Лучевая диагностика остеохондроза шейного отдела позвоночника

Рентгенологические методики исследования

В общеклинической практике важное значение я исследовании позвоночника имеет рентгенологический метод.

Рентгенодиагностика основывается на изучении спондилограмм, выполненных в двух взаимно перпендикулярных проекциях, а также в двух косых проекциях.

Стандартное спондилографическое исследование в большинстве наблюдений позволяет выявить признаки, свидетельствующие о дегенеративно-дистрофическом поражении позвоночника (И.И.Камалов, 1983; A.Alavi, R.T.Anger, S.C.Benes, 1985; Ш.А.Астрейко, О.А.Коннова, 1988; М.Какышева, 1989; А.Н.Михайлов, 1989, 1995, 2000 с.118-126). Однако его топическая значимость оценивается разноречиво.

Некоторые авторы считают, что обзорные рентгенограммы позвоночника представляют достаточно сведений для локализации очага компрессии нервно-сосудистых образований (И.И.Худолей, 1968; О.Н.Тюлькин, 1987; Р.Х.Умарова, 1990). Большинство же исследователей считают, что этих сведений недостаточно для решения вопроса о предоперационном топическом диагнозе (T.Hoshino, 1970; И.И.Худолей, 1974; Г.В.Шавелеску, 1989, А.Н.Михайлов и соавт., 2001).

Сложность оценки рентгенологических данных обусловлена недостаточностью достоверных признаков, на основании которых могут быть локализованы дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника (О.Н.Тюлькин, 1987; F.G.Slebus, R.Breakman, 1988).

Так, по мнению Г.ВЛавелеску (1989), из 16 наиболее известных рентгенологических признаков, характеризующих дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника, только 5 обладают определенной информативностью в диагностике, причем ни один из них не может служить достоверным критерием.

Более того, многочисленные исследования показывают, что нет четкой корреляции между степенью выраженности и характером рентгенологических проявлений и клинической картиной НПО (Г.С.Юмашев, М.Е.Фурман, 1984 с.26-64; И.П.Антонов, 1986; Я.Ю.Попелянский, 1989; А.В.Холин, 1994).

Тем не менее, стандартная спондилография достаточно информативна для того, чтобы ее использованием выявить грубые костные изменения, врожденные аномалии, воспалительные заболевания. Обычная спондилограмма может предоставить ценную информацию о сагиттальном диаметре позвоночного канала, величина которого играет важную роль в развитии неврологических осложнении остеохондроза.

Известно несколько способов диагностики стенозе позвоночного канала. Наиболее распространенный метод заключается в измерении сагиттального переднезаднего диаметра позвоночного канала. Передне-задний сагиттальный размер позвоночного канала измеряют на профильной спондилограмме от точки, расположенной на задней поверхности тела позвонка, близ его верхнего края, до ближайшей точки на основании остистого отростка.

Уменьшение диаметра позвоночного канала в любом отделе до 12 мм расценивают как стенотическое (Кузнецов В.Ф., 1992). По данным различных авторов, величина переднезаднего размера позвоночного канала лежит в пределах 14-23мм. В то же время к развитию вертеброгенной цервикальной миелопатии приводит сужение позвоночного канала до 14 мм (G.R.Nugent, 1959), 15мм (И.П.Коломойцева, Е.В.Макарова, Н.Г.Нечаева, 1966), 12 мм (В.Ф.Кузнецов, 1992,2000).

A.Hillemacher, B.Kugelgen (1978) предложили использовать не абсолютное значение диаметра позвоночного канала, а относительное, которое расчитывается как отношение передне-заднего размера канала к передне-заднему размеру тела позвонка на этом же уровне. Авторами было указано, что сипмтомы миелопатии развиваются у пациентов с относительным диаметром менее 0,8-0,9.

Недостатками рентгенологического способа являются:

— отсутствие информации на спондилограммах о степени выраженности фиброзно-связочного аппарата, мягких протрузий и подсвязочных пролапсов, грыж межпозвонковых дисков;

— отсутствие информации о размерах спинного мозга;

— при измерении сагиттального размера на спондилограммах не всегда удается получить объективные показатели (неточности укладки пациента, суммационные наложения на спондилограмме).y

Среди рентгенологических методов обследования больных остеохондрозом позвоночника распространение получили методы функциональной спондилографии. К настоящему времени их предложено много. Каждый имеет свое назначение, но общим для всех является диагностика нестабильности позвоночного сегмента.

