Операция при спондилите позвоночника

Техника операции при дисците и спондилите поясничного отдела позвоночника

а) Укладка пациента и анестезия при операции по поводу спондилита и дисцита поясничного отдела позвоночника:

— При вмешательствах на уровнях проксимальней L4 используется забрюшинный фланковый доступ. Пациента укладывают на правый бок полубоком, под левую сторону подкладывают валик.

— При вмешательствах в области пояснично-крестцового сочленения пациента укладывают в положение на спине и используют забрюшинный доступ из срединного переднего вертикального разреза. Под поясницу для поддержания нормального лордотического изгиба поясничного отдела позвоночника подкладывается валик, а нижние конечности несколько сгибаются и отводятся для расслабления подвздошно-поясничной мышцы.

— Также возможно использование транспсоас-доступа, однако такой доступ больше подходит в случаях лишь ограниченного переднего дебридмента без передней декомпрессии.

— Если возбудитель ранее еще не был выявлен, то антибактериальная терапия приостанавливается до получения образцов тканей для исследования.

б) Доступ:

— Выполняется стандартный забрюшинный доступ к поясничному отделу позвоночника. Фланковый доступ включает рассечение наружной и внутренней косых и поперечной мышц живота. При использовании вертикального срединного доступа вдоль белой линии живота мобилизуется прямая мышца живота.

— В пределах доступа после идентификации забрюшин-ной клетчатки входят в забрюшинной пространство. Тупо мобилизуя пальцами ткани вдоль передней поверхности левой поясничной мышцы достигают крупных сосудов.

— На уровне L4 и выше лигирование и пересечение сегментарных сосудов позволяет аккуратно оттеснить крупные сосуды вправо, поясничная мышца после этого мобилизуется и отводится влево, открывая доступ к телам позвонков. Анатомия в зоне вмешательства может быть в значительной мере искажена на фоне активного инфекционного процесса, а сосуды в связи с воспалительными изменениями тканей может быть достаточно нелегко мобилизовать.

Наиболее эффективна в этом отношении тупая мобилизация тканей с постоянным и контролируемым давлением по поверхности межпозвонковых дисков.

— Доступ к уровню L5-S1 осуществляется ниже бифуркации крупных сосудов после лигирования и рассечения срединных крестцовых артерии и вены. Доступ к диску L4-L5 может быть выполнен двумя способами: путем мобилизации и ретракции левых подвздошной артерии и вены в направлении слева направо, либо между левыми подвздошными артерией и веной.

В последнем случае левая подвздошная артерия отводится влево, а левая подвздошная вена — вправо за срединную линию, но только после лигирования и пересечения восходящей поясничной сегментарной вены.

— В межпозвонковый диск вводится спинальная игла, которая служит рентгенконтрастным маркером для локализации необходимого уровня вмешательства.

Операция при спондилите и дисците поясничного отдела позвоночника
а — Пациента укладывают на правый бок полубоком, под левую сторону подкладывают валик.

б — Фланковый доступ включает рассечение наружной и внутренней косых и поперечной мышцы живота.

в — Лигирование и пересечение сегментарных сосудов позволяет аккуратно сместить крупные сосуды вправо,

поясничная мышца после этого мобилизуется и отводится влево, открывая доступ к телам позвонков.

в) Дебридмент и декомпрессия:

— Патологически измененная костная ткань тел позвонков и вещество межпозвонковых дисков удаляют костными кусачками и ложками.

— Некоторое количество пораженной ткани должно быть направлено на исследование. После получения необходимого объема материала начинается эмпирическая антибактериальная терапия.

— Остальные этапы декомпрессии выполняются согласно общим принципам, описанным в предыдущих разделах. Все патологически измененные и некротизированные ткани должны быть удалены в пределах границ здоровых и кровоточащих тканей.

— При формировании кпереди от дурального мешка эпидурального абсцесса выполняется стандартная декомпрессия протяженностью в поперечном направлении от одного корня дуги до другого. Полость абсцесса аккуратно очищают с помощью диссектора Пенфилда и тщательно промывают.

