Нейрохирургия позвоночника по квотам

Главным инфраструктурным ноу-хау российской нейрохирургии принято считать обустройство якорных клиник, занимающихся исключительно вмешательствами по поводу заболеваний головного и спинного мозга. Сейчас в стране действуют четыре монодисциплинарных научно-практических учреждения, в том числе головной для отрасли НМИЦ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко. Vademecum проанализировал операционную активность этих клиник и рассчитал их отраслевой вес: как выяснилось, на специализированные центры в 2018 году придется более 55% общего объема планового госзаказа на высокотехнологичные нейрохирургические вмешательства общей стоимостью около 6 млрд рублей.

ЛОББИ ТОМИМЫЕ

Директор НМИЦ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко Александр Потапов помимо научно-медицинской литературы регулярно читает экономическую и бизнес-периодику – Harvard Business Review, The Economist, – а своей настольной книгой называет мировой бестселлер «Легендарная клиника Мэйо. Уроки лучшей в мире сервисной организации» Леонарда Берри и Кента Селтмана. «У нас исторически сложилось представление о том, что медицинскими учреждениями должны управлять исключительно врачи, а это не совсем правильно. В других странах мне довелось видеть разные модели управления очень успешными частными и государственными клиниками. Совсем необязательно одному руководителю совмещать все функции. Часть из них можно делегировать профессиональным менеджерам и экономистам. Поэтому первое, что я сделал, став директором, – обратился к серьезным специалистам в области экономики и финансов», – говорит академик Потапов. И в то же время признается, что в управлении таким сложноорганизованным предприятием, как НМИЦ, использует лучшие мировые менеджмент-практики. «Если вы ознакомитесь с литературой о структуре и принципах организации крупных успешных корпораций, то увидите, что многое зависит от оптимального формирования мотивации для каждого сотрудника команды. В коллективе всегда есть пионеры, драйверы, интеграторы, консерваторы, и нужно правильно использовать потенциал каждого, – рассуждает Александр Потапов. – Психология коллектива – это тоже целая наука». 

Следовать этим канонам Потапова, судя по всему, обязывает особенный статус НМИЦ в отечественной и глобальной нейрохирургии. С одной стороны, центр – один из мировых лидеров по операционной активности: в 2017 году, по директорским данным, в возглавляемом им НМИЦ было проведено около 9 тысяч вмешательств, тогда как в сопоставимом по компетенциям канадском Montreal Neurological Institute and Hospital за тот же период было сделано 1 800 операций. Другие участники гипотетического ТОП10 мировой нейрохирургии, такие, как, например, International Neuroscience Institute в Ганновере или каталонский Barcelona Neuroinstitute, отчетов о своих операционных мощностях не публикуют. 

С другой стороны, Центр Бурденко является образцом характерного именно для России уникального формата организации нейрохирургической помощи. Основная доля операций по поводу болезней головного и спинного мозга приходится у нас на обособленные специализированные центры, использующие все возможные методики нейрохирургических вмешательств и ведущие не только клиническую, но и научную работу. В большинстве стран мира инфраструктура нейрохирургической службы выглядит иначе. Проведенный Vademecum мониторинг деятельности профильных медцентров позволяет условно выделить две модели организации нейрохирургической помощи. Наиболее распространенный формат, типичный для США и многих европейских стран, например, Великобритании, подразумевает проведение таких вмешательств в специализированных отделениях и департаментах крупных многопрофильных больниц. Так работают, например, всемирно известные подразделения американских Mayo Clinic, Johns Hopkins Hospital или британского Queens Hospital в Лондоне. «Такая модель, может быть, сложилась лишь потому, что во многих странах довольно рано, прежде чем усилилась нейрохирургия, появились крупные многопрофильные больницы», – говорит директор Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. А.Л. Поленова Алексей Улитин. 

Второй отраслевой формат – научно-клинические центры, где сконцентрированы компетенции по оказанию неврологической и нейрохирургической помощи. В этом ряду можно перечислить уже упомянутые Barcelona Neuroinstitute, International Neuroscience Institute или Montreal Neurological Institute. Они, как правило, выступают в роли головных профильных учреждений национальных систем здравоохранения, закрывающих наибольшую долю потребности населения в нейрохирургической помощи. Обнаружить такую, как в России, концентрацию медицинских центров, сфокусированных именно на нейрохирургии, Vademecum ни в одной другой стране мира не удалось. 

