Неудачные операции на позвоночник
Состояние, когда после операций на позвоночнике по поводу грыж межпозвонковых дисков, ламинэктомий по поводу стеноза и т.п., у больных не наступает улучшения состояния. Эти пациенты часто нуждаются в обезболивающих препаратах и не могут вернуться к своей деятельности.
Вероятность неудач при поясничных дискэктомиях обеспечить длительное стойкое облегчение боли составляет приблизительно 8-25%. Ожидание законных или производственных компенсаций было наиболее частой причиной, неблагоприятно влияющей на исходы.
Факторы, которые могут иметь значение в возникновении синдрома неудачных операций на позвоночнике:
1. неправильный первоначальный диагноз
A. неадекватные дооперационные исследования
B. несоответствие клинических данных изменениям, обнаруженным при исследованиях
C. другие причины имеющихся у пациента симптомов (иногда при наличии изменений на изображениях, которые вроде бы могут соответствовать клиническим проявлениям, но в то же время могут быть и асимптомными): например, вертельный бурсит, диабетическая амиотрофия и т.д.
2. сохраняющаяся компрессия нервного корешка или конского хвоста, вызванная:
A. остаточным веществом диска
B. рецидивом грыжи диска на этом же уровне: обычно после безболевого периода >6 мес после операции
C. грыжа диска на другом уровне
D. сдавление нервного корешка рубцовой тканью (грануляциями)
E. псевдоменингоцеле
F. эпидуральная гематома
G. сегментарная нестабильность: 3 вида:
1) латеральная ротационная нестабильность,
2) п/о спондилолистез,
3) п/о сколиоз
H. поясничный стеноз
1) рецидив стеноза на оперированном уровне у пациентов, оперированных по поводу стеноза (через много лет
2) развитие стеноза на соседних уровнях
3) развитие стеноза на уровнях со срединным спондилодезом (высокая частота возникновения такого стеноза послужила причиной того, что хирурги стали предпочитать делать латеральный спондилодез)
3. стойкое повреждение корешка в результате воздействия грыжи диска или операции, включая деафферентационную боль, которая обычно носит ощущение постоянного жжения или, наоборот, резкого холода
4. слипчивый арахноидит: является причиной стойких симптомов у оперированных пациентов в 6-16% случаев
5. дисцит: обычно вызывает только боль в спине через 2-4 нед после операции
6. спондилез
7. другие причины боли в спине, не связанные с первоначальным заболеванием: спазм околопозвоночных мышц, миофасциальный синдром и др. Проверьте наличие триггерных точек, наличие спазма
8. п/о рефлекторная симпатическая дистрофия
9. «неанатомические факторы»: преследование других целей, отсутствие сильной мотивации для выздоровления, лекарственная зависимость, психологические проблемы и т.д.
Арахноидит
Воспаление поясничных корешков. Фактически является неправильным названием, т.к. слипчивый арахноидит является истинным воспалительным процессом или фиброзом, который захватывает все 3 слоя мозговых оболочек (мягкая, арахноидальная, твердая). Описано много «факторов риска», способствующих развитию арахноидита:
1. спинальная анестезия: или в результате действия препарата, использованного для анестезии, или загрязнения шприца веществами для предварительной подготовки кожи
2. спинальный менингит: гнойный, сифилитический, ТБ
3. опухоли
4. КВ для миелографии: особенно Pantopaque® (частота приблизительно 1%), но также возможен и при использовании водорастворимых КВ
5. травма
A. в результате операции, особенно после множественных операций
B. внешняя травма
6. кровоизлияние
7. идиопатический
Изменения на МРТ: 3 варианта проявления изменений на МРТ:
1. центральные спайки корешков в 1 или 2 центральных «жгута»
2. вариант «пустого дурального мешка»: корешки слипаются с оболочками по периферии, поэтому интратекально определяется сигнал только от ЦСЖ
3. дуральный мешок заполнен воспалительной тканью, нет сигнала от ЦСЖ. Соответствует блоку на миелограммах и имеет вид «оплывающей свечи»
При арахноидите обычно нет КУ при проведении МРТ с гадолиниумом, как это наблюдается при опухолях.
