Нарушении функционального состояния позвоночника
Позвоночный столб и суставы являются единой биологической системой, моментально включающейся в патологический процесс при любой болезни человека. В последние годы появилось много работ по изучению свойств прочности позвоночного столба, результаты которых выявили в некоторых случаях несколько неожиданные факты. Исследования показали, что в том случае, когда сила давления достигает критической величины, разрушаются в первую очередь замыкательные пластинки, затем сами позвонки и только после этого студенистое ядро и фиброзное кольцо. Оказалось, таким образом, что между давлением, которое воздействует на позвоночник, и давлением, которое он в состоянии выдержать, существует большая разница. В связи с этим начался поиск дополнительных компенсаторных механизмов.
Позвоночный столб можно рассматривать как эластическую колонну, составленную из множества элементов, опирающуюся на мышцы и две камеры — брюшную и грудную полости. По мере повышения давления в брюшной и грудной полостях в связи с сокращением соответствующих мышц происходит стабилизация позвоночника, он получает опору в результате своеобразного «шинирования”. Давление в грудной полости повышается в результате сокращения межреберных мышц, мышц плечевого пояса и диафрагмы. Давление внутри брюшной полости увеличивается при сокращении мьшц живота и диафрагмы.
При физическом напряжении давление внутри грудной полости ниже, чем в брюшной полости, но в первом случае оно поддерживается на более постоянном уровне. Однако, когда совершаемое усилие действует в течение длительного времени, давление внутри грудной полости не может удерживаться на одном уровне в связи с истощением запаса поступившего при вдохе воздуха, в то время как внутрибрюшное давление может поддерживаться на протяжении продолжительного периода.
Сокращение межреберных мышц и мышц плечевого пояса придает жесткость грудной клетке, которая, таким образом, принимает на себя часть давления, приходящегося на грудной отдел позвоночника. В результате этого силы давления, действующие на грудной отдел позвоночника, уменьшаются на 50%. Подобным же образом брюшная полость (вследствие сокращения диафрагмы и мышц живота) разгружает поясничный отдел позвоночника. Этот механизм способен уменьшить давление, приходящееся на межпозвоночный диск, приблизительно на 50%.
Основную роль в статике и динамике позвоночника играют мышцы, выпрямляющие позвоночник. Они проходят по обе стороны остистых отростков от основания черепа до крестца. Главным антагонистом глубоких мышц спины являются прямые и косые мышцы живота, называемые еще сгибателями туловища. Обе антагонистические группы мышц действуют на противоположных концах двуплечевого рычага, точкой опоры которого являются студенистые ядра межпозвоночных дисков. Прямые и косые мышцы живота действуют со стороны длинного плеча силы, который образован ребрами, а мышцы, выпрямляющие позвоночник, — со стороны очень короткого плеча, которое образовано поперечными и остистыми отростками и углами ребер.
Каждый раз, когда нарушается симметричность активных усилий даже в нормальных физиологических условиях, наступает изменение конфигурации позвоночника. Благодаря физиологическим изгибам (шейный и поясничный лордозы, грудной и крестцово-копчиковый кифозы) позвоночный столб может выдерживать осевую нагрузку в 18 раз больше, чем бетонный столб такой же толщины. Это возможно в связи с тем, что при наличии изгибов сила нагрузки распределяется равномерно по всему позвоночнику, а у бетонного столба возникают критические точки, где появляются трещины, и он ломается.
Основные виды функциональных нарушений в позвоночнике развиваются по типу сглаженности или увеличения изгибов. Позвоночник является единым осевым органом, разделение его на разные анатомические отделы условно, поэтому не может быть гиперлордоза в шейном отделе позвоночника при сглаженности лордоза в поясничном, и наоборот.
