Мануальная терапия при лечении поясничного отдела позвоночника
Мануальная терапия при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника становится востребованной, когда появляются следующие жалобы:
- Острая боль в пояснице — поясничный прострел (люмбаго)
- Подострая или хроническая боль в пояснице — люмбалгия
- Боль в пояснице и «тянущая» боль ноге — люмбоишиалгия
- Просто «тянущая» боль в ноге — ишиалгия
Как устроен поясничный отдел позвоночника
Поясничный отдел позвоночника состоит из пяти позвонков. Позвонки соединяются друг с другом посредством межпозвонковых дисков и дугоотросчатых суставов. В норме поясничный отдел имеет физиологический изгиб (прогиб) — поясничный лордоз, который обеспечивает дополнительную амортизацию позвоночника. Это снижает нагрузку на межпозвонковые диски. Поясничный отдел позвоночника соединяется с крестцом, а крестец с тазом. Через тазовые кости нагрузка передаётся на головки бедренных костей. На поясничный отдел позвоночника приходится больше половины массы тела. Нагрузка на этот отдел значительно возрастает, если человек поднимает и переносит тяжести, а также работает в положении наклона вперёд. Это наряду с прямохождением определяет уязвимость межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.
Почему важно использование мануальной терапии при поясничном остеохондрозе
Применение мануальной терапии при поясничном остеохондрозе даёт возможность устранить не только симптомы, но и причины развития остеохондроза, образования протрузий и грыж межпозвонковых дисков.
Каковы причины остеохондроза поясничного отдела?
Остеохондроз и такие его проявления, как протрузии и грыжи межпозвонковых дисков, возникают в результате неправильной работы позвоночника, как при движениях, так и при поддержании осанки. Если позвоночник работает неправильно, то механическая нагрузка на диски распределяется неравномерно, и те отделы фиброзных колец межпозвонковых дисков, которые подвергаются постоянной перегрузке, однажды не выдерживают и начинают разрушаться. Вначале образуются трещины, затем протрузии, а потом и грыжи.
Устраняя неполадки в работе позвоночника, врач мануальный терапевт тем самым ликвидирует причины, способствующие деструкции дисков позвоночника. В связи с этим можно уверенно утверждать, что применение мануальной терапии при лечении остеохондроза поясничного отдела позвоночника, даже с такими осложнениями, как грыжи и протрузии абсолютно обосновано .
Абсолютные показания:
- Болевой синдром в 1 стадии остеохондроза позвоночника: люмбаго, люмбалгия, люмбоишиалгия, когда развивается функциональная блокада позвоночного двигательного сегмента.
- Болевой синдром во 2-3 стадиях остеохондроза позвоночника, характеризующийся смещениями позвонков, псевдоспондилолистезами в поясничном отделе с выпячиванием фиброзного кольца межпозвонкового диска и развитием неврологических синдромов, в том числе рефлекторных спазмов мышц, трофических расстройств в брадитрофных тканях: тазобедренный и коленный периартрит.
- Болевой синдром при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника с учётом преимущественно сегмента поражения, соответствующего 1-3 стадиям остеохондроза.
- Вегетативно-висцеральные нарушения, зависящие от уровня дегенеративно-дистрофического поражения поясничного отдела.
Из вышеперечисленного видно, что сеансы мануальной терапии при поясничном остеохондрозе имеют достаточно широкие показания.
Относительные показания
- Болевой синдром при инволютивных нерезко выраженных дегенеративно-дистрофических изменениях позвоночника в пожилом возрасте, не сопровождающихся остеопорозом и окостенением передней продольной связки.
- Грыжа межпозвонкового диска.
- Острый болевой синдром при длительном течении заболевания в пределах от одного месяца и более.
Изучив перечень относительных показаний, можно убедиться, что курс мануальной терапии при грыже поясничного отдела позвоночника не является абсолютным противопоказанием!
Абсолютные противопоказания возникают при осложнённых грыжах, о чём будет указано ниже.
