Остеохондроз позвоночника руководство для врачей

Год выпуска: 1999

Автор: Жулев Н.М., Бадзгарадзе Ю.Д., Жулев С.Н.

Жанр: Неврология

Формат: DjVu

Качество: Отсканированные страницы

Описание: Клиническая практика показывает» что в группе болезней позвоночника наибольший удельный вес приходится на заболевание, обозначаемое как остеохондроз позвоночника. Несмотря на противоречивые мнения об этиологии и патогенезе этого распространенного заболевания, большинство исследователей проблемы соглашаются, что ведущая роль в диагностике и лечении остеохондроза принадлежит невропатологам. Именно неврологические проявления остеохондроза позвоночника заставляют больных обращаться к врачу. При этом представления о том, что остеохондроз позвоночника проявляется лишь корешковыми компрессиями (радикулопатиями), не подтверждаются на практике. Дегенеративно-дистрофическому процессу подвергаются диски и мениксоиды, тела позвонков, собственный миолигаментарный аппарат позвоночника и его. суставы. Но надо иметь в виду, что вследствие раздражения нервных структур позвоночника возникают сложные нейро-рефлекторные синдромы с тоническими, нейродистрофическими, вегетативно-сосудистыми расстройствами. Эти рефлекторные синдромы обнаруживаются чаще, чем компрессионные радикулопатии. В свою очередь рефлекторные мышечно-тонические, нейродистрофические изменения мышечного аппарата создают условия для вторичной компрессии нервных стволов и их ветвей.
Диагностика заболеваний периферической нервной системы как следствие остеохондроза позвоночника не проста. Кажется, легко поставить диагноз дискогенного радикулита, пользуясь данными спондилографии, руководствуясь локализацией болей и расстройств чувствительности, симптомами натяжения спинальных корешков и снижением или отсутствием соответствующих рефлексов. Боли, расстройства чувствительности и движений в автономной зоне того или другого нерва влекут за собой рутинный диагноз «неврита», причем нередко без поисков этиологии и расшифровки патогенеза. Множественное симметричное поражение нервов в дистальных отделах конечностей с такой же легкостью приводит к заключению о полиневрите Так складывается ложное впечатление об отсутствии серьезных затруднений в диагностике заболеваний периферической нервной системы. Стандартный, недифференцированный диагноз допускает и стандартизацию лечебных мероприятий. Не принимается во внимание необходимость такой же, как и при заболеваниях центральной нервной системы, топической диагностики поражения периферических, двигательного и чувствительного, невронов — на всем их протяжении — от тела клетки в стволе мозга или сером веществе спинного мозга, нервных корешков и ганглиев до сплетения, ствола нерва и окончания аксонов в рабочем органе. Между тем дифференциальный диагноз поражения аксона возможен лишь с учетом точного значения уровня поражения, соответствующих этому уровню топических симптомов и синдромов, их особенностей. Достаточно сказать, что упорный болевой синдром, например брахиалгический, требует разграничения сирингомиелии, симпатической трункопатии, синдромов «выходного отверстия грудной клетки», корешковых спондилогенных синдромов, туннельных компрессионно-ишемических невропатий, плече-лопаточного периартроза, артрозо-артритов, миофасциопатий, эпикондилитов, а также заболеваний артерий и вен. Точная топическая диагностика поражения периферического нерва важна и по другим соображениям. В обширной и до сих пор малоизученной группе компрессионных невропатий отыскание топического уровня компрессии предопределяет раскрытие патогенеза и ориентирует в назначении патогенетической терапии. При этом опыт показывает, что компрессия аксона возможна на нескольких уровнях. Часто корешковая компрессия или раздражение вегетативных образований последовательно приводят в движение механизмы, усиливающие мышечный тонус вплоть до рефлекторного спазма, в свою очередь создающего условия компрессии сплетений или проксимальных отделов крупных нервных стволов, вслед за чем идет туннельная компрессия дистальных отделов тех или иных нервов. В этом примере очевидна возможность формирования «синдрома тройной компрессии» аксона и необходимость лечебных воздействий на всех трех уровнях. На практике же мы видим, что врач нередко в таких случаях ставит диагноз по принципу «черное» или «белое»: «дискогенный радикулит» или «плексит», либо «неврит», упуская из виду важность последовательного изучения всей системы периферического неврона и детальной расшифровки патогенеза болезни.
