эпидуральный абсцесс, то он может назначит люмбальную пункцию, которую можно совместить с миелографией. Миелография поможет выявить частичное или полное сдавливание спинного мозга.
Из стандартных мероприятий пациенту назначается КТ и МРТ позвоночника.
Видео: «Абсцесс мозга — что делать?»
Лечение эпидурального абсцесса
Диагноз «спинальный эпидуральный абсцесс» требует немедленного оперативного вмешательства. Только своевременно проведенная операция гарантирует избежание летального исхода.
Медикаментозное лечение
Прием антибиотиков начинается еще до получения результатов бакпосева, на стадии подготовки к операции. Препараты вводятся пациенту парентерально. Обычно назначаются такие препараты, как Амоксициллин, Рифампицин, Цефотаксим. Медикаменты могут вводиться как в индивидуальном порядке, так и в комбинации с другими антибиотиками.
После этого начинается пероральный прием препаратов. Лечение антибиотиками должно длиться около 2 месяцев.
Хирургическое вмешательство
Пациенту с эпидуральным абсцессом проводят декомпрессию спинного мозга при помощи ламинэктомии и дренирования субдурального пространства.
Если у пациента имеется остеомиелит, то по ходу операции хирург удаляет отмершие костные ткани и фиксирует позвоночник. Если операция была проведена своевременно, то это предотвратит развитие парезов или уменьшит их степень (если заболевание было запущено).
Прогноз лечения
Летальный исход в случае с эпидуральным абсцессом регистрируется в 15-20% случаев. Чаще всего в эти цифры входят пожилые люди с дооперационным параличом. Улучшение выраженного неврологического дефицита происходит редко, даже если операционное вмешательство было осуществлено в течение первых 6-13 часов после его появления.
Заключение
Спинальный эпидуральный абсцесс — это заболевание серьезное и опасное.
Поэтому каждому нужно помнить о некоторых особенностях этой патологии:
- Причиной возникновения эпидурального абсцесса может быть снижение иммунитета на фоне наличия инфекционного воспаления или гнойной инфекции. Возбудителями гнойной инфекции обычно являются различные «кокки»: стафилококки, стрептококки и т.д. Поэтому стоит внимательнее относиться к гигиене и питанию, чтобы поддерживать иммунитет в норме;
- Эпидуральный абсцесс имеет 4 стадии развития, а также две формы протекания: острую и хроническую. Хроническая форма отличается от острой по симптоматике и причинам возникновения;
- Лечение эпидурального абсцесса проводится только хирургическим путем и антибиотической терапией. При чем операцию нужно проводить как можно раньше, чтобы предотвратить риск развития паралича или летальный исход.
Мануальный терапевт, Невролог, Остеопат
Занимается диагностикой больных в области травматологии и ортопедии. Читает рентгеновские снимки, а также проводить консервативное лечение остеохондроза и протрузий дисков позвоночника с помощью мануальной терапии.Другие авторы
Комментарии для сайта Cackle
Источник