Операция на позвоночник у плода
Эксперт: к.м.н., врач УЗИ Национального медицинского исследовательского Центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова Кирилл Витальевич Костюков.
Что такое медицина плода?
Современные технологии позволяют врачам решать проблемы, которые возникают у плода еще в утробе матери — пока ребенок еще не родился.
Медицине известны пороки или патологические состояния, угрожающие внутриутробной жизни ребенка, которые не всегда могут быть связаны именно с плодом, а, к примеру, с плацентой или пуповиной. В таких ситуациях врач предлагает пациентке выбрать одну из двух возможностей:
- если позволяет срок, провести экстренное родоразрешение и выходить недоношенного ребенка;
- помочь малышу, выполнив операцию внутриутробно.
Таким образом, фетальная хирургия — это операция, которую делают плоду, находящемуся в утробе матери.
Существует Международная Ассоциация фетальной хирургии, которая курирует направления, связанные с фетальной хирургией и регулярно обновляет критерии, связанные с внедрением на территорию плода ради спасения его жизни и здоровья. Для этого врачи:
- должны быть уверены в диагнозе;
- знать прогноз своих действий — к чему они в результате приведут;
- понимать, что их действия эффективны и безопасны для состояния беременной и плода.
Возможности фетальной хирургии существуют далеко не в каждой клинике мира. К примеру, в США только в 25 медицинских центрах оперируют плод в утробе матери. Фетальной хирургией в России занимаются 5 крупных медицинских центров. Идут переговоры об открытии еще одного крупного учреждения на Дальнем Востоке в Южно-Сахалинске. Первую внутриутробную операцию на территории России провели еще в СССР — в 1989 году в Ленинградском НИИ акушерства и гинекологии имени Д. О. Отта.
Какие заболевания у плода можно лечить внутриутробно?
Среди таких патологий:
- патологии развития головного мозга;
- задержка внутриутробного развития;
- пороки сердца; пороки развития легких;
- диафрагмальная грыжа;
- синдром фето-фетальной трансфузии при многоплодной беременности;
- опухоли и другие проблемы.
Среди этих патологий встречаются состояния, довольно распространенные в мире, о которых врачам точно известно: если не сделать внутриутробную операцию — ожидание приведет к большим проблемам.
Каким образом врач может добраться к плоду, чтобы ему помочь?
В медицине возможность добраться до цели операции называется «доступом». В фетальной хирургии доступов бывает несколько:
открытая фетальная хирургия (во время беременности делают «мини-кесарево сечение», частично извлекают плод, на котором производится операция);
фетоскопическая хирургия (с помощью мини-камеры);
пункционным доступом (с помощью иглы);
фетальная терапия (лекарство вводится либо маме внутривенно, либо плоду — в амниотическую жидкость, кровоток или вену пуповины).
Когда необходимо выбрать фетальную операцию?
Любая операция всегда несет риск для состояния матери и ребенка. Но в условиях угрозы жизни плода врач всегда «взвешивает» возможности спасения и анализирует: что принесет меньше риска — операция или ожидание?
К примеру, спинномозговая грыжа не является летальным заболеванием. Однако оно чаще всего приводит к тяжелой инвалидизации у ребенка. Поэтому внутриутробная операция при таком диагнозе значительно снижает риск того, что ребенок родится с гидроцефалией. Данная операция проводится путем вскрытия матки, затем выделяется зона дефекта на позвоночнике, которая ушивается. Так значительно снижается возможность шунтирования головного мозга для лечения гидроцефалии после рождения малыша. Современные технологии позволяют выполнить такое вмешательство мини-инвазивно — то есть без разреза на матке. На ней делается 3-4 небольших прокола, частично удаляется амниотическая жидкость, полость матки заполняется специальным газом. Затем грыжа иссекается и ушивается, после чего все возвращается на место, а женщина донашивает беременность. Главное преимущество мини-инвазивной операции — на матке не остается рубец.
Крестцово-копчиковая тератома — это патологическое образование у плода в области крестца и копчика, способное привести к смерти ребенка. Такая опухоль имеет большое количество сосудов и хорошо снабжаетс кровью, в результате чего у малыша развивается сердечная недостаточность. Задача хирурга — устранить эту опухоль во время беременности. Сделать это можно с помощью открытой хирургии — когда плод частично извлекается и опухоль удаляется. Либо мини-инвазивно: когда в область ножки сосуда, который кровоснабжает опухоль, вводится специальное вещество или подводится энергия, чтобы его коагулировать («запаять»).
