Малоинвазивные манипуляции на позвоночнике

Как и любая другая отрасль медицины, спинальная хирургия претерпевает постоянные изменения, которые иногда можно назвать революционными. Малоинвазивные операции пришли и в вертебрологию в конце прошлого столетия, открывая новые возможности для хирургов, а для пациентов — значительно сокращая период до полного восстановления.

Что такое малоинвазивные операции в спинальной хирургии?

Общим названием «малоинвазивные операции» объединены все хирургические операции, которые выполняются при минимальном объеме вмешательства в организм пациента. В спинальной хирургии малоинвазивные операции предполагают использование хирургами альтернативных хирургических доступов к месту их проведения, то есть к сегментам позвоночного столба и спинного мозга. И это позволяет по минимуму травмировать ткани, попадающие в зону операции.

Операция, которую при классической технике выполняют при открытом доступе, то есть через обязательный, довольно большой, разрез, при малоинвазивной технике осуществляют через несколько небольших разрезов-проколов с подведением к оперируемому месту специальных инструментов и техники  в лице микроскопа, камеры с фонариком, мини-инструментов для манипуляций.

Преимущества

При открытых операциях на позвоночнике есть одно большое преимущество — возможность хирурга видеть операционное поле, пальпировать его. Но обязательное открытие операционной раны, отсечение мышцы от позвоночного столба, как правило, значительно удлиняют время восстановления пациента, принося ему много боли.

Главное преимущество малоинвазивных оперативных техник состоит в наименьшей травматичности для пациента, в сравнении с традиционными открытыми доступами.

Какие ещё плюсы есть у малоинвазивной спинальной хирургии?

• Очень небольшие разрезы или проколы, что практически позволяет избежать послеоперационных болей.
• Почти незаметные послеоперационные шрамы, что исключает косметические дефекты.
• Минимальная потеря крови во время хирургического вмешательства.
• Уменьшение обычных послеоперационных осложнений.
• Сокращение времени госпитализации пациентов в хирургическом стационаре.
• Уменьшение времени на реабилитацию и восстановление.
• В очень короткие сроки прооперированные пациенты могут вернуться к работе и привычному образу жизни.
• Риск инфицирования операционных ран сведён к абсолютному минимуму.

Читайте также: Межпозвонковая грыжа: особенности диагностики и показания к операции

Риски малоинвазивных операций в спинальной хирургии

Каждый пациент прежде, чем даст своё согласие на выполнение ему малоинвазивного оперативного вмешательства, должен обсудить со своим хирургом целый ряд рисков.

• Вероятность осложнений, которые могут быть связаны с выбранным методом анестезии на время операции.
• Повреждение нерва, спинного мозга во время хирургических манипуляций при малоинвазивной технике.
• Образование псевдоартроза (или: ложного сустава) в месте проведенной операции.
• Отсутствие улучшений в состоянии больного.
• Инфицирование хирургических разрезов — его вероятность минимальна, но всё же она существует.
• Послеоперационные боли в зоне вмешательства.

Виды операций

Сегодня практически все манипуляции на позвоночнике могут быть выполнены при помощи малоинвазивных техник. Можно сказать, что малоинвазивные оперативные вмешательства — это будущий стандарт спинальной хирургии, который с течением времени становится всё более и более доступным для каждого пациента.

• При патологиях межпозвонковых дисков, а именно при протрузиях и грыжах, может быть выполнена чрезкожная нуклеотомия с вапоризацией диска лазерной техникой. Такая операция состоит из двух этапов — подготовки операционного поля и введения специальной техники к месту патологии, и затем разрушения и удаления частей патологичного межпозвонкового диска.
• При грыжах и протрузиях межпозвонковых дисков можно выполнять также микродискэктомию с использованием эндоскопической техники.
• При разрушающемся межпозвонковом диске возможна малоинвазивная операция с лазерной реконструкцией поврежденного диска. Эта манипуляция направлена на восстановление диска, а также на устранение его вдавливания в просвет спинномозгового канала. Как правило, подобные вещи делаются под местной анестезией и подходят для устранения подобных патологий в любом сегменте позвоночника.
• Устойчивый и острый болевой синдром в поясничном и шейном сегментах позвоночника может быть устранен методом перкутанной нуклеопластики, который заключается в коблации (воздействие «холодной плазмой») и радиочастотной денервации. Этот подход применяется для лечения грыж и протрузий межпозвонкового диска.
• При компрессионных переломах грудных и поясничных позвонков (от Th5 до L5) может быть применен способ вертебропластики, при котором устанавливается специальная система, воссоздающая нормальную высоту тела пострадавшего позвонка и раздвигающая костные ткани.

