Оценка и интерпретация лучевого исследования позвоночника

А.Э. Цориев с соавтором в 2007 году издал рекомендации по оценке и интерпретации лучевого исследования позвоночника по томографической диагностике позвоночного столба.

Введение к рекомендациям по оценке и интерпретации лучевого исследования позвоночника

А.Э. Цориев

Боли в шейном отделе позвоночника — тоже нередкое страдание у современного человека, так, до 66% взрослых испытывают боль в шее на протяжении жизни, а 54% — испытывали ее в течении последних полугода. В любой произвольный момент времени до 9% населения имеют боль в шее, частота ее увеличивается с возрастом и выше у женщин.

В основном эти боли связаны с мышечно-тоническими нарушениями, преходящей, либо хронической дисфункцией связочно-суставно-мышечного аппарата позвоночника и других его мягких тканей, что не сопровождается видимыми изменениями позвоночника при его радиологической визуализации, либо выявляемые изменения носят неспецифический характер и не оказывают влияния на тактику ведения таких больных. Несмотря на это, лучевое исследование позвоночника остается наиболее часто проводимым исследованием в практике, особенно амбулаторной, практически любого радиолога. И выявляемые при нем изменения в подавляющем большинстве случаев носят дистрофический характер. В исследовании показано, что у 79% бессимптомных лиц в возрасте от 50 до 65 лет по данным рентгенографии обнаруживались уменьшение высоты дисков, склероз замыкательных пластинок и остеофиты. Поэтому, с учетом высокой частоты выявления дистрофических изменений даже у бессимптомных лиц, основная масса всех пациентов с болевым синдромом не нуждаются в лучевом исследовании, как не привносящем ничего нового в диагноз. Однако, при появлении у больного неврологической симптоматики, изменения характера болей и безуспешности консервативного лечения, а также при подозрение на наличие других заболеваний, не относящихся к широко распространенным, появляется необходимость проведения визуализации. Кроме того, длительное течение болевого синдрома при спондилогенных цервико-, торако- и люмбалгиях заставляет лечащего врача, часто под напором обеспокоенного пациента, принимать решение о проведении лучевого исследования для того, чтобы обрести уверенность в правильности диагноза и убедиться в отсутствии более серьезных состояний. В этом случае результаты исследования, несмотря на подтверждение и так имевших место диагнозов и отсутствие дополнительной информации, способны оказать психотерапевтический эффект. Важнейшее значение имеет визуализация при планировании хирургического лечения. В этой связи тем более важной является адекватная и стандартизованная интерпретация результатов визуализации для оценки анатомических взаимоотношений в зоне интереса и определения стадии патологического процесса. Правильное и единообразное представление о терминологии и классификации среди клиницистов и радиологов в данном случае являются насущной необходимостью. Наши рекомендации — это попытка краткого обобщения литературных данных и собственного опыта интерпретации лучевого исследования позвоночника и постоянного взаимодействия с клиницистами по этому поводу, в том числе и путем сопоставления лучевых и операционных данных.

Как правило, лучевое исследование позвоночника начинается со стандартной спондилографии в передней и боковой проекции, при наличии же симптомов нестабильности позвоночника спондилография дополняется его функциональным исследованием. Однако информации о состоянии мягких тканей, спинного мозга и невральных структур, оболочек рентгенография не дает, только в редких случаях позволяя выявить косвенные симптомы их поражения. Поэтому все большее, если не сказать, определяющее значение приобретают современные томографические методики: рентгеновская компьютерная томография и, особенно, магнитно-резонансная томография. Последняя, не сопровождаясь лучевой нагрузкой и имея ограниченное число четко очерченных противопоказаний, при условии ее доступности в конкретном регионе, уже превратилась в метод выбора при диагностике заболеваний позвоночника. Достаточно сказать, что на базе кафедры лучевой диагностики Уральской медицинской академии, которая включает в себя рентгенологические отделения двух крупнейших больниц Екатеринбурга, от 30 до 40% всех магнитно-резонансных исследований составляют исследования позвоночного столба. Эти цифры подтверждаются и другими отечественными и иностранными данными. И если компьютерная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника обладает сходной, в сравнении с МРТ, информативностью в диагностике дистрофических изменений, то МРТ грудного и шейного отдела позвоночника позволяет получить больше информации. В основном это связано с лучшей контрастностью мягких тканей на МРТ, а также ее полипозиционностью, хотя последнее преимущество практически нивелируется применением многосрезовой спиральной КТ, позволяющей проводить многоплоскостные реконструкции в любом направлении без потери качества изображения. Впрочем, визуализировать спинной мозг, субарахноидальные пространства и, особенно, оценить структуру спинного мозга остается возможным только при помощи МРТ.