При врожденной диафрагмальной грыже органы брюшной полости оказываются в грудной клетке и не дают нормально формироваться легким ребенка. Такой новорожденный не может дышать полноценно, поскольку его легкие не сформированы. Плоду внутриутробно проводится окклюзия (закупорка) трахеи специальным баллоном, чтобы жидкость, скапливающаяся в легких, не выходила из них, а дала полноценно развиваться легким. В результате операции органы брюшной полости перестают давить на легкие. поэтому операция позволяет родиться ребенку с нормальной функцией легких и дышать самостоятельно.
Кистозный аденоматоз тоже относится к порокам легких. При этом в легких развивается большое количество кист, полностью замещающих нормальное легкое. Также происходит сдавление сердца, которое влияет на развитие сердечной недостаточности. Во время внутриутробной операции плоду устанавливают шунт (специальную трубочку) прямо в кисту, чтобы полностью ее опорожнить и затем удалить. Патологические состояния мочевыделительной системы возникают, когда нарушены функции почек. При рождении состояние ребенка с такой патологией часто требует трансплантации органов. В России пока плохо решаются вопросы трансплантации, в развитых странах эта проблема также сохраняется, т. к. трансплантацию проводят не ранее, чем через год жизни ребенка. До этого момента малыш нуждается в постоянной гемофильтрации с помощью аппарата искусственной почки. На первом скрининге, который проводится с 11 по 13 неделю беременности, можно выявить почечную патологию и вовремя провести внутриутробную операцию: к примеру, установить шунт (как при кистозном аденоматозе). Либо провести фетоскопическую процедуру с помощью лазера и очень тонкой камеры (диаметром около 1,5 мм), которые вводятся в мочевой пузырь плода. В результате операции у ребенка появляется возможность родиться и жить без почечной недостаточности и других проблем с почками.
Синдром амниотических тяжей не является проблемой плода. Это — проблема плодных оболочек, которые могут привести к грубым порокам развития — к примеру, рождению ребенка без конечности. Задача хирурга — удалить с помощью лазера и ножниц амниотический тяж и спасти конечность малыша.
Фето-фетальный синдром при монохориальной беременности — когда у детей-близнецов существуют общие сосуды (анастомозы). Часто бывает так, что один плод отдает другому свою часть крови, и в такой ситуации один принимает слишком много крови, другой — слишком мало, что может привести не только к врожденным порокам, но и к гибели близнецов. С помощью операции общие сосуды разделяются лазером, и каждый плод начинает полноценно питаться. К сожалению, не всегда удается добиться 100% выживаемости обоих детей при такой патологии, но фетальные хирурги к этому стремятся.
Пороки сердца также могут быть оперированы внутриутробно с помощью пункционных процедур: с введением иглы, через которую проводится баллон, разрушающий участок сужения. Так восстанавливают проходимость магистральных сосудов при стенозе клапанного аппарата. Существуют и другие, менее распространенные патологии, которые способна лечить фетальная хирургия. К примеру, одна из внутриутробных операций была проведена у плода с опухолью на сердце на сроке 22 недели: ребенку не просто удалось выжить, он нормально развивается и растет.
Еще несколько лет назад операции, угрожающие жизни ребенка, проводились только после его рождения, чаще всего не позволяя сохранить его здоровье. Сегодняшние возможности медицины дают такому ребенку шанс прожить жизнь без инвалидности. Все вышеописанные операции в клиниках для граждан России выполняются бесплатно.
Источник
Спинномозговая грыжа характеризуется не заращением позвоночника, через этот дефект выпячивается спинной мозг, прикрытый сверху соответствующем участком кожного покрова. Диагноз при современном уровне УЗИ выставляется еще до рождения ребенка в период первого триместра беременности, но всю тяжесть патологии удается определить диагностическими процедурами только после появления малыша на свет.
