Лечение повреждений таза позвоночника

Травма позвоночника – это травматическое повреждение структур, образующих позвоночный столб (костей, связок, спинного мозга). Возникает вследствие падений с высоты, автодорожных, промышленных и природных катастроф. Проявления зависят от особенностей травмы, наиболее типичными симптомами являются боль и ограничение движений. При повреждении спинного мозга или нервных корешков выявляется неврологическая симптоматика. Диагноз уточняют, используя рентгенографию, МРТ, КТ и другие исследования. Лечение может быть как консервативным, так и оперативным.

Общие сведения

Травма позвоночника – распространенное повреждение, составляющее 2-12% от общего количества травм опорно-двигательного аппарата. В молодом и среднем возрасте чаще страдают мужчины, в пожилом – женщины. У детей травмы позвоночника выявляются реже, чем у взрослых. Обычно причиной становится интенсивное травматическое воздействие, однако у пожилых людей повреждения позвоночника могут возникать даже при незначительной травме (например, при обычном падении дома или на улице).

Последствия зависят от особенностей травмы позвоночника. Значительную долю повреждений составляют тяжелые поражения. По статистике, около 50% от общего числа травм заканчивается выходом на инвалидность. При повреждениях спинного мозга прогноз еще более неблагоприятный – инвалидами становятся от 80 до 95% больных, примерно в 30% случаев наблюдается летальный исход. Лечение травм позвоночника осуществляют травматологи-ортопеды, вертебрологи и нейрохирурги.

Травма позвоночника

Причины

В большинстве случаев травмы позвоночника возникают в результате интенсивных воздействий: автодорожных происшествий, падений с высоты, обрушений (например, обвалов перекрытий здания при землетрясениях, завалов в шахтах). Исключение – повреждения, которые появляются на фоне предшествующих патологических изменений позвоночника, например, остеопороза, первичной опухоли или метастазов. В подобных случаях травма позвоночника нередко образуется вследствие обычного падения, удара или даже неловкого поворота в постели.

Как правило, тип травмы позвоночника можно предсказать по характеру воздействия. Так, при дорожно-транспортных происшествиях у водителя и пассажиров нередко выявляется хлыстовая травма – повреждение шейного отдела позвоночника, обусловленное резким сгибанием или разгибанием шеи во время экстренного торможения или удара в автомобиль сзади. Кроме того, шейный отдел позвоночника страдает при травме ныряльщика – прыжке в воду вниз головой в недостаточно глубоком месте. При падении с высоты часто наблюдается сочетанная травма: перелом нижнегрудного отдела позвоночника, перелом таза и перелом пяточных костей.

Патанатомия

Позвоночный столб состоит из 31-34 позвонков. При этом 24 позвонка соединяются между собой с помощью подвижных сочленений, а остальные срастаются и образуют две кости: крестец и копчик. Каждый позвонок образован лежащим впереди массивным телом и расположенной сзади дугой. Дуги позвонков являются вместилищем для спинного мозга. У каждого позвонка, кроме I и II шейного, есть семь отростков: один остистый, два поперечных, два верхних и два нижних суставных.

Между телами позвонков расположены эластичные межпозвонковые диски, а верхние и нижние суставные отростки соседних позвонков соединены при помощи суставов. Кроме того, позвоночный столб укреплен связками: задней, передней, надостистыми, межостистыми и междужковыми (желтыми). Такая конструкция обеспечивает оптимальное сочетание стабильности и подвижности, а межпозвонковые диски амортизируют нагрузки на позвоночник. I и II шейные позвонки имеют вид колец. Второй позвонок снабжен зубовидным отростком – своеобразной осью, на которой голова вместе с первым позвонком вращается относительно туловища.

Внутри дужек позвонков находится спинной мозг, покрытый тремя оболочками: мягкой, твердой и паутинообразной. В верхнепоясничном отделе спинной мозг сужается и заканчивается терминальной нитью, окруженной пучком корешков спинномозговых нервов (конским хвостом). Кровоснабжение спинного мозга осуществляется передней и двумя задними спинномозговыми артериями. Установлено, что мелкие ветви этих артерий распределяются неравномерно (одни участки имеют богатую коллатеральную сеть, образованную несколькими ветвями артерии, другие снабжаются кровью из одной ветви), поэтому причиной повреждения некоторых участков спинного мозга могут стать не только прямые разрушительные воздействия, но и нарушения местного кровообращения вследствие разрыва или сдавления артерии небольшого диаметра.

