Нервные окончания позвоночника диагностика

Алгоритм обследования позвоночника и спинного мозга — Европейские рекомендации

Первоначальная оценка пациентов с заболеваниями позвоночника или спинного мозга включает сбор анамнеза и физикальное исследование. Важно определить основные серьезные патологические состояния, такие как переломы, опухоли, инфекции или синдром конского хвоста, при которых необходимы немедленное обследование и лечение.

а) Осмотр и пальпация. Обследование должно начинаться с тщательного осмотра пациента: телосложение (спортивное, пикническое), рубцы (предыдущие операции), припухлости (абсцесс, опухоль, спазм мышц), придаточные пазухи носа и волосистый покров (открытый или закрытый дизрафизм). Следует отметить наличие сколиоза (боковое искривление с вращательной деформацией тел позвонков), кифоза и лордоза, круглую спину. Разница в длине ног исключается при проверке уровня подвздошных гребней. Способность двигаться и степень активных и пассивных движений позвоночника вперед, назад и в бок могут подтвердить серьезность жалоб. Постоянно полусогнутая в коленном суставе нога при положении стоя может указывать на натяжение корешков нервов, а сгибание в колене уменьшает натяжение.

При пальпации можно оценить болезненность, напряжение и выявить костные выступы или деформацию. Обратите внимание на остистые отростки.

б) Специальное неврологическое исследование:

1. Симптомы натяжения корешков:

• Симптом Ласега: тест с подниманием прямой ноги отличает пояснично-крестцовый радикулит (L5 и SI, L4 в меньшей степени) от болей в бедре, связанных с другими заболеваниями. Тест положительный, если боль или парастезии, появляются на уровне менее 60°. Сгибание в голеностопном суставе обычно усиливает боль.

• Симптом скрещенных прямых ног: движение контрлатеральной (безболезненной) ноги вызывает боль в ипсилатеральной (болезненной) ноге.

• Симптом Тренделенбурга: ипсилатеральный наклон таза из-за слабости контрлатеральных приводящих мышц бедра (L5), если пациент стоя поднимает одну ногу.

2. Оценка двигательной функции. В норме мышечная сила должна быть почти равной с каждой стороны, в проксимальных и дистальных отделах верхних и нижних конечностей.

Обследование. Основные группы мышц верхних и нижних конечностей должны быть примерно одинаково развиты с обеих сторон тела. Развитие должно также соответствовать возрасту, полу и уровню активности. Пальпация не должна вызывать болезненные ощущения. При пальпации мышц должно появляться ощущение объемной массы. Обратите внимание на асимметрию. Спонтанные сокращения мышц конечности в состоянии покоя называются фасцикуляциями.

Мышечный тонус. Когда мышцы расслаблены, нужно сгибать/раз-гибать конечность в суставе в диапазоне ее нормального движения. При движении не должно ощущаться напряженности. Проверьте наличие клонусов внезапным сгибанием в голеностопном суставе.

Мышечная сила. Для оценки мышечной силы используют шкалу оценки мышечной силы Британского совета медицинских исследований (0-5):

— 0/5 Отсутствие движения

— 1/5 Слабое сокращение мышц

— 2/5 Движения только в горизонтальной плоскости

— 3/5 Произвольное движение позволяет преодолеть силу тяжести, но не применяемое сопротивление

— 4/5 Способность поднимать конечность против небольшого сопротивления

— 5/5 Нормальная сила.

3. Оценка чувствительности. Нужно оценить каждый вид чувствительности у пациента с закрытыми глазами. Сравнить чувствительность с разных сторон.

Спиноталамический тракт. Эти нервы обеспечивают болевую, температурную и глубокую тактильную чувствительность.

• Тестирование болевой чувствительности: используя любой острый инструмент (например, сломанный шпатель, иглу) и альтернативный инструмент с тупым кончиком, попросить пациента описать ощущения.

Задние столбы. Эти нервы обеспечивают чувство положения (известное как проприоцепция), вибрационную и поверхностную тактильную чувствительность.

• Тестирование проприоцепции: сгибайте или разгибайте конечности, пальцы и спрашивайте у пациента положение его конечности при закрытых глазах.

• Оценка вибрационной чувствительности: используйте камертон и начинайте с пальцев.

• Тестирование дискриминационной чувствительности: в норме различается одновременное прикосновение двух предметов, отделенных промежутком не менее 5 мм.

Чувствительность может быть снижена в порядке распределения ее по дерматомам. По жалобам пациента и симптомам обследование должно быть нацелено на верхние или на нижние конечности.