Причины
Этиология возникновения расщепления позвоночного столба в момент его формирования до конца не выяснена. Определенная роль в развитии и возникновении заболевания отводится недостатку микроэлементов, а особенно фолиевой кислоты, необходимой для формирования нервной системы ребенка. Также негативное влияние оказывают различные биологические и физические факторы внешней среды.
Неконтролируемый прием медикаментов, отравление ядами, алкоголизм не оказывают положительного влияния на формирование спинного и головного мозга. Формирование нервной трубки у плода происходит до 8-й недели, именно в этот период неблагоприятные факторы могут повлиять на не полное заращение позвоночника.
Спинномозговая грыжа у новорожденных – это врожденная патология, но она не передается по наследству, поэтому женщина при последующих беременностях может родить вполне здорового малыша. При выявлении спинномозговой грыжи у ребенка на первых триместрах беременности лечащей врач обязан предложить аборт по медицинским показаниям.
Делать его или нет решают только родители ребенка, но нужно знать, что незначительное расщепление без включения в грыжу спинного мозга успешно лечится с помощью хирургического вмешательства, проведенного в первые дни. С другой стороны дети с серьезным повреждением спинного мозга на протяжении всей жизни страдают от умственной и физической неполноценности.
Классификация
Расщепление позвоночника подразделяется на два основных вида – скрытое и грыжевое.
Скрытое расщепление считается самой распространенной патологией, отличается легким протеканием. У детей с таки диагнозом неврологической симптоматики нет или она выражена незначительными признаками. Визуально скрытое расщепление определяется как небольшое углубление в соответствующем отделе позвоночного столба. Также на поверхности кожи над расщеплением нередко образуется пигментное пятно или участок с избыточным оволосением.
Грыжевое выпячивание заметно визуально, оно определяется как опухоль, пространство которой заполнено спинным мозгом, нервными корешками, связками. Нервные корешки в ряде случаев могут функционировать нормально, при вовлечении их в патологический процесс ребенок рождается с рядом серьезных неврологических и соматических нарушений.
При скрытом расщеплении определяемых симптомов заболевания при рождении ребенка практически нет. Значительное грыжевое расщепление приводит к серьезным нарушениям со стороны спинного мозга, выявляются следующие признаки заболевания:
- Отсутствие чувствительности в участках, находящихся ниже расщепления.
- Дефекты нижних конечностей и их неправильное положение. При спинномозговой грыже часто выявляется косолапость.
- Частичный или полный паралич ног.
- Нарушения в работе тазовых органов – паралич мочевого пузыря, сфинктера прямой кишки.
- Гидроцефалия головного мозга считается частым сопутствующим заболеванием при спинномозговом расщеплении.
Нарушение в работе мочевого пузыря может наблюдаться на протяжении всей дальнейшей жизни ребенка. Частичная парализация приводит к обратному затеканию мочи в почечные лоханки, что неизбежно вызывает их воспаление. Ребенок со спинномозговой грыжей может страдать от ее проявлений на протяжении всей жизни, поэтому для него важно постоянно находиться под медицинским наблюдением.
Лечение заболевания
О пороке развития позвоночного столба можно судить еще по данным УЗИ диагностике в период беременности. При определении расщепления показаны дополнительные исследование – большое количество альфа – фетопротеина свидетельствует о предположительном дефекте нервной трубки. Также проводят амниоцентез – исследование околоплодных вод.
После рождения ребенка с предварительным подозрением на расщепление проводят рентгенографическое и компьютерное обследование позвоночного столба. Спинномозговая грыжа не редко сочетается с пороками развития отделов головного мозга, поэтому рекомендуется обследование и этого органа. Скрытое расщепление позвоночника необходимо дифференцировать с другими недугами – тератомами, фибромами, липомами. Не заращение дужек позвонков в некоторых случаях наблюдается у детей до 12 лет, данное состояние считается вариантом нормы.
Лечение спинномозговой грыжи для достижения положительного эффекта целесообразно проводить в первые дни после рождения. Нейрохирургическая операция требует высокого профессионализма врача, так как неправильная техника ее проведения может привести к травматизации спинного мозга. Во время выполнения операции удаляется мешковидное образование, спинной мозг возвращается в свое анатомическое положение, а расщепление закрывается путем пластики дефекта.