Классификация

В зависимости от наличия или отсутствия ранения травмы позвоночника делят на закрытые и открытые. С учетом уровня повреждения выделяют травмы поясничного, грудного и шейного отдела. С учетом характера повреждения различают:

Ушибы позвоночника.
Дисторсии (разрывы или надрывы суставных сумок и связок без смещения позвонков).
Переломы тел позвонков.
Переломы дуг позвонков.
Переломы поперечных отростков.
Переломы остистых отростков.
Переломовывихи позвонков.
Вывихи и подвывихи позвонков.
Травматический спондилолистез (смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему в результате повреждения связок).

Кроме того, в клинической практике выделяют стабильные и нестабильные травмы позвоночника. Стабильные повреждения – такие, которые не представляют угрозы в плане дальнейшего усугубления травматической деформации, при нестабильных повреждениях деформация может усугубляться. Нестабильные травмы позвоночника возникают при одновременном нарушении целостности задних и передних структур позвонков, к числу подобных повреждений относят переломовывихи, подвывихи, вывихи и спондилолистез.

Важнейшее клиническое значение имеет принятое в травматологии и ортопедии разделение травм позвоночника на две большие группы: неосложненные (без повреждения спинного мозга) и осложненные (с повреждением спинного мозга). Выделяют три типа повреждений спинного мозга:

Обратимое (сотрясение).
Необратимое (контузия, ушиб).
Сдавление спинного мозга (компрессионная миелопатия) — возникает из-за отека, гематомы, давления поврежденных мягких тканей или фрагментов позвонков; нередко образуется под влиянием сразу нескольких факторов.

Симптомы травм позвоночника

Ушиб позвоночника проявляется разлитой болезненностью, подкожными кровоизлияниями, припухлостью и незначительным ограничением движений. При дисторсии в анамнезе обычно выявляется резкое поднятие тяжестей. Пациент предъявляет жалобы на острую боль, движения ограничены, возможна болезненность при пальпации поперечных и остистых отростков, иногда наблюдаются явления радикулита. При переломах остистых отростков в анамнезе отмечается удар или резкое сокращение мышц, пострадавший жалуется на умеренную боль, пальпация сломанного отростка резко болезненна.

При переломах поперечных отростков возникает разлитая боль. Выявляется симптом Пайра (локальная боль в околопозвоночной области, усиливающаяся при повороте туловища в противоположную сторону) и симптом прилипшей пятки (невозможность оторвать от поверхности выпрямленную ногу на стороне поражения в положении лежа на спине). При хлыстовых травмах появляется боль в шее и голове, возможно онемение конечностей, нарушения памяти и невралгии. У молодых больных неврологическая симптоматика обычно слабо выражена и быстро исчезает, у пожилых иногда наблюдаются серьезные нарушения вплоть до параличей.

При трансдентальном вывихе атланта (переломе зуба аксиса и смещении отломка вместе с атлантом кпереди) в анамнезе обнаруживается форсированное сгибание головы или падение на голову. Пациенты с грубым смещением зуба и атланта погибают на месте из-за сдавления продолговатого мозга. В остальных случаях наблюдается фиксированное положение головы и боль в верхних отделах шеи, иррадиирующая в затылок. При лопающихся переломах атланта со значительным смещением отломков больные также гибнут на месте, при отсутствии смещения или небольшом смещении отмечается ощущение нестабильности головы, боли или потеря чувствительности в шее, теменной и затылочной области. Выраженность неврологической симптоматики может сильно варьировать.

При переломах, переломовывихах, вывихах и подвывихах шейных позвонков возникают боли и ограничение движений в шее, выявляется расширение межостистого промежутка и локальная выпуклость в области повреждения. Может определяться штыкообразное искривление линии остистых отростков. Чаще страдают нижнешейные позвонки, в 30% случаев наблюдается поражение спинного мозга. В поясничном и грудном отделе позвоночника обычно диагностируются переломы и переломовывихи, сопровождающиеся задержкой дыхания в момент травмы, болью в пораженном отделе, ограничением движений и напряжением мышц спины.