Источник

Лучевая оценка межтеловых спейсеров позвоночника

а) Терминология:

1. Синонимы:

• Межтеловой спейсер (МС), имплант, кейдж, межтеловое блокирующее устройство

2. Определения:

• Межтеловой спондилодез:

о Восстановление и поддержание необходимой высоты межтелового пространства и нормальной формы позвоночника в сагиттальной плоскости

о Увеличение стабильности оперированных сегментов

• Шейный отдел:

о Передняя дискэктомия и межтеловой спондилодез ± передняя стабилизация пластиной является стандартом лечения дегенеративного поражения межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника

• Поясничный отдел:

о Золотым стандартом лечения дегенеративного поражения дисков поясничного отдела позвоночника, сопровождающегося болевым синдромом в спине ± нижних конечностях, также является межтеловой спондилодез

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:

• Наиболее значимый диагностический признак:

о Рентгеннегативный материал в межтеловом пространстве

• Локализация:

о Шейный, поясничный и, реже, грудной отдел позвоночника

2. Рентгенологические данные межтелового спейсера позвоночника:

• Рентгенонегативные спейсеры из полиэфирэфиркетона (РЕЕК), а также кейджи типа JAGUAR l/F, BOOMERANG II снабжены видимыми на рентгенограммах маркерами

• Рентгенография не является оптимальным методом оценки качества костного сращения:

о Рентгенонегативный спейсер и увеличение плотности межтелового пространства за счет новообразованной костной ткани

• Критерии формирования костного блока:

о Формирование костного мостика в зоне контакта имплант/кость:

— Видимые на статических рентгенограммах костные трабекулы считаются менее надежным, по сравнению с функциональными рентгенограммами, индикатором костного блока на уровне шейного отдела позвоночника

о Увеличение межостистого интервала >2 мм на функциональных рентгенограммах является более надежным индикатором формирования ложного сустава по сравнению с изменениями угловых взаимоотношений на уровне этого сегмента, определяемыми по методу Кобба и превышающими 2°

3. КТ межтелового спейсера позвоночника:

• КТ позволяет оценить число оперированных уровней, тип использованного доступа, характер и число использованных имплантов, изменение положения межтеловых спейсеров (МС), появление вокруг имплантов рентгенпрозрачных зон, ось позвоночника, выраженность дегенеративных изменений на других уровнях

• Тонкие сагиттальные и фронтальные КТ-реконструкции наилучшим образом позволяют оценить качество формирующегося костного блока и степень его зрелости

• Позволяет диагностировать несостоятельность стабилизирующих устройств и формирование ложного сустава, однако в отношении обнаружения истинного костного блока чувствительность КТ несколько ниже

• Металлические импланты могут быть источником большого числа артефактов

• Кейджи из композитных материалов являются рентгенпрозрачными

• Спейсеры из костной ткани не приводят к появлению каких-либо артефактов

4. МРТ межтелового спейсера позвоночника:

• Металлические межтеловые спейсеры (МС) являются источниками большого числа артефактов магнитной восприимчивости, значительно ухудшающих качество изображений

• MPT применяется для диагностики инфекционных осложнений и жидкостных образований в зоне вмешательства

• Отек костного мозга и воспалительные изменения являются неспецифическими признаками и не позволяют дифференцировать фиброзный анкилоз от ранней стадии костного сращения