Так, М.В. Мусин с соавт. (1985) считают вполне достаточным для функциональной рентгенографии производство трех снимков при вертикальном положении больного, а именно: боковая обзорная спондилограмма — это средний или нейтральный снимок и два снимка в той же проекции при максимальном сгибании и разгибании.

Наиболее приемлемым методом функциональной спондилографии является методика Л.В. Фиалкова (1966), заключающийся в линейном измерении расстояния между смежными передними поверхностями тел позвонков в положении сгибания и разгибания на боковой спондилограмме. В норме происходит смещение позвонков и передне-заднем направлении до 2 мм, при нестабильности — более 2 мм.

Метод Otto W. (1955) — измерение расстояния между остистыми отростками Ch2-Ch7 при сгибании и разгибании шейного отдела позвоночника в сравнении со снимком в нейтральном положении. Этот метод отражает объем движений в шейном отделе, но не отражает движений отдельных его сегментов.

Этим же недостатком характеризуются и другие ранее предложенные методы функциональной спондилографии.

Одним из последних направлений в рентгенологической диагностике остеохондроза позвоночника является цифровой метод обработки диагностического изображения с применением компьютерной техники и специально разработанные алгоритмов (А.Н.Михайлов, Г.М.Адаменко, Э.Е.Малевич, 1991; Ю.Ф.Полойко, 1993; А.Н.Михайлов, 2000).

Процесс регистрации спондилограмм в цифровой форме осуществляется в два этапа: оптическая регистрация на промежуточном носителе и последующая регистрация в цифровой форме с использованием устройства ввода телевизионных изображений либо ручного сканера (В.Л.Драгун, С.А.Филатов, В.А.Павловцев, А.Н.Михайлов, Ю.Ф.Полойко, 1992). Такой подход наиболее полно позволяет использовать уже имеющиеся архивные спондилограммы на этапах выявления диагностически значимых критериев и обучения системы.

Комбинированный метод применения ЭВМ при интерпретации функциональных рентгеноспондилограмм больных НПОП дал возможность Ю.Ф. Полойко выработать объективные критерии рентгенологической диагностики остеохондроза шейного отдела позвоночника, установить различие планиметрических показателей при различных стадиях и локализации патологического процесса по сравнению с нормой, получить количественную характеристику функционального состояния шейного отдела позвоночника.

В сложных клинических случаях, особенно при наличии показаний к оперативному лечению, кроме обычных методов рентгенологического исследования позвоночника применяются и контрастные: миелография, дискография, эпидурография и др.

Миелография

Преимуществами метода являются хорошая обзорность, высокое пространственное разрешение для изучения интрадуральной морфологии и не столь высокая чувствительность к артефактам от движения пациента во время исследования по сравнению с магнитно-резонансной томографией.

Миелография имеет особое значение для проведения провокационных проб у пациентов со спинальным стенозом. Для больных с интрадуральным спаечным процессом данный метод обычно эффективнее, чем МРТ и компьютерная томография (M.K.Fagerlund, O.Andren, 1989).

Совместное применение миелографии и КТ повышает информативность до 86,9% (Е.А.Карпенко, 2001). К недостаткам метода следует отнести инвазивность, низкую чувствительность метода при исследовании шейного Отдела позвоночника (J.T.Alexander, 1996).

Дискография

Идея метода заключается в непосредственном контрастировании деталей диска путем введения контрастного препарата в его ядро. Разночтивость мнений о ценности метода, отсутствие четких показаний и обоснованных критериев интерпретации полученных данных значительно сужают применение дискографии (H.L.Sachs, 1987).

Пневмомиелография, эпидурография

Эти методы рентгенконтрастной визуализации находят редкое применение ввиду большой технической сложности, недостаточно разработанной методики и рентгенсемиотики заболеваний.

И.С. Абельская, О.А. Михайлов, В.Б. Смычек

Опубликовал Константин Моканов

… первым шагом на этом пути является точное рентгенологическое исследование, в основе которого лежит повторяемость, количественная оценка одновременно функциональных и морфологических признаков.