Симптомы повреждения спинного мозга определяются уровнем и характером травмы. Критический уровень – IV шейный позвонок, при повреждении выше этой области возникает паралич диафрагмы, влекущий за собой остановку дыхания и смерть пострадавшего. Двигательные нарушения, как правило, симметричны за исключением травм конского хвоста и колотых ран. Отмечаются нарушения всех видов чувствительности, возможно как ее снижение вплоть до полного исчезновения, так и парестезии. Страдают функции тазовых органов. Нарушается кровоток и лимфоотток, что способствует быстрому образованию пролежней. При полных разрывах спинного мозга часто наблюдается изъязвление желудочно-кишечного тракта, осложняющееся массивным кровотечением.

Диагностика

Диагноз выставляют с учетом анамнеза, клинической картины, данных неврологического осмотра и инструментальных исследований. При повреждении поясничного, грудного и нижнешейного отдела назначают рентгенографию позвоночника в двух проекциях. При травме верхнешейного отдела (I и II позвонков) выполняют рентгенографию через рот. Иногда дополнительно делают снимки в специальных укладках. При подозрении на повреждение спинного мозга проводят спиральную компьютерную томографию, восходящую или нисходящую миелографию, люмбальную пункцию с ликвородинамическими пробами, МРТ позвоночника и вертебральную ангиографию.

Лечение травм позвоночника

Пациентам со стабильными легкими повреждениями назначают постельный режим, тепловые процедуры и массаж. Более тяжелые травмы позвоночника являются показанием для иммобилизации (положение на щите, корсеты, специальные воротники), при необходимости перед началом иммобилизации проводят вправление. Иногда используют скелетное вытяжение. Срочные хирургические вмешательства осуществляют при нарастающей неврологической симптоматике (этот симптом свидетельствует о продолжающемся сдавлении спинного мозга). Плановые реконструктивные операции на позвоночнике с восстановлением и фиксацией поврежденных сегментов проводят при неэффективности консервативного лечения.

Реабилитация после неосложненных травм позвоночника включает в себя обязательные занятия ЛФК. В первые дни после поступления пациенты выполняют дыхательные упражнения, начиная со второй недели – движения конечностями. Комплекс упражнений постепенно дополняют и усложняют. Наряду с ЛФК применяют тепловые процедуры и массаж. При осложненных травмах позвоночника назначают электроимпульсную терапию, препараты для стимуляции метаболизма (ноотропил), улучшения кровообращения (кавинтон) и стимуляции регенерации (метилурацил). Используют стекловидное тело и тканевые гормоны.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от уровня и тяжести повреждения, а также от временного промежутка с момента травмы до начала полноценного лечения. При легких стабильных травмах позвоночника обычно наступает полное выздоровление. При повреждении спинного мозга существует высокая вероятность развития осложнений. Возможны урологические проблемы, гипостатическая пневмония и обширные пролежни с переходом в сепсис. Очень высок процент выхода на инвалидность. Профилактика включает меры по снижению уровня травматизма.

Источник

Травмы таза

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА

Причины: падение с высоты на бок или на область ягодиц, сдавливание таза при автомобильных авариях, обвалах, падении больших грузов.

Выделяют
переломы с нарушением непрерывности тазового кольца (типы В, С) и без
его нарушения (тип А). К первым относятся односторонние или двусторонние
одиночные или двойные переломы лобковых, седалищных и подвздошных
костей, разрывы лобкового симфиза, крестцово-подвздошных сочленений. К
переломам без нарушения тазового кольца относятся краевые переломы
крыльев подвздошных костей, отрывные переломы верхней передней
подвздошной ости, переломы одной из ветвей лобковой или седалищной
кости, крестца, копчика, седалищного бугра, краев вертлужной впадины.
Переломы верхней передней подвздошной ости могут быть отрывными
вследствие резкого напряжения прикрепляющихся к ней мышц (портняжной,
на-прягателя широкой фасции). Переломы дна вертлужной впадины возникают
при ударе по оси диафиза или шейки бедренной кости. При таком же
механизме травмы может произойти перелом заднего края вертлужной впадины
с вывихом бедренной кости.

