Описание рентгенограммы перелома позвоночника
Лучевая диагностика компрессионного перелома позвонка с передней компрессией
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Клиновидный компрессионный перелом
2. Определения:
• Перелом тела позвонка, характеризующийся компрессией передней колонны с сохранением средней и задней колонн
б) Визуализация:
1. Общие характеристики компрессионного перелома позвонка с передней компрессией:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Клиновидная деформация тела позвонка
• Локализация:
о Могут наблюдаться на нескольких смежных или не смежных уровнях
о Наиболее частая локализация — средне- и нижнегрудной отдел позвоночника
2. Рентгенологические данные:
• Увеличение объема паравертебральных мягких тканей за счет гематомы на рентгенограмме в прямой проекции
• Клиновидная деформация тела позвонка:
о Снижение высоты переднего отдела тела относительно заднего
о У пациентов с нормальной плотностью костной ткани снижение высоты тела позвонка не превышает 40-50%:
— Если снижение высоты выражено в большей степени, возможно у пациента имеет место перелом Шанса
• Нарушение целостности замыкательной пластинки:
о Наиболее часто повреждению подвергается верхняя замыкательная пластинка
о Могут быть повреждены обе замыкательные пластинки
о Менее, чем в 5% случаев имеет место повреждение нижней замыкательной пластинки
• Вариабельные изменения контура замыкательных пластинок:
о Фокальная, угловая деформация
о Диагональная ориентация
о Округлое вдавление (обычно при компрессионных переломах на фоне остеопороза)
• Редко-фронтально ориентированная плоскость перелома, проходящая через все тело позвонка
• В области передней покровной пластинки формируется угловая деформация или образуется ступенька
• Задняя покровная пластинка всегда интактна
• Средняя и задняя колонны позвоночника также интактны
• У пациентов с остеопорозом может сформироваться плоский позвонок
• Верхнегрудные позвонки поражаются наименее часто:
о На рентгенограммах эти уровни увидеть сложно
о Можно выполнить рентгенографию в проекции «пловца»
3. КТ при компрессионном переломе позвонка с передней компрессией:
• Перелом лучше всего виден на фронтальных и сагиттальных изображениях
• Горизонтальная уплотненная линия перелома:
о Ее формирование связано с импакцией костных трабекул
о Не распространяется на заднюю покровную пластинку тела позвонка
о Нередко оскольчатый характер перелома
• Деформация замыкательных пластинок и/или передней покровной пластинки тела позвонка:
о Угловая деформация или смещение (кортикальная ступенька)
• Переломы задних элементов отсутствуют
• Анатомия задней колонны позвоночника сохранена
• Во многих травматологических центрах на сегодняшний день при травме позвоночника рутинно назначается КТ, минуя рентгенологическое исследование
4. МРТ при компрессионном переломе позвонка с передней компрессией:
• Линия перелома характеризуется низкой интенсивностью сигнала во всех режимах исследования:
о В STIR режиме линия перелома может экранироваться участком отека костного мозга
о Морфология перелома соответствует таковой, описанной в КТ-исследовании
• Участки отека костного мозга в виде тяжей, окружающих линии перелома:
о Низкая или промежуточная интенсивность сигнала в Т1 -режиме
о Высокая интенсивность сигнала в Т2 и STIR режимах
• Гематома паравертебральных тканей, которая может напоминать опухолевое поражение
• Зоны перелома, отека костного мозга и паравертебральной гематомы усиливают сигнал при контрастировании гадолинием
5. Радиоизотопные исследования:
• Сцинтиграфия скелета:
о В острый период положительные результаты исследования во всех трех фазах
о Результаты не позволяют дифференцировать травму с инфекцией, опухолевым поражением, артропатией Шарко, дегенеративной нестабильностью
6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Наиболее информативным методом диагностики, позволяющим дифференцировать компрессионные переломы с переломами Шанса и взрывными переломами является КТ
• Протокол исследования:
о Мультидетекторная КТ с тонкими взаимоперекрывающимися спиральными срезами
о Для диагностики связочных повреждений обязательны сагиттальные/фронтальные реконструкции изображений
(Слева) Рентгенограмма в боковой проекции: угловая деформация верхней замыкательной пластинки Т10. Отмечается лишь минимальное снижение высоты переднего отдела тела позвонка.