Нами систематизированы основные типы функциональных нарушений при сглаженном и гиперлордотическом вариантах изменений в позвоночнике. При сглаженности физиологических изгибов позвоночника развивается сгибательный тип функциональных нарушений, характеризующийся сгорбленным вынужденным положением больного. Он включает в себя:
1) ограничение подвижности в двигательных сегментах шейного отдела позвоночника, в том числе и в области головных суставов;
2) синдром нижней косой мышцы головы;
3) поражения глубоких сгибателей шеи и грудиноключичнососцевидной мышцы;
4) синдром передней лестничной мышцы;
5) синдром верхнелопаточной области (синдром мышцы, поднимающей лопатку);
6) синдром передней грудной стенки;
7) в части случаев синдром плечелопаточного периартроза;
8) в части случаев синдром наружного локтевого эпикондилеза;
9) ограничение подвижности I ребра, в части случаев I-IV ребер, суставов ключицы;
10) синдром сглаженности поясничного лордоза;
11) синдром паравертебральных мышц;
12) ограничение подвижности в двигательных сегментах поясничного и нижнегрудного отделов позвоночника: в поясничном — сгибания и нижнегрудном — разгибания;
13) ограничение подвижности в крестцово-подвздошном суставе;
14) синдром приводящих мышц бедра;
15) синдром подвздошно-поясничных мышц.
Особенно важно учитывать тип функциональных нарушений у больных, перенесших органическое заболевание позвоночника — грыжу межпозвоночного диска. Как известно из литературных данных, в течение 2,5-6 лет в результате фибротизации пораженного межпозвоночного диска происходит процесс спонтанного выздоровления, вышележащий позвонок срастается с нижележащим и образуется органический блок — анкилоз (полная неподвижность). Другие отделы позвоночника берут на себя функцию движения.
У некоторых больных начинает страдать вышележащий двигательный сегмент позвоночника с межпозвоночным диском, где начинает образовываться протрузия. В пояснично-грудном переходе при разгибании появляется болезненность и функциональное ограничение подвижности с возникновением рефлекторных люмбалгии, торакалгии, люмбоишиалгии, легко устраняемых методами мануальной терапии. Однако все эти больные фигурируют в поликлинике с грыжей диска LIV-LIV или LV-SI, большинство имеют II или III группы инвалидности, некоторые в течение 7-10 лет. В результате социального “вхождения” в болезнь вылечить полностью таких больных очень трудно.
При увеличении физиологических изгибов в позвоночнике развивается разгибательный тип функциональных нарушений, характеризующийся выпрямленной “горделивой” походкой больного и ограничением разгибания в поясничном и шейном отделах позвоночника при манифестации клинических проявлений заболевания. Он включает в себя:
1) ограничение подвижности в двигательных сегментах среднешейного и шейно-грудного отделов позвоночника;
2) цервикалгию мышц — разгибателей шеи;
3) в части случаев синдром внутреннего локтевого эпикондилеза;
4) ограничение подвижности в двигательных сегментах грудного отдела позвоночника;
5) синдром поясничного гиперлордоза;
6) ограничение разгибания в двигательных сегментах поясничного отдела позвоночника: LI-LII и LII-LIII, в части случаев LIII-LIV;
7) синдром задней группы мышц бедра;
8) синдром отводящих мышц бедра;
9) синдром грушевидной мышцы;
10) синдром кокцигодинии.
Приведенные типы функциональных
нарушений встречаются у подавляющего большинства больных, но в части случаев могут быть и смешанные типы например, при сгибательном типе обнаруживается синдром грушевидной мышцы и др.
Различные варианты дегенеративнодистрофического поражения позвоночника имеют свои патогенетические особенности в развитии клинической картины. На начальных этапах развития дегенеративного процесса изменения биохимизма в тканях позвоночника приводят к ирритации рецепторов си-нувертебрального нерва. Длительное раздражение чувствительных рецепторов связочного аппарата позвоночника и суставных поверхностей дугоотростчатых суставов ведет к рефлекторному возбуждению сегментарных нейронов спинного мозга. Результатом этого является рефлекторное напряжение мышц соответствующего миотома и появление локальной боли.