Изменения при миелографии: может быть полный блок или образование пучка корешков. Может наблюдаться вид «оплывающей свечи».
NB: рентгенологические признаки арахноидита можно обнаружить у асимптомных больных. Арахноидит необходимо дифференцировать с опухолями: центральный слипчивый тип может напоминать ликворное распространение опухоли, а блок при миелографии может имитировать интратекальную опухоль.
Перидуральное рубцеобразование
Хотя перидуральное рубцевание часто считают причиной возобновления симптомов, доказательств связи между ними нет. Перидуральный фиброз является неизбежным последствием операций на поясничных дисках. Даже у пациентов с улучшением симптомов после дискэктомии наблюдается образование рубцовой ткани.
Однако, было показано, что если у больного наблюдается возобновление радикулярной боли после поясничной дискэктомии, то в 70% случаев на МРТ имеются признаки массивного рубцеобразования. В этом же исследовании было показано, что на МРТ через 6 мес после операций выраженное рубцеобразование имеют 43% больных, но в 84% случаев оно не вызывает симптомов. Поэтому решение о том, относится ли пациент с массивным рубцеобразованием к 16% меньшинства, у которых радикулярные симптомы вызваны самим рубцом, остается чисто клиническим.
Рентгенологическая диагностика
Пациентов, у которых сохраняется только ПБ или боль в области тазобедренного сустава без выраженного радикулярного компонента, имеющих нормальный неврологический осмотр или без изменений по сравнению с дооперационным осмотром, должны получать симптоматическое лечение. При наличии признаков рецидива радикулопатии (чувствительным тестом сдавления нервного корешка является тест поднимания выпрямленной ноги), особенно если они наступают после периода явного облегчения боли, следует провести дальнейшую диагностику.
Принципиальным является отличие остаточной/рецидивной грыжи и образования рубцовой ткани и слипчивого арахноидита, т.к. при последних двух состояниях хирургическое лечение обычно дает плохие результаты.
МРТ с и без гадолиниума
Является диагностическим методом выбора. Это лучший метод выявления остаточной или рецидивной ГПД, а также надежного отличия вещества диска от рубцовой ткани. При исследовании без КВ в режимах Т1 и Т2 точность составляет приблизительно 83%, что сравнимо с КТ с в/в КУ. При использовании нижеприведенного протокола исследования с гадолиниумом чувствительность достигает 100%, специфичность – 71%, а точность – 89%. МРТ позволяет также диагностировать арахноидит. Со временем рубец становится более плотным и может кальцифицироваться, поэтому КУ, имеющее диагностическое значение, постепенно уменьшается и в какой-то момент (приблизительно 1-2 года после операции) может стать вообще неопределяемым. В некоторых случаях способность рубцовой ткани к КУ сохраняется >20 лет.
Рекомендуемый протокол
Сначала производят исследование в режимах Т1 и Т2 без КВ. Затем вводят 0,1 ммоль/кг гадолиниума в/в. Через 10 мин производят исследование в режиме Т1 (раннее постконтрастное). Исследование в режиме Т2 не дает дополнительной информации.
