Лфк и массаж при травмах позвоночника и спинного мозга
Повреждение позвоночника является одним из тяжелых повреждений опорно-двигательного аппарата.
Ранения позвоночника и спинного мозга могут быть открытые с нарушением целостности кожных покровов и закрытые — без повреждения кожных покровов и мягких тканей.
Закрытые повреждения бывают: повреждения позвоночника без нарушения функций спинного мозга; повреждения позвоночника, сопровождающиеся нарушением функций спинного мозга; повреждения спинного мозга и его корешков без повреждения позвоночника. Среди закрытых травм позвоночника различают ушибы, переломы, вывихи, растяжения или разрывы связочного аппарата, отрывы замыкающих пластинок, повреждения межпозвонковых дисков.
Повреждение позвоночника у детей относится к наиболее сложным повреждениям ОДА. У детей, в отличие от взрослых, переломы чаще всего происходят в грудном отделе (у взрослых — в поясничном). По локализации различают переломы шейных, грудных, поясничных и крестцовых позвонков.
Повреждения шейных позвонков возникают при падении на голову у ныряльщиков, при резком сгибании или переразгибании шеи.
Повреждения грудных и поясничных позвонков наблюдаются при падении на спину, падении с высоты на ноги или ягодицы, при резком сгибании туловища.
При повреждении шейных позвонков возникает резкая боль в области шеи. Пальпаторно определяется выстояние остистого отростка поврежденного позвонка и резкая боль при надавливании.
При переломах (с повреждением спинного мозга) и вывихах верхнешейных позвонков (I-IV шейные сегменты на уровне I-IV шейных позвонков) развивается спастический паралич всех четырех конечностей с отсутствием рефлексов, утрата всех видов чувствительности соответствующего уровня, корешковые боли в области шеи и затылка, расстройство мочеиспускания.
При повреждении нижнешейного отдела (на уровне V-VII шейных позвонков) развивается периферический вялый паралич верхних конечностей и спастический паралич нижних, исчезают рефлексы двуглавой и трехглавой мышц, периостальный рефлекс, отмечаются утрата всех видов чувствительности ниже уровня повреждения и корешковые боли в верхних конечностях.
При частичном повреждении спинного мозга пострадавший может ощущать онемение, покалывание и слабость в одной или обеих руках.
При повреждении грудного отдела спинного мозга развивается спастическая параплегия и параанестезия нижних конечностей. Могут быть корешковые боли на уровне повреждения, тазовые расстройства.
При повреждении поясничного утолщения (L1 — Sm сегментов спинного мозга на уровне X — XII грудных и I поясничного позвонков) развивается периферический вялый паралич нижних конечностей. Исчезают коленный и ахиллов рефлексы. Больные обычно жалуются на боль в области поврежденного позвонка, усиливающуюся при сгибании вперед или в стороны и при надавливании на остистый отросток. При ощупывании остистых отростков часто обнаруживается выступание отростка поврежденного позвонка (ограниченный кифоз).
При переломах поперечных отростков позвонков отмечается боль в паравертебральных точках латеральнее на 5-8 см от средней линии, надавливание на остистый отросток безболезненно. Острый поясничный или грудной радикулит и вывих диска возникают после подъема тяжести. При выпадении межпозвонкового диска могут наблюдаться периферические парезы ног, нарушение чувствительности. Несложные переломы позвоночника (без поражения спинного мозга) в современных условиях лечат так называемым функциональным методом. Для этого проводят ортопедические мероприятия для устранения деформаций позвоночника и предотвращения вторичного смещения. Основной принцип лечения переломов позвоночника — репозиция сместившихся отломков и иммобилизация их до сращения кости с последующим функциональным лечением.
Наиболее распространенным методом репозиции при переломах в шейном и верхне-грудном отделах позвоночника является скелетное вытяжение в течение месяца с последующим ношением (фиксирующего) гипсового ошейника или полукорсета.
С целью улучшения регенеративно-репаративных процессов при неосложненных компрессионных переломах позвоночника являются лечебная физкультура и массаж.
Задачи массажа: оказать болеутоляющее действие; активизировать обмен веществ в организме больного; ускорить течение регенеративных процессов в поврежденном позвоночнике; способствовать предупреждению мышечной атрофии; борьба с мышечными контрактурами; способствовать скорейшему заживлению перелома; борьба с параличами.
В остром периоде заболевания массаж и лечебная гимнастика противопоказаны.