5. Рекомендации по визуализации:

• Наиболее значимый диагностический признак:

о Предпочтительным методом исследования является КТ

о Рентгенография: для адекватной оценки состояния межтелового пространства необходимы рентгенограммы в строго боковой и прямой проекциях:

— В вертикальном положении, положении сгибания/разгиба-ния и при боковых наклонах

• Протокол исследования:

о Некоторые авторы предлагают проводить исследование на сроках 3, 6 и 12 месяцев

о Для оценки динамики процесса текущие результаты исследования необходимо сравнивать с предыдущими

6. Радиоизотопные исследования:

• ОФЭКТ позволяет обнаружить усиление захвата изотопа на уровне ложного сустава

Рентгенограмма, КТ межтеловых спейсеров позвоночника
(Слева) Аксиальный КТ-срез: в теле L5 позвонка видна тень небольшого титанового винта, который выполняет роль интерферентного винта для межтелового костного трансплантата.

(Справа) Аксиальный КТ-срез: случай переднего межтелового спондилодеза с фиксацией пластиной и винтами, а также задним спондилодезом и фиксацией межостистым стабилизатором. Небольшие фокусы ослабления рентгеновского излучения представляют собой рентгенпозитивные метки на краях межтелового спейсера. Такие метки по мере интеграции костного трансплантата становятся видны все лучше.

в) Дифференциальная диагностика межтелового спейсера позвоночника:

1. Кейджи:

• Позволяют быстро восстановить сегментарную стабильность позвоночника, корригировать деформацию в сагиттальной плоскости и восстановить опорность передней колонны

2. Искусственный поясничный межпозвонковый диск:

• Протез межпозвонкового диска, используемый в качестве метода лечения дегенеративного поражения диска для восстановления подвижности пораженного сегмента и оптимизации клинических исходов за счет уменьшения риска дегенерации смежных сегментов (ДСС)

3. Искусственный шейный межпозвонковый диск:

• Тотальный эндопротез межпозвонкового диска, используемый после передней декомпрессии шейного отдела позвоночника с целью сохранения нормального характера и объема движений на уровне оперированного сегмента

Рентгенограмма, КТ межтеловых спейсеров позвоночника
(Слева) КТ-картина вскоре после межтелового спондилодеза с использованием рентгеннегативного спейсера, заполненного костным пластическим материалом. Через три месяца после операции у этого пациента было отмечено появление ободков просветления вокруг металлоконструкций, свидетельствующее о некоторой дестабилизации фиксатора, и проседание межтелового спейсера, отражающее потерю им структурной стабильности. Через шесть месяцев отмечено появление костных мостиков снаружи от спейсера и внутри него. Кистозные просветления вблизи межтелового спейсера (МС) и линейные дефекты костных мостиков свидетельствуют о замедленной в данном случае консолидации.

(Справа) КТ через 12месяцев после операции: признаки костного сращение внутри и по периферии межтелового спейсера (МС).

г) Патология:

1. Общие характеристики:

• Субстратами для формирования костного блока являются аутокость, аллокость человеческого или животного происхождения, костные заместители и остеогенные факторы

• Лигаментотаксис (растяжение позвоночно-двигательного сегмента на уровне фиброзного кольца диска и связочных структур) обеспечивает дополнительную биомеханическую стабильность:

о Непрямая декомпрессия невральных отверстий

2. Стадирование, степени и классификация межтелового спейсера позвоночника:

• Межтеловые спейсеры (МС) изготавливаются из различных материалов:

о Титан

о РЕЕК

о Человеческая аллокость

о Биоабсорбируемые полимеры

— Обеспечивают немедленную стабилизацию сегмента, относительно рентгенпрозрачны, частично берут на себя нагрузку, продукты их деградации не обладают мутагенными или иммуногенными свойствами

• Поясничные межтеловые спейсеры (МС) отличаются различными геометрическими конфигурациями и толщиной стенок:

о Металл: кейджи ВАК, резьбовые кейджи Ray, межтеловые конусные спейсеры, резьбовые кейджи lnterfix/rp, кейджи Harms

о Композитные материалы: кейджи РЕЕК, кейджи JAGUAR I/F, кейджи BOOMERANG II

о Биологического происхождения: кейджи фабричного производства, изготавливаемые из длинных трубчатых костей

о Костные заместители: npenapaTlNFUSE-рекомбинантныйчело-веческий костный морфогенетический белок (rhBMP)

— Стимулирует дифференцировку мезенхимальных стволовых клеток в остеобласты и новообразование костной ткани

• Шейные межтеловые спейсеры (МС), используемые для спондилодеза 1-2 сегментов:

о Аутокость из гребня подвздошной кости, аллокость (гребень подвздошной кости или малоберцовая кость):

— Возможные проблемы в области забора костного аутотрансплантата

о Титановые кейджи и межтеловые спейсеры прямоугольной формы, ± заполнение кейджей аутокостью или костными заместителями

о Кейджи РЕЕК, карбоновые кейджи, полиметилметакрилат (ПММА), rhBMP:

— Заполнение дефекта после корпорэктомии ПММА не приведет к формированию на этом уровне костного блока

• Рентгенологическая/КТ-картина определяется особенностями конкретного выбранного у данного пациента спейсера:

о Рентгенологические признаки прочного костного блока наблюдаются у 95% пациентов, тогда как положительные клинические результаты-только у 60-80%

Рентгенограмма, КТ межтеловых спейсеров позвоночника
(Слева) Аксиальный КТ-срез: видны рентгенпозитивные метки рентгеннегативного межтелового спейсера (МС). Через 12 месяцев после операции межтеловое пространство уже должно быть заполнено зрелой трабекулярной костью. Если признаков костного блока к этому сроку нет, КТ можно повторить через 24 месяца после операции. Просветления вокруг границ межтелового спейсера (МС) свидетельствуют о несращении.

(Справа) Небольшие металлические маркеры в межтеловом пространстве позволяют идентифицировать положение рентгенонегативного (РЕЕК) межтелового спейсера. Маркер должен располагаться по меньшей мере в 2 мм кпереди от заднего края тел позвонков, только тогда можно быть уверенным, что край спейсера не пролабирует в спинномозговой канал.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина межтелового спейсера:

• Наиболее распространенные симптомы/признаки:

о Первичной задачей хирургического вмешательства является устранение неврологической симптоматики, что достигается за счет адекватной декомпрессии

о Формирование прочного костного блока

• Осложнения:

о Нарушение сращения, ложный сустав — до 20%:

— Сохранение или усиление болевого синдрома, неврологический дефицит, деформация позвоночника

— До 30% пациентов не нуждаются в ревизионных вмешательствах

о Проседание имплантов:

— Погружение межтелового спейсера в тела смежных позвонков

— Чаще бывает при нарушении консолидации и является следствием потери механической стабильности оперированного сегмента

о Дегенерация смежных сегментов (ДСС) у 2,9-11,1% пациентов, перенесших спондилодез, риск развития ДСС в течение 10 лет после операции составляет 25,6%:

— ДСС встречается как в случаях спондилодезов по поводу травмы позвоночника, так и в нетравматических случаях и является проявлением не только естественного процесса дегенерации:

Причиной ДСС становятся изменения нормальной биомеханики позвоночника: увеличение внутридискового давления, перегрузка дугоотростчатых суставов, усиление подвижности смежных позвоночных сегментов

Факторы риска: исходные дегенеративные изменения дугоотростчатых суставов, возраст> 50 лет

Дистальные смежные сегменты реже подвержены дегенерации по сравнению с проксимальными

Более выраженная сегментарная подвижность проксимальных смежных сегментов выражается в виде увеличения амплитуды сгибания/разгибания, бокового сгибания и осевой ротации

Предполагаемой причиной рентгенологически ± клинически значимой ДСС является сглаживание нормального поясничного лордоза