Изменения при бесконтрастной МРТ
Сигнал от ГПД становится более интенсивным при переходе от Т1 к Т2, в то время как сигнал от рубцовой ткани, наоборот, становится менее интенсивным. Непрямые признаки (также могут быть использованы и для КТ):
1. масс-эффект: вещество диска смещает нервный корешок, хотя он может быть оттянут и рубцовой тканью
2. расположение: вещество диска обычно связано с межпозвонковым пространством (это лучше видно на сагиттальных изображениях)
Изменения при МРТ с контрастированием
Ранние (≤10 мин) постконтрастные изображения в режиме Т1: интенсивность сигнала от рубцовой ткани неравномерная, а интенсвивность сигнала от диска вообще не меняется. Наличие центральной зоны без КУ, окруженной зоны неравномерно повышенной интенсивности, скорее всего соответствует диску, окруженному рубцовой тканью. Венозные сплетения имеют повышенную интенсивность, которая может быть более выражена в тех случаях, когда они сдавлены веществом диска, но в этих случаях они легко отличается от рубцовой ткани по морфологии.
Поздние (>30 мин) постконтрастные Т1 изображения: рубцовая ткань имеет гомогенно повышенную интенсивность, а вещество диска или не имеет КУ, или оно может быть вариабельным. Нормальные нервные корешки не накапливают КВ даже при поздних изображениях.
КТ с и без в/в (иодного) контраста
Определение плотности на КТ без КВ в ПОП не является надежным. КТ с КВ позволяет только дифференцировать диск (интенсивность не меняется с возможным кольцевидным КУ) от рубцовой ткани (повышение интенсивности). Точность соответствует МРТ без КУ.
Миелография с последующей КТ
Данные п/о миелографии не позволяют надежно дифференцировать вещество диска от рубцовой ткани. При сочетании с КТ удается четко определить сдавление нервных корешков, но рубцовую ткань все равно нельзя четко отличить от диска.
Миелография (особенно в сочетании с последующей КТ) очень хорошо показывает арахноидит. Одна из многочисленных систем классификации арахноидита на основании миелографии приведена в табл. 11-12.
Табл. 11-12. Миелографическая классификация арахноидита
Обзорные спондилограммы пояснично-крестцового отдела
Могут быть полезны только в случае нестабильности, нарушения оси или спондилеза. Наиболее эффективным способом выявления нестабильности являются снимки со сгибанием и разгибанием.
Лечение при синдроме неудачных операций на позвоночнике
Симптоматическое лечение
Рекомендуется для пациентов, не имеющих радикулярных симптомов или в тех случаях, когда при исследованиях были обнаружены образование рубцевой ткани или арахноидит. Как и в других случаях неспецифической ПБ лечение включает: кратковременный ПР, анальгетики (в большинстве случаев ненаркотические), противовоспалительные препараты (НПВС, иногда кратковременно стероиды), физиотерапию.
Хирургическое лечение
Используется при остаточных или рецидивных ГПД, сегментарной нестабильности, при наличии псевдоменингоцеле. При обнаружении п/о нестабильности следует произвести спондилодез.
В большинстве серий с достаточным сроком п/о наблюдения успешность реопераций у пациентов с наличием только эпидурального рубцевания невелика (приблизительно 1%) по сравнению с теми случаями, когда были и грыжа и рубец (опять приблизительно 37%). В серии успешность операций (облегчение боли >50% на срок >2 лет) составила приблизительно 34%, при этом лучшие результаты были у молодых, женщин, при наличии хорошего результата от предыдущей операции, небольшого числа предыдущих операций, у пациентов, работавших до операции, имевших в основном радикулярную боль (в отличие от аксиальной), при отсутствии рубцовой ткани, требующей иссечения.
Факторы, связанные с плохими исходами, в дополнение к отсутствию диска: чувствительные нарушения более чем в 1 дерматоме, у пациентов, получающих или ожидающих различных компенсаций.
Арахноидит
Операции у тщательно отобранных пациентов с арахноидитом [имеющих умеренные рентгенологические признаки (типы 1 и 2 в табл. 11-12) и <3 предшествующих операций на позвоночнике] сопровождались относительным успехом (тем не менее в этой серии больных не одной не вернулся к работе). Результаты в других сериях 50% операций без эффекта, 20% больных вернулись к работе, но при этом жалобы сохранялись, у 10-19% пациентов жалоб не было. Операции состояли в удалении экстрадуральной рубцовой ткани, окутывающей дуральный мешок, удалении всех грыжевых выпячиваний дисков и проведении фораминотомий в тех случаях, когда они были показаны. Рассечение интрадуральных спаек не показано, т.к. нет никаких способов предотвратить их повторное образование.
