Манипуляции на грудном отделе позвоночника

Как известно, по сравнению с шейным и поясничным отделами грудной отдел позвоночника наименее подвижен вследствие прочного крепления его с ребрами, грудиной, что вместе со связочным и мышечным аппаратом создает надежную защиту органов грудной клетки.

Межпозвоночные диски в грудном отделе сбоку прикрыты реберно-позвоночными суставами, за исключением диска ТXII, а иногда и ТXI, где сочленение происходит непосредственно на теле позвонка.

Такое расположение и ограниченная подвижность грудного отдела позвоночника создают условия для меньшей травматизации межпозвоночных дисков.

Физиологический грудной кифоз способствует максимальной нагрузке на передние отделы позвоночного сегмента.

Частота поражения межпозвоночных дисков в грудном отделе увеличивается сверху вниз с преобладанием дегенеративно-дистрофического процесса между ТX и ТXI, а также между ТXI и ТXII. Такая же закономерность наблюдается при компрессионных переломах, когда наиболее часто повреждаются позвонки ТXI и ТXII (Г. С. Юмашев, М. Е. Фурман, 1973).

Спондилоартроз дугоотростчатых, позвоночно-реберных и поперечно-реберных сочленений, являющийся следствием остеохондроза грудного отдела позвоночника, приводит не только к опоясывающим болям типа межреберной невралгии, но и к вегетативным и висцеральным синдромам.

Клиническая картина

Клиническая картина заболевания зависит от уровня локализации дегенеративно-дистрофического процесса и степени его выраженности. Однако клиника чрезвычайно разнообразна и не является строго специфичной.

Как известно, боль, возникнув вначале в позвоночном сегменте, со временем иррадиирует в другое место. При этом она бывает настолько сильной, что фиксирует основное внимание больного и врача. Болевой синдром в грудном отделе позвоночника характеризуется чаще межлопаточной симпаталгией. Часто больного беспокоят боли в сердце (хотя не исключено совпадение их с истинной ишемической болезнью сердца), боли в правом подреберье, дискомфорт в кишечнике и расстройства функции мочевыводящих путей.

При обследовании грудного отдела позвоночника необходимо обращать внимание на выраженность грудного кифоза, что определяет осанку больного, подвижность грудной клетки в целом, включая и позвоночник. В нормальном состоянии при глубоком вдохе остистые отростки несколько отдаляются друг от друга, грудная клетка расширяется, а при выдохе остистые отростки приближаются друг к другу, грудная клетка спадается.

При наличии боли и так называемой блокады в грудном сегменте позвоночника больной дышит поверхностно, задерживает дыхание и описанная динамика дыхательной экскурсии отсутствует.

Для проведения тщательного обследования больного укладывают на описанный выше топчан (стол) в положение на животе с вытянутыми вдоль туловища верхними конечностями и осуществляют пальпацию. При этом выявляют контрактуры и уплотнения мышц и сухожилий, состояние остистых отростков с учетом того, что в норме они расположены в основном черепицеобразно, за исключением остистых отростков позвонков TI-II и TIX-XII, которые приближаются к горизонтальному положению.

Определяются отклонения остистых отростков с их расхождением, образованием углублений и неровностей между двумя остистыми отростками в виде свободных промежутков, болезненные склеротомные точки и зоны с напряжением мышц, что позволяет выявить блокированный или гиперподвижный сегмент.

Болезненность латеральной части остистого отростка свидетельствует о повышении натяжения на этой стороне, особенно если ротация в противоположную сторону ограничена. Нередко наблюдается интенсивная боль в области межостистой связки.

Для выявления этого синдрома больной принимает кифотическую позу сидя; остистые отростки расходятся, и при пальпации снизу вверх по их направлению давление передается на межостистую связку. Наряду с этим появляются многочисленные периостальные болевые точки на ребрах, лопатках и грудине.

Необходимо отметить, что суставные отростки грудных позвонков располагаются во фронтальной плоскости, за исключением ТXII, суставные отростки которого ближе к сагиттальной плоскости.

Анатомические особенности расположения позвонков грудного отдела определяют технику мануальной терапии в данном сегменте позвоночника.