Феномен монодисциплинарности сложился у нас исторически. Первая специализированная нейрохирургическая клиника в мире появилась именно в Советском Союзе – в 1926 году в Ленинграде по инициативе Алексея Молоткова, ученика невропатолога Владимира Бехтерева, был основан нейрохирургический институт, который впоследствии пережил серию реорганизаций: сначала – в Ленинградский научно-исследовательский нейрохирургический институт, а затем – в Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. профессора А.Л. Поленова. 

В разные периоды развития отечественной нейрохирургии находились сильные лоббисты, умеющие привлечь ресурсы для организации монопрофильных научно-клинических центров. Так и у главного хирурга Красной армии Николая Бурденко получилось организовать НИИ нейрохирургии в Москве. Уже в ближайшей российской истории, в середине 2000-х годов, в период реализации нацпроекта «Здоровье», два из 14 вновь создаваемых федеральных медцентров – в Тюмени и Новосибирске – получили нейрохирургическую специализацию, и здесь, свидетельствуют представители отрасли, точно не обошлось без протекции Вероники Скворцовой, тогда еще замминистра здравоохранения. 

К слову, именно в ходе исполнения нацпроекта «Здоровье» в индустрии утвердилась модель мощных монопрофильных медорганизаций. Сейчас в стране действуют восемь специализированных центров сердечно-сосудистой хирургии, включая головной НМИЦ им. А.Н. Бакулева. Тот же нацпроект позволил добавить мощности службе травматологии и ортопедии и построить в помощь РНЦ «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова сеть из пяти федеральных клиник. Впрочем, в этих двух медицинских отраслях моноформат давно получил распространение не только в России, но и в других странах: национальными центрами компетенций признаны, например, Немецкий кардиологический центр в Берлине, Salam Centre for Cardic Surgery в Судане, американские Orthopedic Surgery Center в Аризоне или Centre for Ortopedic Surgery в Делавэре.

Какие же преимущества дает российской индустрии здравоохранения обособленная нейрохирургия и какие риски несет эта модель организации профильной службы?

КВОТ НОВЫЙ ПОВОРОТ 

Прежде всего нужно оговорить, какие именно учреждения мы называли монопрофильными нейрохирургическими клиниками. Если определить, что это федеральные центры, которые заявляют в качестве своей главной специализации нейрохирургию и обладают автономным статусом, то есть не являются частью многопрофильного медицинского центра, то таким критериям отбора соответствуют НМИЦ им. академика Н.Н. Бурденко, Федеральный центр нейрохирургии в Тюмени и Федеральный центр нейрохирургии в Новосибирске. Пограничное положение занимает Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. профессора А.Л. Поленова. С одной стороны, у этого института есть четкая специализация и самостоятельное управление, с другой – он с 2015 года интегрирован в структуру НМИЦ им. В.А. Алмазова. И все же в настоящем исследовании мы отнесли эту медорганизацию к специализированным нейрохирургическим центрам, во-первых, как первый в мире профильный институт, во-вторых, следуя рекомендации опрошенных отраслевых экспертов, которые по-прежнему воспринимают знаменитый клинический центр как обособленное учреждение. 

Два объекта нашей выборки – НМИЦ им. академика Н.Н. Бурденко и Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. профессора А. Л. Поленова – сочетают научную, образовательную и клиническую деятельность, в то время как федеральные нейрохирургические центры в Новосибирске и Тюмени сосредоточены на прикладных клинических задачах. Мы не относим к категории монопрофильных центров неврологические федеральные клиники и институты, в которых также проводятся нейрохирургические вмешательства, хотя некоторые из них демонстрируют высокую операционную активность. Например, Научный центр неврологии занял 13-е место в рейтинге лидеров рынка госзаказа по плановым объемам нейрохирургической ВМП, не погруженной в базовую систему ОМС, на 2018 год – этому медучреждению предложено задание в размере 645 квот. 