(Справа) На рентгенограмме в боковой проекции определяется компрессионный перелом Т3. Переломы на этом уровне увидеть достаточно нелегко, однако при усилении кифоза их всегда следует подозревать.
в) Дифференциальная диагностика компрессионного перелома позвонка с передней компрессией:
1. Компрессионно-дистракционное повреждение (перелом Шанса):
• Передняя компрессия + дистракция средней и задней колонн
• Горизонтально ориентированная линия перелома задних элементов или
• Разрыв капсулы дугоотростчатых суставов и межостистых связок
• Для подтверждения связочного повреждения задней колонны показана МРТ
2. Взрывной перелом:
• Механизм травмы аналогичен компрессионным переломам (аксиальная нагрузка)
• Повреждение задней покровной пластинки тела позвонка
• ± смещение фрагментов в спинномозговой канал
• На грудном уровне встречается менее часто благодаря стабилизирующему эффекту реберного каркаса
3. Патологический перелом на фоне опухолевого поражения:
• Разрушение кортикальных стенок позвонка
• Разрушение костных трабекул поданным КТ, округлое мягкотканное объемное образование
• Ограниченный или диффузный отек костного мозга по данным МРТ
• Метастазы нередко поражают как тела, так и задние элементы позвонков
• Паравертебральный мягкотканный компонент может быть связан с гематомой (компрессионный перелом) или распространением опухоли
• Нередко можно наблюдать другие очаги опухолевого поражения, отдаленные от уровня перелома
• Диффузионное исследование в направлении фазы и в противоположном направлении характеризуются спорной информативностью в отношении дифференциальной диагностики
4. Грыжа Шморля:
• Округлое вдавление замыкательной пластинки позвонка
• Края вдавления обычно ровные
• Линия перелома может проходить непосредственное через грыжу
• На МР-томограммах может определяться отек костного мозга на фоне перелома или дискогенного происхождения
5. Болезнь Шейерманна:
• Клиновидная деформация > 5° тел трех смежных позвонков
• Грыжи Шморля
• Волнообразная деформация замыкательных пластинок
6. Физиологическая клиновидная деформация тел позвонков:
• Локализация — Т11, Т12 и/или L1
• Минимальное снижение высоты тела
• Обычно вовлечение обеих замыкательных пластинок
• Отсутствие фокальной угловой деформации Limbus vertebra
• Аномалия слияния кольцевого апофиза с телом позвонка
• Образование небольшой треугольной косточки у переднего угла тела позвонка
• Наличие кортикального края позволяет отличить эту патологию от свежего перелома
7. Старый сросшийся перелом:
• Отсутствие гематомы паравертебральных тканей, отека костного мозга по данным МРТ позволяет отличить свежий/несвежий перелом от старой деформации
(Слева) КТ, аксиальный срез: компрессионный перелом в области переднего отдела тела позвонка. Дополнительным признаком перелома служит гематома паравертебральных тканей. Для дифференциальной диагностики компрессионных и взрывных переломов эффективны сагиттальные изображения.
(Справа) КТ, сагиттальный срез: компрессионный перелом тела позвонка с минимальным снижением высоты тела. Плотная полоса в толще тела позвонка представляет собой зону импакции трабекулярной кости.