4. Оценка рефлексов. Исследование рефлексов включает оценку функции и взаимодействия чувствительных и двигательных путей. Тем не менее, оценка является субъективной и интерпретация сводится к определению: отсутствуют, нормальные, повышенные, сниженные.

Оценка должна включать в себя двуглавую мышцу плеча (С5, С6, кожно-мышечный нерв), плечелучевую (С5, С6, лучевой нерв) и трехглавую мышцу плеча (С7, С8, лучевой нерв) рефлексы на верхних конечностях, а также рефлексы с надколенника (L3, L4, бедренный нерв) и ахиллового сухожилия (S1, S2, седалищный нерв).

Дополнительные рефлексы, которые могут дать информацию о уровне поражения на протяжении всего позвоночника — это брюшные рефлексы (Т7-Т12), кремастер-рефлекс (L1) и рефлекс анального сфинктера (S4 и S5).

— Патологические рефлексы: симптом Бабинского служит для оценки патологических изменений верхнего двигательного нейрона. Положительным результатом считается сгибание большого пальца после нанесения раздражения на боковую поверхность стопы.

5. Оценка походки. Информация о неврологических (и других) расстройствах может быть получена при простом наблюдении за стоянием и ходьбой пациента. Обратите внимание на передвижение пациента по кабинету. Нестабильность при ходьбе называется атаксией, которая может быть вызвана компрессией задних столбов.

6. Оценка координации движения. Проверьте возможность пациента провести пяткой одной ноги по противоположной голени от колена до большого пальца.

7. Нарушение функции тазовых органов (недержание мочи и кала). В комплексе синдрома конского хвоста возможна, к примеру, двусторонняя компрессия поясничных крестцовых корешков (например, сзади грыжа межпозвонкового диска или опухоль). В этом случае из-за дисфункции мотонейронов крестцовых корешков нарушено мочевыведение, так как импульс к мочевому пузырю не может быть передан. Пациент также не ощущает, что его мочевой пузырь переполнен.

Будет снижен тонус анального сфинктера, определяемый при ректальном исследовании. Снижается чувствительность в области промежности (седловидное распределение чувствительности).

в) Лучевые методы обследования позвоночника и спинного мозга. Оценка заболеваний позвоночника и спинного мозга требует применения различных методов нейровизуализации в зависимости от характера заболевания. Обычная рентгенография, как правило, является первым методом, но далее необходимы дополнительные методы, такие как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), миелография, дискография и спинальная ангиография.

Боль в спине при наличии или отсутствии неврологических симптомов является наиболее частой ситуацией, которая требует применения нейровизуализационных методов исследования. Американский колледж радиологии (АКР) разработал на основе многочисленных исследований конкретный перечень рекомендаций для использования различных методов нейровизуализации позвоночника в зависимости от характера жалоб. Например, неосложненная боль в спине, как правило, не требует применения нейровизуализации, но у пожилых пациентов, с травмой в анамнезе, остеопорозом, раком или риском инфекционного поражения такие исследования показаны.

Первоначально может быть выполнена обычная рентгенография, но при наличии неврологических симптомов (радикулопатия, миелопатия, синдром конского хвоста и т.д.) или признаков инфекции, МРТ является более эффективным методом исследования.

КТ следует выполнять при подозрении на изменение костной структуры. Внутривенное контрастирование полезно в основном в послеоперационном периоде, при опухолевом процессе, инфекционных и воспалительных заболеваниях (миелит).

После принятия решения о проведении исследования очень важно обозначить сроки его выполнения (в экстренном или плановом порядке). Во всех случаях это зависит от клинического состояния пациента. Экстренное исследование необходимо, если планируется неотложное хирургическое вмешательство или лучевая терапия, но обычно исследования позвоночника проводятся в плановом порядке.

Не все методы нейровизуализации доступны в стационарах. Именно поэтому необходимо знать, какую информацию и в какой ситуации можно получить с помощью того или иного метода.

Обычная простая рентгенография продолжает оставаться полезным методом обследования, несмотря на достижения нейровизуализации. Метод доступен, быстр и дешев. Нет необходимости в последующей сложной доработке, а полученные изображения легко интерпретируются. Рентгенография весьма информативна при травме позвоночника и при дегенеративных заболеваниях, и позволяет выявлять или исключать патологические изменения и делать выводы о тяжести заболевания.

