Операция помпа на позвоночник
Конечно, отправляясь на хирургическую операцию, никто из пациентов не сомневается, что она будет приходить с обезболиванием и к тому же – под контролем врача-анестезиолога. Но что потом? Сильные боли после операции не только причиняют физический и психологический дискомфорт, из-за них затягивается процесс выздоровления. Вот тут-то на помощь приходит инфузионная помпа!
Почему так важна послеоперационная анальгезия?
Эффективное обезболивание – один из важнейших факторов быстрой, успешной реабилитации пациента после операции. Если он испытывает боль из-за недостаточной анальгезии, то это замедляет выздоровление и даже может вызвать осложнения. Более того – есть риск, что острая боль перейдет в хроническую, если не позаботиться о надежной и качественной анальгезии. Чем мучительнее боль в первые 2 суток после хирургического вмешательства и чем дольше пациент от нее страдает – тем выше риск развития хронического болевого синдрома, как отмечено в работе Cousins M.J. «Reg Anesth Pain» (Med. 2002 Sep-Oct; 27(5):536).
Что же делать? Для решения этой проблемы разработан метод продленной эпидуральной анальгезии. Он обеспечивает пациентов качественным обезболиванием, снижает риск развития легочных осложнений, тромбоза, инфаркта миокарда и даже больше того – ускоряет восстановление функций желудка и кишечника! Собственно говоря, именно при этом методе анальгезии активно применяются инфузионные помпы.
Преимущества инфузионных помп для анальгезии
- Для анальгезии обычно используются одноразовые инфузионные помпы с регулятором скорости потока и болюсом. Конструкция помп включает в себя корпус для защиты мембраны, мембрану из медицинского силикона, гибкие трубки, переходник типа luer lock, бактериальный фильтр, регулятор скорости инфузии, зажим и болюс.
- Самые важные преимущества обезболивания с помощью инфузионных помп – возможность вводить анальгетик, во-первых, достаточное время – от 12 минут до 11 дней, во-вторых, делать это с постоянной или регулируемой скоростью, а в-третьих – такой метод можно применять и в стационаре, т.е. в больнице, и амбулаторно, т.е. когда пациент отправился домой.
- Также существенный плюс – возможность применения КПА, контролируемой пациентом анальгезии. Тут важно следить за уровнем его тревожности, т.к. слишком сильное беспокойство приводит к увеличению числа попыток ввести себе препарат. Потому при КПА врачу необходимо наблюдать за физическим и психологическим состоянием пациента.
- И, наконец, легкий вес, бесшумность, отсутствие необходимости подключать помпу к электросети – все это позволяет пациенту свободно передвигаться. Тем самым исчезает ограничение физической активности, которое тоже замедляет выздоровление.
Когда нужны помпы для обезболивания?
- Начнем с несколько неожиданного применения – инфузионные помпы используют при обезболивании родов. В исследовании 2016 года, посвященном этой проблеме, указано, что программируемая интервальная эпидуральная анестезия не только лучше обезболивает, но и достигает нужного эффекта при меньших дозах препаратов. При этом женщины, которым такая анестезия проводилась с помощью помп, отмечают, что переносили ее легче, и их состояние было лучше, чем при обычных методах обезболивания.
- Конечно, важнейшая сфера применения помпы – анальгезия после онкологических операций, при чем и в стационаре, и дома, после выписки пациента.
- Также незаменимы инфузионные помпы для паллиативной помощи взрослым и детям. Качественное обезболивание в такой ситуации играет такую же важную роль, как антибактериальная терапия и правильное питание.
- В целом, использовать инфузионные помпы для анальгезии можно после любых масштабных хирургических вмешательств.
Чем мучительнее боль в первые 2 суток после хирургического вмешательства и чем дольше пациент от нее страдает – тем выше риск развития хронического болевого синдрома.
Программируемая интервальная эпидуральная анестезия не только лучше обезболивает, но и достигает нужного эффекта при меньших дозах препаратов.
