Метастаз в печени надпочечники и позвоночника

Метастазы надпочечников — это вторичные очаги, которые возникают в результате распространения раковых клеток из злокачественных опухолей, находящихся в других органах, как правило, с током крови (гематогенно). Надпочечники — достаточно частое место локализации метастатических очагов, за счет богатого кровоснабжения. Вторичные опухоли встречаются в этих органах намного чаще, чем первичные, и зачастую их сложно диагностировать из-за бессимптомного течения.

Наш эксперт в этой сфере:

Заместитель главного врача по лечебной работе,
врач-онколог, хирург, к.м.н.

Позвонить врачу

В клинике Медицина 24/7 применяются наиболее современные методы диагностики и лечения метастазов надпочечников. У нас работают врачи, которые обладают большим клиническим опытом и знают, как помочь пациенту, даже в сложных ситуациях.

Метастазы надпочечников

Какие злокачественные опухоли чаще всего метастазируют в надпочечники?

Надпочечники представляют собой небольшие железы, которые находятся у верхних полюсов почек. Они вырабатывают многие гормоны: адреналин, норадреналин, глюкокортикоиды, минералкортикоиды, андрогены, альдостерон и др.

Чаще всего метастазы в надпочечники распространяются из следующих злокачественных опухолей:

Рак почки (почечно-клеточный рак).
Меланома.
Рак легких.
Рак толстой и прямой кишки.
Рак молочной железы.
Лимфома.

По результатам патологоанатомических вскрытий, вторичные очаги в надпочечниках обнаруживаются у 27% пациентов с эпителиальными злокачественными опухолями.

Какие симптомы возникают при распространении рака в надпочечники?

Обычно у пациентов с метастазами опухолей в надпочечниках в анамнезе уже был рак, многие из них уже лечатся или проходили лечение по поводу злокачественной опухоли. Очень редко метастатическое поражение обнаруживается первично, «само по себе», до того, как выявлена основная опухоль.

У большинства пациентов метастазы в надпочечниках не вызывают каких-либо симптомов. Если опухоль растет очень быстро, может беспокоить дискомфорт, боли в спине и животе. Эти симптомы могут также указывать на прорастание опухоли в соседние структуры (местную инвазию), забрюшинное кровотечение.

Если вовлечены обе надпочечниковые железы, из-за опухолевого поражения может нарушиться их функция: они перестают вырабатывать достаточное количество гормонов. Это состояние называется надпочечниковой недостаточностью. Оно проявляется в виде низкого артериального давления, снижения уровня глюкозы в крови, снижения уровня натрия и повышения уровня калия, потемнения мочи, потери веса, тошноты, рвоты, слабости, повышенной утомляемости, лихорадки. Обычно это состояние возникает, когда поражено 90% ткани обоих надпочечников и более.

Методы диагностики

Согласно данным современных научных исследований, ни один метод диагностики метастазов рака в надпочечниках не обладает 100% точностью и не может считаться золотым стандартом. Наиболее информативны: компьютерная томография, МРТ и ПЭТ-КТ.

КТ и МРТ позволяют ориентировочно судить о злокачественной природе новообразования по содержанию в нем липидов (жиров). Для доброкачественных опухолей надпочечников характерно высокое содержание липидов, а для злокачественных — низкое. Но это не абсолютно надежный критерий.

Основные признаки злокачественных опухолей надпочечников во время КТ:

Относительно высокая плотность.
При введении пациенту контрастного раствора, он задерживается в опухоли.
Образование более 4 см в диаметре с более высокой вероятностью окажется злокачественной опухолью.
Рост по результатам контрольного исследования через 6 месяцев.
Признаки прорастания в соседние ткани.
Неровные, нечеткие границы.
Центральный некроз — участок гибели ткани внутри опухоли.

КТ и МРТ лучше всего подходят для диагностики доброкачественных новообразований надпочечников и исключения злокачественного процесса.

ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) — исследование, во время которого в организм вводят слабое радиоактивное вещество (в случае с метастазами в надпочечниках — 18 °F-фтордезоксиглюкозу), которое накапливается в опухолевых клетках. Затем выполняют снимки с помощью специального аппарата, и опухолевые очаги на них «подсвечиваются». Для того чтобы точно определить локализацию метастазов, эти изображения накладывают на снимки, полученные с помощью компьютерной томографии. Такое исследование называется ПЭТ-КТ.

Метастазы в надпочечники

Этот метод диагностики не лишен недостатков. Иногда злокачественные опухоли «диагностируют», когда их на самом деле нет, а иногда не обнаруживают имеющиеся. Но в целом у большинства пациентов удается установить правильный диагноз.

Лабораторные анализы

После того как в надпочечниках выявлены опухолевые очаги, нужно убедиться, что это именно метастазы, а не феохромоцитома — гормонально активная первичная опухоль надпочечников. Для этого проводят анализ на свободные метанефрины плазмы крови или фракционированные метанефрины суточной мочи.

Если у пациента имеется двустороннее поражение надпочечников или симптомы надпочечниковой недостаточности, необходимо провести следующие анализы:

Исследование уровня адренокортикотропного гормона (АКТГ) в утренние часы (07.00–10.00).
Исследование уровня гормона кортизола.
Исследование уровня электролитов в крови.
Если эти анализы не позволяют установить точный диагноз, выполняют тест стимуляции АКТГ.

Лечение метастазов надпочечников

Тактику лечения выбирают в зависимости от локализации и характеристик первичной опухоли, степени поражения вторичными очагами надпочечников и других органов, наличия признаков надпочечниковой недостаточности. Основные направления борьбы с заболеванием:

Системная терапия противоопухолевыми препаратами.
Удаление надпочечников — адреналэктомия.
Лучевая терапия.
Лечение надпочечниковой недостаточности.

Системная терапия противоопухолевыми препаратами

Важно понимать, что метастазы в надпочечниках — это НЕ злокачественная опухоль надпочечников. Диагноз будет звучать, например, как «рак почки с метастазами» или «меланома с метастазами». Соответственно, очаги в надпочечниках будут состоять из клеток, которые характерны для рака почки или меланомы. Раковые клетки зачастую будут чувствительны к тем же противоопухолевым препаратам, к которым чувствительна первичная опухоль. Врач составляет программу терапии с учетом этого момента. Применяют следующие группы лекарственных средств:

Химиопрепараты. Это классический метод лечения рака.
Таргетные препараты. В отличие от химиопрепаратов, которые уничтожают все подряд быстро размножающиеся клетки, таргетные препараты воздействуют на определенные мишени — молекулы, которые необходимы опухолевой ткани для поддержания жизнедеятельности и роста.
Иммунопрепараты активируют иммунную систему и заставляют её бороться со злокачественной опухолью.

В метастатических очагах могут возникать новые мутации, которые делают их устойчивыми к препаратам. Иногда, для того чтобы назначить правильное лечение, нужно провести молекулярно-генетический анализ, разобраться, какие вещества помогают опухолевым клеткам поддерживать жизнедеятельность, быстро размножаться, избегать атак со стороны иммунной системы. В клинике Медицина 24/7 может быть проведен такой анализ и назначено персонализированное лечение.

Адреналэктомия

Операция по удалению надпочечников может быть выполнена не у всех пациентов. Основные показания для хирургического вмешательства:

Первичная опухоль также может быть удалена, нет признаков локального рецидива.
Метастазы находятся только в надпочечнике, другие органы не поражены.
Рак медленно прогрессирует: с момента последнего появления симптомов злокачественной опухоли до обнаружения вторичного очага в надпочечнике прошло не менее года.
По результатам обследования хирург уверен, что сможет удалить всю злокачественную опухоль.
Общее состояние здоровья пациента позволяет перенести хирургическое вмешательство.

Зачастую операция может быть выполнена лапароскопически — без разреза, через проколы в брюшной стенке.