Таким образом, в результате таких комбинированных патогенных воздействий на спинальные корешки и нервы на различных уровнях хода аксона и политопической локализации процесса нередко, как показывает наш опыт, формируются множественные и многоуровневые радикулоневропатии, диагностическая расшифровка которых довольно трудна.
Сказанное выше позволяет убедиться в необычной сложности патогенеза неврологических синдромов остеохондроза позвоночника.
Остеохондроз позвоночника есть междисциплинарная проблема, находящаяся на стыке интересов многих клиницистов. Область эта в последние два-три десятилетия стала источником невероятного, почти необозримого количества статей и монографий. Диагноз остеохондроза позвоночника устанавливается настолько часто, что возникают предположения о каких-то социально значимых изменениях в образе жизни современного человека, либо о гипердиагностике болезни, подогреваемой бесконтрольным назначением спондилографии в каждом удобном или неудобном случае. Нередко рентгенография служит единственной опорой диагноза дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника при отсутствии убедительных клинических признаков.
Рентгенологически мы у каждого второго человека старше 20-25 лет определяет в той или иной степени косвенные признаки остеохондроза позвоночника. Это не значит, что немедленно надо приступать к лечению остеохондроза позвоночника. Многие ученые и больные задают вопрос, что такое остеохондроз: бич человечества или эволюция homo sapiens? Рентгенологический диагноз — остеохондроз позвоночника, без клинических проявлений — это своего рода технологический перекос, когда примат клиники подменяется дополнительным методом диагностики, стал модой в вертебрологии. «Не подлежит никакому сомнению, что в покрое платья Эскулапа существуют такие же моды, как и в более светских платьях. Поэтому, поднося научную чашу молодому, следует выждать, чтоб осела пена». Этот афоризм Гэтчинсона актуален и в наши дни. Можно смело утверждать, что сейчас «пена осела» во многом благодаря усилиям клинической неврологии.
Вряд ли возможно на современном уровне знаний ограничиваться диагнозом «остеохондроз». Упорный болевой синдром, двигательные, чувствительные, трофические и вегетативно-сосудистые расстройства, как свидетельствуют наблюдения, относить целиком на счет компрессии того или иного корешка одним-единственным выскользнувшим диском не всегда удается. Также ошибочно видеть причиной страданий больного только дегенеративно-дистрофические изменения на уровне одного позвонково-двигательного сегмента, ибо остеохондроз позвоночника есть системное заболевание.
Удивительно, что представления о «дискогенном радикулите» и о причинах его в виде компрессии одного-двух корешков и о том, что можно лечить такое заболевание с помощью удаления выпавшего диска, держались в научной литературе и в лечебной практике нейрохирургов очень долго. Со временем пришло понимание упрощенности такого подхода, и многие нейрохирурги отказались от чрезмерного радикализма в стремлении помочь больному лишь только за счет операции. После удаления одного диска, не говоря о вероятных осложнениях операции (в том числе в результате рубцово-спаечного процесса), многие врачи наблюдали ускоренное развитие дископатии в выше или ниже расположенных сегментах позвоночника, т. е немыслимо лечение системной болезни операциями на многих дисках при остеохондрозе позвоночника. Здесь уместна аналогия из стоматологии: удаление одного зуба при пародонтозе не предотвращает, а даже ускоряет дистрофию корней рядом расположенных зубов. Мыслимо ли лечение пародонтоза последовательным удалением и других зубов.