В подостром периоде, в зависимости от тяжести поражения и общего состояния больного, назначается сегментарно-рефлекторный массаж и массаж парализованных конечностей в сочетании с пассивными движениями.
Методика массажа
Сеанс массажа начинают с сегментарно-рефлекторных воздействий на паравертебральные зоны иннервации спинномозговых сегментов пораженного отдела позвоночника. Массаж этих зон проводится из исходного положения больного лежа на животе, так как больным с переломом позвоночника не разрешается сидеть, а также лежать на боку, что может нарушить иммобилизацию.
Например, при переломах позвоночника, особенно грудных и поясничных позвонков, не рекомендуется больным сидеть в течение длительного времени (3-4 месяца), а также выполнять упражнения в этом положении.
Положение больного лежа на животе оказывает благоприятное воздействие, так как позвоночник находится в разогнутом положении. Под грудь и плечи подкладывают подушку. Следует отметить, что больной не должен ложиться на подушку животом, потому что в этом случае сгибается позвоночник.
При массаже сегментарно-рефлекторных зон проводятся следующие приемы: поглаживание (продольное попеременное, попеременное), разминание, растирание (пиление, лучевым краем кисти, подушечками четырех пальцев, подушечкой больного пальца, штрихование) и непрерывная вибрация вне очага поражения.
После 1-2 сеансов сегментарно-рефлекторных воздействий, если не усиливаются боли и нет обострения процессов в области поражения, применяют массаж поврежденного места с использованием поверхностного поглаживания, неглубокого растирания и непрерывной вибрации ладонью или пальцами с малой амплитудой.
После массажа сегментарно-рефлекторных зон массируют парализованные конечности. Как уже было сказано выше, в зависимости от места повреждения параличи и парезы верхних и нижних конечностей могут носить спастический или вялый характер и сопровождаться расстройствами чувствительности и трофики. Известно, что спастические и вялые параличи и парезы, нарушения координации движений, выпадение большой рефлексогенной зоны моторной рецепции приводят к глубокой и стойкой инвалидизации больного на многие месяцы и годы.
Для спастически сокращенных мышц следует применять приемы, которые вызывают понижение мышечного тонуса. С этой целью применяют поверхностное поглаживание (продольное прямолинейное, прямолинейное), поверхностное и медленное разминание (ординарное, продольное), потряхивание, растирание (подушечками четырех пальцев, подушечкой большого пальца, «щипцами») и непрерывную вибрацию ладонью или пальцами.
На растянутых и ослабленных мышцах-антагонистах проводятся те же приемы, но более интенсивно. Однако, из приемов разминания помимо «ординарного» и «продольного», целесообразно включать «пощипывание», «щипцеобразное поперечное» и «двойное кольцевое» разминание.
Все приемы следует строго дозировать, чтобы не допустить возбуждения спастических мышц, утомления паретичных мышц и появления болезненности.
При вялых параличах, при массаже паретичных мышц, в отличие от спастических, приемы следует проводить более глубоко и энергично, чем при спастических параличах.
При массаже конечностей массаж применяют сначала на растянутых, ослабленных мышцах (мышцы-разгибатели), затем на спастических мышцах (мышцы-сгибатели).
Известно, что при массаже паретичных разгибателей, стимулируется их функция и одновременно происходит расслабление антагонистов (сгибателей), находящихся в состоянии гипертонуса и рефлекторных контрактур.
Массаж рук и ног целесообразно проводить при исходном положении больного лежа на спине. После массажа парализованных конечностей проводится лечебная гимнастика. Сначала проводятся пассивные движения, а затем — активные. Пассивные упражнения должны способствовать растяжению спастически сокращенных мышц и укорочению перерастянутых, ослабленных антагонистов.
Пассивные упражнения следует начинать с проксимальных отделов при постоянном включении в работу дистальных отделов конечностей. Пассивные движения проводят в медленном темпе с возможно более полной амплитудой, и они не должны сопровождаться резкой болью или нарастанием тонуса. Массаж паретичных конечностей является подготовительной фазой для проведения пассивных и активных упражнений. Следует отметить, что при спастическом параличе акцент ЛФК делается на тренировку мышц-разгибателей.