о Инфицирование аллотрансплантата

о Частицы дебриса, образующиеся в зоне контакта аллотранс-плантат/кость становятся субстратом для иммунного воспаления, что в конечном итоге приводит к остеолизу и дестабилизации имплантов

2. Течение заболевания и прогноз:

• Пять стадий формирования костного блока:

о Воспаление → образование грануляционной ткани

о Васкуляризация → доставка в область расположения трансплантата питательных веществ и клеток-предшественниц остеобластов:

— Аутокостный трансплантат → отсутствие иммунных реакций

— Аллотрансплантат → острый иммунный ответ

о Остеоиндукция:

— Процесс новообразования костной ткани → появление клеток-предшественниц

о Остеокондукция → интеграция трансплантата

о Ремоделирование → трансформация трансплантата в стабильную и способную нести нагрузки кость

• Спондилодез шейного отдела позвоночника: отличные клинические и рентгенологические результаты у 85-95% пациентов:

о С тем, чтобы минимизировать риски несостоятельности выполненного спондилодеза, рекомендуется дополнительная стабилизация оперированного сегмента пластиной или кейджами

о Вероятность коллапса костного трансплантата и формирования ложного сустава выше при многоуровневых вмешательствах с использованием в качестве трансплантата аллокости

о Ожидаемая вероятность интеграции аутокостного трансплантата с формированием прочного костного блока при отсутствии дополнительной стабилизации металлоконструкциями при одноуровневых вмешательствах превышает 80%, при двухуровневых — более 70%

о Аналогичные цифры для аллокостных трансплантатов составляют 80 и 50%

• Спондилодез поясничного отдела позвоночника: сроки формирования прочного костного блока с момента имплантации межтелового спейсера (МС) составляют 6-12 месяцев

3. Лечение:

• Формирование окошка в фиброзном кольце межпозвонкового диска, тотальная дискэктомия и обработка замыкательных пластинок до образования хорошо кровоточащей поверхности

• Поясничный отдел: задний поясничный межтеловой спондилодез (PLIF), передний поясничный межтеловой спондилодез (ALIF), трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез (TLIF):

о ± задняя сегментарная стабилизация

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Функциональная рентгенография для оценки возможной подвижности на уровне оперированного сегмента

2. Советы по интерпретации изображений:

• Для правильной оценки характера формирования костного блока на уровне вмешательства необходимо отталкиваться от срока этого вмешательства

• Ознакомьтесь с протоколом хирургического вмешательства, это поможет вам определить тип установленного импланта

3. Нюансы протокола исследования:

• Обязательно отражайте в протоколе исследования возможные дегенеративные изменения на других уровнях, особенно если эти изменения являются следствием ДСС

ж) Список использованной литературы:

1. Chau AM et al: Current status of bone graft options for anterior interbody fusion of the cervical and lumbar spine. Neurosurg Rev. 37(1):23-37, 2014

2. Gruskay JA et al: Methods of evaluating lumbar and cervical fusion. Spine J. 14(3):531-9, 2014

3. Kim KH et al: Adjacent segment disease after interbody fusion and pedicle screw fixations for isolated L4-L5 spondylolisthesis: a minimum five-year follow-up. Spine (Phila Pa 1976). Epub ahead of print, 2010

4. Kaiser MG et al: Radiographic assessment of cervical subaxial fusion. J Neurosurg Spine. 11 (2):221 7, 2009

5. Lee CS et al: Risk factors for adjacent segment disease after lumbar fusion. Eur Spine J. 18(11): 1637-43, 2009

6. Ryken TC et al: Techniques for cervical interbody grafting. J Neurosurg Spine. 11(2):203-20,2009

7. Lebwohl NH et al: Radiographic evaluation of the postoperative interbody fusion patient: is CT the study of choice? AJNR Am J Neuroradiol. 26(8)4885-6; discussion 1886-7, 2005

— Также рекомендуем «Рентгенограмма, КТ, МРТ межостистого стабилизирующего устройства позвоночника»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.9.2019

Источник