Огнестрельные ранения и закрытые повреждения черепа и позвоночника

Клиника, диагностика ранений черепа и головного мозга

Течение огнестрельных ран черепа и мозга представляет собой весьма сложный и многогранный процесс, характеризующийся строго закономерной сменяемостью клинических проявлений ранения. Особенности морфологии раны черепа заключаются в многоэтажном строении ее оо слоями различного функционального значения и гистологической структуры. С одной стороны, это малодифференцированные обильно кровоснабжаемые покровы черепа, обладающие высокой сопротивляемостью к.инфекции и высокой регенеративной способностью, с другой – высокодифференцированная мозговая ткань с крайне низкими регенеративными возможностями, практически лишенная противомикробной защиты.

Ранения мягких тканей характеризуются преимущественно местными проявлениями и редко осложняются неврологическими расстройствами.

По глубине проникновения ранящего снаряда принято различать следующие ранения мягких тканей головы:

1. с повреждением кожных покровов

2. с повреждением апоневроза

3. с повреждением надкостницы.

Непроникающие ранения относятся к группе тяжелых огнестрельных ранений черепа с повреждением костей.

Структура раны при непроникающих ранениях костей черепа в большинстве случае несложна, за исключением ранений основания черепа. Зона ранения обычно невелика. Раневой канал, как правило, короткий, а строение его несложное. Инородные тела и костные отломки расположены обычно поверхностно. Дно раны образует либо кость, либо твердая мозговая оболочка. В 15,6% случаев непроникающие ранения наносятся пулями и в 84,4% – осколками. Современные непроникающие черепно-мозговые ранения наносятся преимущественно мелкоразмерными ранящими снарядами массой до 1 г. Это обстоятельство определяет и характер повреждения кости, в большинстве случаев являющегося неполным или раздробленным переломом. Грубые очаговые неврологические симптомы при таких ранениях редки, вместе с тем субарахноидальное кровоизлияние или формирование локальных очагов размозжения головного мозга имеет место у двух третей раненых.

Проникающие ранения черепа и головного мозга характеризуются периодизацией течения раневой болезни. Каждый период отличается своими неврологическими и хирургическими особенностями.

1. Начальный (острый) период проникающего ранения черепа и мозга характеризуется тяжелым состоянием раненого, преобладанием общемозговых симптомов над очаговыми. Отмечаются различные степени выраженности расстройства сознания, вегетативные реакции, усугубляемые транспортировкой раненых, неизбежно приходящиеся именно на этот период ранения. Продолжительность начального периода 3 сут.

2. Период ранних реакций и осложнений начинается на 3–4-е сутки после ранения и характеризуется чаще всего нарастанием травматического отека и набухания головного мозга, наиболее выраженных вокруг зоны его повреждения. Клиническая картина этого периода характеризуется более отчетливым проявлением очаговых неврологических симптомов на фоне стихания общемозговой неврологической симптоматики. Сохраняющийся травматический отек при этом в известной степени предохраняет от распространения инфекции из зоны раневого канала на мозг и оболочки.

По мере обратного развития отека, которое происходит к концу первой недели после ранения, раскрываются субарахноидальные пространства, восстанавливается ликвороциркуляция, что может способствовать распространению раневой инфекции по подоболоченным пространствам, особенно если в этот период предпринимается транспортировка раненых. Именно на 2–3-ю неделю приходится наибольшее количество инфекционных осложнений.

3. Период ликвидации ранних осложнений, во время которого появляется тенденция к отграничению инфекционных очагов, начинается спустя 3–4 недели после ранения. В этом периоде завершается самоочищение очагов повреждения и замещение тканевых дефектов, т. е. происходит обратное развитие начавшихся во втором периоде воспалительных процессов. При неблагоприятном клиническом течении третьего периода может иметь место возникновение вторичных воспалительных процессов – гнойных энцефалитов и менингитов диффузного характера, а также формирование абсцессов мозга.

4. Период поздних осложнений продолжается в среднем в течение 2–3 лет после ранения и характеризуется обострениями воспалительного процесса, приводящего в некоторых случаях к образованию поздних абсцессов мозга.

5. Период отдаленных последствий отражает стойкий конечный результат травмы и перенесенных осложнений, морфологически характеризуется наличием сформировавшегося рубца на месте бывшего повреждения.

Диагностика огнестрельных черепно-мозговых ранений складывается изданных неврологического, хирургического, рентгенологического и лабораторного исследований. Важнейшая из задач диагностического процесса – определение показаний и противопоказаний к хирургическому вмешательству и очередности его выполнения.

Любое обследование раненого, включая неврологический осмотр, каждый раз, когда это возможно, начинается сбором анамнеза. Для хирурга может иметь очень важное значение, каким образом, когда, где и каким именно видом огнестрельного снаряда нанесено ранение.

Обследование раненого в остром периоде травматической болезни головного мозга требует проведения в строгой логической последовательности ключевых диагностических приемов в сочетании с важнейшими мероприятиями неотложной помощи.

Лечебные мероприятия при этом выполняются синхронно, по мере выявления тех или иных синдромов витальных расстройств.