г) Патология. Общие характеристики компрессионного перелома позвонка с передней компрессией:
• Этиология:
о Аксиальная нагрузка ± сгибательный компонент
о Благодаря наличию физиологического кифоза грудного отдела позвоночника аксиальная нагрузка перераспределяется в первую очередь на передние отделы тел позвонков, а не на задние
• Сочетанные повреждения:
о Другие переломы позвонков на смежных и отдаленных уровнях
о Переломы костей таза ± нижних конечностей
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина компрессионного перелома позвонка с передней компрессией:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Эпизод травмы и следующий за ним локальный болевой синдром в области позвоночника
о Внезапное развитие болевого синдрома при минимальной травме либо отсутствии таковой у пациентов старческого возраста
о Другие симптомы/признаки:
— Радикулопатия
— Кифотическая деформация
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Наиболее распространенный тип переломов грудных позвонков при закрытых травмах
о Две отдельных категории пациентов: те, кто получил достаточно адекватную по силе травмы, и пациенты с переломами на фоне недостаточности костной ткани
о Пациенты молодого возраста: перелом обычно возникает вследствие падения с относительно значительной высоты
о Пациенты с остеопорозом: усталостные переломы
3. Течение заболевания и прогноз:
• У пациентов с нормальной костной плотностью хорошая консолидация перелома наступает и при консервативном лечении
• Увеличение риска преждевременного дегенеративного поражения межпозвонковых дисков у пациентов относительно молодого возраста
• У пациентов с остеопорозом возможно прогрессирование переломов с формированием стойкого болевого синдрома
• У пациентов с остеопорозом нередко отмечается прогрессирование кифотической деформации
• При развитии первого перелома на фоне остеопороза риск развития следующих переломов возрастает
• Неврологическая симптоматика может развиваться в отсроченном периоде
4. Лечение компрессионного перелома позвонка с передней компрессией:
• Консервативное лечение обычно достаточно эффективно
• При хроническом болевом синдроме, кифотической деформации показана вертебропластика и кифопластика:
о Влияние этих процедур на конечные исходы перелома неоднозначно
о Практические рекомендации Американской Академии Ортопедической хирургии (AAOS, 2011):
— Отказ от вертебропластики при остеопоротических компрессионных переломах у неврологически интактных пациентов:
Эта рекомендация является обязательной
• Назначение бисфосфонатов, кальцитонина позволяет уменьшить выраженность болевого синдрома и снизить риск развития остеопоротических переломов в будущем:
о Согласно рекомендациям AAOS, кальцитонин назначается на 4 недели:
— Другим вариантом лечения, направленным на предотвращение развития новых переломов, является назначение ибандроната и стронция ранелата
о Длительный прием бисфосфонатов увеличивает риск переломов бедра
(Слева) На сагиттальном Т1-ВИ определяется чашеобразное вдавление верхней замыкательной пластинки позвонка у пациента с остеопорозом. Линия перелома, характеризующаяся низкой интенсивностью сигнала, расположена сразу же под замыкательной пластинкой. Пациенты с остеопорозом часто отмечают острое начало болевого синдрома после минимальной травмы либо вообще при отсутствии таковой.
(Справа) STIR МР-И: взрывной перелом Т12 и компрессионные переломы Т10 и Т11. При компрессионных переломах задняя покровная пластинка остается интактной.
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• У пациентов с компрессионными переломами на других уровнях нередко выявляются другие компрессионные, взрывные, переломы Шанса или повреждения вследствие сдвига
2. Советы по интерпретации изображений:
• Компрессионные переломы с повреждением нижней замыкательной пластинки при сохранении целостности верхней замыкательной пластинки наиболее вероятно связаны с патологическим характером перелома
• Расширение тени паравертебральных мягких тканей на рентгенограмме груди в прямой проекции нередко является первым рентгенологическим признаком перелома грудных позвонков
• Усиление грудного кифоза на рентгенограмме груди в боковой проекции часто является первым рентгенологическим признаком остеопоротических компрессионных переломов
• Если имеет место повреждение средней или задней колонн позвоночника, то перелом нельзя отнести к компрессионному
ж) Список использованной литературы:
1. Kroon F et al: Two-year results of a randomized placebo-controlled trial of vertebroplasty for acute osteoporotic vertebral fractures. J Bone Miner Res. 29(6): 1346-55, 2014
2. Rho YJ et al: Risk factors predicting the new symptomatic vertebral compression fractures after percutaneous vertebroplasty or kyphoplasty. Eur Spine J. 21 (5):905-11, 2012
3. Esses SI et al: The treatment of symptomatic osteoporotic spinal compression fractures. J Am Acad OrthopSurg. 19(3): 176-82, 2011
4. Klazen CAet al: Vertebroplasty versus conservative treatment in acute osteoporotic vertebral compression fractures (Vertos II): anopen-label randomised trial. Lancet. 376(9746): 1085-92, 2010
5. Capeci CM et al: Bilateral low-energy simultaneous or sequential femoral fractures in patients on long-term alendronate therapy. J Bone Joint Surg Am. 91(11):2556-61,2009
6. Kallmes DF et al: A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures. N Engl J Med. 361 (6):569-79, 2009
7. Folman Y et al: Late outcome of nonoperative management of thoracolumbar vertebral wedge fractures. J Orthop Trauma. 17(3): 190-2, 2003
8. Haba H et al: Diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging for detecting posterior ligamentous complex injury associated with thoracic and lumbar fractures. J Neurosurg. 99(1 Suppl):20-6, 2003
9. Hsu JM et al: Thoracolumbar fracture in blunt trauma patients: guidelines for diagnosis and imaging. Injury. 34(6):426-33, 2003
— Также рекомендуем «Рентгенограмма при компрессионном переломе позвонка с латеральной компрессией»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.8.2019
Источник
11.08.2018
Описание рентгеновских снимков
Данный материал, подготовлен по просьбе рентгенологов и содержит схемы анализа рентгенограмм и протоколирования рентгенологических исследований. Он так же будет интересен для пациентов, чтобы сравнить предоставленное описание с образцом.