Переломы
передних отделов таза могут сочетаться с повреждениями
мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Реже страдают прямая
кишка, подвздошные сосуды, седалищный и запирательный нервы.
Необнаружение или позднее выявление этих повреждений ведут к
инфекционным и неврологическим осложнениям, нередко заканчивающимся
смертью пациента.

Признаки. Вынужденное
положение пострадавшего лежа с полусогнутыми в коленных и тазобедренных
суставах ногами с отведением и ротацией бедер наружу (симптом
Волковича), подкожные кровоизлияния в области промежности, мошонки,
лобкового симфиза; боли при попытке больного поднять ноги, повернуться
или сесть, положительные симптомы Вернея и Ларрея (рис. 168). При
тяжелых переломах (тип С) наблюдается относительное укорочение
конечности. Исследование пальцем через влагалище или прямую кишку
позволяет определить переломы крестца, копчика или костей переднего
отдела тазового кольца, а также характер их смещения. Диагноз уточняют
по рентгенограмме всего(!) таза. По компьютерным томограммам уточняют
характер переломов, направление смещения отломков, наличие осколков,
особенно в области вертлужной впадины и головки бедренной кости.

Переломы
заднего полукольца, разрывы крестцово-подвздошных сочленений всегда
сопровождаются массивным забрюшинным кровотечением (до 2 л и более), что
ведет к развитию у пострадавшего тяжелого шока. В отлогих частях
брюшной полости отмечается притупление перкуторного звука, положительны
симптомы раздражения брюшины. Следует обязательно проверить функцию
мочевыделительных органов!

Рис. 168. Клинические симптомы переломов костей таза: а — Верней; б — Ларрея

Лечение. Пострадавшего
необходимо уложить на жесткие носилки (щит!), под коленные суставы
подложить валик из одежды, ввести обезболивающие препараты и направить в
стационар санитарным транспортом или вызвать специализированную
противошоковую бригаду скорой помощи.

Полезно
применение широких тазовых поясов, которые, стягивая тазовое кольцо,
обеспечивают относительный покой отломкам и снижают травматич-ность
транспортировки и перекладывания пострадавших.

Лечение переломов костей таза начинают с анестезии по Л. Г. Школьникову и В. П. Селиванову.

При
переломах типа А и В (без смещения отломков) назначают постельный режим
на щите в течение 3-4 нед. Нижнюю конечность на стороне повреждения
укладывают на шину Белера без вытяжения. С первых же дней повреждения
назначают ЛФК. При переломах крестца и копчика больного укладывают в
положение «лягушки» (по Η. М. Волковичу) на 2-4 нед.

При
переломах с нарушением целости тазового кольца лучшая обездвиженность
отломков достигается при укладывании больного на спину, сгибании в
тазобедренных суставах под углом 35-40°, в коленных суставах — под углом
125- 135°, поднятии головного конца туловища до сгибания в грудном и
поясничном отделе позвоночника под углом 40-45°; голени ротируют кнаружи
под углом 45° при отведении нижних конечностей на 5-10° (Черкес-Заде Д.
И., 1997). В таком положении пострадавшего мышцы-антагонисты в большей
степени, чем при любой другой укладке, взаимно уравновешивают друг
друга. Благодаря этому существенно снижается опасность вторичного
смещения костных отломков.

Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.

В
последующем, если больного беспокоят постоянные боли в области копчика,
показано оперативное удаление дистальной части копчика.

При
переломах с нарушением тазового кольца с большим смещением отломков
осуществляют репозицию с помощью скелетного вытяжения или аппара-

Рис.
169. Фиксация тазового кольца наружными аппаратами: а — схема
аппарата-стяжки для фиксации лобкового симфиза (Э. Г. Грязнухин); б —
схема аппарата-стяжки для фиксации всего тазового кольца (К. П. Минеев,
К. К. Стэльмах): 1 — опорные элементы; 2 — резьбовые (телескопические)
тяги; 3 — кронштейны; 4, 6 — спицы с упорами; 5 — спицедержатели; 7 —
стержневые фиксаторы; 8 — держатели стержней; 9 — противоупорная спица