Данные по объемам госзадания в натуральном и денежном выражениях рассчитывались по открытым показателям Федерального казначейства России, а также по показателям, содержащимся в постановлении Правительства РФ от 8 декабря 2017 года №1492 (в редакции от 21 апреля 2018 года) «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов». Центры, отнесенные нами к монопрофильным, заняли первые четыре строчки рейтинга. Всего на 2018 год для них запланировано 15,6 тысячи квот на общую сумму 5,7 млрд рублей, то есть основная доля госзаказа на нейрохирургию.

Исключительное положение в сегменте ВМП этим учреждениям дает как раз узкая специализация, и это вполне логично: чем больше операций проводится в центре, тем выше его компетенции, качественнее экспертиза для проведения таких вмешательств и ниже показатели летальности, а следовательно, больше шансов на получение новых квот. Как свидетельствует академик Потапов, с 2000-го по 2017 год количество операций, проводимых в НМИЦ им. Н.Н. Бурденко, увеличилось в 2,6 раза, а послеоперационная летальность за этот период снизилась с 2,4% до 0,52%, притом что в среднем по России, по сведениям главного внештатного специалиста нейрохирурга Минздрава РФ Владимира Крылова, этот показатель в 2017 году составлял 5,47%. Актуальных данных о послеоперационной летальности в трех других монопрофильных центрах в открытом доступе нет. Если опираться на статистику Ассоциации нейрохирургов России, опубликованную в журнале «Нейрохирургия» №3 за 2016 год, можно заметить, что по этому показателю монопрофильные центры оказываются гораздо более эффективными, чем клиники, в которых нейрохирургия не является основной специализацией. Из той же публикации следует: самый высокий показатель послеоперационной летальности – 0,94% – среди рассматриваемых нами четырех клиник в 2015 году наблюдался у РНХИ им. А.Л. Поленова, самый низкий – 0,38% – у Федерального центра нейрохирургии в Тюмени, притом что как раз в этих клиниках и сосредоточены пациенты с наиболее тяжелыми патологиями. В тот же период, например, в непрофильном для нейрохирургии Федеральном центре ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна показатель послеоперационной летальности нейрохирургических больных составил 1%, в РОНЦ им. Н.Н. Блохина – 3%. 

Узкая специализация именно на нейрохирургии обеспечивает монопрофильным клиникам и высокие показатели оборачиваемости коек, а следовательно, финансовую эффективность. «Пациенты поступают к нам уже обследованные, именно на операцию, у нас нет необходимости держать их много дней на койке, что позволяет на таком небольшом коечном фонде (95 коек) выполнять значительное число нейрохирургических вмешательств – более 5 тысяч в год. Таким образом, мы тратим средства, выделяемые нам государством, непосредственно на хирургию», – объясняет главный врач Федерального центра нейрохирургии в Новосибирске Джамиль Рзаев. Федеральные центры нейрохирургии стремятся поддерживать и углублять свою специализацию. Например, даже при вполне обоснованном наличии в штате группы неврологов в монопрофильных клиниках, за исключением НМИЦ им. академика Н.Н. Бурденко, не организуют неврологических отделений. «У нас нет обособленных отделений неврологии, хотя в Центре им. В.А. Алмазова они действуют. Неврологи работают при каждом из наших нейрохирургических отделений и, таким образом, фокусируются на определенной специализации, например, на нейроонкологии или лечении последствий травм и заболеваний позвоночника», – говорит директор РНХИ им. А.Л. Поленова Алексей Улитин. 

В то же время профильные федеральные центры развивают узкую специализацию внутри нейрохирургии. В каждом из учреждений есть специализированные отделения спинальной хирургии, нейроонкологии, функциональной и сосудистой нейрохирургии. И такая дифференциация помогает наращивать операционную активность. Три из четырех рассматриваемых нами центров держат лидерство во всех видах нейрохирургической ВМП в соответствии с классификацией этого вида помощи, отраженной в ПП №1492. Исключением тут оказался лишь один профиль «13/нейрохирургия» (стереотаксически ориентированное дистанционное лучевое лечение с использованием специализированных ускорителей при поражениях головы, головного и спинного мозга, позвоночника), где в число лидеров – на третью и четвертую позиции – прорвались ЛРЦ Минздрава России и Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна. Но с другой стороны, в этой категории 74% от общего числа квот пришлись на традиционного отраслевого лидера – НМИЦ им. академика Н.Н. Бурденко.