Пассивные движения проводятся также с целью предупреждения контрактур и тугоподвижности суставов. При появлении первых активных движений (что характерно для большинства больных, особенно с травмой в шейном отделе) они выполняются из облегченных исходных положений. В комплексы целесообразно включать упражнения, укрепляющие ослабленные группы мышц и растягивающие мышцы-антагонисты.
Например, для образования сгибательного положения пальцев кисти, которое способствовало бы реабилитации, больным с выпрямленными или незначительно согнутыми пальцами рекомендуется лечение положением, т.е. ежедневно бинтовать кисти в кулак на несколько часов, вследствие чего сгибатели пальцев несколько укорачиваются, а мышцы-разгибатели растягиваются. Во избежание образования контрактур нужно периодически выпрямлять пальцы самостоятельно путем накладывания пальцев на опору (стол, подлокотник кресла) и надавливания на их тыльную часть предплечьем другой руки или с помощью массажиста.
Методические указания
Длительность сеанса массажа 10-20 минут, ежедневно или через день.
1. Для предупреждения пролежней рекомендуется проводить поглаживание и растирание кожи в области крестца, ягодиц и пяток с камфорным спиртом, а также подкладывание ватномарлевых кругов в области крестца, ягодиц и пяток.
2. При переломах шейных позвонков движения в области шеи разрешаются только после снятия гипсового ошейника и полукорсета, включая наклоны головы вперед, назад, в стороны, ротацию направо и налево, а также очень осторожные вращательные движения головой в обе стороны. Однако, надо помнить, что упражнения, выполняемые в первые дни резко и в полном объеме, могут повторно травмировать поврежденный позвонок.
При переломах грудных и поясничных позвонков движения в поврежденном участке проводятся после разрешения больному ложиться на живот. Из положения лежа на животе применяют упражнения, вовлекающие в работу большое количество мышц (в основном, мышц спины и брюшного пресса).
4. Детям, перенесшим компрессионный перелом позвоночника, на длительное время запрещается участие в спортивных соревнованиях, игра в футбол, хоккей, прыжки, езда на велосипеде, настольные игры (шашки, шахматы и др.), при которых приходится много сидеть с согнутым позвоночником. Рекомендуется плавание в бассейне, ходьба на лыжах, туризм.
5. Для оценки функционального состояния позвоночника, мышц спины и живота, а также с целью контроля за эффективностью лечения, всем больным перед выпиской нужно проводить рентгенографию позвоночника, а также, если есть возможность, электромиографию, миотонометрию мышц спины и живота, функциональные пробы на силу и выносливость мышц спины и передней брюшной стенки.
М.М. Погосян
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Симптомокомплексы повреждений различных отделов спинного мозга представлены следующим образом.
При повреждении верхешейного отдела спинного мозга (I—IV шейные сегменты) на уровне I—IV шейного позвонков возникают:
1. Спастический паралич всех четырех конечностей
2. Паралич или раздражение диафрагмы одышка, икота), наличие паралича диафрагмы может быть подтверждено рентгенологически.
3. Утрата всех видов чувствительности с соответствующего уровня книзу, корешковые боли в области шеи, отдающие в затылок, иногда у больных отмечаются расстройства поверхностной чувствительности на лице и боли в области липа, зависящие от вовлечения в патологический процесс тройничного нерва.
4. Расстройства мочеиспускания центрального типа (задержка, периодическое недержание мочи).
5. При вовлечении стволовых отделов мозга наблюдаются бульбарные симптомы — расстройства глотания, дыхания, брадикардия, вестибулярные головокружения.
При повреждении нижнешейного отдела спинного мозга (шейное утолщение — V шейный — I грудной сегмент) на уровне V—VII шейных позвонков наблюдаются:
1. Периферический вялый паралич рук, спастический паралич ног, исчезают рефлексы двуглавой (V-VII шейные сегменты) и трехглавой (VI-VII шейные сегменты) мышц.
2. Утрата всех видов чувствительности ниже уровни повреждения, корешковые боли в руках.
3. Расстройство мочеиспускания по центральному типу.
При повреждении грудного отдела спинного мозга на уровне III—XII грудных сегментов возникают:
1. Вялый паралич или парез мышц спины, спастическая параплегия ног. В зависимости от уровня повреждения выпадают брюшные рефлексы.
2. Расстройства мочеиспускания по центральному типу.
При повреждении поясничного утолщения спинного мозга (I поясничный — II крестцовый сегменты) на уровне Х-ХII грудного и I поясничного позвонков отмечаются:
1. Периферический вялый паралич ног; исчезают коленный и ахиллов рефлексы.