тов
наружной фиксации (рис. 169). Вытяжение продолжается 5-6 нед. грузами
16-20 кг. ЛФК назначают с первых дней пребывания больного в стационаре.
Оперативное лечение с использованием пластин и шурупов или применение

аппаратов
наружной фиксации значительно ускоряет реабилитацию пострадавших:
ходьба на костылях возможна уже через неделю (после нормализации общего
состояния), без костылей — через 1-2 мес, трудоспособность
восстанавливается через 4-5 мес. Без наружной фиксации таза аппаратом
ходьбу на костылях разрешают через 2-21/2мес, без костылей — через 3-4 мес

Трудоспособность восстанавливается через 5-6 мес.

При
разрыве лобкового симфиза с диастазом менее 5 см пострадавшего
подвешивают на тазовом гамаке сроком на 5-6 нед., применение тазового
пояса позволяет сократить постельный режим до 2 нед. При расхождении
лобковых костей на 5 см и более показано оперативное лечение: репозиция и
фиксация симфиза наружным аппаратом (рис 169, а) или внутренняя
фиксация пластиной с шурупами (рис. 170, а).

При
переломах дна вертлужной впадины после анестезии таза и тазобедренного
сустава накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой
кости или за мыщелки бедра. При небольшом смещении отломков вытяжение
проводят 4-6 нед. грузами 4-6 кг, затем назначают ходьбу на костылях
(без осевой нагрузки на сустав) до 3 мес. с момента травмы.

Если
головка бедренной кости, разрушив дно вертлужной впадины, проникает в
полость таза (центральный вывих бедра), то вытяжение должно быть
двойным: за мыщелки бедра грузом до 12-16 кг и за большой вертел грузом
6-8 кг. После вправления головки уменьшают величину грузов, вытяжение

Рис.
170. Фиксация отломков костей таза: а — внутренний остеосинтез
лобкового симфиза; б — фиксация крестцово-подвздошных сочленений; в-д —
фиксация отломков при краевых переломах подвздошных костей; е — фиксация
заднего края вертлужной впадины

продолжают 8-10 нед., затем больной в течение 4-6 мес. пользуется костылями, потом тростью (до 1-2 лет).

Аналогично
поступают при краевых переломах вертлужной впадины с подвывихом или
вывихом бедренной кости. Предварительно под наркозом устраняют смещение
бедренной кости, затем налаживают двойную систему вытяжения.

Более
надежно оперативное вправление с фиксацией фрагментов таза при помощи
шурупов, компрессирующих и реконструктивных пластин (рис. 170, б-е).

После
операции положение больного — на спине. При сомнительной стабильности
(например, в крестцово-подвздошном сочленении) или при вытяжении это
положение сохраняют в течение 10-14 дней.

Лечебная физкультура. С
первого дня осуществляют пассивные движения в тазобедренном суставе с
поддержкой бедра и голени в пределах, которые определяются
интенсивностью боли. Медленно переходят к активным движениям.

Подъем
прямой ноги абсолютно противопоказан. Возможно применение
механотерапии. При использовании вытяжения ЛФК начинают только после
снятия вытяжения.

Подъем с постели и нагрузка. Одиночные
переломы тазового кольца. При достаточной стабильности — гимнастика в
бассейне с 10-го дня. С 3-4-й недели начинают ходьбу на костылях или в
ходилках. Нагрузку увеличивают после 6 нед. При нестабильности в
крестцово-подвздошном сочленении больных поднимают на 6-й неделе.

Переломы
вертлужной впадины. При стабильном остеосинтезе больных поднимают на
5-7-й день (без осевой нагрузки на поврежденный сустав). Дозированную
нагрузку разрешают на 3-4-й неделе. Нагрузку увеличивают после 6 нед.
под контролем рентгенографии. Полная нагрузка — после 2-3 мес. При
повреждении головки бедренной кости вопрос о нагрузке решают
индивидуально.

При политравме ведение определяется общим состоянием больного.

Удаление металлоконструкции. Если фиксаторы не беспокоят больного, то их лучше не удалять.