г) Передняя реконструкция:

— Если планируется передняя стабилизация позвоночника, то в первую очередь необходимо оценить анатомию и ход крупных сосудов на уровне нижних поясничных позвонков.

— После корпорэктомии реконструкция передней колонны осуществляется с использованием опорных костных трансплантатов из гребня подвздошной кости или аллокости. Если передняя стабилизация не планируется, трансплантат должен быть погружен в тела вышележащего и нижележащего смежных позвонков.

д) Задняя стабилизация:

— После передней декомпрессии и костной пластики на нижнепоясничном уровне мы рутинно прибегаем к сегментарному заднему спондилодезу. Такой подход позволяет нам достаточно быстро активизировать пациентов, снижает требования к послеоперационной иммобилизации и создает условия для формирования костного блока.

— В качестве фиксатора, как уже описано в предыдущих разделах, рутинно применяются педикулярные винты. Пациенту, чей случай представлен на рисунках ниже, как раз был выполнен задний спондилодез со стабилизацией педикулярными винтами.

— Решение о том, выполнять ли оба этапа вмешательства в течение одной анестезии или разбить операцию на два этапа, должно в каждом конкретном случае приниматься индивидуально.

— В отдельных случаях для лечения дисцитов и спондилитов нижнепоясничного отдела позвоночника задние вмешательства могут применяться в качестве самостоятельного метода лечения. В таких случаях возможно применение заднего межтелового спондилодеза (PLIF) или трансфораминального межтелового спондилодеза (TLIF), методики которых описаны в других разделах настоящей книги.

Подходящими для использования названных методик случаями являются случаи с минимальным поражением костной ткани тел позвонков, когда инфекционный процесс ограничен главным образом межпозвонковым диском и замыкательными пластинками. При необходимости расширенного костного дебридмента показано применения переднего доступа.

— В настоящее время набирает популярность применение для реконструкции передней колонны позвоночного столба телескопических кейджей. Эта технология в отдельных случаях позволяет выполнить первым этапом стабилизацию позвоночника из заднего доступа, а вторым этапом — передний дебридмент.

В условиях неврологического дефицита, связанного с формированием эпидурального абсцесса, это позволяет первым этапом вовремя выполнить заднюю декомпрессию спинномозгового канала, а затем, в условиях уже восстановленной нормальной оси позвоночника, выполнить передний дебридмент и реконструкцию передней колонны с помощью такого кейджа, размер которого точно будет соответствовать размеру образованного дефекта.

Операция при спондилите и дисците поясничного отдела позвоночника
Реконструкция передней колонны после корпорэктомии может быть выполнена

с использованием опорных костных трансплантатов из гребня подвздошной кости или аллокости.

е) Клинический пример спондилита и дисцита грудного отдела позвоночника:

— У 68-летнего мужчины через несколько месяцев после перенесенной им бактериемии на фоне хронического очага инфекции в области нижней конечности развился выраженный болевой синдром в спине.

— МРТ, режим Т1: признаки дисцита/спондилита L4-L5. МРТ, режим Т2: признаки поражения костной ткани и патологического перелома L4.

— После биопсии под контролем КТ пациенту назначена внутривенная антибактериальная терапия, однако улучшения на этом фоне не наступило, болевой синдром и признаки костной деструкции прогрессировали.

— Выполнен передний дебридмент, декомпрессия и реконструкция с использованием опорного костного трансплантата из гребня подвздошной кости. Вторым этапом в отсроченном порядке выполнена задняя стабилизация позвоночника.

Операция при спондилите и дисците поясничного отдела позвоночника
а — У 68-летнего мужчины через несколько месяцев после перенесенной им бактериемии на фоне хронического очага инфекции в области нижней конечности развился выраженный болевой синдром в спине.

На этом сагиттальном МР-скане в режиме Т1 имеются признаки дисцита/спондилита L4-L5.

б — МРТ, режим Т2: признаки поражения костной ткани и патологического перелома L4.

в — Пациенту выполнен передний дебридмент, декомпрессия и реконструкция с использованием опорного костного трансплантата из гребня подвздошной кости.

Вторым этапом в отсроченном порядке выполнена задняя стабилизация позвоночника.