Хирургическим вмешательством терапия спинномозговой грыжи не ограничивается, в период реабилитации используются физиопрцедуры, лечение урологических проблем. Необходимо консультирование ортопедов, неврологов, психотерапевтов. Консервативное лечение медикаментами подбирается исходя из симптомов протекания спинномозговой грыжи.
Дети с нарушениями в функциях конечностей нуждаются в проведении реабилитационных мероприятий – массажей, физиотерапевтических процедур, комплексов гимнастических упражнений, использовании корсетов. Ребенок с расщеплением позвоночника должен постоянно находиться под контролем специалиста. Урологические проблемы решаются использованием специальных процедур и ношением памперсов.
Важно у малыша выработать рефлекс на акт мочеиспускания и дефекации в определенное время дня, это позволит ему в дальнейшей жизни чувствовать себя комфортно среди сверстников. Родители ребёнка должны пройти специальный курсы, на которых им расскажут о том как вести себя, на какие признаки ухудшения самочувствия у малыша обращать внимания.
При достаточном использовании реабилитационных мероприятий ребенок адаптируется к условиям жизни и ведет относительно нормальную жизнь. В зависимости от протекания болезни ему может потребоваться индивидуальное обучение. В тяжелых случаях нарушений в опорно – двигательных функциях используют инвалидную коляску.
Другие аномалии развития нервной трубки у ребенка
При нарушении закрытия переднего отдела нервной трубки в момент ее формирования ребенок может родиться с грыжей головного мозга – заболеванием, влияющим на интеллект и двигательные функции. Грыжа головного мозга – это выпячивание его отдельных участков сквозь дефект в черепе. Грыжа может располагаться в лобной области, затылке, часто сочетается с другими аномалиями развития костей лицевого скелета головы.
Образование может быть небольшим, в виде припухлости, при надавливании ощущается пульсация, кожа над опухолью обычно не изменена. Грыжа мозга увеличивается в размерах при плаче, чихании, кашле, наклонах головы. Заболевание может сопровождаться нарушением акта глотания, сосания, позднее наблюдаются патологии движений.
Грыжа головного мозга лечится только хирургическим путем, прогноз зависит от содержимого опухоли. Операция проводится в первые месяцы жизни ребенка, отсутствие хирургического вмешательства может привести к разрыву грыжи, что провоцирует неблагоприятный исход.
Профилактика аномалий развития позвоночника у новорожденных
Так как нормальное формирование нервной трубки у плода зависит от достаточного поступления микроэлементов и минералов в организме матери, то и основной мерой профилактики считается их использование в первые недели после зачатия. Особенно упор следует сделать на фолиевую кислоту, идеальным вариантом будет предварительное планирование зачатия.
Будущая мама может побывать на приеме у генетика и получить подробные рекомендации по использованию препаратов, способствующих благоприятному вынашиваю беременности. Фолиевая кислота необходима не только женщине, планирующей зачатие, но и мужчине – будущему папе. Данные микроэлементы передаются с набором хромосом и оказывают значительное влияние на плод.
В первые недели после зачатия не рекомендуется и самостоятельный прием любых фармацевтических препаратов, следует отказаться от неумеренного использования косметики и средств бытовой химии. После 20 недель беременности все органы ребенка почти сформированы и главное для женщины не навредить малышу в момент развития основных систем.
Источник
Грыжа спинного мозга – врожденная аномалия внутриутробного развития у новорожденных. Причиной образования спинномозгового выпячивания является расщепление позвоночника, незаращение дужки позвонка и недоразвитость оболочек, формирующих спинномозговой канал
Спинномозговой дефект образуется примерно на 9-й неделе беременности и характеризуется неполным закрытием нервной трубки в недостаточно сформировавшемся спинном мозге. Патология распространяется и на костные структуры – позвонки над открытым участком также недоразвиты. Они не имеют плотного соединения в зоне остистых отростков, образуя щель и грыжевой мешок, куда может выпадать сам спинной мозг или нервные корешки.
Чаще всего отмечается лечение грыжи пояснично-крестцового отдела позвоночника, так как формирование конского хвоста (пучок нервных волокон, иннервирующих нижнюю часть спины и ноги) и закрытие спинномозгового канала в этом участке происходит в последнюю очередь. Однако грыжевое выпячивание может образоваться и в других сегментах.