1. Исследование витальных функций включает оценку дыхания (ритм и число дыхательных движений, проходимость дыхательных путей), измерение артериального давления и числа сердечных сокращений. Нарастание внутричерепного давления вызывает повышение артериального давления в сочетании с брадикардией. Гипотензия с другими признаками шока, как правило, не бывает обусловлена только изолированной травмой головы, поэтому следует предпринимать дополнительные диагностические усилия по выявлению внечерепных повреждений у таких раненых. Патологические типы дыхания и повышение температуры тела в остром периоде ранения указывают на тяжелое повреждение ствола головного мозга.

2. Общехирургический осмотр – следующий этап обследования раненных в голову. В ходе осмотра прежде всего предпринимаются шаги по выявлению видимых или прогнозируемых по механизму развития важнейших внечерепных повреждений (патологическая деформация конечности, наличие кровоточащих ран, клинические проявления внутриполостного кровотечения). Особое значение имеет своевременная диагностика внечерепных повреждений у раненых с взрывными поражениями, сопровождающимися расстройствами сознания.

3. Неврологическое исследование включает прежде всего оценку состояния сознания, реакции и величины зрачков, функции глазодвигательных нервов, корнеальных, глоточных рефлексов, состояние рефлекторно-двигательной сферы, чувствительности, речи, психики, зрения, слуха. Неравенство зрачков и их реакции является очень важным признаком при оценке состояния раненных в голову. Постепенно расширяющийся зрачок одного глаза, который теряет реакцию на свет, имеет исключительно важное значение и заставляет предположить тяжелое внутричерепное повреждение. Расширение обоих зрачков служит поздним и неблагоприятным признаком. Следует отметить локализованную слабость одной части тела. Оценка’двигательной функции базируется на результатах проверки сухожильных рефлексов, наличия патологических рефлексов. Особое внимание должно быть обращено на оболочечные симптомы.

4. Местное исследование раны – важнейший и наиболее информативный этап диагностики проникающих черепно-мозговых ранений, однако оно может быть эффективным только после выполнения тщательного туалета кожи и удаления всего волосяного покрова головы. По этой причине местный осмотр и ревизия ран головы выполняются в перевязочной диагностического отделения специализированного госпиталя. На этапе квалифицированной помощи эти мероприятия оправданны только при наличии показаний к неотложной операции.

Главная задача хирургического осмотра раны – подготовка операционного поля и определение очередности направления в операционную для выполнения первичной хирургической обработки. При внешнем осмотре прежде всего обращают внимание на характер отделяемого из раны. Выделение мозгового детрита или ликвора из раны является абсолютным диагностическим признаком проникающего черепно-мозгового ранения. Дальнейшее исследование таких ран в диагностической перевязочной не проводится. Раненые с проникающими черепно-мозговыми ранениями направляются в операционную.

Труднее всего решить вопрос о характере ранения при небольших дырчатых ранах, которые, как правило, бывают множественными. После обработки кожи головы антисептическими растворами приступают к исследованию таких ран. Часто визуальный контроль раны на всю ее глубину невозможен, поэтому для определения глубины раны используется метод исследования раневого канала пуговчатым зондом. Смочив конец зонда 5% раствором йода, инструмент без какого-либо усилия вводят в рану мягких тканей до упора в кость. Определяемая при этом шероховатость кости, выявление костных отломков являются критериями непроникающего, а, возможно, и проникающего ранения. При наличии повреждения кости дальнейшие попытки по исследованию ран зондом должны быть прекращены, раненые направляются в операционную для проведения исчерпывающей обработки.

5. Рентгенологическая диагностика огнестрельных ранений дополняет хирургическое и неврологическое исследования и является абсолютно необходимой. Вместе с тем следует отметить, что эффективность рентгенологических методик диагностики при современных боевых повреждениях черепа и головного мозга должна оцениваться критически. Это связано с двумя основными факторами, характеризующими современные боевые поражения: большим числом множественных ранений черепа и головного мозга с высокой плотностью ранящих снарядов и ранениями рентгенонегативными осколками. В этих случаях необходимо не только оценивать абсолютно рентгенологические признаки – наличие патологической тени в полости черепа, но также детально анализировать косвенные рентгенологические признаки проникающего черепно-мозгового ранения.

6. Лабораторные исследования представляют собой важный резерв совершенствования диагностического комплекса. Наряду с общеклиническими показателями состояния крови, мочи, отражающими при всех травмах и ранениях степень кровопотери, выраженность инфекционно-воспалительных реакций, для боевых черепно-мозговых повреждений характерны показатели специфических изменений клеточного, иммунологического и биохимического состава крови и ликвора.

К числу наиболее простых, ранних и информативных методов получения показателей тяжести поражения мозга относится общеклиническое исследование цереброспинальной жидкости, включающее оценку ее внешнего вида (прозрачность, наличие патологических примесей, вязкость), величины ликворного давления, клеточного состава и содержания белка. При огнестрельных ранениях черепа и головного мозга характерно появление небольшой примеси крови в ликворе с повышением содержания белка в 5–10 раз. Гиперальбуминоз – следствие как попадания крови в ликворные пути головного мозга, так и формирования явлений локального раневого энцефалита, в той или иной форме неизбежно сопровождающего любое черепно-мозговое ранение с органическим повреждением мозга. Диагностическим тестом развития менингита на фоне кровоизлияния в, ликворные пути служит соотношение числа эритроцитов и лейкоцитов в цереброспинальной жидкости. При отсутствии инфекционно-воспалительных осложнений оно составляет 1:600 или 1:700, при менингите это соотношение меняется в сторону увеличения лейкоцитов.