Продолжительность жизни после удаления метастаз надпочечников зависит от характеристик первичной опухоли, степени её агрессивности, возраста, общего состояния здоровья больного. Операция помогает продлить жизнь. Так, во время исследования, проведенного в 2012 году, медиана выживаемости (время, через которое в живых остается половина пациентов) среди прооперированных составила больше 3 лет, а среди неоперированных — 6 месяцев

Лучевая терапия

При определенных типах злокачественных опухолей, например, при раке легкого, с метастазами в надпочечниках борются с помощью облучения. Это довольно эффективный метод лечения, но он может негативно повлиять на функцию почек.

Лечение надпочечниковой недостаточности

Когда в организме не хватает гормонов надпочечников, показана заместительная гормональная терапия. Применяют стероидные гормоны, их вводят внутривенно или принимают перорально (через рот). Также при необходимости назначают симптоматическую терапию.

Врачи в клинике Медицина 24/7 имеют большой опыт лечения метастатического рака, в том числе с вовлечением надпочечниковых желез. Даже в случаях, когда опухоли невозможно удалить хирургическим путем и обеспечить ремиссию, не стоит сдаваться. Мы применяем современные препараты, которые помогают продлить жизнь пациента и купировать мучительные симптомы. Свяжитесь с нами, чтобы записаться на консультацию к онкологу.

Материал подготовлен заместителем главного врача по лечебной работе клиники «Медицина 24/7», кандидатом медицинских наук Сергеевым Петром Сергеевичем.

Источники:

Латыпов В. Р, Попов О.С., Латыпова В.Н., Грищенко М.Ю. Метастатические опухоли надпочечников. Клинические проявления и результаты хирургического лечения // ОУ. 2018. №2.
Газымов М.М., Филиппов Д.С, Иливанов Ю.Д., Волков А.Н. К вопросу диагностики и лечения злокачественных опухолей надпочечников // Acta Medica Eurasica. 2017. №1.
Мошуров И.П., Сидоров Д.В., Головков Д.А., Петров Л.О., Суховерков Д.В., Быковцев М.Б., Мошуров Р.И. Клинический случай массивного изолированного метастатического поражения надпочечника при колоректальном раке // Research’n Practical Medicine Journal. 2015. №3.

Источник

Лучевая диагностика метастазов в надпочечники

а) Визуализация:

1. Общие характеристики:

• Лучший диагностический критерий:

о Отдельные или диффузные надпочечные образования мягкотканной плотности у пациента со злокачественным новообразованием вненадпочечниковой локализации в анамнезе

• Основные представления:

о Четвертая наиболее распространенная локализация гематогенного метастазирования после легких, печени и костей

— Наиболее распространенные первичные локализации:

Злокачественная меланома: 50% метастазов в надпочечники

Рак легких и молочной железы: 30-40% метастазов в надпочечники

Злокачественные новообразования почки и желудочно-кишечного тракта: 10-20% метастазов в надпочечники

— Указывают на IV стадию, отдаленные метастазы

— Обычно отдельные внутрипаренхиматозные образования:

Односторонние или двусторонние; небольшие или большие

— Непосредственное прорастание в надпочечник из опухолей смежных органов:

Почки, поджелудочная железа, желудок, печень, забрюшинное пространство

о Истинную распространенность вторичных метастазов в надпочечники определить сложно

— Более чем в 30% случаев опухоли надпочечника могут метастазировать

— Случайно выявленные поражения надпочечников крайне маловероятно являются метастатическими у пациентов, в анамнезе которых отсутствуют злокачественные новообразования вненадпочечниковой локализации

2. КТ при метастазах в надпочечники:

• Метастазы небольших размеров:

о Имеют круглую или овальную форму с четкими контурами

о Контуры надпочечника могут быть сохранены

о Гомогенное образование мягкотканной плотности

о Односторонние или двусторонние

о Некроз, кровоизлияния или обызвествления встречают редко

о Могут имитировать аденому с низким содержанием липидов на бесконтрастной КТ

• Крупные метастазы:

о Односторонние или двусторонние образования надпочечника

о Имеют гетерогенную плотность (некроз, кровоизлияние)

о Смещение нормального контура надпочечников

о Имеют правильную или неправильную форму

о Возможны некроз, кровоизлияние, обызвествление в центре

о Возможно утолщение стенки

о Гиперваскуляризированное или гиповаскуляризированное образование

о Редко возможна инвазия в соседние органы

о Картина длительного вымывания на КТ с контрастированием:

— Объем абсолютного вымывания менее 60% или относительное вымывание объемом менее 40% после 15-минутной задержки указывают на метастазы или другие «не аденомы»

— Внимание: гиперваскуляризация метастазов надпочечников (гепатоцеллюлярная карцинома, ПКР) может иметь картину быстрого вымывания контраста, соответствующую аденоме с низким содержанием липидов

3. МРТ при метастазах в надпочечники:

• Без некроза и кровоизлияний:

о Т1-ВИ: обычно гомогенное и гипоинтенсивное образование

о Т2-ВИ: относительно гиперинтенсивное образование

о Отсутствует потеря сигнала на противофазной МРТ в последовательности градиентного эхо (в отличие от аденомы с высоким содержанием липидов)

• С некрозом и кровоизлияниями:

о Повышение сигнала на Т1-ВИ предполагает кровоизлияние

о Повышение сигнала на Т2-ВИ из-за некроза: может имитировать феохромоцитому

о Повышение сигнала на противофазном Т1-ВИ, а также на Т1 -ВИ в режиме подавления сигнала от жировой ткани исключает аденому и миелолипому

• ДВИ не имеют практического значения: наложение измеряемых коэффициентов диффузии доброкачественных и злокачественных образований

• Рекомендована МР-спекгроскопия, несмотря на технические сложности применения при небольших надпочечниковых поражениях и отсутствие повсеместной доступности

4. УЗИ при метастазах в надпочечники:

• Исследование в режиме серой шкалы:

о Неспецифические проявления: солидное, относительно гипоэхогенное образование(я) над почкой

5. Ангиография:

• Гиперваскуляризация: ПКР или метастазы саркомы

• Гиповаскуляризация: плоскоклеточный метастатический рак

6. Внесосудистые вмешательства:

• Биопсия под визуальным контролем для подтверждения диагноза:

о Как правило, не требуется; достаточно данных визуализации и клинических проявлений

7. Радионуклидная диагностика:

• ФДГ ПЭТ:

о Гиперметаболическое образование надпочечника: активность выше, чем в печени

о Мета-анализ ФДГ ПЭТ: средняя чувствительность и специфичность составляют 97% и 91% для дифференцирования между доброкачественными и злокачественными образованиями надпочечника

о ФДГ ПЭТ/КТ:

— Улучшенная пространственная анатомическая локализация

— Комбинированный анализ ПЭТ (соотношение стандартизованного уровня захвата в надпочечниках/печени) и определение плотности на бесконтрастной КТ повышает точность исследования:

Ложноотрицательный результат: небольшие (менее 8 мм) метастазы, низкая ФДГ-авидность новообразования (нейроэндокринные опухоли, бронхоальвеолярный рак), некроз опухоли или кровоизлияние

Ложноположительный результат: аденома надпочечника, феохромоцитома, воспалительные/гранулематозные заболевания

8. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод визуализации:

о Как правило, достаточно проведение спиральной бесконтрастной КТ и КТ с контрастированием:

— Как правило, поражение выявляют в ходе первичного определения стадии заболевания

о ПЭТ/КТ для первичного определения стадии и оценки эффективности лечения

• Советы по протоколу:

о КТ: срезы толщиной менее 3 мм с интервалом в 3 мм или меньше

о МРТ: синфазные или противофазные Т1 -ВИ в последовательности градиентного эхо для исключения аденомы

КТ, МРТ, ПЭТ, УЗИ при метастазах в надпочечники
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у пациента после нефрэктомии по поводу ПКР выявлено новое гиперваскуляризированное образование правого надпочечника №. В отсроченную фазу наблюдают образование без ФДГ-авидности с быстрым вымыванием контраста. Несмотря на данные результаты, наличие опухоли и анамнез пациента указывают на метастазы (подтверждено биопсией и адреналэктомией).