Для правильной формулировки диагноза в России принята классификация Антонова И.П., разработанная Проблемной комиссией “Заболевания периферической нервной системы”. От общепринятых в мировой литературе по мануальной терапии терминологии она отличается тем, что слово “вертебральный” заменено на “рефлекторный”, а слово “вертеброгенный” на “корешковый” или “компрессионный”. Приводим классификацию Антонова И.П.
А. Шейный отдел позвоночника.
I. Ирритативно-рефлекторные синдромы.
1. Цервикалгия.
2. Цервикокраниалгия (ирритация заднего шейного симпатического нерва).
3. Цервикобрахиалгия с мышечнотоническими, вегетативнососудистыми или нейродистрофическими проявлениями.
II. Корешковые синдромы.
III. Корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемии).
Б. Грудной отдел позвоночника.
I. Ирритативно-рефлекторные синдромы.
1. Торакалгия.
2. Ирритативные мышечнотонические, вегетативновисцеральные и нейродистрофические проявления.
II. Корешковые синдромы.
III. Корешково-сосудистые синдромы (радикуломиелоишемии).
В. Пояснично-крестцовый отдел позвоночника.
I. Ирритативно-рефлекторные синдромы.
1. Люмбаго.
2. Люмбалгия.
3. Кокцикодиния.
4. Люмбоишиалгия с мышечнотоническими, вегетативнососудистыми или нейродистрофическими проявлениями.
II. Корешковые синдромы.
III. Корешково-сосудистые синдромы (артериальные, венозные радикулоишемии или радикуломиелоишемии).
Важное значение в классификации Антонова И.П. имеет оценка интенсивности болевого синдрома:
I степень — умеренно выраженный болевой синдром: боль появляется при резком переходе из одного положения тела в другое, при физических нагрузках, особенно в неудобных позах. Боль отсутствует в спокойном положении лежа и при умеренных движениях в постели, при кратковременном пребывании на ногах;
II степень — выраженный болевой синдром: боль появляется при малейшем движении больного в постели и исчезает в положении больного лежа;
III степень — резко выраженный болевой синдром: боль испытывается не только при движении, но и в покое, нарушает сон и лишь иногда утихает в вынужденном положении.
Парестезии по интенсивности разделяют на три степени:
I степень — появляются при статикодинамических нагрузках на позвоночник и исчезают в покое;
II степень — возникают в покое и усиливаются при статикодинамических нагрузках;
III степень — постоянные, слегка уменьшающиеся при разминании и растирании на зону парестезий.
Одним из ведущих неврологических симптомов при дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника является боль. Выделяют два вида болевых ощущений: быструю локальную или эпикритическую боль и медленную, задержанную, протопатическую (эволюционно более древнюю). Проводятся они по разным путям. Процесс передачи и обработки возбуждений, формирующих боль, обеспечивается структурами, расположенными на разных уровнях нервной системы. Следует отметить, что болевые импульсы передаются и по путям вегетативной нервной системы, в частности, через пограничный симпатический ствол и т. д.
Приток болевой импульсации к спинному мозгу регулируется антиноцицептивной системой, к которой относится желатинозная субстанция задних рогов. Мелзак Р. и Уолл П. на основании своих исследований выдвинули теорию “афферентного контроля потока боли”. Импульсация по быстропроводящим миелиновым волокнам (эпикритическая чувствительность) достигает спинного мозга раньше и блокирует болевую импульсацию, поступающую в спинной мозг позже, по толстым медленнопроводящим мякотным безмиелиновым волокнам (протопатическая чувствительность). По спиноталамическому тракту возбуждение достигает вентролатеральных ядер зрительного бугра. Ноцицептивные сигналы протопатической чувствительности проводятся по спиноретикулярному, спинотектальному и спинобульбарному путям. На стволовом уровне большое значение для проведения и интеграции ноцицептивных сигналов имеют ядра шва. В таблице 2 приводится дифференциально-диагностические признаки соматических и вегетативных болевых синдромов.