Вы можите заказать описание рентгенограмм у специалистов МосРентген Центра позвонив по телефону 8-495-22-555-6-8
ПЛАН ИЗУЧЕНИЯ (СХЕМА ОПИСАНИЯ) ОБЗОРНОЙ РЕНТГЕНОГРАММЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
1. Проекция снимка (передняя или задняя прямая, правая или левая боковая, передняя или задняя косая: 1-ая или 2-ая).
2. Особые условия рентгенографии (в положении больных сидя или лежа из-за тяжести их состояния; с дыхательной динамической нерезкостью изображения у больных без сознания и т.п.).
3. Оценка качества снимка (физико-технические характеристики: оптическая плотность, контрастность, резкость изображения; отсутствие артефактов и вуали).
4. Состояние мягких тканей грудной клетки (объем, структура, наличие инородных тел или свободного газа после травм и т.п.).
5. Состояние скелета грудной клетки и плечевого пояса (положение, форма, величина и структура костей: ребер, грудины, видимых шейных и грудных позвонков, ключиц, лопаток, головок плечевых костей; состояние ядер окостенения и зон роста у детей и молодых людей).
6. Сравнительная оценка легочных полей (площадь, форма, прозрачность). При обнаружении симптомов патологии (обширное или ограниченное затемнение или просветление, очаги, круглая или кольцевидная тень) подробное описание их положения, формы, размеров, плотности тени, структуры, контуров.
7. Состояние легочного рисунка (распределение элементов, архитектоника, калибр, характер контуров).
8. Состояние корней легких (положение, форма, размеры, структура, контуры элементов, наличие дополнительных образований).
9. Состояние средостения (положение, форма и ширина его в целом и характеристика отдельных органов).
10. Рентгеноморфометрия.
11. Рентгенологическое (клинико-рентгенологическое) заключение.
12. Рекомендации.
ПЛАН ИЗУЧЕНИЯ (СХЕМА ОПИСАНИЯ) РЕНТГЕНОГРАММ КОСТЕЙ
1. Область исследования.
2. Проекция снимка (прямая, боковая, аксиальная, тангенциальная, специальная, дополнительная или нестандартная у тяжелого больного).
3. Оценка качества снимка (физико-технические характеристики: оптическая плотность, контрастность, резкость изображения; отсутствие артефактов и вуали).
4. Состояние мягких тканей (форма, объем, интенсивность и структура тени, наличие инородных тел или свободного газа после травм и т.п.).
5. Положение кости (обычное, смещение вследствие вывиха или подвывиха).
6. Величина и форма кости (нормальная, укорочение или удлинение, утолщение вследствие рабочей гипертрофии или гиперостоза, истончение вследствие врожденной гипоплазии или приобретенной атрофии, искривление, вздутие).
7. Наружные контуры кости с учетом анатомических особенностей (ровные или неровные, четкие или нечеткие).
8. Кортикальный слой (нормальный, истончен или утолщен за счет гиперостоза или эностоза, непрерывный или прерывистый за счет деструкции, остеолиза или перелома).
9. Костная структура (нормальная, остеопороз, остеосклероз, деструкция, остеонекроз, секвестрация, остеолиз, кистовидная перестройка, нарушение целостности).