(Справа) ФДГ ПЭТ/КТ: у пациента, страдающего раком легких, выявлены огромные некротические метастазы в надпочечнике. Обратите внимание на скудное остаточное поглощение по периферии поражения справа и ФДГ -позитивные метастазы правой стенки грудной клетки.

в) Дифференциальная диагностика при метастазах в надпочечники:

1. Аденома надпочечника:

• КТ без контрастирования:

о Аденома с высоким содержанием липидов: низкая плотность (менее 10 HU):

— Характерный и диагностический признак аденомы

о Аденома с низким содержанием липидов: плотность варьирует — 10-30 HU

— На бесконтрастной КТ выглядит как метастазы

о Большая аденома: гетерогенная плотность:

— Вследствие кровоизлияния, кистозного перерождения, кальцификации

• КТ с контрастом:

о Аденома с высоким и низким содержанием липидов:

— Абсолютное вымывание контраста из аденомы: через 15 мин после внутривенного введения — более 60%

— Картина вымывания: обычно характерна для аденомы, однако частично совпадает с гиперваскуляризированными метастазами (гепатоцеллюлярная карцинома, ПКР)

• Противофазное Т1-ВИ в последовательности градиентного эхо:

о Аденома с высоким уровнем липидов: отчетливое «выпадение» сигнала

о Аденома с низким уровнем липидов: минимальная потеря сигнала

2. Рак надпочечника:

• Встречают редко; одностороннее контрастируемое образование с инвазивным ростом

• Более 6 см при первичном обнаружении

3. Кровоизлияние в надпочечник:

• Острое: скопление жидкости высокой плотности (40-60 HU)

• Хроническое: участок низкой плотности (20-30 HU)

о Может имитировать метастазы или лимфому

• Размер и плотность быстро изменяются в отличие от опухоли

4. Феохромоцитома:

• Высокая васкуляризация; склонна к кровоизлияниям и некрозу

• Очень гиперинтенсивна на Т2-ВИ

• Двусторонняя опухоль надпочечников при синдроме множественной эндокринной неоплазии типов 2А и 2В или болезни фон Гиппеля-Линдау

5. Миелолипома надпочечника:

• Опухоль состоит из жировых и кроветворных элементов

• Обычно гетерогенные жировые образования надпочечников

• Опухоль с высоким содержанием жира:

о Режим подавления сигнала от жировой ткани: гипоинтенсивное образование

о Отчетливое «выпадение» сигнала на стыке жировой/мягкой ткани

• Редко двусторонняя

КТ, МРТ, ПЭТ, УЗИ при метастазах в надпочечники
(Слева) MPT, SPGR, синфазное изображение, аксиальная проекция: у пациента после резекции печени по поводу мультифокального гепатоцеллюлярного рака, трансартериальной химиоэмболизации и надпочечниковой ме-тастазэктомии справа выявлено небольшое образование надпочечника слева.

(Справа) МРТ, SPGR, противофазное изображение, аксиальная проекция: у того же пациента отмечено отсутствие значительной потери сигнала от поражения надпочечника. При использовании только лишь МР-визуализации можно предположить аденому с низким содержание липидов, однако анамнез и непрерывный рост опухоли указывают на метастазы.

P.S. Последовательность SPGR (spoiled gradient-recalled echo) — градиентное эхо с очищением.