Источник
Существующая система медицинской реабилитации при остеохондрозе позвоночного столба (ОПСт) во главе определения нуждаемости в проведении реабилитационных воздействий ставит наличие болевого синдрома. Боль является основанием для госпитализации, назначения лечебных воздействий, направления на реабилитацию, а часто — и для принятия экспертного решения. Таким образом, показания для реабилитации при ОПСт касаются лиц, уже утративших свои функциональные возможности, то есть имеющих ОПСт с болевым синдромом и неврологическими проявлениями. Практически это означает проведение реабилитационных воздействий только больным.
Разработка критериев оценки функционального состояния позвоночника потребовала определения терминологии, широко используемой в реабилитации и экспертизе, но не имеющей однозначного толкования.
Применение термина «нарушение функции позвоночника» чаще встречается в экспертизе, где степень нарушения функции является определяющей при каждом экспертном случае. Данное определение всегда подразумевает под собой морфологические, подтвержденные объективными данными (рентгенологическими, психофизиологическими, антропометрическими), изменения. Уменьшение степени нарушения функции в данном случае чаще всего невозможно, реже — возможно, но лишь при применении длительных, существенных (часто — хирургических) методов лечения и реабилитации.
Под «функциональными нарушениями позвоночника» мы понимаем, прежде всего, обратимые нарушения, то есть временно ограниченные возможности позвоночника, которые могут быть восстановлены в ходе специализированных, чаще — немедикаментозных, реабилитационных мероприятий. Функциональные нарушения позвоночника чаще всего являются проявлением функциональных блоков в позвоночно-двигательных сегментах (ПДС), которые встречаются как при здоровом позвоночнике, так и при наличии морфологических причин (остеохондроз). [4] В задачу данного исследования входило изучение функциональных нарушений биокинематики позвоночника и оценка нуждаемости в реабилитационных мероприятиях.
Материал и методы исследования. Медицина, являясь, по своей сути, прикладной наукой, возникла на грани нескольких наук в их приложении к человеку. Применение законов механики к изучению движений человека обуславливает необходимость применения механических приспособлений позволяющих оценить функцию движения в параметрах используемых в механике (меры длины, углы наклона).
Для уточнения критериев в оценке функционального состояния позвоночного столба (ПСт) применялись результаты, полученные при антропометрических и гониометрических исследованиях у пациентов не имеющих заболеваний позвоночника. Всего обследовано 238 человек. Для создания единых условий исследования обследование осуществлялось в утренние часы через 1,5 часа после завтрака. Все обследуемые мужчины, средний возраст которых составил 32±5 года (20-48 лет).
Методика исследования. Существует множество различных подходов к изучению морфо-функционального состояния ПСт. Наиболее распространенный заключается в изучении осанки и ее кривизны во фронтальной и сагиттальной плоскостях, а также линейных характеристик объема движений [1]. Наиболее удобным в исследовании кривизны и подвижности ПСт является непосредственное измерение углов на теле, позволяющее определить угол между вертикалью и линией, проходящей через две произвольно выбранные (с учетом линейных размеров гониометра) точки на теле человека (рис.1). При стандартной гониометрии позвоночника опорными являются точки, соответствующие концам остистых отростков S4, L4, Th7 и С7 позвонков (Гамбурцев В.А., 1973). [3]
Линейные характеристики объёма движений наиболее полно оцениваются тестом подвижности позвоночника и тестом ассиметрии движений позвоночника, основанные на измерении в единицах длины 15 движений шейного, шейно-грудного, поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника в сагиттальной, фронтальной плоскостях и при вращении туловища по продольной оси. Измерения выполнялись сантиметровой лентой между выбранными участками тела; участками тела и полом; участками тела от определённой отметки. Результаты измерений переводились в бальную систему по специальной таблице. (Мигачев С.Д., 1994). [6]
Результаты. С помощью вышеуказанного комплекса методик нами определены количественные показатели функционирования позвоночных структур[8], а затем, применяя статистический принцип классифицирования биологических стандартов по величине сигмальных отклонений, нами были впервые установлен диапазон физиологических колебаний для параметров биокинематических степеней функциональных нарушений ПСт и подтверждены нормы теста подвижности позвоночника и теста асимметрии объема движений. [4]
Каждой степени функциональных состояний ПСт присвоена определенное наименование степени нарушений («норма», «незначительные нарушения», «умеренные нарушения», «выраженные нарушения»).