Виды и производители помп для анальгезии
- Микроинфузионные помпы фирмы Vogt Medical (Германия)
- Для анальгезии у производителя можно выбрать два типа помп: с регулируемой скоростью потока или с постоянной. Помпы Vogt Medical очень легкие и компактные, предназначены для длительного введения лекарства. Регулятор скорости, в зависимости от модели, позволяет вводить препарат по градациям 1/2/3/4, 2/4/6/8 или 4/6/8/10 мл в час. Помпы без регулятора предполагают постоянную скорость потока – можно выбрать 5 или 8 мл/час. А также в линейке присутствуют модели с болюсом на 0,5, 1 и 2 дополнительных мл с блоком на 15 минут.
- Микроинфузионные помпы Accufuser от Woo Young Medical (Южная Корея)
- Это хороший выбор для случаев, когда необходимо вводить большое количество препарата – помпы Accufuser достигают объема в 600 мл. Впрочем, есть модели меньшей емкости – в 300, 100 и 60 мл. Помпы с регулятором скорости поддерживают градации от 1 до 15 мл/час, а время инфузии варьируется от 40 до 600 часов. Благодаря этому можно подобрать помпу, практически идеально подходящую для нужд конкретного пациента. Есть и модели с постоянной скоростью инфузии (4-8 мл/час), рассчитанные на 37-75 часов введения препарата.
- Инфузионные помпы Easypump II от BBraun (Германия)
- Помпы выпускаются только с постоянной скоростью потока и без болюса и делятся на два типа инфузий – краткосрочные (от 30 минут до 4 часов) и долгосрочные (от 16 до 135 часов). Скорость потока помп варьируется от 2 до 500 мл в час
- Микроинфузионные помпы Acti-Fine от M.Schilling (Германия)
- Прекрасный вариант помп для анальгезии с объемом в 100 и 275 мл и широким градациям скорости потока инфузии. В линейке присутствует модель с болюсом (0,5мл/15 мин.) для регулируемой пациентом анальгезии. Помпы устанавливаются через эпидуральный или дренажный катетер.
Выбор помпы для анальгезии
Производитель помпы – это не самый важный параметр для подбора помпы, потому что продукция в каталоге произведена компаниями, которые уже много лет производят медицинское оборудование. Их изделия известны своим качеством и надежностью, а потому, чтобы выбрать помпу для анальгезии, нужно, во-первых, прислушаться к рекомендациям врача, а во-вторых – учесть следующие характеристики:
- объем мембраны (60 мл, 125 мл, 500 мл и т.д.),
- скорость инфузии – она может быть как постоянной, так и регулируемой – в этом случае помпы снабжены регулятором скорости (4мл/час, 15мл/час, 100 мл/час и т.д.),
- время инфузии (30 минут, 4 часа, 100 часов и т.д.) – зависит от объема мембраны и скорости потока, соответственно, обращайте внимание на то, подойдет ли помпа по времени для долго-, средне- или краткосрочной инфузии,
- есть ли болюс для контролируемой пациентом анальгезии.
Предложения по теме
Микроинфузионная помпа Accufuser Easy Bolus E20515L с болюсом
Woo Young Medical
5193
за штуку
Микроинфузионная помпа Accufuser Varicon V1248XL с регулируемой скоростью потока
Woo Young Medical
6231
за штуку
Микроинфузионная помпа Acti-Fine S77010275 с регулируемой скоростью потока
M.Schilling
2210
за штуку
предзаказ
Микроинфузионная помпа Acti-Fine S7701P275 с регулируемой скоростью потока и с болюсом
M.Schilling
2340
за штуку
предзаказ
Микроинфузионная помпа Vogt Medical с регулируемой скоростью потока и с болюсом
Vogt Medical
3100
за штуку
предзаказ
Источник
В Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова недавно была успешно выполнена операция по лечению мышечного гипертонуса (спастики) при детском церебральном параличе (ДЦП) путем имплантации баклофеновой помпы. Жительница Москвы 8 лет, страдающая ДЦП со спастическим синдромом и с задержкой психического и речевого развития, получила шанс на дальнейшую полноценную жизнь.