Компьютерная томография и МРТ дают дополнительную информацию для оценки позвоночника; как уже говорилось, с помощью КТ лучше изучать детали костного поражения, а МРТ целесообразнее для оценки мягких тканей (диски, связки, нервы, мышцы, жир, ликвор и спинной мозг). Но оба метода имеют некоторые недостатки. При КТ используется ионизирующее излучение, что приводит к появлению артефактов изображения при наличии металлических материалов в исследуемой области, и КТ не в состоянии различать некоторые ткани в позвоночнике.

МРТ не может проводиться пациентам с ферромагнитным материалом (некоторые ортопедические протезы и винты), с кардиостимуляторами и некоторыми катетерами; пациенты с клаустрофобией не способны пройти это исследование (даже после приема лекарственных препаратов), наконец может быть выделена группа нестабильных пациентов, которым может потребоваться медицинская помощь, несовместимая с магнитными полями томографа.

1. Специальные характеристики изображений. При КТ используется ионизирующее излучение для получения изображений в результате разного поглощения рентгеновских лучей разными тканями. КТ позволяет получить изображения позвоночника с очень широким диапазоном оттенков серого.

Существуют различные единицы измерения для КТ. Наиболее часто используемая шкала основана на единицах Хаунсфилда (HU), ее значения колеблется от -1000 до +1000. Значение воды равно нулю, жировой ткани примерно -80, а значение для костей выше чем +60. КТ является превосходным исследованием для дифференцировки костей и воды, жира и мягких тканей, но одна из главных проблем заключается в плохой диффе-ренцировке мягких тканей.

КТ позвоночника прекрасно визуализирует тела позвонков, содержащие губчатую кость, и окружающий их сверхплотный кортикальный слой. В отличие от КТ, МРТ отображает кортикальную костную ткань как зону низкой интенсивности (черный), поэтому она не отличается от связок (также черный) или спинномозговой жидкости на Т1-взвешенных изображениях (Т1-режим).

Миелография и миело-КТ долгие годы были важными методами диагностики заболеваний спинного мозга. Они проводятся интратекальным введением иодированного контрастного вещества. Большие успехи МРТ в нейровизуализации свели использование этих методов к очень ограниченному числу случаев, в основном у пациентов с противопоказаниями к МРТ из-за клаустрофобии или кардиостимуляторов. Другими показаниями для миелографии могут быть ликворея или недиагностические случаи МРТ.

При МРТ в процессе создания изображения активную роль играют все ткани. Медицинский магнитный резонанс основан на релаксационных свойствах возбужденных ядер водорода в воде и липидах в постоянном магнитном поле. Ядра водорода производят сигнал, который позволяет получать диагностические изображения.

Сканеры использующиеся в медицине имеют стандартную напряженность магнитного поля от 0,2 до 3 Тл.

Интенсивность сигнала нормального позвонка меняется с возрастом. Гемопоэтический (красный) мозг гипоинтенсивен в Т1 -режиме, и становится гиперинтенсивным с переходом красного костного мозга в желтый (8-12 лет).

Межпозвоночные диски также меняют интенсивность сигнала с возрастом. У детей и молодых людей диски гиперинтенсивные на Т2-ВИ, но с прогрессирующей потерей воды становятся гипоинтенсивными в Т2-режиме. Дегенерации диска, обезвоживание и изменения формы обычно появляются после второго десятилетия жизни. При помощи МРТ можно также может отличить студенистое ядро от фиброзного кольца. Ядро имеет гиперинтенсивный сигнал в Т2-режиме, а фиброзное кольцо проявляется в периферийной области с более низкой интенсивностью сигнала в Т2-режиме.

На КТ межпозвонковые диски однородны и имеют плотность, как у мягких тканей (50-100 ед. Хаунсфилда). В отличие от МРТ, при КТ нельзя дифференцировать внутреннюю структуру диска.

Компьютерная томография позвоночника

— Также рекомендуем «Показания для обычной рентгенографии позвоночника»

Оглавление темы «Нейрохирургия позвоночника.»:

Хирургическая анатомия позвоночника
Хирургическая анатомия спинного мозга
Причины дегенеративных заболеваний межпозвонкового диска (остеохондроза)
Причины стеноза позвоночного канала
Алгоритм обследования позвоночника и спинного мозга — Европейские рекомендации
Показания для обычной рентгенографии позвоночника
Показания для компьютерной томографии позвоночника

Источник

Позвоночник называют «несущей конструкцией» человеческого тела. Он является опорой для всего скелета, отвечает за двигательные функции, защищает спинной мозг. Поэтому очень важно, чтобы позвоночник был в норме. Узнать о его состоянии помогут современные методы диагностики.