Предлагаемая классификация представлена в табл. 1.
Таблица 1 — Диапазоны физиологических колебаний биокинематических степеней функционального состояния позвоночника.
| Метод исследования | Норма | Степень функциональных нарушений: | ||
| незначительная | умеренная | значительная | ||
| Гониометрия «стоя» (градусы) | α 7-13 β 10-15 γ 8-14 | α 5-6; 14-16 β 8-9; 16-18 γ 7-8; 15-17 | α 3-4; 17-18 β 6-7; 19-20 γ 5-6; 18-19 | α ≤ 2; ≥ 19 β ≤ 5; ≥ 21 γ ≤ 4; ≥ 20 |
Гониометрия «наклон вперед» (градусы) | α 60-80 | α 51-59 | α 41-50 | α ≤ 40 |
Гониометрия «наклон назад» (градусы) | α 0-3 | α 4-6 | α 6-8 | α ≥9 |
Гониометрия «наклон в стороны» (градусы) | 30-40 / 30-40 | 20-29 / 20-29 | 10-19 / 10-19 | ≤ 9 / ≤ 9 |
Тест подвижности позвоночника (баллы) | 70-61 | 60-53 | 52-46 | ≤45 |
Тест подвижности (баллы) | 70–61 | 60–53 | 52–46 | ≤45 |
Тест асимметрии (баллы) | 4–9 | 10–18 | 19–25 | ≥26 |
В данной таблице представлены усовершенствованные биокинематические характеристики, которые используются в качестве уточненного медицинского стандарта при оценке функционального состояния позвоночных структур [8].
Обсуждение полученных результатов. Подвижность и состояние физиологических изгибов позвоночника рассматриваются с двух позиций: во-первых, их ограничение и изменение является одной из причин риска развития дегенеративно-дистрофических расстройств позвоночника, а, во-вторых, как следствие уже приобретенного остеохондроза позвоночника в процессе жизнедеятельности [5, 7].
Исходя из такого представления о роли биодинамики позвоночника человека, оценка результатов данных исследований позволяет разработать практические рекомендации по медицинскому контролю за уровнем подвижности позвоночника оценить эффективность оздоровительных мероприятий, определить профилактические средства на различных этапах дегенеративно-дистрофических изменений.
Изучение информативности данных тестов подвижности позвоночника показало, что у пациентов, имеющего диагноз «остеохондроз» отмечается существенное снижение подвижности позвоночника (до 90,7%). У отдельных пациентов объем движений составлял лишь 25–30% от среднего показателя группы здоровых.
Наряду с этим, сравнительный анализ показал, что независимо от уровня поражения позвоночного столба, отмечаются изменения подвижности и кривизны физиологических изгибов в других отделах позвоночника. Выявленная генерализация двигательных поражений вполне согласуется с описанными в литературе [2] данными о существенной перестройке всего опорно-двигательного аппарата человека при остеохондрозе.
Особенно важно, что компенсаторная перестройка начинается уже на ранних стадиях дегенеративно-дистрофических нарушений позвоночного столба. Очевидно, выявленный с помощью данных исследований феномен генерализации двигательных ограничений у пациентов с диагнозом «остеохондроз» отражает этапность развития заболевания позвоночника, что говорит о возможности использования тестов как диагностической процедуры.
В выявлении пато-биомеханических изменений позвоночника гониометрический метод имел предпочтение перед тестом подвижности, что позволяет особенно успешно применять его для определения нуждаемости в проведении манипуляционного воздействия. Выявляемость признаков ограничения функциональных возможностей позвоночника данных составило 87%.