Методы

В доступной зарубежной и отечественной литературе подробно описаны методы мобилизации, которые бывают специфическими (манипуляции на пораженном сегменте) и неспецифическими (манипуляции с захватом нескольких сегментов).

Для мобилизации применяется классический лечебный массаж, при котором отдается предпочтение стабильной непрерывной вибрации и элементам вибрирующего поколачивания кончиками пальцев паравертебрально до порозовения кожных покровов, что оказывает рефлекторное воздействие. Продолжительный вибрирующий массаж в определенной степени вызывает обезболивание и расслабление мышц.

Затем проводится глубокий общий массаж правовертебрально для снятия спазма мускулатуры, а также устранения «сублюксации», ущемления хрящевых тел и синовиальной оболочки в дугоотростчатых, позвоночно-реберных и реберно-поперечных суставах.

Осуществляется массаж этих суставов путем надавливания сжатыми в кулак кистями, опираясь последовательно в виде переката вначале на головки V-пястных костей (начиная с V, постепенно переходя до II кости) и основные фаланги четырех пальцев до появления хруста или «щелчка» в дугоотростчатых, реберно-позвоночных и реберно-поперечных суставах. При этом под давлением возникает гиперемия типа «елочки».

Манипуляции выполняются вначале по направлению от середины грудного отдела позвоночника вверх, затем 2-3 раза повторяются аналогичным образом от нижнегрудного отдела до шеи. Направление приложения усилий должно быть строго симметрично для одновременного воздействия на одноименные суставы снизу вверх с определенной степенью дистракции с целью оказания положительного лечебного действия (рис. 13.3). Сам момент надавливания необходимо совмещать с выдохом.

Рис. 13.3. Приложение силовых воздействий снизу вверх:
а — начало манипуляции, б — завершение манипуляции

Сила мануальных воздействий должна быть строго индивидуальной в зависимости, как уже сказано, от конституции, мышечного каркаса и болевого синдрома (в среднем от 10-15 до 50-60 кг). Обязательное условие — появление хруста или «щелчка», что свидетельствует о правильном проведении лечебной манипуляции на пораженном сегменте грудного отдела позвоночника.

Число манипуляций на грудном отделе позвоночника зависит от наличия хруста.

Выполняют ежедневно или с интервалами до тех пор, пока ощущается этот симптом. Промежутки между сеансами устанавливаются в зависимости от индивидуальной переносимости, наличия и интенсивности болевого синдрома.

На ранних стадиях заболевания или при небольшой длительности обострения достаточно 3-5 манипуляций для достижения эффекта.

К сожалению, больные обращаются за помощью через месяцы и даже годы, после неоднократного лечения у невропатологов, в санаторных условиях, часто без эффекта или с незначительным улучшением. При этом развиваются грубые нарушения межпозвоночных соотношений со стойкой рефлекторной контрактурой мышц и функциональными нарушениями. В таких случаях необходимо продолжить манипуляции на позвоночнике.

Следующим этапом мануальной терапии на грудном отделе позвоночника является осторожное простукивание через мышечный слой по дужкам, дугоотростчатым суставам и поперечным отросткам по собственным пальцам врача (при показаниях следует создавать воздушную подушку между ними).

Осторожность при манипуляциях на грудном отделе необходима в связи с тем, что здесь топографически расположены жизненно важные органы с большим и сложным рефлекторным полем воздействия. Техника манипуляции заключается в следующем: III и IV пальцы левой кисти в раздвинутом состоянии в виде буквы V устанавливают на дужки и поперечные отростки позвонка таким образом, чтобы остистые отростки находились между ними (рис. 13.4).

Затем плавным движением сверху вниз, от II-IV грудного позвонка до поясничного отдела, осуществляют простукивание их боковой ладонной поверхностью запястья правой кисти, нанося удары у основания раздвинутых пальцев. В пораженном сегменте целесообразно проводить мягкие удары по фалангам разведенных пальцев, создавая воздушную подушку между запястьем кисти, наносящей удары, и остистыми отростками.