Современный инструментарий и техника для выполнения операций

1. Мультифункциональные троакары применяются для выполнения доступа к позвоночнику через толщу мышечной ткани при минимальных разрезах с дорсальной стороны. Троакары могут быть снабжены атравматическим стилетом, сверхчувствительным оптическим мини-оборудованием. Троакар позволяет сделать доступ к операционному полю, осмотреть зону операции и сориентироваться хирургу в манипуляциях, по окончании операции выполнять дренирование зоны операции.
2. Малоинвазивные операции на позвоночнике, как правило, выполняют через двухпортальный доступ. Все эндоскопические инструменты для таких манипуляций жестки, они имеют прямую конструкцию, что не позволяет хирургу осмотреть зону патологии в полной мере. Но современная медицина пополнилась новым инструментом, позволяющим выполнять малоинвазивное вмешательство при одном небольшом разрезе. Спиноскоп снабжен довольно гибким наконечником, способным оказывать достаточное сопротивление мышечной и другим тканям в зоне операции. Это позволяет выполнять малоинвазивные вмешательства внутри и вне межпозвонкового диска при помощи единственного инструмента и при одном хирургическом разрезе.
3. Лапароскопическая и эндоскопическая техника — это основа малоинвазивной хирургии вообще, и спинальной хирургии в частности.
4. Чтобы хорошо отслеживать свои действия и видеть операционное поле, хирург сморит в монитор, установленный перед врачом и на который передается картинка из зоны операции. Современная аппаратура для малоинвазивных хирургических вмешательств имеет возможность записывать весь их ход, а супер современные хирургические инструменты для малоинвазивных техник «научились» даже слушать голосовые команды.

Несмотря на все свои плюсы и преимущества перед классическими оперативными подходами в спинальной хирургии, малоинвазивная спинальная хирургия по частоте использования всё-таки ещё уступает традиционной. Главная проблема состоит в том, что не все клиники хорошо оснащены соответствующей аппаратурой, нее везде есть квалифицированные специалисты, которые бы способны были выполнять подобные операции.

Соответственно, широчайшее развитие в практической спинальной хирургии малоинвазивные техники получат тогда, когда клиники будут хорошо оборудованы, а специалистов для таких операций будут обучать целенаправленно. И этот момент не за горами.

Читайте также: Современные методы лечения хлыстовой травмы шеи

На протяжении более сорока лет,  операции в поясничном  отделе позвоночника  были ,сами по себе, деструктивными  для структур позвоночника,  и в то же  время целью операций было восстановить нарушенные структуры. 

Для того ,чтобы получить доступ  в позвоночник и провести декомпрессию нервов и удалить грыжу диска, остеофиты,  утолщенные связки и кисты, которые сдавливают нервы, приходилось широко рассекать мышцы вокруг позвонков. Это приводило к повреждению связок ,сухожилий и образованию рубцовой ткани, иногда очень обширной.

Кроме того, связки, удерживающие позвонки вместе,  также приходилось  удалять,  что очень ослабляло позвоночник. Также проводились удаления  значительных участков костной ткани позвонков, в том числе частей суставов для того, чтобы получить доступ в позвоночник. Это также могло ослаблять  позвоночник и  окружать нервы рубцовой тканью,  что в дальнейшем могло приводить к воздействию рубцовой ткани на нервы . Эти деструктивные методики также применялись для стабилизации позвоночника .  И в настоящее время, есть случаи, когда необходимы такие разрушительные оперативные методики. Но, тем не менее, в течение последних 10 лет были разработаны новые  методики хирургии позвоночника, значительно менее травматичные для структур позвоночника.

Малоинвазивная хирургия позвоночника

Малоинвазивная хирургия позвоночника  приводит к  гораздо меньшей травме   и повреждению мышц, сухожилий, связок и суставов, а также костей позвоночника. Эта хирургия  также дает возможность  меньше повреждать и окружающие ткани.

Доступ к позвоночнику проводится с помощью небольшого разреза, через который вводится эндоскоп  с камерой,  которая подключена в свою очередь к микроскопу  и   изображение внутренних тканей визуализируется, что очень удобно для хирурга для проведения процедуры.  Кроме того, некоторые хирурги могут использовать данные КТ или МРТ для просмотра  3D компьютерных моделей позвоночника их пациента, и  корректировать  данные инструментальных методов обследования с визуальными данными.

Кроме того, существуют заболевания, которые не всегда могут  быть излечены с помощью малоинвазивных процедур, и  включают некоторые случаи значительной  дегенерации фасеточных суставов  с выраженным стенозом, тяжелую степень сколиоза и необходимость резекции   интраспинальных опухолей.

Необходимые разрезы  при использовании эндоскопических методик,  как правило, небольшие. Например,  при малоинвазивной методике, которая называется баллонная кифопластика,  требуются разрезы толщиной несколько миллиметров. Даже при такой  операции как, спондилодез,  при которой при стандартной операции требовались  4-6 дюймовые разрезы,  теперь при использовании эндоскопических техник требуются  всего  ½-1 дюймовые разрезы.