г — Рутинное применение с целью задней стабилизации педикулярных винтов.

— Также рекомендуем «Принципы операции при туберкулезе, грибковой инфекции позвоночника»

Оглавление темы «Операция при спондилите и дисците.»:

Показания для операции при воспалении позвоночника (спондилите)
Ключевые принципы операции при воспалении позвоночника (спондилите)
Техника операции при дисците и спондилите шейного отдела позвоночника
Техника операции при дисците и спондилите грудного отдела позвоночника
Техника операции при дисците и спондилите поясничного отдела позвоночника
Принципы операции при туберкулезе, грибковой инфекции позвоночника

Источник

Техника операции при дисците и спондилите грудного отдела позвоночника

а) Анестезия при операции на грудном отделе позвоночника по поводу спондилита и дисцита:

— Доступ к грудопоясничному сочленению может быть выполнен с использованием стандартной двулегочной вентиляции, при более высоких трансторакальных доступах может быть выполнена селективная интубация и однолегочная вентиляция с использованием двухпросветной эндотрахеальной трубки.

— Для постоянного интраоперационного мониторинга артериального давления и водного баланса обычно устанавливают артериальный и центральный венозный катетеры, мочевой пузырь катетеризируют катетером Фолея.

— При отсутствии у пациента неврологического дефицита во время операции необходим мониторинг соматосенсорных и транскраниальных моторных вызванных потенциалов.

— Если возбудитель ранее еще не был выявлен, то антибактериальная терапия приостанавливается до получения образцов тканей для исследования

б) Укладка пациента:

— В силу анатомических причин многие хирурги отдают предпочтение левостороннему доступу. Манипуляции с аортой, стенки которой существенно толще, чем стенки полой вены, менее рискованны. Кроме того, справа располагается печень, поэтому слева возможно использование менее каудального доступа к грудопоясничному переходу без рассечения диафрагмы. Доступ к среднегрудным позвонкам может быть выполнен с любой стороны.

— При использовании переднего доступа к верхним грудным позвонкам пациента укладывают в положение на спине, как описано выше.

— Для доступа к средним и нижним грудным позвонкам пациента укладывают в строго боковое положение. Тело пациента необходимо стабилизировать с помощью подушек, валиков и ремней так, чтобы оно располагалось на столе перпендикулярно полу.

— Для предотвращения сдавления подмышечного сосудисто-нервного пучка «нижней» верхней конечности в области соответствующей подмышечной впадины укладывают мягкий валик.

в) Локализация доступа:

— Если пациент находится в положении на спине, локализация доступа выполняется с использованием флюороскопии.

— Если операция планируется в положении на боку, то перед укладкой пациента выполняется рентгенография грудной клетки с тем, чтобы установить, какое ребро соответствует интересующему нас телу позвонка. Затем выполняются пальпация и счет ребер. Разрез располагают по ходу ребра, расположенного на 1 -2 уровня выше позвонка, резекция которого планируется, что необходимо для беспрепятственного доступа к вышележащим по сравнению с интересующим позвонкам на случай, если планируется передняя стабилизация позвоночника.

г) Хирургический доступ к грудному отделу позвоночника при операции по поводу спондилита и дисцита:

— При вмешательствах на уровнях Т1-Т4 обычно используется задний или заднебоковой доступ. Однако необходимость передней декомпрессии требует применения низкого переднего шейного доступа в сочетании либо со стернотомией, либо частичной резекцией ключицы, что пациенты переносят достаточно нелегко. Для доступа к верхнегрудным позвонкам описана еще одна методика — модифицированный низкий передний доступ в сочетании с частичной манубриотомией. Этот доступ позволяет сохранить целостность грудино-ключичных суставов и грудины, уменьшая тем самым число проблем, связанных с этими дополнительными компонентами вмешательства.

— При вмешательствах на уровнях Т4-Т10 обычно используется трансторакальный трансплевральный доступ по ходу ложа одного из ребер, которое в свою очередь резецируют.