г) Патология:

1. Общие характеристики:

• Сопутствующая патология:

о Первичное злокачественное новообразование вненадпочечниковой локализации обычно выявляют при обнаружении метастазов в надпочечнике

о Смешанная опухоль надпочечника:

— Метастазы и аденома в одном надпочечнике

• Нормальная анатомия надпочечников:

о Локализуются между позвонками Т1 и L2, латеральнее тела L1

о Железа состоит из переднемедиально расположенного тела и двух ножек

о Максимальная ширина тела: 0,79 мм (справа), 0,6 мм (слева) о Длина ножек надпочечника варьирует: может быть до 4 см

о Ширина ножек: менее 1 см (справа тоньше, чем слева)

2. Макроскопические и хирургические признаки:

• Отдельные или рассеянные; односторонние или двусторонние

• Возможны кисты, некрозы, кровоизлияния, участки кальцификации

3. Микроскопия:

• Зависят от первичного поражения

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина метастазов в надпочечники:

• Наиболее распространенные признаки/симптомы:

о Клиническая картина практически всегда стерта

о Большие образования: недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона) при повреждении 90% тканей

о Болезнь Аддисона: слабость, потеря веса, анорексия, тошнота, рвота, артериальная гипотензия, пигментация кожи

• Клинический профиль:

о Пациент со злокачественной опухолью другой локализации и проявлением болезни Аддисона

• Лабораторные данные:

о Надпочечниковая недостаточность:

— Снижение уровней кортизола, альдостерона, андрогенов; повышение уровня АКТГ

— Снижение уровней Na+ и Cl-; повышение уровня К+
• Диагностика: визуализация и (редко) чрескожная пункционная биопсия

2. Демография:

• Возраст:

о Разные возрастные группы; большая распространенность в пожилом возрасте

• Пол:

о Мужчины и женщины болеют одинаково часто

3. Естественное течение и прогноз:

• Осложнения: недостаточность коры надпочечников

• Прогноз: обычно неблагоприятный

4. Лечение:

• Химиотерапия и наблюдение

• Некоторым пациентам с изолированными метастазами в надпочечниках могут быть рекомендованы резекция или абляция

КТ, МРТ, ПЭТ, УЗИ при метастазах в надпочечники
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у пациента, страдающего раком толстой кишки, выявлены гладкие однородные метастазы в надпочечнике слева. Вне клинического контекста статистически более вероятна аденома, однако история заболевания, метастазы в печени (не показаны) и рост опухоли указывают на метастазы.

(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: у пациента с раком легкого в анамнезе выявлено новое изолированное образование надпочечника. Несмотря на то, что относительное вымывание, составляющее 42%, может указывать на аденому с низким содержанием липидов, адреналэктомия, проведенная с учетом отсутствия других поражений, подтвердила метастаз.

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Уточнение анамнеза на первичный рак

2. Советы по интерпретации изображений:

• Клинические проявления обычно помогают поставить правильный диагноз

• Большое значение имеет сравнение с предыдущими исследованиями: впервые выявленное поражение надпочечника у онкологического пациента почти всегда указывает на метастазы

• Визуализация важна при подозрении на злокачественный процесс и определении стадии заболевания

• Метод ПЭТ /КТ вытеснил многие другие лучевые методы и биопсию у пациентов с образованием(ями) надпочечника и существующим раком

ж) Список использованной литературы:

1. Gunjur A et al: Surgical and ablative therapies for the management of adrenal .oligometastases — a systematic review. Cancer Treat Rev. 40(7):838-46, 2014

2. Kandathil A et al: Metabolic and anatomic characteristics of benign and malignant adrenal masses on positron emission tomography/computed tomography: a review of literature. Endocrine. ePub, 2014

3. Choi YA et al: Evaluation of adrenal metastases from renal cell carcinoma and hepatocellular carcinoma: use of delayed contrast-enhanced CT. Radiology. 266(2):514-20, 2013

4. Song JH et al: Morphologic features of 211 adrenal masses at initial contrasten-hanced CT: can we differentiate benign from malignant lesions using imaging features alone? AJR Am J Roentgenol. 201 (6): 1248—53, 2013

5. Song JH et al: The incidental adrenal mass on CT: Prevalence of adrenal disease in 1049 consecutive adrenal masses in patients with no known malignancy. AJR190:1163-1168; 2008

— Также рекомендуем «МРТ при смешанной опухоли надпочечника»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.9.2019

Источник