Рис 13.4. Простукивание дужек, дугоотросчатых суставов и поперечных отростков по собственным пальцам:
а — расположение пальцев на позвоночнике больного в момент начала манипуляции; б — схема расположения в момент простукивания позвоночника; в — нанесение удара по пальцам левой кисти запястьем правой (завершение манипуляции)

Во второй и третьей стадиях остеохондроза, как его следствие, развивается спондилоартроз. Наряду с этим, в указанный период между остистыми отростками в результате патологического процесса в капсульном и связочном аппарате, в частности межостистого связочного синдрома, возникают углубления и расхождения остистых отростков.

В таких случаях для нормализации межпозвоночных соотношений врач, выполняющий манипуляцию, садится рядом с больным на топчан, располагаясь спиной к голове больного.

Безымянный (III) палец левой кисти врач устанавливает кончиком ногтевой фаланги под остистый отросток, расположенный каудальнее выступающего позвонка, приблизительно под углом 45-50°, и осуществляет дозированное осторожное поколачивание боковой ладонной поверхностью запястья правой руки по ногтевой фаланге снизу вверх с элементом дистракции (рис. 13.5).

Рис. 13.5. Расположение пальцев для манипуляции при расхождении остистых отростков и углублении между ними в положении больного лежа на животе:
а — вид сверху, б — вид сбоку, в — нанесение удара в направлении снизу вверх ладонной поверхностью запястья правой руки

Следующей манипуляцией при указанных состояниях является силовое дозированное надавливание на выступающий остистый отросток перпендикулярно его оси. Для выполнения указанного воздействия выступающий остистый отросток располагают между головками III и IV пястных костей сжатой в кулак правой кисти, которую для усиления действия захватывают левой, и осуществляют перпендикулярные надавливания и разгибание кисти в лучезапястном суставе (рис. 13.6).

Рис. 13.6. Схема силовых воздействий, направленных перпендикулярно оси позвоночного сегмента

При наличии анталгического сколиоза нижние концы остистых отростков разворачиваются в сторону вершины сколиоза. В этих случаях проводят аналогичную манипуляцию с некоторым отличием: остистый отросток также располагают между головками III и IV пястных костей сжатой в кулак правой кисти, но перпендикулярное надавливание сопровождают разворотом остистого отростка в противоположную его отклонению сторону, постепенно нормализуя соотношения.

По окончании манипуляции больной поднимается на ноги, отжимаясь от топчана верхними конечностями, по возможности сохраняя достигнутые соотношения в позвоночнике путем напряжения мышц и удерживая физиологические изгибы.

Затем врач, выполняющий манипуляции, становится сзади больного лицом к его спине, охватывает больного через подмышечные области и спереди на его груди на уровне сосков захватывает кистью одной своей руки дистальный конец предплечья другой. Руки больного свободно свисают через предплечья врача, мышцы всего туловища должны быть расслаблены. В таком положении врач осуществляет встряхивание больного, прижимая его к себе в области грудной клетки, отрывая от пола, откидываясь вместе с больным назад и разворачивая при этом его плечи.

Описанная манипуляция позволяет провести относительно дозированную дистракцию грудного и поясничного отделов позвоночника без дополнительных усилий (рис. 13.7). Обусловлено это тем, что врач, удерживая больного спереди, ощущает тяжесть его тела, напряжение мышечного корсета и с учетом болевого синдрома может регулировать силу встряхивания.

Рис. 13.7. Дистракция грудного и поясничного отделов позвоночника методом дозированного встряхивания больного

Н. А. Касьян не применяет дистракцию, предложенную зарубежными авторами, в положении на спине врача, так как считает, что при такой укладке можно осуществить дистракцию только нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника. Кроме того, с учетом отмеченных моментов почти невозможно дозировать силу встряхивания. Однако, безусловно, имеют значение и сила привычки врача, техника владения методом и опыт. Врач должен пользоваться удобными для него методами.

Для достижения определенной дистракции средне-грудного отдела позвоночника некоторые авторы предлагают надавливать на него ладонной поверхностью запястья правой кисти, осуществляя манипуляцию снизу вверх в положении больного лежа на животе.

Для дистракции верхнегрудного отдела позвоночника, в положении больного стоя, руки за голову осуществляют разведение надплечий до сведения лопаток.

После манипуляции больному следует назначить щадящий режим и покой, описанные выше. По показаниям целесообразно продолжить или назначить медикаментозную терапию.

И.М. Данилов, В.Н. Набойченко

Опубликовал Константин Моканов