Сеансы мануальной терапии абсолютно противопоказаны в случаях, когда имеются:
- Опухоли позвоночника, спинного и головного мозга, суставов, конечностей, внутренних органов;
- Специфические и неспецифические инфекционные процессы в позвоночнике и суставах (туберкулезный спондилит, остеомиелит, ревматизм в открытой фазе);
- Острые и подострые воспалительные заболевания суставов, спинного мозга и его оболочек;
- Свежие травматические повреждения поясничного отдела позвоночника и суставов;
- Состояния после операций на поясничном отделе позвоночника;
- Осколки секвестрированной дисковой грыжи (в результате травмы). Сеансы мануальной терапии при грыже поясничного отдела позвоночника, фрагмент которой отделился и сместился в спиномозговой канал — абсолютно противопоказаны.
- Дисковые миелопатии. Сеансы мануальной терапии при грыже поясничного отдела, которая сдавливает спинной мозг или сосуды, его питающие, также абсолютно противопоказана;
- Инфекции, алкогольное опьянение, повышение артериального давления свыше 180 мм. рт.ст.;
- Острые заболевания желудочно-кишечного тракта, органов грудной полости, острые нарушения мозгового и коронарного кровообращения (инсульт, инфаркт, кровотечения, острые воспаления, инфекции);
Относительные противопоказания:
- Вертеброгенные синдромы остеохондроза в острой стадии;
- Нестабильность позвоночных сегментов 3 степени (спондилолистез более 1/3 к нижележащему позвонку, спондилолизный спондилолистез);
- Выраженные аномалии развития позвоночника (незаращение дужек позвонков, сакрализация, люмбализация);
- Болезнь Форестье (фиксирующий лигаментоз);
- Консолидированные (сросшиеся) переломы позвоночника и травматические повреждения межпозвоночных дисков до образования костной мозоли (в среднем 6 месяцев);
- Артрозы 3-4 степени;
- Беременность свыше 12 недель;
Для того, чтобы определить наличие показаний и противопоказаний, необходимы:
- МРТ (магнитно-резонансная томография) — наиболее информативный метод при выявлении грыж и протрузий
- Рентгенография — наиболее информативна для исследования костных структур.
- КТ — компьютерная томография на основе рентгеновского излучения (по показаниям).
- УЗИ органов малого таза
- Денситометрия — исследование на остеопороз (по показаниям)
- Лабораторные анализы крови и мочи
- ЭКГ
Перечень исследований врач мануальной терапии определяет исходя из данных опроса и осмотра пациента.
Что даёт мануальная терапия при поясничном остеохондрозе, при грыже поясничного отдела?
Мануальная терапия поясничного отдела позвоночника быстро устраняет мышечные спазмы, ограничение подвижности и боль. Нормализуя работу позвоночника, мануальная терапия устраняет перегрузку пострадавших двигательных сегментов позвоночника. Тем самым создаются условия для восстановления нормальной структуры межпозвонковых дисков, заживлению протрузий и грыж.
Позвоночник представляет собой единую кинематическую цепь, где все отделы рефлекторно связаны друг с другом. Поэтому мануальная терапия поясничного отдела позвоночника должна проводится одновременно с мануальной терапией крестцово-подвздошных сочленений, грудного и шейного отделов.
Курс лечения у врача мануального терапевта составляет в среднем от 7 до 10 процедур. Мануальная терапия проводится с частотой 2-3 раза в неделю. После окончания курса мануальной терапии рекомендуется лечебная физкультура. Это нужно для закрепления положительного эффекта и профилактики дальнейшего развития заболевания.
Помимо мануальной терапии поясничного отдела при остеохондрозе, грыжах и протрузиях межпозвонковых дисков могут быть назначены и другие лечебные мероприятия. Это, как правило, физиотерапевтические процедуры, рефлексотерапия, фармакологические препараты. Они способствуют устранению дисциркуляторных расстройств (асептического воспаления), устранению мышечных спазмов, улучшению обменных процессов и укреплению хрящевых и костных структур.