Это далеко не первая подобная операция, но и массовой, к сожалению, ее пока не назовешь: лишь 80-100 пациентов в России получают ежегодно баклофеновую помпу, а нуждаются в ней десятки тысяч. Как помогает эта технология больным обрести человеческое существование и почему она так медленно развивается в России, порталу Medvestnik.ru рассказал хирург ЦИТО им. Н.Н. Приорова, член Американского общества управления болью, Американского и Международного обществ нейромодуляции (функциональной нейрохирургии), Американского спинального общества, профессор Александр Яковлев.
— Александр Евгеньевич, как появилась эта технология?
— Эта технология пришла к нам из США, где развивалась последние 30 лет. И стала настоящим спасением для больных с травмами спинного и головного мозга, инсультом, ДЦП, рассеянным склерозом. Для этих групп пациентов характерен тяжелейший синдром – спастичность, то есть постоянное напряжение мышц без возможности расслабиться. Оно настолько сильное, что деформирует и даже ломает кости, суставы. Пациенты испытывают сильную боль, из-за которой за ними сложно ухаживать. Они не могут ходить, говорить, имеют проблемы со зрением, с функциями кишечника и тазовых органов.
Терапия таких больных заключается в пероральном приеме Баклофена (Лиорезала). В таблетированной форме этот препарат широко используется при лечении спастики. При пероральном приеме его доставка осуществляется через циркуляцию в системном кровотоке, при этом возможно возникновение побочных эффектов со стороны центральной нервной системы либо может отсутствовать должный эффект от лечения. Компания Medtronic предложила метод лечения ITB Therapy, основанный на использовании меньших доз баклофена (это жидкая его форма, так называемый инъекционный баклофен), чем при пероральном приеме, что позволяет сократить возможные побочные эффекты. С помощью интратекального метода введения препарат, минуя гематоэнцефалический барьер, доставляется непосредственно в цереброспинальную жидкость.
Сама помпа SynchroMed представляет собой несложное и легко регулируемое устройство, которое включает резервуар для лекарственного средства, электронный блок управления, люмбальный катетер, с одной стороны подключенный к помпе, а с другой направленный в полость со спинномозговой жидкостью. Резервуар с препаратом устанавливается под кожу и из него по катетеру к спинному мозгу поступает лекарство в индивидуально подобранной дозировке, причем поступление может регулироваться в зависимости от индивидуальной клинической картины и времени суток. Это исключает возможность передозировки, корректировку дозы можно осуществить за одно посещение врача. Так достигается максимально возможное расслабление патологически зажатых мышц. Небольшие размеры устройства позволяют сделать его невидимым для окружающих. После установки человек живет обычной жизнью без ощущений дискомфорта. Такая терапия длительного действия (понадобится лишь поменять генератор через 7-8 лет) помогает пациентам преобразить жизнь, стать полноценными членами общества.
— Кому показана терапия баклофеновой помпой?
— Спектр заболеваний, при которых применяется баклофеновая помпа, широк. Как я сказал, спастика может быть последствием перенесенной черепно-мозговой, спинномозговой травмы, церебрального паралича, инсультов, рассеянного склероза. Помпа способна устранить или ослабить боли незлокачественного происхождения, например, болезнь оперированного позвоночника, артриты различной этиологии, в том числе ревматоидные, остеопороз, периферические нейропатии, постгерпетическую невралгию, фантомные боли, а также боли при злокачественных новообразованиях с использованием дополнительных анальгетиков.