2. Утрата чувствительности книзу от пупартовой связки и в области промежности.
3. Задержка мочеиспускания и дефекации, сменяющаяся недержанием мочи и кала.
При повреждении конуса спинного мозга (VI—IV крестцовые сегменты) на уровне I—II поясничных позвонков наблюдаются:
1. Утрата чувствительности в области промежности.
2. Расстройства мочеиспускания периферического типа (обычно истинное недержание мочи).
3. Отсутствие параличей.
При повреждении конского хвоста возникают:
1. Периферический паралич ног.
2. Расстройства мочеиспускания по периферическому типу.
3. Утрата чувствительности на ногах и в промежности, корешковые боли в ногах.
В основу двигательного режима больных положено два основных принципа:
1) обеспечение максимальной подвижности для стимуляции общей двигательной активности больного и 2) максимальное использование тех форм движений, которые препятствуют развитию патологических стереотипов. Приступая к решению специальных задач, специалист-реабилитолог должен правильно сочетать в занятиях охранительный и стимулирующий двигательные режимы больных с повреждением спинного мозга. Охранительный режим может выражаться в ограничении дополнительных движений, когда нежелательно вызывать выраженную иррадиацию возбуждения в нервных центрах (например, при спастических параличах).
Вместе с тем, одновременно с охранением от ненужного раздражения при двигательной деятельности необходимо постепенно и последовательно добиваться стимуляции тех двигательных функций, которые необходимы для подготовки к овладению целостными движениями. Если в начале лечения чаще всего превалирует охранительный режим, то в дальнейшем удельный вес стимуляции двигательных функций становится все большим. В полной мере возможно использование общего влияния физических упражнений на организм больного путем стимуляции двигательной деятельности упражнениями например для туловища, что всегда совместимо с охранением — покоем паретичных конечностей.
Физические упражнения оказывают отчетливое влияние на застойные очаги торможения в двигательных центрах, уменьшая, а иногда полностью устраняя их. При сокращении мышц соответственно локализации поражения двигательного аппарата имеет место прямое возбудительное влияние на очаги торможения — это наиболее эффективное влияние. Деформация органа (например, стопы) и широкая иррадиация процесса торможения затрудняют осуществление нормализующего влияния физических упражнений на эти очаги. При упражнениях преимущественно общего влияния, в которых сокращению мышц мало мешают деформация и очаговое торможение центров, это затруднение почти не сказывается.
Однако в подобных случаях влияние упражнений лимитировано меньшей возможностью иррадиации возбуждения на нервные клетки, соответствующие пораженной части тела. Чем ближе расположены нервные центры работающей мышцы к нераным центрам пораженной мышцы, тем лучше выражен специальный эффект уменьшения очагового торможения. Устранение деформации (консервативное, хирургическое) облегчает положительное влияние специальных физических упражнений. Особенно отрицательное влияние на восстановление движения обнаружено при болевом раздражении. Поэтому возникновение боли при попытках к движениям является безусловным сигналом к прекращению упражнения.
Основным физиологическим механизмом восстановления двигательных навыков с помощью физических упражнений является создание и упрочение нового динамического стереотипа движений, т.е. строгой последовательности выработки условных двигательных рефлексов, составляющих целостный двигательный акт. Основной особенностью овладения такими движениями должно быть систематическое затормаживание замещающих движений и, в соответствии с клиническими показаниями, побуждение больных к наиболее активному включению в двигательный акт пораженных сегментов двигательного аппарата. Только тогда, когда исчерпаны такие возможности восстановления, следует осторожно применять замещающие движения, вначале в простых, а затем и в сложных условиях занятий.
ЛФК, являясь наиболее физиологичным и адекватным методом восстановления утраченных функций, широко используется при реабилитации больных с травмами спинного мозга.
Сложный характер двигательных нарушений обусловливает индивидуальный подход к построению лечебной физкультуры, которая может быть условно классифицирована следующим образом:
• методические приемы функциональной терапии, направленные на повышение обшей активности больного, воспитание у него волевых качеств, укрепление организма, улучшение деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной систем и локомоторного аппарата, адаптацию этих систем к возрастающей физической нагрузке, повышение обшей тренированности организма:
• методические приемы аналитической (рефлекторной) терапии, в основе которых лежит коррекция определенных деформаций, снижение мышечного тонуса, увеличение объема произвольных движений в отдельных суставах без учета общего двигательного стереотипа.