Кликните по картинке, чтобы увеличить

КУРСОВАЯ ДРАЗНИТСЯ 

Впрочем, минусы монопрофильного формата тоже очевидны. Особенно отчетливо недостатки нейрохирургической специализации проявляются в случаях тяжелых патологий, требующих привлечения мультидисциплинарной врачебной бригады и еще более плотной кооперации с неврологами. «Нам повезло, – рассказывает нейрохирург многопрофильного ФКНЦ ФМБА России Олег Дуров, – мы находимся с неврологами на одном этаже, поэтому у нас очень эффективная коммуникация: они передают нам тяжелых пациентов, а потом мы им возвращаем больных на реабилитацию. Если у нас возникает проблема, не связанная с нейрохирургией, мы всегда можем пригласить соответствующего специалиста на консультацию. Если у пациента, например, проблемы с сердцем, мы можем перевести его на пять – семь дней в другое отделение, где его дообследуют и уже затем передадут нам на операцию. И это большой плюс». 

Кроме того, специализация на высокотехнологичных операциях делает медпредприятие уязвимым для внешних немедицинских угроз, например, колебаний валютного курса и повышения себестоимости уже тарифицированных манипуляций. Защититься от таких факторов можно только с помощью диверсификации усилий и расширения перечня услуг. Директор НМИЦ им. Н.Н. Бурденко Александр Потапов вспоминает, что когда он в 2014 году возглавил центр, то сразу же столкнулся с резким удорожанием оборудования и расходных материалов. «Мы частично изменили инфраструктуру, начиная с поликлиники, – перечисляет академик Потапов мобилизационные усилия, – расширили регистратуру, ввели электронную систему регистрации, открыли новые кабинеты нейрофизиологии, ультразвуковой диагностики, отоневрологии, нейроофтальмологии. Расширили спектр амбулаторных услуг и консультаций, открыли стационар одного дня. Сегодня в поликлинике, помимо нейрохирургов, невропатологов, нейрорентгенологов, консультации ведут специалисты по ультразвуковой диагностике, нейрофизиологии, нейроофтальмологии, отоневрологии, эпилептологии и другие. Работу диагностического комплекса постепенно перевели на двухсменный режим, ввели в строй ПЭТ-центр. В итоге число амбулаторных пациентов выросло в несколько раз. Увеличились и потоки пациентов в стационаре». 

Оптимальным форматом можно, наверное, считать интеграцию специализированной нейрохирургической клиники в структуры многопрофильного учреждения, но с сохранением обособленности, как это произошло в случае РНХИ им. А.Л. Поленова. Присоединение к Алмазовскому центру в 2015 году помогло институту усилить направления, находящиеся на стыке нейрохирургии и других дисциплин, передав их многопрофильному центру, и развивать собственные специализированные методики. «После присоединения к Центру им. В.А. Алмазова мы реорганизовали и собственную структуру отделений. Например, передали головному центру одно из двух отделений нейроонкологии, а полгода назад – еще и отделение детской нейрохирургии, – рассказывает Алексей Улитин. – Это было логично, поскольку там существуют перинатальный центр, клиника акушерства, что открывает новые возможности для развития хирургии плода и широкие возможности для послеоперационной реабилитации детей. В институте мы создали новое отделение функциональной нейрохирургии для лечения эпилепсии, паркинсонизма, гиперкинезов и различных болевых синдромов. Институт им. А.Л. Поленова еще с 40-х годов прошлого века занимался лечением таких заболеваний, однако это направление не было выделено в обособленную структуру. Наше присоединение к Алмазовскому центру – с мощной диагностической и лечебной базой, в том числе Институтом молекулярной генетики, Центром доклинических исследований, – предоставило нам новые возможности для обследования и лечения нейрохирургических пациентов на самом современном уровне».