10. Реакция надкостницы (отсутствует, имеется: линейная или отслоенная, бахромчатая, слоистая или «луковичная», спикулы или игольчатая, периостальный козырек, смешанная).
11. Ростковые зоны и ядра окостенения у молодых людей (соответствие возрасту, положение, форма и величина).
12. Состояние рентгеновской суставной щели (нормальной ширины, деформирована, сужена равномерно или неравномерно, расширена равномерно или неравномерно, затемнена вследствие обызвествлений или наличия выпота, содержит дополнительные образования: костные отломки, инородные тела, костные или хрящевые фрагменты — суставные мыши).
13. Рентгеноморфометрия.
14. Рентгенологическое (клинико-рентгенологическое) заключение.
15. Рекомендации.
ПЛАН ИЗУЧЕНИЯ (СХЕМА ОПИСАНИЯ) РЕНТГЕНОГРАММ СУСТАВОВ
1. Область исследования.
2. Проекция снимка (прямая, боковая, аксиальная, специальная, дополнительная или нестандартная у тяжелого больного).
3. Оценка качества снимка (физико-технические характеристики: оптическая плотность, контрастность, резкость изображения; отсутствие артефактов и вуали).
4. Состояние мягких тканей (форма, объем, интенсивность тени, структура, наличие инородных тел или газа после травм и т.п.).
5. Состояние рентгеновской суставной щели (нормальной ширины, деформирована, сужена равномерно или неравномерно, расширена равномерно или неравномерно, затемнена вследствие обызвествлений или наличия выпота, содержит дополнительные образования: костные отломки, инородные тела, костные или хрящевые фрагменты — суставные мыши).
6. Ростковые зоны и ядра окостенения у молодых людей (соответствие возрасту, положение, форма и величина).
7. Величина и форма суставных концов (нормальная, утолщение или атрофия, вздутие, уплощение, грибовидная деформация и т.п.).
8. Конгруэнтность (соответствие друг другу) суставной впадины и суставной головки.
9. Положение суставных концов (нормальное, смещение вследствие вывиха или подвывиха с указанием направления).
10. Контуры замыкательных пластинок эпифизов (непрерывные или прерывистые, ровные или неровные, четкие или нечеткие, утолщенные или истонченные).
11. Структура подхрящевого (субхондрального слоя) (нормальная, остеопороз, остеосклероз, деструкция, секвестрация, кистовидная перестройка).
12. Костная структура эпифизов и метафизов (нормальная, остеопороз, остеосклероз, деструкция, остеонекроз, секвестрация, остеолиз, кистовидная перестройка, нарушение целостности).
13. Реакция надкостницы (отсутствует, имеется: линейная или отслоенная, бахромчатая, слоистая или «луковичная», спикулы или игольчатая, периостальный козырек, смешанная).
14. Рентгеноморфометрия.
15. Рентгенологическое (клинико-рентгенологическое) заключение.
16. Рекомендации.
ПЛАН ИЗУЧЕНИЯ (СХЕМА ОПИСАНИЯ) РЕНТГЕНОГРАММ ПОЗВОНОЧНИКА
1. Область исследования.
2. Проекция снимка (прямая, боковая, косая, другие).
3. Оценка качества снимка (физико-технические характеристики: оптическая плотность, контрастность, резкость изображения; отсутствие артефактов и вуали).
4. Состояние мягких тканей, особенно пара — и превертебральных (форма, объем, интенсивность и структура тени).
5. Выраженность физиологических (лордоз, кифоз) и наличие патологических (сколиоз, кифоз) изгибов.
6. Состояние позвонков:
— тела (положение, форма, величина, контуры, структура, ядра окостенения у молодых людей);
— дужки (положение, форма, величина, контуры, структура);
— отростки (положение, форма, величина, контуры, структура, ядра окостенения у молодых людей).
7. Состояние межпозвоночных суставов (дугоотросчатых, унковертебральных; в грудном отделе — реберно-позвоночных и реберно-поперечных).
8. Состояние межпозвоночных дисков (рентгеновских межпозвоночных промежутков) (форма, высота, структура тени).
9. Состояние позвоночного канала (форма и ширина).