Рецидив грыж поясничных дисков
В литературе указывается частота 3-19%; более высокая частота обычно в сериях с большим сроком наблюдения. В персональной серии со средним сроком наблюдения 10 лет частота рецидивов составила 4% (на том же уровне, с той же стороны), причем a из них наблюдалась в течение 1-го года после операций (средний срок наступления рецидива: 4,3 года). По данным другой серии со средним сроком наблюдения 4,5 года второй рецидив на том же уровне наблюдался у 1% случаев. В той же серии пациенты с симптомами повторной ГПД имели ее на прежнем уровне только в 74% случаев, а в остальных 26% она была на другом уровне. На уровне L4-5 рецидивы встречались в два раза чаще, чем на L5-S.
При рецидивах небольшие ГПД чаще вызывают симптомы, чем у неоперированных пациентов, что объясняется тем, что корешок часто фиксирован рубцовой тканью, и его возможность смещаться при давлении фрагмента диска ограничена.
Лечение
Первоначально рекомендуется такое же лечение, как и первичных ГПД. При отсутствии прогрессирующего неврологического дефицита, СКХ и непереносимой боли следует прибегнуть к консервативному лечению.
Хирургическое лечение: имеются разные мнения об оптимальном лечении. Опрос 1992 г. о тактике при рецидивах ГПД без нестабильности позвоночника показал, что мнения делятся примерно поровну между проведением обычной повторной дискэктомии (57%) или повторной дискэктомии со спондилодезом (40%) (если нестабильность имеется, то большинство хирургов рекомендует производить спондилодез).
Исходы хирургического лечения: как и при первичных операциях по поводу ГПД, исходы несколько хуже у пациентов, получающих компенсации по работе или предъявляющих судебные иски. У этих больных лечение было успешным только в приблизительно 40% случаев. Худшему прогнозу сопутствовали: срок облегчения после первой операции <6 мес, обнаружение на повторной операции фиброза, а не рецидива ГПД.
Гринберг. Нейрохирургия
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Синдром неудачных хирургических операций на позвоночнике (синонимы: синдром оперированного позвоночника, синдром неудачно оперированного позвоночника, постламинэктомический синдром) — это возврат (рецидив) болей в позвоночнике после хирургического удаления грыжи межпозвонкового диска на уровне боли или сохранение болей в позвоночнике, не смотря на оперативное вмешательство.
Каковы причины развития грыжи межпозвонкового диска?
Большинством авторов считается, что причиной развития грыжи межпозвонкового диска является развитие дегенеративного процесса в межпозвонковом диске. С возрастом межпозвонковый диск постепенно обезвоживается, теряет свои эластичные свойства.
Под действием тяжелых физических нагрузок или длительных статических перегрузок (длительное нахождение в одной позе, например, за компьютером) происходит микротравматизация фиброзного кольца межпозвонкового диска. В фиброзном кольце формируются трещины, через которые проникает желеобразное пульпозное ядро межпозвонкового диска и происходит выпячивание фиброзного кольца в виде протрузии или грыжи.
Грыжа межпозвонкового диска может выпадать в стороны (сдавливая спинномозговые корешки), вперед, назад (сдавливая спинной мозг) в тело выше- или нижележащего позвонка (грыжа Шморля).
Как клинически проявляется грыжа межпозвонкового диска?
1. Грыжа диска клинически может никак не проявляться, а быть лишь случайной находкой на магнитно-резонансной томограмме. Человек может дожить до старости и никак не ощущать наличие грыжи межпозвонкового диска. У 100% взрослого населения, старше 30 лет, имеются протрузии межпозвонкового диска, однако далеко не все люди испытывают какие-либо боли в спине и конечностях или другие симптомы.