Терапии ITB Therapy и имлантация программируемой помпы противопоказаны при наличии инфекции или аномалии развития позвоночника, при невозможности установки помпы на глубину 2,5 см или менее от поверхности кожи, если размеры тела пациента не соответствуют объему и весу помпы, а также при наличии повышенной чувствительности к баклофену. Поэтому пациенты, которым может быть полезна эта терапия, тщательно отбираются, корректировка дозировки после имплантации помпы осуществляется под медицинским наблюдением в условиях специального медицинского оснащения, в соответствии с указаниями в инструкции препарата.
Эффективное лечение возможно даже при тяжелой степени спастичности: у больных уменьшается частота и выраженность спазмов, боль и усталость, улучшается походка, появляется возможность соблюдать личную гигиену, осуществлять повседневную двигательную активность. Повышается качество жизни. По оценке самой компания Medtronic, за 31-78 месяцев выявлено полное или почти полное достижение 72% поставленных целей лечения. Был зафиксирован рост функциональных улучшений в среднем на 2 и более баллов по шкале функциональной независимости, при выполнении таких повседневных действий, как мытье, одевание нижней части тела, элементов, связанных с перемещением.
Хочу отметить, что наиболее эффективной технология показала себя при лечении ДЦП. Хирургическое вмешательство по установке помпы возможно для детей от 3-летнего возраста и старше, оптимальным я считаю возраст 6-7 лет. Разумеется, лечение пациентов нашего детского отделения предполагает комплексный подход, для чего в ЦИТО есть все возможности. Сама операция длится 1 час, но дальнейшая реабилитация займет месяцы. Когда мышцы девочки начнут скоординированно работать, мы постараемся исправить комплексную патологию, сделать так, чтобы она могла использовать руки, а затем задействовала и другие части тела.
Дети, прооперированные в раннем возрасте, будут мало чем отличаться от обычных людей. У них не возникает осложнений типа деформации суставов, не будет негативного психоэмоционального комплекса. Они могут самостоятельно принимать пищу, ухаживать за собой, учиться и быть социально независимыми.
— Если все так хорошо, почему все так плохо? Почему эта технология пришла к нам лишь спустя 20 лет? И почему лечение получает только малая часть пациентов, нуждающихся в нем?
— Ответ простой — все дело в финансировании. В США больше финансовых возможностей для развития технологий, медицина там наиболее продвинутая. Как будет развиваться метод лечения баклофеновой помпой у нас в стране, зависит от финансирования. Пациенты, которые поступают к нам в ЦИТО им. Н.Н. Приорова, в большинстве своем из семей, у которых нет средств на оплату лечения. Операции с последующей комплексной реабилитацией им выполняются по государственной программе бесплатной ВМП. Россия выделяет на высокотехнологичную помощь этим пациентам 800 квот в год, из них на категорию ДЦП приходится не более 80-100 квот, стоимость одной квоты составляет 1,3 млн рублей. Ни по количеству, ни по стоимости этого недостаточно. Только по Москве ежегодно рождается несколько тысяч детей с ДЦП.
Хочу подчеркнуть, что, хотя операция и недешевая, в долгосрочном плане государство сэкономит. Если однажды потратить 15-20 тысяч долларов на эту систему, можно потом сохранить миллионы долларов, которые тратятся на операции и процедуры, не имеющие особого смысла и позволяющие лишь исправлять осложнения, возникающие от перенапряжения мышц.
Источник
Рис. 1. Мышечно-венозная помпа нижней конечности.
В основе авторского метода лечения остеохондроза, грыж и протрузий межпозвонковых дисков лежит идея о том, что при помощи приемов мануальной терапии можно эффективно восстановить нарушенный отток венозной крови и лимфы от позвоночного столба к сердцу. Калабанов В.К. по своему первоначальному образованию – хирург, и ему известна созданная в 40 – 60-х годах прошлого столетия и принятая у сосудистых хирургов теория мышечно-венозной помпы нижней конечности. Основная идея этой теории заключается в том, что динамические сокращения мышц ноги при ходьбе выполняют функцию периферического венозного насоса (помпы), который проталкивает венозную кровь от ноги к сердцу. При этом давление в венозной системе нижней конечности снижается в 2 раза. (рис. 1)
Функцией мышечно-венозной помпы нижней конечности является обеспечение равновесия между усиленным притоком артериальной крови к структурам ноги (мышцам, связкам, костям и др.) и оттоком венозной крови от них к сердцу во время движения.
