Остеомиелит позвоночника грудного отдела позвоночника
Заболевания позвоночника делятся на две группы: причиненные вирусными и бактериальными инфекциями, и вызванные генетическими нарушениями, естественными процессами старения. Инфекционные патологии встречаются редко, но последствия заболевания могут быть опасными. Остеомиелит позвоночника, или гематогенный гнойный спондилит, наиболее опасное из инфекционных заболеваний, поскольку ущерб причиняется кроветворной и опорно-двигательной системе. Патология носит системный характер. В 2% случаев возникают очаговые поражения позвоночника и других частей скелета. Если болезнь развивается скрытно, могут появиться масштабные разрушения костных тканей.
Причины возникновения и развития
Возникновение инфекционных заболеваний опорно-двигательного аппарата (ОПА) могут спровоцировать определенные факторы, вероятность патологии увеличивается с возрастом. Наиболее часто она встречается после 45-50 лет. Это объясняется тем, что организм в этом возрасте ослаблен другими болезнями.
При спондилите инфекция может проникнуть к позвоночнику разными способами. Происходит разрушение позвонков вследствие травм, при этом инфекция попадает в межпозвоночные диски, трещины в костной ткани. Инфекция может проникнуть через сосуды, которые питают тела позвонков.
Более 50% случаев патологии начинается с поясничного отдела, первыми страдают позвонки поясницы, находящиеся рядом с выделительной системой. Из мочевыводящих путей инфекция проникает через предстательное венозное сплетение.
Патологии сердечно-сосудистой системы и мягких тканей тоже могут быть источником поражения. Бактерии могут проникнуть через кровь из воспаленного внутреннего уха, воспаленного зуба, из фурункулеза. Остеомиелит позвоночника возникает из-за распространения инфекции в результате пневмонии, простатита, сальмонеллеза, кори, скарлатины.
Не гематогенный остеомиелит может возникнуть после операции на позвоночнике из-за ослабленного иммунитета, повреждения костных и мягких тканей. Инфекция может попасть в позвоночник через имплантаты, биотехнологические протезы, вокруг которых кровообращение идет очень интенсивно, активное образование костных тканей.
Иногда инфекция может проявиться из-за нестерильного оборудования: шприцев, венозных катетеров. В фактор риска попадают люди с наркотической зависимостью, злоупотребляющие алкоголем и курением.
Обобщая вышесказанное, можно сказать, что причины развития заболевания в следующем.
1. Привести к остеомиелиту позвоночника может инфекционное поражение локтевого, коленного и других суставов. Местоположение очага инфекции не играет роли, ведь инфекция передается посредством кровотока, или гематогенным путем.
2 Инфекционный очаг может служить источником заражения костной ткани позвоночника. Ангина, кариес, фурункулез, флегмона в области любого сустава, создают риск передачи инфекционного возбудителя.
3. Травмы. Риск развития остеомиелита повышается из-за огнестрельного ранения, глубоких переломов, операции на позвоночнике.
4. Инфекционные заболевания. Поражение тканей происходит из-за туберкулеза костей, сифилиса последней стадии. Характерны множественные поражения костей: тазобедренного, коленного суставов.
Симптомы заболевания
Возбудителями остеомиелита признаны бактерии разного типа:
- грамотрицательные бактерии: синегнойная и кишечная палочки, протей.
- грамположительные бактерии: в 50% случаев, это золотистый стрептококк.
- патогенные представители: возбудители проказы, туберкулеза, микобактериоза.
Бактерии попадают в костную ткань через артериальную или венозную кровь. Как только это произошло, иммунитет человека активирует противостояние этому, но костная ткань погибает. Микроорганизмы внутри позвонков создают гнойные накопления. Постепенно доходит до того, что гной разрушает внешний слой, двигаясь к замыкающим пластинам. Поражаются и близлежащие позвонки.
В зависимости от силы заражения и развития заболевания остеомиелит бывает:
- Острый, встречается в 50% случаев.
- Хронический (25 — 35%).
- Первичный хронический (около 15%).
По данным статистики заболевание чаще поражает мужчин старше 40 лет. Этому способствует ослабленный иммунитет, нарушение здоровья, аутоиммунные заболевания, сахарный диабет.
Остеомиелит позвоночника принято считать агрессивным заболеванием, поскольку острая его форма встречается чаще, чем хроническая. Симптомы выражены сильно, они проявляются острой болью в области поражения. Пациент может жаловаться на слабость, повышенное потоотделение, лихорадку, жар. Боль распространяется на спину, сосуды напрягаются, что приводит к образованию тромбов, появляется отек мягких тканей позвоночника.
Симптомы хронической формы проявляются не так ярко. Боль носит тупой характер, температура держится длительное время на достаточно высоком уровне. Признаки напоминают воспаление легких или болезни почек. Некоторые считают, что у них сильный остеохондроз. Болевой синдром объясняется давлением внутри тел позвонков. Могут появиться абсцессы, если гнойник нарушится вне позвоночника.
Организм начинает наращивать костную ткань, замещая ею поврежденную. Трещины, смотрящие в сторону спинного мозга, начинают зарастать, твердых тканей становится все больше, они начинают давить на спинной мозг. Об этом могут сказать неврологические симптомы.