2. Грыжа диска может проявляться острым рефлекторным мышечным спазмом по типу «прострела», напряжением мышц спины и болями в позвоночнике, возможна иррадиация боли в конечность (на шейном уровне — в руку, на поясничном — в ногу. Возможен «перекос» позвоночника в сторону, противоположную боли, т. к. рефлекторно позвоночник принимает положение в котором болевое ощущение минимально — т. е. формируется противоболевая поза.
3. Грыжа диска наиболее часто проявляется хроническим болевым синдромом в спине и конечностях.
4. Грыжа диска может проявляться сдавлением одного или нескольких спинномозговых корешков — слабостью (вялым парезом) мышц конечности, снижением мышечного тонуса, «похуданием» конечности, онемением в зоне иннервации сдавленного корешка, ощущением «ползания мурашек» в конечности. При сдавлении корешков «конского хвоста» может быть недержание мочи и кала.
5. Грыжа диска редко может проявляться сдавлением артерии, питающей спинномозговой корешок или спинной мозг, что проявляется острым развитием слабости (периферического пареза) стопы на стороне сдавления, стопа начинает шлепать при ходьбе, появляются острые боли в спине и ноге.
6. Наиболее опасное, но при этом редкое проявление грыжи межпозвонкового диска — это сдавление спинного мозга, которое клинически проявляется спастическим парезом верхних или нижних конечностей (в зависимости от уровня сдавления), повышением мышечного тонуса в конечностях, онемением и нарушением чувствительности ниже уровня сдавления, задержкой мочи и кала.
Каковы показания к хирургическому удалению грыжи межпозвонкового диска?
Абсолютным показанием к оперативному лечению грыжи межпозвонкового диска являются:
— сдавление спинного мозга или корешков «конского хвоста» с развитием параличей и парезов, а так же нарушение функции тазовых органов в виде задержки или недержания мочи и кала.
Относительным показанием для оперативного лечения грыжи межпозвонкового диска является — отсутствие более 4-х месяцев эффекта от консервативного лечения, включая отсутствие эффекта от внутрикостных блокад.
Часто ли в европейских странах, США и России используют блокадные методы лечения перед хирургическим удалением грыжи межпозвонкового диска?
В Европе и США блокадные методы лечения применяются более чем у 90% пациентов, направляемых на хирургическое удаление грыжи межпозвонкового диска.
В России около только 10% пациентов, направляемых на оперативное лечение удаления грыжи межпозвонкового диска получает какие-либо блокадные методы лечения.
В каких случаях нужно оперировать грыжу межпозвонкового диска?
Если у пациента имеются АБСОЛЮТНЫЕ показания к операции — НУЖНО срочно ОПЕРИРОВАТЬ.
Если у пациента имеются ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ показания к операции — более чем в 50% случаев МОЖНО обойтись БЕЗ ОПЕРАЦИИ.
Грыжа диска не всегда является причиной болевого синдрома. У огромного количества людей грыжи есть, а боли нет. У одного и того же человека грыжа межпозвонкового диска существует постоянно, а болевой синдром то есть, то нет.
Как часто возникает рецидив болей после оперативного удаления грыжи диска?
У 10%-50% оперированных пациентов по поводу грыжи межпозвонкового диска в различные сроки после операции возникает рецидив болей.
Возникновение рецидива боли связано:
1. С разрастанием рубцовой ткани в месте операции.
2. С выпадением грыжи диска на выше и нижележащих от операции уровнях.
3. С прогрессированием процесса остеохондроза позвоночника и развитием сужений (стенозов) спинномозгового канала.
Сколько раз можно оперировать грыжи межпозвонковых дисков?