Мышечные волокна при использовании малоинвазивной хирургии раздвигаются, а не разрезаются  и  мышцы после удаления инструментов возвращаются в свои позиции и полноценно функционируют. Это означает, что пациент испытывает меньшую боль и  меньшее образование рубцов после проведения малонвазивной операции.

При проведении малоинвазивной операции иссекается и резецируется очень небольшое количество связочной и костной ткани, а иногда не удаляется ничего. И нервы меньше подвержены окружению рубцовой тканью .

Винты, стержни и зажимы, которые требуются  для стабилизации двигательных сегментов,  могут быть введены через небольшие разрезы. Поврежденные диски могут быть удалены через очень маленькие отверстия в диске и  доступ через кожу  .

Работа через эти небольшие разрезы с помощью  эндоскопа и микроскопа  позволяет очень хорошо визуализировать нервы, что значительно снижает риск повреждения нервов.  Для сохранения расстояния между позвонками через небольшой разрез могут быть введены специальные девайсы . Искусственные эндопротезы  дисков  могут быть вставлены для замены поврежденных дисков через небольшие брюшные разрезы, исключающие повреждения костей, мышц, сухожилий и связок позвоночника.

Также теперь можно удалить поврежденный диск и заменить его межтеловым  устройством через небольшой разрез в боку, снова избегая какого-либо существенного повреждения мышц, связок и костей позвоночника. Новые методы  интраоперационной визуализации  с помощью компьютерно — рентгеновского оборудования  позволяют максимально точно  установить винты, скрепки на позвоночник. Малоинвазивные методы хирургии позвоночника  постоянно совершенствуются так же, как и происходит совершенствование технических средств.

Специалисты, занимающиеся малоинвазивной хирургией позвоночника

Многие специалисты участвуют в лечении пациентов при использовании методов малоивазивной хирургии:

• Нейрохирурги
• Ортопеды
• Врачи – диагносты
• Врачи — неврологи
• Медсестры
• Врачи ЛФК и врачи-физиотерапевты  

Показания для малоинвазивной хирургии позвоночника

Есть целый ряд заболеваний позвоночника, при которых показано малоинвазивная хирургия. Они включают в себя:

• Грыжа межпозвоночного диска
• Дегенеративные заболевания позвоночника
• Переломы
• Опухоли
• Спондилез
• Сколиоз
• Стеноз
• Псевдоартроз  
• Кифоз
• Нестабильность позвоночника
• Остеомиелит / дисцит
• Постламинэктомический синдром  
• Травмы  позвоночника

Заболевания, при которых малоинвазивная хирургия не показана

Некоторые состояния не могут в настоящее время  рассматриваться для использования малоинвазивной хирургии. Это может быть связано с рядом причин, включая тяжесть состояния пациента  и времени, необходимого для выполнения хирургической процедуры.

Например, у пациентов  с выраженным  вторичным стенозом из-за гипертрофии фасеточных суставов не может быть проведена малоинвазивная хирургическая операция,  так как  требуется задний  доступ.

Виды   малоинвазивных  хирургических операций на  позвоночнике

Следующие процедуры могут быть выполнены с использованием минимально инвазивной хирургии позвоночника:

• Операция Fusion, включая трансфораминальный поясничный межтеловой Fusion (TLIF), Задний поясничный межтеловой Fusion , переднее поясничное межтеловое сращение, трансфораминальная поясничная межтеловая фиксация, заднебоковая фиксация 
• Дискэктомия
• Фораминотомия ,включая заднюю шейную фораминотомия и ламина — фораминотомию •Костотранверсэктомия
• Спондилодез  
• Передняя  торакоскопическая  коррекция  
• Вертебропластика
• Кифопластика
• Электрокаутеризация диска  

Преимущества малоинвазивной хирургии позвоночника

Малоинвазивная хирургия позвоночника позволяет добиться  более быстрого восстановления, и часто пациенты могут  вернуться домой в тот же день после  операции. Ранее, пациенты, после открытой хирургии позвоночника должны были оставаться в  стационаре больницы 4-6 дней.

Потеря крови при малоинвазивной хирургии, как правило, значительно снижается и общая нагрузка на организм является менее выраженной. Кроме того, риск инфекции  значительно ниже. Также гораздо менее заметны  рубцы.

И самое главное, при  меньшем повреждении тканей позвоночника потенциальные  послеоперационные осложнения   сведены к минимуму и вероятность повреждения нервов, как  в краткосрочной перспективе, так и в долгосрочной значительно снижается.

Еще одним преимуществом малоинвазивной хирургии позвоночника является то, что такие операции могут проводиться пациентам, которым в силу определенных причин противопоказаны открытые хирургические вмешательства на позвоночнике.

Осложнения малоинвазивной хирургии позвоночника

Малоинвазивная хирургия позвоночника является технически сложной процедурой и основная причина осложнений это отсутствие достаточных навыков у оперирующего хирурга.