Методы диагностики патологий позвоночника

К сожалению, далеко не все могут похвастать здоровым позвоночником – в той или иной степени его заболеваниями страдает более 80% трудоспособного населения планеты. Среди «спинных» болезней наиболее распространенными являются остеохондроз, сколиоз, радикулит, грыжа межпозвоночного диска.

Заболевания позвоночника развиваются постепенно и дают о себе знать резкими болями, когда болезнь уже прогрессирует, поэтому очень важно следить за состоянием позвоночника. Для этого рекомендуется периодически осуществлять его диагностику.

На сегодняшний день существует множество методов обследования позвоночника. Поговорим о них подробнее.

Неврологическое исследование

– самое простое и древнее. Оно обычно проводится на первичном осмотре. С помощью специального молоточка врач проверяет рефлексы, что дает общее представление о состоянии пациента.
Электромиография

– исследование мышечной активности при помощи электрических импульсов. Этот метод позволяет конкретизировать болезни позвоночника. В ходе процедуры в мышцы вводятся тонкие иглы, через которые подается электрический сигнал.
Электронейрография

– метод, позволяющий с помощью электричества оценить состояние периферических нервов. Обследование осуществляется путем прикрепления к телу пациента электродов.
Ультразвуковая допплерография

– метод волновой диагностики, дающий представление о кровотоке в позвоночнике.
Денситометрия

– рентгенологическое исследование костной ткани, показывающее ее плотность.
Рентгенотомография

– метод диагностики, базирующийся на анализе снимков отделов позвоночника, позволяющих увидеть объемные структуры спинного мозга и позвоночника.
Спондило(уро)графия

– метод лучевой диагностики позвоночника, сочетающий спондилографию (рентген позвоночника без контрастирования) с контрастированием мочевыводящих путей. Этот метод обычно применяют при осуществлении диагностики позвоночника у детей с врожденной патологией позвонков и одновременным подозрением на аномалии мочевыводящей системы.
Миело(томо)графия

– обследование позвоночного канала, предусматривающее введение контрастных веществ в субарахноидальное пространство (полость между мягкой и паутинной мозговой оболочкой спинного и головного мозга). Это позволяет визуализировать спинной мозг и определить проходимость субарахноидального пространства.
Эхоспондилография (ЭСГ)

– метод исследования позвоночника с помощью ультразвука. ЭСГ используют в диагностировании пороков пренатального развития позвоночника.
Эпидурография

– рентгенологическая диагностика позвоночника с введением в эпидуральное пространство (пространство снаружи мозгового канала) при помощи прокалывания ткани водорастворимых контрастных веществ. Метод позволяет увидеть дегенеративные процессы в позвоночнике.
Веноспондилография (ВСГ)

– еще один метод контрастной рентгенографии, позволяющий оценить состояние сосудов вокруг спинного мозга. При проведении ВСГ контрастное вещество вводится в губчатую ткань остистого отростка позвонка.
Радиоизотопное сканирование скелета

– метод диагностики болезней позвоночника, позволяющий определить активность метаболических процессов в костной ткани. Обследование осуществляется путем регистрации накопления остеотропного радиофармпрепарата. Метод дает возможность обнаружить костные очаги с повышенным метаболизмом – опухоли, воспаления.
Дискография

– контрастное обследование межпозвоночного диска. Метод применяется при полисегментарных дископатиях для определения сегмента, ставшего причиной болевого синдрома.

Однако чаще всего для диагностики заболеваний позвоночника доктора назначают рентгенографию, компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). С помощью этих методов можно диагностировать травмы, дегенеративные состояния позвоночника, наблюдать динамику лечения. Поговорим о них более подробно.

Полезные советы

Остеохондроз – слово знакомо, увы, даже юным пациентам. Это одно из самых распространенных заболеваний позвоночника, вызванное дегенеративными процессами в хрящевой ткани межпозвоночных дисков и сопровождаемое сильной болью. Вот что советуют доктора для профилактики этого недуга:

Больше двигайтесь и занимайтесь физкультурой: делайте зарядку, плавайте, ездите на велосипеде, катайтесь на лыжах, совершайте пешие прогулки.
Не носите тяжести, избегайте больших физических нагрузок на позвоночник.
Одевайтесь по погоде: переохлаждение плохо сказывается на здоровье позвоночника.
Следите за своим весом: избыточные килограммы дают серьезную нагрузку на позвоночник.
Старайтесь разнообразить пищу, употреблять больше витаминов и микроэлементов и, конечно, не забывайте про кальций, содержащийся в большом количестве, например, в молочных продуктах.