Тест подвижности позвоночника предпочтителен для оценки динамики биомеханики позвоночника в ходе лечебно-реабилитационных мероприятий, положительная динамика от проводимых мануальных воздействий выявлена в 71 % случаев.
Таким образом, простота и высокая информативность данных исследований поможет врачам, мануальным терапевтам, специалистом лечебной физкультуры осуществлять объективный контроль за состоянием биодинамики позвоночника больных и, в зависимости от уровня подвижности позвоночника, рекомендовать комплексы медицинской физической реабилитации, направленные на профилактику ограничений подвижности позвоночника как составляющей части патологического процесса развития остеохондроза.
Так, например, в 40% случаев на фоне положительной динамики увеличение объёма движений в регионах позвоночника, на 5-м, 6-м сеансе мануальных воздействий отмечалось появление ощущений, описываемых пациентами, как локальная боль при максимальных движениях в определенном сегменте позвоночника, что находит объяснение в изменении неоптимального двигательного сценария (стереотипа) от ограничительного объема движений к практически полному. По данным тестов появление болевых ощущений, в этом случае сочетается с увеличением объёма движения именно в зонах позвоночника, имеющих до этого наибольшее ограничение.
Выводы. Биомеханические способы оценки функционального состояния позвоночника (метод гониометрии и тест подвижности позвоночника) имеет определённые преимущества перед другими методиками:
- неинвазивность и возможность многократного повторения;
- простота, дешевизна и доступность;
- возможность формализации результатов разных исследований;
- достаточную точность в оценке возможностей регионов позвоночника;
- показательность эффективности (что особенно важно для страховой медицины).
В результате достигается:
- объективизация субъективного заключения врача в объёме движения и наличия ограничений в подвижности позвоночника и его регионов;
- оценка эффективности правильности применения мануального воздействия;
- оценка эффективности выбора методик мануальной терапии применительно к данному больному на данный промежуток времени;
- оценка результативности методик лечебной физкультуры и физической реабилитации;
- оценка эффективности профилактических мероприятий на любом этапе медицинской реабилитации.
ЛИТЕРАТУРА
- Величко А.Д. Методики инструментальных исследований кабинета биомеханики диагностического отделения. / Тез. науч.-практ. конференции Современные методы диагностики и лечения. Современные методологические подходы. – М.: 1996. – С. 55.
- Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. – Рига.: 1991. – С. 5-20.
- Гамбурцев В.А. Гониометрия человеческого тела (динамическая соматометрия). – М.: Медицина, 1972. – С. 6-12, 14-26.
- Горбачёв О.Ю., Кохан В.Е., Ступин Ф.П., Методология медико-профессиональной реабилитации. / «Клинические аспекты авиационной медицины». – М.: ГВМУ МО РФ, 7 ЦВКАГ, 2002. – С. 182-184.
- Гойденко В.С., Сувак В.В. Биодинамическая коррекция как способ профилактики и лечения ранних периодов остеохондроза позвоночного столба. – М.: ЦИУВ, 1985. – С. 32-37.
- Мигачев С.Д., Иванов В.В., Грачева Е.П., Шарипова Л.М. Оценка подвижности позвоночника как один из способов ранней диагностики остеохондроза у лётного состава. / В сб. Актуальные вопросы совершенствования специализированной медицинской помощи в многопрофильном авиационном госпитале. Под общ. ред. д-ра мед. наук А.Ю. Васильева. – М.: МО РФ, 7 ЦВНИАГ, 1994. – С. 59-60.
- Ситель А.Б. Мануальная медицина. – М. «Русь», 1998.
- Энциклопедический справочник по авиационной эргономике и экологии. / Под ред. Г.П.Ступакова, В.Г.Сыроватко, О.Т.Балуева. – М.: Изд-во ИП РАН, 1997. – С. 274-322.
Список категорий
/ МЕДИЦИНСКИЕ СТАТЬИ
Источник