Остеохондроз – один из наиболее часто встречающихся видов поражения двигательных сегментов позвоночника и являющихся причиной спондилогенных заболеваний нервной системы. Рентгенодиагностика остеохондроза основана на оценке как ранних, так и поздних признаков, а также на изменении функции позвоночника. С этой целью наряду с обзорными рентгенограммами позвоночника, обязательно в двух проекциях, производятся функциональные рентгенологические исследования (сгибание, разгибание).

Рекомендуется сочетание проб в двух взаимно противоположных направлениях, так как это сопровождается эффектом усиления или ослабления скрытых смещений позвонков (нестабильность диска). Большая группа рентгенологических симптомов остеохондроза связана с нарушением статической функции позвоночника. На рентгенограммах это проявляется изменением оси позвоночника – выпрямление шейного и поясничного лордоза или усиление грудного кифоза. При поражении дисков С5 – С7 определяется обычно полное выпрямление лордоза, изменения дисков С3 – С5 вызывает лишь частичное выпрямление лордоза. Возможно образование кифоза. При этом расстояние между отростками на уровне кифоза увеличивается. В поясничном отделе позвоночника нередко наблюдается сколиоз. На рентгенограммах с функциональными пробами могут выявляться смещение позвонков вперед, назад. Одновременное смещение двух или более позвонков в одном направлении обозначают как лестничное смещение. Эти изменения свидетельствуют о потере фиксационной способности диска, о начальных проявлениях остеохондроза.

Принято выделять три типа нарушения подвижности в двигательном сегменте позвоночника: гипермобильность, гипомобильность и нестабильность.

Гипермобильность проявляется в условиях максимального сгибания в том, что в пораженном сегменте передние отделы смежных позвонков сближаются больше, чем соседние позвонки или высота переднего отдела диска уменьшается более, чем на ¼. В положении максимального разгибания при гипермобильности наблюдаются обратные соотношения. При этом оценивается состояние задних отделов дисков и смежных позвонков.

Гипомобильность проявляется сближением позвонков в меньшей степени, чем соседних сегментов или отсутствием изменения высоты диска при сгибании или разгибании – адинамия двигательного сегмента позвоночника.

Нестабильность — появление смещений позвонков вперед, назад, в сторону, несвойственное неизмененному двигательному сегменту. При нестабильности возникает угловая деформация на уровне дисков за счет смещения позвонков. Существует мнение, что смещение позвонка в пределах 2 мм является вариантом нормы. У детей существует повышенная подвижность сегмента С2 – С3, но оценивать нестабильность диска в пределах 2 мм следует с учетом клинических симптомов.

Гипермобильность двигательного сегмента позвоночника, по мнению большинства исследователей, может считаться достоверным признаком остеохондроза. Гипомобильность может быть проявлением болевого синдрома (болевая контрактура), так фиброза диска.

Появление нестабильности может быть проявлением остеохондроза, потери тургора и эластичности пульпозного ядра со снижением высоты межпозвонкового диска. Снижение высоты диска может наблюдаться и при воспалительных процессах в позвонках (туберкулез, остеомиелит) и при гипоплазии диска. Для уточнения характера изменений необходимо тщательно оценивать состояние замыкающих пластинок тел позвонков, отграничивающих этот диск. При воспалительном процессе замыкающие пластинки истончаются, а затем разрушаются частично или полностью. При гипоплазии диска четкая замыкающая пластинка прослеживается на всем протяжении тела или фрагмент ее. Иногда в дегенеративно-измененном диске прослеживается скопление газа – «вакуум симптом» или отложение извести.

Группа рентгенологических признаков остеохондроза отражает изменения в телах позвонков, которые проявляются в виде дегенеративно-атрофических изменений и дегенеративно-реактивных.

Дегенеративно-атрофические изменения отражают распад диска, разрушение замыкающих пластинок тел позвонков и внедрение распавшегося диска в тело в виде мелких узелков Поммера.

Дегенеративно-реактивные изменения в телах позвонков проявляются в виде краевых костных разрастаний (остеофиты) и субхондрального склероза. Краевые костные разрастания являются проявлением компенсаторной приспособительной реакции в позвонках на нагрузку, которая падает на измененный диск.