При подостром и хроническом болевом синдроме мануальная терапия назначается сразу. При выраженном, остром болевом синдроме мануальная терапия сразу, как правило, не проводится. Сначала снижается интенсивность боли с помощью других средств. С этой целью могут быть использованы паравертебральные лечебные блокады, внутримышечные инъекции, внутривенные вливания, ректальные свечи, пероральные препараты, физиотерапия. Рекомендуется ношение ортопедического поясничного корсета. После этого назначается мануальная терапия.
Источник
Анатомо-физиологические и биомеханические особенности поясничного отдела позвоночника обусловливают наиболее частое поражение его дегенеративно-дистрофическим процессом.
При мануальной терапии необходимо учитывать, что в поясничном отделе позвоночника дугоотростчатые суставы располагаются вертикально в сагиттальной плоскости.
Считаем целесообразным напомнить, что при остеохондрозе второй и третьей стадии происходит неравномерное снижение высоты межпозвоночного диска, в связи с чем развивается наклон тела позвонка, в некоторых случаях с его ротацией, а также смещение в дугоотростчатых суставах в результате их спондилоартроза.
Наряду с этим развивается анталгический, в основном рефлекторный, болевой сколиоз.
При исследовании методом пальпации выявляются отклонения остистых отростков вправо или влево, смещение позвоночника кпереди или кзади и в соответствии с этим западение или выстояние остистого отростка. При сколиозе обнаруживается соответствующее искривление позвоночника. Кроме того, при наличии наклона позвонка вперед определяется углубление под соответствующим остистым отростком и т. д.
Диагностика
Во время исследования находят болезненные точки в области остистых отростков. Необходимо различать боль латеральнее остистых отростков и по средней линии. Как известно, латеральнее остистых отростков в глубине расположены суставные дуги (дугоотростчатые суставы), что необходимо учитывать при манипуляциях. Наиболее часто поражаются межпозвоночные диски LIV-LV и LV-SI.
Для определения распространенности поражения осуществляют тщательное исследование костей и суставов таза, илиосакральных сочленений, выявляя искривления таза или блокаду сочленений, отличая илиосакральную патологию от люмбосакральной, хотя они тесно взаимосвязаны и усугубляют патологический процесс. Болезненные точки могут располагаться на задних или передних остях и гребнях подвздошных костей.
Пальпацию следует проводить так, чтобы давление не вызывало болезненных ощущений. При этом выявляют физиологическую подвижность между остистыми отростками и блокаду (ограничение движений или полное их отсутствие), особенно выраженные в поясничном отделе позвоночника при движении за нижние конечности в указанных ранее плоскостях.
Патологический процесс в илиосакральном сочленении приводит к перекосу таза, образованию уплотнений и напряжению мягких тканей. Обычно при комплексном клинико-рентгенологическом обследовании больного не представляет затруднений дифференциация от классического коксартроза.
Данные литературы указывают, что наиболее благоприятные результаты отмечены при манипуляциях на поясничном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника.
Манипуляции на поясничном отделе позвоночника производят также в положении больного на животе, со спущенными с топчана под углом 90° бедрами, в расслабленной позе, после мобилизации.
Массаж
Вначале проводят общий классический лечебный и глубокий массаж, начиная с грудного отдела позвоночника и постепенно переходя на поясничный отдел.
Затем приступают к глубокому массажу поясничного отдела позвоночника сжатыми в кулак кистями по описанной выше методике для устранения спазма мускулатуры, сублюксации, ущемления хрящевых тел и т. д. При этом изменяют направление прилагаемых усилий. Последние осуществляют наружными поверхностями кистей, сжатых в кулак, паравертебрально, параллельно оси позвоночника до крестца.
Для проведения следующего этапа манипуляций, как и в грудном отделе позвоночника, определяют локализацию пораженного сегмента и осуществляют силовое воздействие.
При отсутствии значительного анталгического сколиоза проводят осторожное простукивание дужек и поперечных отростков позвонков по собственным III и IV пальцам левой кисти запястьем правой (не затрагивая остистые отростки) с целью постепенной нормализации межпозвоночных соотношений и снятия спазма мышц.
В основном эту манипуляцию выполняют при обострении второй-третьей стадии остеохондроза (рис. 13.8).