10. Состояние других видимых отделов скелета.
11. Рентгеноморфометрия (при функциональных исследованиях, сколиозе и т.п.).
12. Рентгенологическое (клинико-рентгенологическое) заключение.
13. Рекомендации.
ПЛАН ИЗУЧЕНИЯ (СХЕМА ОПИСАНИЯ) ОБЗОРНЫХ РЕНТГЕНОГРАММ ЧЕРЕПА
1. Проекция снимка (свыше 20 обзорных и специальных проекций).
2. Оценка правильности укладки (по критериям для каждой проекции).
3. Оценка качества снимка (физико-технические характеристики: оптическая плотность, контрастность, резкость изображения; отсутствие артефактов и вуали).
4. Форма и размеры черепа в целом.
5. Соотношение мозгового и лицевого отделов.
6. Состояние мягких тканей в области мозгового черепа (форма, объем, интенсивность и структура тени).
7. Состояние свода черепа (форма и размеры; толщина и структура костей, состояние наружной и внутренней пластинок и губчатого слоя; положение и состояние швов; состояние сосудистых борозд, венозных выпускников, пахионовых ямок; выраженность «пальцевых вдавлений»; пневматизация лобных пазух).
8. Состояние основания черепа (конфигурация и размеры; границы и контуры передней, средней и задней черепных ямок; размеры углов основания черепа; состояние турецкого седла; пневматизация костей; состояние естественных отверстий в области основания черепа и пирамид височных костей).
9. Наличие обызвествлений в области черепа и анализ их тени (физиологические или патогенные).
10. Общий обзор лицевого отдела черепа (форма, величина).
11. Состояние мягких тканей в области лицевого черепа (форма, объем, интенсивность и структура тени).
12. Состояние глазниц (форма, величина, контуры).
13. Полость носа и грушевидное отверстие (положение, форма, величина, пневматизация, состояние носовых раковин).
14. Состояние клеток решетчатого лабиринта (положение, форма, величина, контуры, пневматизация).
15. Состояние верхнечелюстных пазух (положение, форма, величина, контуры, пневматизация).
16. Состояние видимых отделов челюстей и зубов.
17. Рентгеноморфометрия.
18. Рентгенологическое (клинико-рентгенологическое) заключение.
19. Рекомендации.
ПЛАН ИЗУЧЕНИЯ (СХЕМА ОПИСАНИЯ) РЕНТГЕНОГРАММ С КОНТРАСТИРОВАНИЕМ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
1. Условия проведенного исследования (вид, концентрация, количество и способ введения контрастного вещества; количество, проекция и последовательность снимков; положение больного, дыхательные пробы, другие условия).
2. Оценка качества снимка (качество подготовки больного к исследованию; физико-технические характеристики: оптическая плотность, контрастность, резкость изображения; отсутствие артефактов).
3. Состояние видимых отделов скелета.
4. Состояние окружающих мягких тканей и соседних органов.
5. Контуры больших поясничных мышц, в сравнении с обеих сторон (определяются или нет; ровные, неровные; четкие, нечеткие).
6. Положение почек.
7. Форма почек.
8. Размеры почек.
9. Контуры почек.
10. Интенсивность и структура тени почек.
11. Наличие дополнительных теней в проекции мочевых путей и других органов забрюшинного пространства и брюшной полости, подозрительных на конкременты, петрификаты, опухоли и т.п.
12. Сравнительная оценка выделения контрастного вещества почками (сроки и выраженность нефрографической фазы, сроки и характер заполнения контрастом полостных систем).
13. Положение, форма и размеры чашечек и лоханок.
14. Положение, форма, контуры и ширина просвета различных отделов мочеточников.
15. Степень и характер заполнения мочеточников контрастным веществом.
16. Положение, форма, величина мочевого пузыря.
17. Контуры и структура тени мочевого пузыря.
18. Рентгеноморфометрия.
19. Рентгенологическое (клинико-рентгенологическое) заключение.
20. Рекомендации.
Теги: лекция по рентгенологии
234567
Начало активности (дата): 11.08.2018 13:59:00
234567
Кем создан (ID): 1
234567
Ключевые слова:
План описания рентгеновских снимков
12354567899
Источник