Тяжесть аномалии и возможность выздоровления ребенка определяется размерами незащищенных участков спинного мозга и нервных волокон, а также локализацией процесса. Диагностировать патологию плода возможно еще на внутриутробном развитии при помощи ультразвукового сканирования и принять все возможные меры, чтобы новорожденный ребенок мог нормально расти и развиваться.
Причины возникновения заболевания
Причины образования спинномозговой грыжи в период эмбрионального развития до конца не установлены, но важным фактором, влияющим на плод, считается недостаточное поступление витаминов (в частности фолиевой кислоты) через плаценту, возраст беременной, отравление диоксином, вирусные инфекции (краснуха, грипп, корь и др.), а также курение и злоупотребление алкоголем матерью. Фолиевая кислота, а также ее производные необходимы организму для роста и развития кровеносной, нервной и иммунной систем.
Подобная аномалия не является генетической наследственностью, а считается врожденным пороком. Поэтому, если спинномозговая грыжа обнаруживается на ранних сроках эмбрионального развития плода, то по согласию обоих родителей проводится операция по прерыванию беременности. Повторные беременности при условии получения женщиной всех необходимых витаминов и достаточной дозы фолиевой кислоты имеют все шансы разрешиться успешно без подобных дефектов.
Разновидности расщепления позвоночника
Скрытое расщепление позвоночника (spina bifida occulta). При такой патологии спинной мозг, структура нервных волокон и костные ткани позвоночника полностью развиты и практически не имеют дефектов. Аномалия выражается только в небольшой щели между телами позвонков, которые составляют позвоночный столб.
В такой форме заболевание настолько умеренно выражено, что практически не доставляет пациенту каких-либо беспокойств. В некоторых случаях больные даже и не подозревают у себя подобного порока, а узнают о нем случайно после проведения рентгенографических снимков. Очень редко расщепление сопровождается дисфункциями мочевого пузыря и/или кишечника, хроническими болями в нижней части спины, слабостью мускулатуры ног и лечением сколиоза или других нарушений осанки.
Менингоцеле (meningocele). Более тяжелая форма заболевания, при которой кости позвонков не полностью прикрывают спинной мозг. Сам мозг и нервные корешки развиты нормально или с небольшими отклонениями. Грыжа выглядит в виде мешочка, содержащего ликворную жидкость, куда выпячиваются спинномозговые оболочки. Под кожным покровом располагаются три слоя: твердая спинномозговая прослойка, паутинная оболочка и мягкая. Лечение спинной грыжи такого вида требует хирургического вмешательства.
Миеломенингоцеле (myelomeningocele). Одно из самых тяжелых нарушений центральной нервной системы и составляет оно примерно 75% всех случаев расщепления позвоночника. В этой форме через дефект в позвоночнике вываливается наружу часть спинного мозга или весь мозг. В некоторых случаях грыжа может быть покрыта кожей, в некоторых наружу выходят обнаженные ткани мозга и нервные корешки.
Неврологические нарушения напрямую зависят от локализации аномалии и степени развития спинного мозга. При задействовании в патологии конечных отделов спинного мозга пациенту устанавливают раннюю инвалидность, так как она проявляется в виде паралича ног с полным нарушением актов мочеиспускания и дефекации. Такие больные не могут сами себя обслуживать. Кроме того, велик риск возникновения миелита (воспаления спинного мозга) и разнесения инфекции ликвором в головной мозг и по всему организму.
Симптоматика заболевания
Грыжа спинного мозга у новорожденных может сопровождаться следующими симптомами:
- дефекты развития нижних конечностей (косолапость, дисплазия тазобедренных суставов, неправильное расположение стоп, недоразвитость конечностей и пр.);
- парезы или параличи нижних конечностей, полная или частичная потеря чувствительности;
- достаточно часто сопровождается гидроцефалией (отеком головного мозга);
- угнетение функций кишечника, неконтролируемый процесс его опорожнения;
- нарушения в работе мочевого пузыря, недержание мочи и/или неполное его опорожнение.