Рис. 13.8. Схема расположения пальцев левой кисти для проведения манипуляции на поясничном отделе позвоночника методом простукивания дужек и поперечных отростков позвонков
В некоторых случаях при сильном напряжении мышц, когда мышечный валик прощупывается приблизительно на вершине сколиоза, кисть, осуществляющую удары запястьем по основным фалангам пальцев, устанавливают перпендикулярно к этим пальцам и удары запястьем наносят таким образом, чтобы пальцы кисти касались напряженного мышечного валика с противоположной стороны.
При этом производят вибрирующие поколачивания, постукивания ладонной поверхностью кончиков ногтевых фаланг по напряженным мышцам до возникновения гиперемии. Указанная манипуляция оказывает мягкое воздействие на богатое рецепторами паравертебральное поле, приводя к легкой анестезии и расслаблению мускулатуры.
Затем осуществляют простукивание остистых отростков по собственному III пальцу левой кисти, нанося удары латеральной поверхностью запястья правой кисти вдоль всего поясничного отдела позвоночника, включая болевой сегмент (рис. 13.9).
Рис. 13.9. Простукивание остистых отростков поясничного отдела позвоночника:
а — расположение III пальца левой кисти на остистых отростках (начало манипуляции); б — схема расположения III пальца левой кисти на остистых отростках; в — нанесение удара боковой поверхностью запястья правой кисти по III собственному пальцу (завершение манипуляции)
При смещении позвонка (чаще LIV, LV и LIII) кзади, что определяется по выступающему остистому отростку) осуществляют следующую манипуляцию. При отсутствии ротационного смещения в расположении остистого отростка по средней линии последний должен находиться между головками III и IV пястных костей сжатой в кулак правой кисти врача, которую для увеличения усилия захватывают левой.
Производят надавливание тылом кисти перпендикулярно оси позвоночника с выталкивающим кверху движением до ощущения «щелчка» (рис. 13.10).
Рис. 13.10. Расположение кистей для осуществления контактных манипуляций на поясничном отделе позвоночника:
а — остистый отросток располагается между головками III и IV пястных костей согнутой в кулак кисти врача (начало манипуляции); б — выталкивающее кверху движение правой кистью: видны приподнятые кверху головки пястных костей (завершение манипуляции)
Необходимо отметить, что такое ощущение можно получить в незапущенных случаях. При этом достаточно одной — двух манипуляций. При длительном течении заболевания необходимо добиваться сопоставления осторожно, постепенно, не вызывая значительных надрывов рубцов фиброзной ткани и кровоизлияний.
При наличии бокового наклона позвонка остистый отросток его часто имеет косое расположение, что свидетельствует о ротационном смещении позвонка. Укладку кисти на остистый отросток в таких случаях осуществляют аналогичным образом, но манипуляцию проводят иначе: надавливание начинают с деротации, а затем переходят к перпендикулярному оси позвоночника надавливанию с выталкивающим кверху движением.
В некоторых тяжелых случаях для облегчения манипуляции осуществляют потягивание за нижнюю конечность по оси с одновременным надавливанием на остистые отростки по описанной выше методике. Чтобы определить, с какой стороны развился дискорадикуляторный конфликт, необходимо уточнить направление отклонения остистого отростка, особенно его нижнего угла.
Как известно, в большинстве случаев раздражение корешка обусловлено выпадением на этом уровне межпозвоночного диска, что объясняется анатомо-физиологическими особенностями позвоночника и слабостью задней продольной связки, особенно боковых ее отделов.
Для уменьшения давления на корешки и снижения интенсивности боли позвоночник рефлекторно отклоняется в противоположную сторону, а нижний угол остистого отростка смещается в сторону ущемления, косвенно указывая, с какой стороны имеет место раздражение корешка (рис. 13.11, б). За эту нижнюю конечность и следует осуществлять тракцию.