При движении человека также происходит усиленный приток артериальной крови к структурам позвоночного столба (мышцам, связкам, позвонкам, спинному мозгу, корешкам спинномозговых нервов и др.) и ликвора (спинномозговой жидкости) к спинному мозгу. Отток от структур позвоночника осуществляется в основном через венозную, а также через лимфатическую системы (рис. 2). Понятно, что существует природный механизм, который обеспечивает равновесие между усиленным притоком и оттоком и не допускает развитие отёка структур позвоночного столба. Врач Калабанов В.К. назвал этот механизм дурально-мышечно-венозно-лимфатической помпой позвоночника. Основная идея этой гипотезы состоит в том, что движения дурального мешка в позвоночном канале и динамические сокращения околопозвоночных мышц снаружи позвоночника при движениях позвоночного столба выполняют функцию периферического венозно-лимфатического насоса (помпы), который проталкивает венозную кровь и лимфу от позвоночного столба к сердцу. При этом происходит снижение давления в венозной и лимфатической системах позвоночника.
Рис. 2. Вены позвоночного столба; вид слева (Р.Д. Синельников, 1958):
1 – внутреннее венозное позвоночное сплетение (переднее);
2 – вена тела позвонка;
3 – продольные позвоночные пазухи;
4 – паутинная оболочка;
5 – эпидуральное пространство;
6 – твердая мозговая оболочка спинного мозга;
7 – нижняя полая вена;
8 – спинномозговой нерв;
9 – восходящая поясничная вена;
10 – поясничная вена;
11 – наружное венозное позвоночное сплетение (переднее);
12 – внутреннее венозное позвоночное сплетение (заднее);
13 – позвоночная венозная сеть;
14 – конский хвост;
15 – наружное венозное позвоночное сплетение (заднее).
Автор провёл ряд экспериментов при помощи МРТ, где выяснилось, что при движениях с функциональными деформациями (изгибами) позвоночника дуральный мешок натягивается и смещается к вогнутой стороне позвоночного канала. Это вызывает чередующиеся сдавления венозных и лимфатических сосудов с вогнутой стороны позвоночного канала и их компенсаторное расширение с выпуклой. Одновременно с этим, снаружи позвоночника, происходят чередующиеся динамические сокращения и расслабления околопозвоночной мускулатуры. Это вызывает чередующиеся сдавления венозных и лимфатических сосудов снаружи позвоночника.
Функциональные деформации (изгибы) позвоночника возникают во время разнообразных движений тела человека (ходьба, бег, повороты, наклоны). Наиболее распространенное движение – это, конечно же, ходьба, во время которой позвоночник приобретает форму спирали, закручивающейся то в одну, то в другую сторону (рис. 3).
Рис. 3. Схематичное изображение человека во время ходьбы, бега, переминания с ноги на ногу. Функциональная деформация позвоночника во фронтальной плоскости:
1 – сокращение околопозвоночных мышц на выпуклой стороне дуги деформации в шейном отделе позвоночника,
2 – колебательное смещение дурального мешка к вогнутой стороне дуги деформации в шейном отделе позвоночника,
3 – сокращение околопозвоночных мышц на выпуклой стороне дуги деформации в грудном отделе позвоночника,
4 – расширение эпидурального прстранства на выпуклой стороне дуги деформации позвоночного канала в грудном отделе позвоночника,
5 – колебательное смещение дурального мешка к вогнутой стороне дуги деформации в грудном отделе позвоночника,
6 – дуральный мешок,
7 – сокращение околопозвоночных мышц на выпуклой стороне дуги деформации в поясничном и нижнегрудном отделе позвоночника,
8 – колебательное смещение дурального мешка к вогнутой стороне дуги деформации в пояснично-крестцовом переходе позвоночника,
9 – расширение эпидурального пространства на выпуклой стороне дуги деформации позвоночного канала в пояснично-крестцовом переходе позвоночника,
10 – фиксация дурального мешка к большому затылочному отверстию,
11 – фиксация дурального мешка к крестцу.