Методические приемы функциональной терапии
Методические приемы функциональной терапии определяются характером повреждения, интенсивностью мышечного восстановления и периодом течения травматической болезни спинного мозга. За последние два десятилетия было создано большое количество методических приемов, направленных на активизацию деятельности паретичных мышц и восстановление управления анатомически интактной мышцы сохранившимися, но заторможенными моторными центрами спинного мозга. Основным средством ЛФК в лечении больных с травмой спинного мозга являются физические упражнения.
К ним относят:
• упражнения для сохранных мышечных групп (с целью общего укрепления организма больного и реперкуссивного воздействия на паретичную мускулатуру);
• пассивные движения с целью сохранения функции суставов с вовлечением паретичной мускулатуры. Эти упражнения способствуют укорочению паретичных мышц и удлинению их антагонистов, что имеет значение для профилактики контрактур;
• активные движения здоровых и пораженных конечностей. При невозможности произвести активные упражнения используется волевая посылка импульсов к сокращению паретичной мускулатуры (идеомоторные упражнения) или напряжение мышц здоровых конечностей (изометрические упражнения) для рефлекторного повышения тонуса паретичной мускулатуры;
• элементарные активные движения из облегченных исходных положений без преодоления тяжести конечности;
• упражнения на развитие заместительных функций за счет викарно работающей мускулатуры или «перевоспитания» определенных групп мышц после нейрохирургических вмешательств;
• активные упражнения в водной среде;
• активные упражнения со свободными маховыми движениями, без силового напряжения: а) содружественные (одновременно со здоровой конечностью); б) противосодружественные (отдельно для паретичных мышечных групп);
• упражнения с возрастающим напряжением мышц;
• упражнения на развитие координации движений и функции опоры.
Различия вялых и спастических параличей как в клиническом, так и патоморфологическом отношении обусловливают различие методических приемов функциональной терапии при повреждении спинного мозга.
Методические приемы аналитической (рефлекторной) терапии
Цель ее заключается в разработке пассивных движений в отдельных сегментах конечностей, воспитании активного расслабления и реципрокных сокращений мышц-антагонистов.
Характеризуя методические приемы аналитической терапии, необходимо отметить, что все они включают четыре следующих компонента: 1) приемы, направленные на расслабление отдельных мышечных групп; 2) приемы, улучшающие подвижность в суставах; 3) обучение активному напряжению oпределенных мышц; 4) формирование правильных координаторных взаимоотношений мышц-антагонистов и целостных двигательных актов.
Приемами, направленными на расслабление отдельных мышечных групп, являются массаж и обучение произвольному расслаблению отдельных мышечных групп. В качестве расслабляющих видов массажа применяются поглаживание, потряхивание, катание и вибрация. В последнее время получает распространение точечный массаж, в котором точечная вибрация наносится на небольшие участки кожи в области сухожилий наиболее напряженных мышц.
Упражнения для активного, произвольного расслабления мышц ставят своей целью обучение сознательному регулированию степени мышечной напряженности. Затем больного обучают дозировать как степень расслабления, так и напряжения определенных мышечных групп.
Для улучшения подвижности в суставах используются пассивные упражнения, которые лучше сочетать с тепловыми процедурами, что способствует максимальному растяжению мышц. Эффект от пассивных движений может быть закреплен последующей коррекцией положением.
Элементы выработки координации движения содержатся в приемах обучения активному расслаблению и напряжению (по показаниям!) определенных мышечных групп. Основой приема, направленного на воспитание правильного ритмичного координированного движения в суставе, является использование дополнительной афферентации. В одних случаях больного просят внимательно наблюдать за правильностью чередования сгибательно-разгибательных, приводящих, отводящих или ротационных движений в суставе. В других случаях на кожу наносят штриховые раздражения в определенный момент движения, что стимулирует функцию пораженного агониста или антагониста.
Эффективны приемы системы Кебота (медленная или быстрая реверсия антагонистов). Исходя из закономерности развития произвольных движений в нисходящем направлении, упражнения на воспитание координации движений начинают с проксимальных суставов. Воспитание изолиронанных реципрокных движений в отдельных суставах может служить основой для формирования комплексных двигательных актов, подготавливающих больного к освоению навыков самообслуживания и передвижения.
В.А. Епифанов
Опубликовал Константин Моканов
Источник