— При вмешательствах в области грудопоясничного перехода чаще всего применяется трансплеврально-забрюшинный торакоабдоминальный доступ с мобилизацией диафрагмы. Также вмешательство в этой зоне может быть выполнено с использованием экстраплеврально-забрюшинного доступа, который не требует рассечения диафрагмы и сопровождается меньшим числом легочных осложнений.

— В отдельных случаях при спондилитах грудного отдела позвоночника методом выбора может быть использование костотрансверзэктомии и бокового внеполост-ного доступа, которые описаны в других статьях раздела нейрохирургия позвоночника. Эти доступы эффективны в отношении декомпрессии и костного дебридмента, тогда как санация и дебридмент передних паравертебральных абсцессов из этих доступов могут оказаться неполными. Это может стать причиной более значительного инфицирования конструкций, используемых для реконструкции передней колонны позвоночника.

Операция при спондилите и дисците грудного отдела позвоночника
а — Тело пациента необходимо стабилизировать с помощью подушек, валиков и ремней так, чтобы оно располагалось на столе перпендикулярно полу.

б — При вмешательствах на уровнях Т4-Т10 обычно используется трансторакальный трансплевральный доступ по ходу ложа одного из ребер, которое в свою очередь резецируют.

Операция при спондилите и дисците грудного отдела позвоночника
а — После завершения начальных этапов доступа легкое аккуратно оттесняется медиально и вверх, открывая доступ к телам позвонков.

б — Сегментарные сосуды в области тел позвонков, которые планируется в последующем стабилизировать, а также на уровне предполагаемой корпорэктомии, чаще всего лигируют.

д) Декомпрессия и реконструкция:

1. Положение пациента на спине:

— По завершении начальных этапов доступа выполняется манубриотомия, резекция грудины или ключицы. Вилочковая железа отводится кнаружи, трахея с пищеводом — внутрь, плечеголовной ствол — кнаружи. После этого может быть рассечена превертебральная фасция.

— С целью оптимизации визуализации операционного поля можно использовать операционный микроскоп.

— Следующим этапом по описанной ранее методике с помощью остеотомов, кусачек и высокоскоростного бора выполняется корпорэктомия патологически измененных тел позвонков. Инфицированная и некротизированная костная ткань и вещество межпозвонкового диска легко удаляются кусачками и костными ложками, эти материалы направляются на микробиологическое исследование.

2. Положение пациента на боку:

— После завершения начальных этапов доступа легкое аккуратно оттесняется медиально и вверх, открывая доступ к телам позвонков.

— Для подтверждения правильности выбранного уровня вмешательства выполняется интраоперационная рентгенография с маркировкой. Анатомия пораженных сегментов позвоночника может быть в значительной мере искажена, поэтому необходимо внимательное сравнение данных интраоперационной рентгенографии и предоперационных методов обследования.

— Сегментарные сосуды в области тел позвонков, которые планируется в последующем стабилизировать, а также на уровне предполагаемой корпорэктомии, чаще всего лигируют. Париетальная плевра в области пораженных тел позвонков обычно утолщена и воспалена, что может затруднить идентификацию сегментарных сосудов.

— Корпорэктомия выполняется в соответствии с принципами, описанными выше. Удаление сначала смежных дисков позволяет добиться лучшей ориентации в операционной ране перед наиболее кровавым этапом операции, которым является корпорэктомия.

— При необходимости декомпрессии нервных образований выпавшие в спинномозговой канал измененные ткани удаляют до достижения противоположного корня дуги позвонка. В зависимости от данных предоперационного обследования может оказаться необходимой резекция задней продольной связки для санации эпидурального очага инфекции.

— Реконструкция передней колонны позвоночного столба выполняется с помощью опорного костного аутотрансплантата, обычно из гребня подвздошной кости, опорного аллокостного трансплантата и кейджей, заполненных измельченной ауто- или аллокостью, или и тем и другим материалом.

— Если отдается предпочтение костной пластике без передней стабилизации позвоночника, то трансплантат должен быть погружен в тела выше- и нижележащего позвонков. Если планируется передняя стабилизация, трансплантат следует готовить таким образом, чтобы его длина соответствовала расстоянию от нижней замыкательной пластинки вышележащего позвонка до верхней замыкательной пластинки нижележащего позвонка, что упростит процесс введения винтов в тела соответствующих позвонков.