Рентгенография

С помощью рентгеновских лучей производится базовое обследование позвоночника. Пациент лежит при этом на кушетке, снимки делаются в двух проекциях с помощью специального аппарата, позволяющего максимально захватить весь позвоночник. Современное оборудование позволяет сделать 10-кратное увеличение изображения на снимке.

Рентгенография дает возможность оценить позвоночник: состояние паравертебральных тканей, размеры позвоночного канала и патологической ротации позвонков, величину деформации позвоночника.

Процедура длится 3-5 минут и не требует специальной подготовки. Результат и медицинское заключение могут быть готовы в течение 30 минут. Частота проведения рентгенографии устанавливается лечащим врачом. В профилактических целях рентген позвоночника достаточно делать один раз в год. Данная процедура не наносит вреда здоровью, но минимальное облачение все же имеет место, поэтому рентген не рекомендуется делать беременным женщинам.

Средняя стоимость рентгенологического обследования одного отдела позвоночника в частных клиниках Москвы в среднем составляет 2000 рублей.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Данный метод отличается высокой информативностью и представляет собой обследование позвоночника с помощью электромагнитного излучения. Самые современные томографы имеют открытый контур, то есть пациент не помещается в закрытую тубу, а значит, такое обследование могут проходить люди, страдающие клаустрофобией. Кроме того, метод не предполагает воздействия на организм ионизирующего излучения, следовательно, обследование безвредно.

МРТ обычно назначается, если у пациента наблюдаются частые головные боли и головокружения неизвестного происхождения, имеются травмы позвоночника, боли в спине, выявленные заболевания позвоночника, например, грыжи.

Противопоказанием к проведению МРТ является наличие кардиостимуляторов, сосудистых клипс, ферромагнитных имплантов, металлокерамических зубных протезов, любых электронных устройств в теле. При проведении процедуры на пациенте не должно быть металлических украшений, женщинам следует приходить на обследование без макияжа, так как в составе косметики могут быть частицы металлов.

Процедура длится 20-30 минут. Пациент располагается на удобной кушетке. Его главная задача – лежать неподвижно, от этого зависит точность результатов. Специально запрограммированный томограф выполняет ряд снимков с различных ракурсов. Результаты сразу же видны на мониторе, их можно сохранить на цифровых носителях, а при необходимости – распечатать.

Особой подготовки МРТ не требует, частота проведения процедуры определяется лечащим врачом.

Стоимость МРТ-обследования одного отдела позвоночника в частных клиниках Москвы начинается от 5000 рублей.

Компьютерная томография (КТ)

Это обследование предполагает использование рентгеновских лучей. В отличие от традиционного рентгена исследование позволяет получить послойное изображение тканей, конкретизировать степень поражения костных и хрящевых структур в позвоночном канале. Показанием к КТ являются травмы, боли в спине, грыжи межпозвоночных дисков, мониторинг состояния позвоночника до и после операции, выявление различных опухолей и воспалений.

Как и при МРТ, пациент должен лежать неподвижно на кушетке, все движения вокруг него делают излучатель и датчик, а компьютер фиксирует результаты. Длительность исследования редко превышает 15-20 минут. Заключение можно получить сразу же после процедуры. Специальной подготовки перед обследованием не требуется, частоту его проведения определяет врач. Беременным женщинам данный метод диагностики не рекомендуется из-за воздействия Х-лучей.

Средняя стоимость КТ одного отдела позвоночника в частных клиниках – от 4 000 рублей.

Какой вид диагностики заболеваний позвоночного столба выбрать?

Все существующие методы обследования позвоночника позволяют доктору поставить диагноз. Однако КТ и МРТ, в отличие от рентгенографии, дают более детальную клиническую картину, отображая множество нюансов, которых не дает обычный рентгеновский снимок. Поэтому при серьезных проблемах с позвоночником лучше отдать предпочтение этим методам обследования. Если же сравнивать информативность КТ и МРТ, то первый метод для изучения позвоночника врачи считают более точным. МРТ же незаменима при исследовании состояния хрящей, например, при диагностировании межпозвоночной грыжи. С точки зрения безопасности КТ проигрывает абсолютно безвредной МРТ. Однако, справедливости ради, следует сказать, что в современных компьютерных томографах доза облучения кране незначительна.

Источник