Особенностью таких остеофитов является перпендикулярное их расположение оси позвоночника. Они параллельны горизонтальным площадкам тел позвонков. Как известно, анатомической особенностью строения задне-наружных краев верхней поверхности тел С3 – С7, а также Т1 является наличие крючковидных (полулунных) отростков. На задней рентгенограмме они имеют вид треугольников, расположенных симметрично, проецируясь на боковые отделы межпозвонквого дисков. Высота отростков варьирует в норме от 3 до 7 мм. Структура их такая же как и тел позвонков. При развитии остеохондроза шейного отдела полулунные отростки удлиняются, заостряются, склерозируются, отклоняются в сторону. Щель между полулунным отростком и вышележащим позвонком сужается. В теле вышележащего позвонка развиваются реактивные изменения, формируется артроз унковертебральных соединений, как проявление остеохондроза.

Другим рентгенологическим признаком, отражающим функциональную перегрузку позвоночника является реактивный склероз тел позвонков (субхондральный склероз), иногда распространяющийся на треть его высоты.

К рентгенологическим признакам, связанным с изменениями в телах позвонков относится скошенность углов тел позвонков, которая может быть обусловлена дегенеративным процессом в краевом канте (лимбус) тела позвонка. Скошенность чаще проявляется в области передне-верхнего угла тела позвонка.

При остеохондрозе позвоночника наблюдается сужение и деформация межпозвонковых отверстий, особенно это отчетливо выявляется в шейном отделе. Можно выделить три причины, которые приводят к деформации межпозвонкового отверстия: (1) артроз унко-вертебральных соединений (сужение поперечного размера отверстия); (2) подвывих суставных отростков при снижении высоты диска, при этом верхний суставный отросток смещается вперед и вверх и упирается в ножку дуги вышележащего позвонка; а также (3) деформирующий артроз дугоотростчатых суставов (спондилоартроз).

Остеохондроз межпозвонкового дисков и спондилоартроз осложняются смещением позвонка (спондилолистез), который выявляется в нейтральном положении больного, но может усиливаться при сгибании или разгибании. В шейном отделе позвоночника спондилолистез чаще развивается выше измененных дисков и степень смещения позвонка колеблется в пределах 2-4 мм. В поясничном отделе позвоночника спондилолистез развивается на уровне измененных межпозвонковых дисков, чаще L4 — 5 и L5 — S1.

В таких случаях следует проводить дифференциальную диагностику между спондилолизом, осложненным спондилолистезом (истинный спондилолистез) и спондилоартрозом в сочетании с остеохондрозом, осложненным спондилолистезом (псевдоспондилолистез). При истинном спондилолистезе в междусуставной области позвонка выявляется щель (спондилолиз) врожденного или приобретенного характера. Травма, поднятие тяжести, силовые манипуляции в области поясницы способствуют разрыву спондилолиза и приводят к спондилолистезу части позвонка – тело, поперечные и верхнесуставные отростки. Вследствие этого увеличивается размер позвонка, от его передней поверхности до вершины остистого отростка. При псевдоспондилолистезе смещается позвонок полностью со всеми отростками. В основе псевдоспондилолистеза прежде всего лежат дегенеративные изменения в дугоотросчатых суставах, когда ось сустава приобретает косогоризонтальное положение.

Существует целый ряд предположений, когда учитываются такие признаки: нестабильность диска, степень снижения высоты диска и выраженность реактивных изменений в телах позвонков. Можно рекомендовать для практического применения модифицированную А.А. Скоромцом с соавт. схему, разработанную Ю. Н. Задворновым.

Схема оценки стадий процесса при остеохондрозе, разработанная Ю. Н. Задворновым, модифицированная А.А. Скоромцом с соавт.:

I стадия: на боковой рентгенограмме определяется выпрямление лордоза и, в ряде случаев, скошенность передне-верхнего края тела позвонка, а на задней – начало деформации одного или двух полулунных отростков, верхушки которых заострены или отклонены кнаружи. Верхушка отростка склерозированна, может быть склероз на смежной поверхности вышележащего позвонка. Иногда определяется незначительное снижение межпозвонкового диска.

II стадия: деформация полулунных отростков выражена больше, отчетливо определяется субхондральный склероз замыкающих пластинок, поражено большее число полулунных отростков, отчетливо выступает снижение межпозвонкового диска. Иногда определяются краевые костные разрастания, направленные кзади и кпереди.

III стадия: все симптомы выражены более значительно в большем числе позвонков. Выражено отклонение полулунных отростков кнаружи и кзади. Отчетливы симптомы приспособления измененных участков тел полулунных отростков, что может создать впечатление сустава.