2. Передняя стабилизация:

— С целью передней стабилизации позвоночника используются стандартные фиксаторы на основе пластин или стержней и винтов. Стабилизация выполняется лишь после тщательной санации очага инфекции и обильного промывания операционного поля.

— Даже при хорошем качестве фиксации винтов в измененной кости вводить их сюда не рекомендуется. По возможности винты следует вводить бикортикально в нормальные неизмененные тела позвонков.

3. Задняя стабилизация:

— Задняя стабилизация обычно рекомендуется при невыполнении по тем или иным причинам передней стабилизации позвоночника. В условиях инфекционного процесса применимы стандартные методики, описанные в других разделах этой книги. Мы отдаем предпочтение сегментарной стабилизации с использованием конструкций на основе крючков и педикулярных винтов.

— В отдельных случаях, когда выполняются корпорэктомии на нескольких уровнях, задняя стабилизация применяется в качестве дополнения передней стабилизации и позволяет добиться более значительной первичной стабильности фиксации, повышает шансы на формирование хорошего костного блока и снижает требования к послеоперационной иммобилизации позвоночника. В большинстве случаев в комбинации с передней стабилизацией бывает достаточно менее протяженных задних конструкций.

Операция при спондилите и дисците грудного отдела позвоночника
а — Реконструкция передней колонны позвоночного столба выполняется с помощью опорного костного аутотрансплантата,

обычно из гребня подвздошной кости, опорного аллокостного трансплантата и кейджей, заполненных измельченной ауто- или аллокостью, или и тем и другим материалом.

б — Если отдается предпочтение костной пластике без передней стабилизации позвоночника, то трансплантат должен быть погружен в тела выше- и нижележащего позвонков.

Операция при спондилите и дисците грудного отдела позвоночника
По возможности винты следует вводить бикортикально в нормальные неизмененные тела позвонков.

е) Клинический пример спондилита и дисцита грудного отдела позвоночника:

— 50-летний мужчина с внутривенной наркоманией в анамнезе обратился за медицинской помощью с клиникой болевого синдрома в спине и быстро прогрессирующей миелопатии.

— На Т2-взвешенных МР-томограммах выявлены признаки дисцита/спондилита Т6-Т7 с патологическим переломом, формированием эпидурального абсцесса и сдавлением спинного мозга.

— Послеоперационная рентгенограмма в прямой проекции после переднего дебридмента и декомпрессии, включающих корпорэктомию Т6 и Т7, и стабилизации Т5-Т8 сегментов.

— Послеоперационная рентгенограмма в боковой проекции после выполнения у пациента, случай которого представлен на рисунках ниже, дополнительной задней стабилизации позвоночника.

— На данном аксиальном КТ-срезе видно, что расположение педикулярных винтов, выбранных в качестве заднего фиксатора, правильное.

Пример операции при спондилите и дисците грудного отдела позвоночника
а — МРТ, режим Т2: признаки дисцита/спондилита Тб-17 с патологическим переломом, формированием эпидурального абсцесса и сдавлением спинного мозга.

б — Послеоперационная рентгенограмма в прямой проекции после переднего дебридмента и декомпрессии, включающих корпорэктомию Т6 и Т7, и стабилизации Т5-Т8 сегментов.

в — Послеоперационная рентгенограмма в боковой проекции, дополнительной задней стабилизации позвоночника.

г — Аксиальная томограмма: удовлетворительное расположение педикулярных винтов, выбранных в качестве заднего фиксатора.

— Также рекомендуем «Техника операции при дисците и спондилите поясничного отдела позвоночника»

Оглавление темы «Операция при спондилите и дисците.»:

Показания для операции при воспалении позвоночника (спондилите)
Ключевые принципы операции при воспалении позвоночника (спондилите)
Техника операции при дисците и спондилите шейного отдела позвоночника
Техника операции при дисците и спондилите грудного отдела позвоночника
Техника операции при дисците и спондилите поясничного отдела позвоночника
Принципы операции при туберкулезе, грибковой инфекции позвоночника

Источник