Точная
анатомическая репозиция вертлужной впадины снижает вероятность развития
посттравматического деформирующего артроза тазобедренного сустава.

Сроки нетрудоспособности зависят от тяжести переломов, варьируют от 3 мес. до 1-11/2 лет.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ТАЗА

Переломы
костей таза со значительным смещением отломков почти у каждого третьего
пострадавшего осложняются повреждением органов таза. Чаще травмируются
мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, реже — прямая кишка.
Повреждения тазовых органов не только утяжеляют течение переломов костей
таза, но и нередко осложняются мочевыми затеками, флегмонами,

перитонитом, уросепсисом. При разрыве органов таза показано срочное оперативное вмешательство.

Повреждения
мочевого пузыря возникают при тяжелой травме, сопровождающейся
переломом переднего тазового полукольца. Согласно классификации Л. Г.
Школьникова, повреждения мочевого пузыря делят на две группы.

1. Непроникающие разрывы мочевого пузыря:

а) наружные (при целости слизистой оболочки);

б) внутренние (при разрыве слизистой оболочки).

2. Проникающие разрывы мочевого пузыря:

а) внебрюшинные;

б) внутрибрюшинные.

Клиническая картина. При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря возникают
ложные позывы на мочеиспускание, в некоторых случаях выделяется
небольшое количество кровянистой мочи. Затем появляется отечность в
области промежности, вследствие скопления в предпузырной клетчатке мочи и
крови определяется притупление над лобком, не исчезающее после
опорожнения мочевого пузыря.

Для
уточнения диагноза показана катетеризация мочевого пузыря. При его
разрыве через катетер выделяется небольшое количество кровянистой
жидкости. В сомнительных случаях производят восходящую цистографию:
через катетер в мочевой пузырь вводят 250-300 мл 10 % раствора
сергозина. Рентгенограмму выполняют после наполнения пузыря
контрастирующим раствором и после опорожнения (оставшийся
контрастирующий раствор в паравезикаль-ных тканях укажет на разрыв
задней стенки мочевого пузыря).

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря возникает
при сдавлении живота с переполненным мочевым пузырем, при этом
появляются боли в животе и частые бесплодные позывы на мочеиспускание,
так как мочевой пузырь пуст. Моча, изливающаяся в брюшную полость,
раздражает брюшину и вызывает явления перитонизма (мягкий, слегка
вздутый, умеренно болезненный живот, снижение перистальтики кишечника,
нечеткая выраженность симптома Блюмберга). В отлогих местах живота
определяется свободная жидкость.

Лечение. Выбор метода лечения повреждений мочевого пузыря обусловлен характером его повреждения.

При непроникающих повреждениях мочевого пузыря проводят неоперативное лечение.

В
случаях задержки мочеиспускания производят катетеризацию мочевого пузыря
с последующим его промыванием раствором фурацилина или риванола.
Внутримышечно вводят антибиотики, per os назначают сульфаниламидные
препараты.

Проникающие разрывы мочевого пузыря лечат только оперативно.

При
внебрюшинном его разрыве срединным нижним разрезом обнажают мочевой
пузырь и выявляют место его разрыва. Затем широко вскрывают брюшину и
производят ревизию органов брюшной полости. Разрыв мочевого пузыря
зашивают двухрядным швом до слизистой оболочки, ниже в надлобковой
области накладывают эпицистостому. Околопузырную клетчатку дре-

нируют
по Буяльскому (через запирательные отверстия) или по Куприянову (через
промежность). Разрыв мочевого пузыря в области шейки зашивают на
катетере, введенном через уретру.

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря производят
нижнюю срединную лапаротомию и ревизию органов брюшной полости и
мочевого пузыря. После осушения брюшной полости зашивают рану мочевого
пузыря. Пузырь катетеризуют через уретру, и проверяют швы на
герметичность. Катетер оставляют на 5-8 дней для отведения мочи и
промывания мочевого пузыря антисептическими растворами. Брюшную полость
зашивают наглухо.

При запоздалом оперативном вмешательстве, когда уже развился мочевой перитонит, в дополнение ко всему накладывают эпицистостому.