Всего в позвоночнике насчитывается 24 межпозвонковых диска (7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных). Теоретически — удалить можно все. Можно установить стабилизирующие конструкции. Но это не означает, что позвоночник станет здоровым, гибким. На практике максимальное количество операций у пациента, которого мы наблюдали у нас в клинике — 5. Затем нейрохирурги просто отказались от ведения данного пациента, мотивируя, что «все грыжи уже удалены». В итоге неврологи отсылают пациента к нейрохирургу, а нейрохирурги дают заключение, что «показаний к оперативному лечению нет».
Лечение пациента с синдромом неудачных операций на позвоночнике — очень трудная задача. Не каждый невролог возьмется за лечение такого пациента, тем более далеко не каждый сможет достичь желаемого результата. Каждая повторная операция ухудшает возможные результаты последующего лечения.
Повышенное внутрикостное давление в позвонках — причина формирования грыжи межпозвонкового диска
В межпозвонковом диске отсутствуют сосуды, питающие его. Поэтому, питание межпозвонкового диска осуществляется методом диффузии из костной ткани позвонка.
В результате прогрессирования остеохондроза позвоночника в позвонках нарушается венозный отток, повышается внутрикостное давление, раздражаются внутрикостные рецепторы. Очень часто на МРТ выявляется отек вещества костного мозга. Это приводит к экстренному сбросу лишней жидкости через межпозвонковый диск и формированию грыжи межпозвонкового диска или грыжи Шморля.
Повышенное внутрикостное давление в позвонках и других сегментарных костных структурах — причина боли в спине и конечностях
Повышенное внутрикостное давление в позвонках и других костных образованиях (плечевого пояса и верхних конечностей, тазового пояса и нижних конечностей) приводит к раздражению внутрикостных рецепторов с снижению порога болевого восприятия (в норме не каждое болевое раздражение организмом воспринимается, как боль!!!).
В этих условиях субпороговый болевой импульс от уже существующей грыжи межпозвонкового диска становиться надпороговым и болевая импульсация проникает через структуры спинного мозга в головной мозг. Возникает обострение заболевания.
У оперированных на позвоночнике пациентов причиной рецидива болевого синдрома может быть повышенная импульсация боли от рубцовых структур в месте операции или грыжи, возникшей на выше- или нижележащем уровне в условиях повышения внутрикостного давления и раздражения внутрикостных рецепторов в позвонках или других костных образованиях.
Внутрикостные блокады в лечении синдрома неудачных хирургических операций на позвоночнике
Методом выбора в лечении синдрома неудачных хирургических операций на позвоночнике — это внутрикостные блокады.
Внутрикостные блокады по методу профессора Сокова Е.Л. выполненные в остистые отростки оперированного отдела позвоночника приводят к уменьшению внутрикостного давления в позвонках, раздражению внутрикостных рецепторов, повышению порога болевого восприятия, тем самым, это приводит к уменьшению болевого синдрома. Кроме того внутрикостные блокады приводят к уменьшению отека периневральных тканей, уменьшению грубого послеоперационного фиброза, улучшению кровоснабжения спинномозгового корешка и межпозвонкового диска, уменьшению локального мышечного спазма.
Какова эффективность внутрикостных блокад у пациентов с синдромом неудачных хирургических операций на позвоночнике?
Эффективность применения внутрикостных блокад у пациентов с синдромом неудачных хирургических операций на позвоночнике ниже на 30%, чем у неоперированных пациентов. Однако, даже подобный результат невозможно достичь в короткие сроки любыми другими методами лечения.
Внутрикостные блокады возможно выполнять повторными курсами, что значительно улучшает состояние пациента. А регулярное применение авторских комплексов лечебной физкультуры на фоне блокадного метода лечения приведет к максимальному восстановлению опорной функции позвоночника, улучшит гибкость и избавит от болей на длительное время.
Внутрикостные блокады = здоровый позвоночник!
Здоровый позвоночник = Ваша молодость на долгие годы!
Источник