Рис. 13.11. Механизм формирования анталгического сколиоза, связанного с раздражением корешка:
а — раздражение корешка с медиальной стороны вызывает отклонение позвоночника в ту же сторону; б — раздражение корешка с латеральной стороны приводит к отклонению позвоночника в противоположную сторону (А. Дзяк, 1981)
Начиная мануальную терапию, врач должен выяснить у больного, в какую нижнюю конечность иррадиирует боль. Необходимо помнить, что возможен и второй, более редкий вариант, когда раздражение корешка выпавшим межпозвоночным диском происходит с медиальной стороны, а туловище отклоняется в сторону раздражения (рис. 13.11, а). В таких случаях вершина остистого отростка направлена в противоположную сторону.
Для тракции за нижнюю конечность необходимо дистальными отделами своих бедер в надмыщелковой области фиксировать нижнюю конечность больного на уровне его коленного сустава и осуществлять тракцию по оси конечности с постепенным отведением ее и одновременным надавливанием на остистый отросток позвонка руками либо перпендикулярно оси позвоночника, либо со стороны вершины анталгического сколиоза, достигая постепенного сопоставления (рис. 13.12, 13.13).
Для облегчения усилий дистракцию нижней конечности может осуществлять ассистент врача.
Рис. 13.12. Тракция за нижнюю конечность больного бедрами врача, осуществляющего манипуляцию, с одновременным ручным устранением анталгического сколиоза I пальцем правой кисти, согнутой в кулак для большего усилия, и надавливанием пальцами левой кисти
Рис. 13.13. Та же тракция, что на рис. 13.12, с некоторым отличием работы руками непосредственно на позвоночном сегменте; в более легких случаях кисть не сжимают в кулак
Блокирование пораженного сегмента характеризуется тем, что, если сгибать и разгибать больную или здоровую нижнюю конечность и одновременно прощупывать остистые отростки, то на уровне пораженного сегмента подвижность их полностью отсутствует в результате рефлекторной болевой реакции (сплошной блок позвоночного сегмента).
Если нормализуются соотношения и снимается мышечный спазм, то восстанавливаются подвижность между соседними позвонками и в целом все функции двигательного сегмента. Это также можно определить при пальпации с одновременным сгибанием и разгибанием одной или обеих конечностей (рис. 13.14).
Рис. 13.14. Определение подвижности пораженного сегмента поясничного отдела позвоночника
При наличии в одной части позвоночного сегмента усиленного патологического лордоза, а в соседней — кифоза манипуляции проводят на кифотической части позвоночника до относительной или полной нормализации отношений.
При наличии анталгического сколиоза, кроме сказанного, осуществляют силовое воздействие со стороны вершины сколиоза: удары наносят по III пальцу кисти левой руки, а также осуществляют надавливание всей ладонью. Манипуляции выполняют плавно, не вызывая значительного усиления болей.
Пальпация
Если боли иррадиируют в крестцово-подвздошное сочленение, то его следует тщательно пальпировать и при выявлении уплотнений, неровностей осуществлять осторожное простукивание крестцово-подвздошных сочленений, нанося удары ладонной поверхностью запястья по собственным пальцам по описанной выше методике (но пальцы при этом не разведены, а соединены) или по одному из них, чаще по III пальцу.
В заключение проводят встряхивание больного по изложенной ранее методике. В результате этой манипуляции, которая представляет собой своего рода силовую дистракцию по оси позвоночника, разгружаются сегменты позвоночного столба, несколько расходятся остистые отростки, расслабляются мышцы и устраняется блокирование.
В отличие от других отделов позвоночника в поясничном сегменте можно применять значительные усилия от 30 до 70-80 кг, но при этом пальцы должны плотно прилегать к позвонкам и мышцам.
После проведения манипуляции создают иммобилизацию поясничного отдела позвоночника с помощью корсетов, особенно при остром и подостром течении патологического процесса. Это позволяет разгрузить область пораженного сегмента позвоночного столба и дать ему покой.
В отдельных случаях при хорошем мышечном корсете можно не назначать иммобилизации, а рекомендовать соблюдение определенного режима в постели или при нагрузке, о чем будет сказано ниже.
И.М. Данилов, В.Н. Набойченко
Опубликовал Константин Моканов
Источник