Функцией дурально-мышечно-венозно-лимфатической помпы позвоночника является обеспечение равновесия между усиленным притоком артериальной крови к структурам позвоночника (мышцам, связкам, позвонкам, спинному мозгу, корешкам спинномозговых нервов и др.), ликвора к спинному мозгу и оттоком венозной крови, лимфы от них к сердцу во время движения с функциональными деформациями позвоночника.
У пациентов с грыжей и протрузией диска в острый период работа помпы нарушается. Грыжа и воспалительный отёк тканей блокируют дуральный мешок и вызывают постоянное сдавление венозных и лимфатических сосудов в позвоночном канале на уровне поражения. Рефлекторный стойкий спазм околопозвоночных мышц блокирует движения позвоночного столба и также вызывает постоянное сдавление венозных и лимфатических сосудов снаружи позвоночника.
Чтобы восстановить работу помпы позвоночника и, соответственно, отток венозной крови и лимфы из позвоночного канала и от позвоночного столба в целом, необходимо устранить мышечный спазм и снова «научить» позвоночный столб выполнять движения с функциональными изгибами. Эту задачу решает авторский способ мобилизационной техники: постактивизационное растяжение (ПАР). В позвоночном канале устраняется венозно-лимфатический застой, снижается давление, устраняется отёк тканей вокруг грыжи и корешка спинномозгового нерва. По сосудам в зоне неоваскуляризации к грыже поступают фагоциты и Т-лимфоциты, которые рассасывают её ткань, по сосудам же удаляются продукты её распада и происходит спонтанная резорбция грыжевого студенистого ядра (см. разделы «Механизм выздоровления», «Рассасывание грыжи» и «Результаты лечения – случай № 3»).
1. Калабанов В.К. Дурально-мышечно-венозно-лимфатическая помпа позвоночника. Гипотеза или реальный факт? // Мануальная терапия. 2006; № 4 (24). − С. 42-48.
2. Калабанов В.К. Дурально-мышечно-венозно-лимфатическая помпа позвоночника. СообщениеII. Экспериментальные данные магнитно-резонансной томографии о функциональном смещении дурального мешка в эпидуральном и спинного мозга в субарахноидальном пространствах. //Мануальная терапия. 2007; № 1(25). – С.74-81.
3. Калабанов В.К. Дурально-мышечно-венозно-лимфатическая помпа позвоночника. СообщениеIII. Экспериментальные данные магнитно-резонансной томографии о функциональном сдавлении дуральным мешком венозных сосудов эпидурального пространства. // Мануальная терапия. 2007; № 2 (26). – С.12-19.
4. Калабанов В.К. Дурально-мышечно-венозно-лимфатическая помпа позвоночника. Сообщение IV. Гипотеза о структурно-функциональной организации. // Мануальная терапия. 2007; № 3 (27).– С. 54-69.
5. Калабанов В.К. Дурально-мышечно-венозно-лимфатическая помпа позвоночника. Экспериментальное подтверждение гипотезы. //Мануальная терапия. 2014; № 3 (55). − С.61-73.
6. Блог посвященный неврологии. Дурально-мышечно-венозно-лимфатическая помпа позвоночника.
7. Блог посвященный неврологии. Сосудистый компонент в патогенезе неврологических осложнений остеохондроза позвоночника.
Вышеперечисленные статьи можно прочитать на данной страницена сайте журнала «Мануальная терапия» www.mtj.ru
Источник