Очевидно, что интенсивно развивающаяся в настоящее время вертеброневрология, понимаемая как учение об остеохондрозе позвоночника и его неврологических синдромах, представляет собой комплексную проблему, в которой неврология должна занимать базисное положение. Отсюда вытекает важное положение о необходимости учета общих и частных закономерностей патогенеза болезни и ее ведущих синдромов для разработки эффективных методов патогенетической терапии. В этом плане и медикаментозная терапия не должна сводиться только к применению болеутоляющих средств, поскольку боль не есть симптом. А у каждого больного представляет особый синдром с целым рядом неодинаковых звеньев патогенеза (компрессия, отек, ишемия, гипоксия, ирритация симпатических приборов и т. д.), сопровождаемый личностными, весьма индивидуальными реакциями на боль. Боль из диагностического ориентира постепенно превращается уже в непосредственно патогенную силу, дающую в свою очередь начало многим вторичным синдромам, таким как изменение мышечного тонуса, нарушение биомеханики координированных движений, сосудисто-вегетативным, эндокринно-биохимическим сдвигам. Иными словами, под влиянием боли формируются сложные рефлекторные патологические реакции, часто в корне меняющие начальную клиническую картину болезни. Без специальных неврологических знаний невозможно установить сущность и последовательность причинно-следственных связей. Между тем в практической работе до сих пор предпочтение отдается патоморфологической оценке изменений позвоночника на основании спондилографии. Отсюда бытуют описательные характеристики в виде диагнозов «деформирующий спондилез», «деформирующий спондилоартроз», «лигаментоз», «грыжа Шморля», «дискоз» или общий собирательный диагноз «остеохондроз позвоночника» без расшифровки ведущего клинического проявления, а также особенностей патогенеза конкретного синдрома.
Этиотропное лечение остеохондроза позвоночника пока еще не разработано. Поэтому ведущая роль должна отводиться методам патогенетической терапии. Не только медикаментозные болеутоляющие средства, назначаемые внутрь или парентерально, но и лечебные новокаиновые, гидрокортизоновые и другие блокады, направленные на местный алгогенный источник, имеют важное значение в качестве элементов патогенетической терапии. Они представляют один из методов рефлекторной терапии, так же как и акупунктура, физиотерапия, различные приемы массажа, лечебной физкультуры, лечение с помощью вытяжения позвоночника, тракционная терапия).
Наряду с приведенными выше методами патогенетической терапии, которые входят в понятие рефлекторной терапии, особое место занимает мануальная терапия (иногда именуемая мануальной медициной. С декабря 1997 г. Минздравом РФ утверждена специальность — мануальная терапия).
Приемам мануальной терапии должны обучаться специалисты, имеющие неврологическую подготовку в области вертеброневрологии.
Мануальная терапия включает в себя три основных приема, которые требуют определенного времени выполнения: расслабляющий сегментарный массаж занимает 3-6 мин., мобилизация — 10-15 мин., манипуляция — 15-20 мин. Одновременно должна внушаться мысль о комплексном, научно обоснованном патогенетическом лечении различных вариантов дегенеративно-дистрофического заболевания позвоночника. Мануальная терапия — лишь один из лечебных приемов, а не панацея.
Книга в целом посвящена наиболее частым заболеваниям периферической нервной системы, обусловленным остеохондрозом позвоночника. При этом вертеброгенные (спондилогенные) неврологические синдромы составляют значительную ее часть. Освещается также современное состояние учения о туннельных компрессионно-ишемических невропатиях, многие из которых непосредственно связаны с остеохондрозом позвоночника или же служат предметом дифференциальной диагностики с вертеброгенными синдромами. Излагается методика клинического исследования больных, включая специальные методы, принятые в вертеброневрологии и мануальной медицине, а также дополнительные инструментальные и рентгенологические методы исследования.
Рекомендации по комплексному патогенетическому лечению включают как общепринятые, так и оригинальные способы терапии, ряд из которых защищен авторскими свидетельствами на изобретения и патентами РФ.
Авторы надеются, что книга окажется полезной многим клиницистам и особенно неврологам и мануальным терапевтам.