Диагностика и лечение
Аномалии расщепления позвоночника можно диагностировать еще на этапе внутриутробного развития плода. Анализ крови на содержание в ней зародышевого белка (альфа-фетопротеина), проводимый на 15-20 неделе беременности может насторожить врачей. Ранее УЗИ поможет выявить патологии развития позвоночника, спинного мозга и нервных окончаний. Амниоцентез (пункция вод околоплодного пузыря) позволит обнаружить признаки открытых дефектов нервной трубки.
Новорожденным детям со спинномозговой грыжей проводят КТ или МРТ исследование, УЗИ внутренних органов и позвоночного столба. Обязательна консультация невролога, нейрохирурга, врача вертебролога, ортопеда, уролога. Но в полной мере можно сказать, что грыжа спинного мозга – это именно, то заболевание, которое необходимо предотвратить еще до рождения ребенка, чтобы не обрекать его на пожизненную инвалидность.
Безоперационное лечение грыжи (классическое консервативное) приносит результаты только при скрытом расщеплении позвоночника. Массажи, ЛФК и физиотерапевтические процедуры направлены на укрепление и равномерное развитие мускулатуры спины, и поднятие общего состояния здоровья ребенка.
Физиотерапия (лазерная, электромагнитная и пр.), лекарственные препараты (нейротрофики, ноотропные вещества, группы витаминов) не способны излечить пациента, но облегчают его страдания, улучшают кровообращение нижних конечностей, помогают хотя бы частично восстановить чувствительность нервных волокон. В большинстве случаев ребенка со спинномозговой грыжей ждет инвалидное кресло и родителям необходимо научиться соблюдать определенные правила гигиены (специальная диета, профилактика пролежней, урологические процедуры и пр.).
Хирургическое лечение. Как правило, оперативное вмешательство планируется еще до рождения ребенка. Чтобы еще больше не травмировать грыжу во время родов настоятельно рекомендуется проведение кесарева сечения. Если состояние малыша хорошее или удовлетворительное, в первые же дни его жизни проводят пластическую операцию (удаляют нежизнеспособные нервные волокна и устраняют дефекты дужек позвонков с их дальнейшей стабилизацией).
За рубежом в последнее время стали широко применяться операции по устранению анатомических аномалий развития позвонков плода еще в утробе матери. Таким образом, удается избежать дальнейшего повреждения спинномозговых оболочек и нервных корешков, но полностью компенсировать дефекты не предоставляется возможности. Так практически никогда не восстанавливается чувствительность нижних конечностей, и в большинстве случаев не проходит паралич.
После удаления грыжи проводится комплексное лечение сопутствующих пороков и длительный период реабилитации с обязательной психоневрологической терапией. Особое внимание следует уделять выработке у пациента рефлексов на опорожнение мочевого пузыря и кишечника в определенное время суток. В общем же дети со спинномозговой грыжей постоянно находятся под наблюдением лечащего врача.
Автор: К.М.Н., академик РАМТН М.А. Бобырь
Читайте так же
ОТЗЫВЫ О НАС
В Клинику Бобыря обратилась по рекомендации друзей, а именно к доктору Котову Алексею Владимировичу. Проблема давняя-боли в шейном отделе. Хочу выразить благодарность Алексею Владимировичу за профессионализм и внимательное отношение к пациенту. Всем осталась довольна, спасибо! Читать дальше
Виктория
Сердечная благодарность Доктору от Бога! Халили Рамазан Нусретович лечит не только тело, но и душу. Также спасибо администратору и массажисту за профессонализм! Читать дальше
Валентина Чижова
Благодарю Доктора Халили Рамазана Нусретовича, за его высокий профессионализм и Доброту! Это наш семейный Доктор, уже несколько месяцев. У мужа боли в спине и плече мучили несколько лет. Терпел. Пока от боли спать перестал. После нескольких сеансов у Доктора боли утихли и состояние улучшилось…. Читать дальше
Галина Шаюк
Хочу выразить огромную благодарность врачу клиники в Митино Никольскому Николаю Александровичу. После пяти сеансов мануальной терапии он в буквальном смысле поставилд меня на ноги. очень внимательный, чуткий и профессиональный доктор. Спасибо огромное за Ваш труд, успехов в Вашей трудной, но… Читать дальше
Иола Коленова
Врачи клиники Бобыря
стаж работы от 10 лет
Источник