Повреждения мочеиспускательного канала при
переломах костей таза у мужчин встречаются чаще, чем повреждения
мочевого пузыря. Нередко эти повреждения сочетаются. Как правило,
повреждается задняя часть мочеиспускательного канала (бульбарная или
перепончатая).

Различают пристеночные неполные и полные разрывы мочеиспускательного канала.

Клиническая
картина повреждения мочеиспускательного канала на фоне шокового
состояния, вызванного переломом костей таза, в первые часы после травмы
выражена нечетко, отмечается задержка мочеиспускания, уретрорра-гия. При
разрывах мочеиспускательного канала быстро образуются параурет-ральная
гематома и мочевой затек, распространяющийся на промежность и мошонку.
Для уточнения характера и локализации повреждения производят восходящую
уретрографию 40 % раствором сергозина. Для удаления мочи производят
надлобковую пункцию мочевого пузыря. Кожу над лобком по средней линии
смещают пальцем на 1,5-2 см кверху, и тонкую иглу вкалывают строго
перпендикулярно коже на глубину 5-6 см (одновременно производя местную
анестезию). Если моча не вытекает, то ее отсасывают шприцем. Перед
пункцией необходимо убедиться (перкуторно или пальпацией) в том, что
мочевой пузырь выстоит над уровнем лобковых костей.

Лечение
разрывов мужского мочеиспускательного канала только оперативное.
Накладывают надлобковый свищ, через который вводят два катетера до места
разрыва: один катетер проводят из мочевого пузыря, а другой — через
дистальную часть мочеиспускательного канала. Наружный катетер проводят в
мочевой пузырь, и на нем зашивают разрыв мочеиспускательного канала
кетгутом.

Рану на промежности
зашивают до дренажей, введенных в парауретраль-ную клетчатку. Катетер на
2-3 нед. оставляют в мочеиспускательном канале. В надлобковый свищ
вводят дренаж для постоянного отведения мочи.

Повреждение прямой кишки происходит
при введении клистирного наконечника или при преступных ранениях через
анальное отверстие, реже — изнутри при переломах костей (крестца или
копчика во время репозиции отломков через прямую кишку).

Повреждения прямой кишки подразделяют следующим образом. 1. Внутрибрюшинные ранения:

а) проникающие;

б) непроникающие.

2. Внебрюшинные ранения:

а) проникающие;

б) непроникающие.

Клинически
внутрибрюшинные проникающие ранения прямой кишки характеризуются
симптомом «острого живота», что является показанием для срочной
лапаротомии.

При внебрюшинных
повреждениях прямой кишки отмечаются выделение крови из заднего прохода,
позывы на дефекацию. Во время обследования прямой кишки пальцем
обнаруживаются рана ее стенки и кровь на перчатке.

Инструментальное (ректоскопом) обследование прямой кишки при подозрении на ее ранение не рекомендуется.

Если
ранение прямой кишки происходит чрескожно рядом с задним проходом, то
можно наблюдать выделение крови и кишечного содержимого через рану.

Вскоре
после ранения (через несколько часов) в параректальной клетчатке
развивается гнойно-некротический процесс. Общее состояние больного
ухудшается (появляются тревога, повышение температуры тела, нарушение
сна, спутанность сознания).

В
некоторых случаях возникает рефлекторный спазм сфинктера заднего
прохода, что способствует переполнению прямой кишки и проникновению
кишечного содержимого через рану в параректальную клетчатку. Из наружной
раны выделяется ихорозное содержимое с каловым запахом.
Гнойно-некротический процесс может осложниться пиемией, сепсисом,
анаэробной инфекцией.

Лечение. Хирургическая
тактика при внебрюшинном ранении прямой кишки зависит от локализации
ранения и заключается в хирургической обработке раны и дренировании
параректальной клетчатки салфетками с мазью Вишневского.

Делают попытку зашить рану прямой кишки через расширенную чрескож-ную рану трехрядным швом.

Когда
входное раневое отверстие находится на ягодице или на бедре,
дренирование параректальной клетчатки целесообразно осуществить через
па-раректальные дополнительные разрезы со стороны промежности. Отведение
кишечного содержимого осуществляют через насильственно расширенный
задний проход и резиновую трубку или через противоестественный задний
проход, наложенный на сигмовидную кишку.

Источник