Советуем прочитать: Спинной мозг строение и функции
Спондилит поясничного отдела
Остеомиелит поясничного отдела позвоночника на сегодняшний день является одним из распространенных недугов. Инфекция попадает в костный отдел по венам поясничной зоны. У здоровых людей с крепким иммунитетом почти не встречается. В группу риска попадают люди, страдающие онкологией, СПИДом, наркотической зависимостью, инвалиды, лица, перенесшие операцию с трансплантацией органов.
Главные симптомы заболевания этой части позвоночника — высокая температура и сильные боли. При этом на начальной стадии воспалительного процесса неприятных ощущений не возникает, затем патология прогрессирует, болевой синдром становится сильнее, особенно, в ночное время.
Спондилит шейного отдела
Остеомиелит шейного отдела позвоночника встречается редко. Боли при этом заболевании локализуется в области шеи. В остальном причины и признаки недуга соответствуют симптомам, проявляемым при остеомиелите других отделов.
Диагностика заболевания
Основная задача диагностики при острой форме — выявить вид бактерий, которые стали причиной заражения. Для этого проводятся бактериологические исследования, которые помогают определить пути распространения инфекции.
Для определения хронической формы заболевания бактериологические исследования проводятся в комплексе с дифференциальной диагностикой. Самыми популярными и результативными методами диагностики являются:
Магнитно-резонансная томография сможет показать, в каком состоянии находятся мягкие ткани, есть ли скопление жидкости. Изображение абсцессов очень важно, чтобы назначить грамотное лечение.
Компьютерная томография дает снимки высокого качества в нескольких проекциях. Она показывает свищевые ходы и новообразованные ткани.
Ультразвуковое исследование способствует выявлению абсцессов во всех областях.
Сцинтиграфия дает полную картину спустя 24 часа после начала воспалительного процесса.
Все снимки могут дать информацию о характере изменений костной ткани. Но разрешение снимков недостаточное для того, чтобы четко определить границы пораженного участка. Поэтому проводят следующие обследования:
Иммуносцинтиграфию, она показывает точное расположение очагов воспаления.
Позитронно-эмиссионная томографию, в соединении с компьютерной томографией дает точное 3D-изображение очага поражения. Данное исследование эффективно на ранней стадии заболевания.
Методы лечения остеомиелита
Лечение остеомиелита требует комплексного подхода. Оно включает:
- медикаментозную терапию;
- физиотерапевтические процедуры;
- оперативное вмешательство.
Медикаментозное лечение
Консервативное лечение включает в себя:
- дезинтоксикацию;
- прием антибиотиков;
- прием нестероидных противовоспалительных средств.
При остром остеомиелите пациенту рекомендуется постельный режим. Лучшее, это нахождение на специальной кровати, которая обеспечивает правильное положение тела. Постельный режим показан в течение 90 дней. Такой длительный период необходим, чтобы привести в норму СОЭ, снять воспаление.
Чаще всего остеомиелит позвоночника развивается на фоне другого инфекционного заболевания, его лечение должно проводиться параллельно. Лечение антибиотиками обязательно в лечении этого сложного заболевания. Назначается пенициллин, он контролирует распространение патологии. Если начать лечение в первые дни, можно сразу остановить патологическое разрушение костной ткани. На второй неделе болезни эффективность лечения антибиотиками снижается. Необходимо контролировать результаты терапии с помощью клинических анализов.
У 30% пациентов может возникнуть деформация позвоночника, поэтому для профилактики деформации и стабилизации позвоночника показана внешняя иммобилизация. При лечении остеомиелита шейного отдела позвоночника проводят наружную иммобилизацию с применением специального воротника или вытяжения. Если болезнь затрагивает другие отделы позвоночника — эти меры не нужны.
При острой форме гематогенного остеомиелита применяют местное лечение, на область поражения наносят сорбенты, противовоспалительные мази, применяют протеолитические ферменты. Параллельно проводят интенсивную детоксикационную терапию. Делают внутривенные вливания физраствора, реополиглюкина и других средств. Терапия включает введение специфических сывороток для повышения иммунитета.
Физиотерапия
Физиотерапевтические процедуры необходимы:
- для устранения воспалительного процесса;
- для ускорения образования секвестров;
- для активизации восстановительных процессов;
- для стимулирования иммунитета;
- для снижения чувствительности организма к воздействию бактерий.
При наличии пути оттока свища и снижения воспалительного процесса в комплексе с системной антибиотикотерапией назначают:
1. УВЧ
2. СВЧ
3. СУФ-облучение
4. Инфракрасную терапию
Для улучшения процессов заживления эффективны:
- при хроническом остеомиелите в фазе ремиссии электрофорез хлорида кальция;
- электрофорез с препаратами, направленными на улучшение обмена веществ, витаминами;
- ультразвуковая терапия;
- пелоидотерапия;
- аппликации парафина и озокерита;
- высокочастотная магнитотерапия.
Для расширения сосудов в очаге поражения применяется электрофорез вазодилататоров.
Улучшить обменные процессы, протекающие в соединительной ткани, смогут:
- пелоидотерапия, она проводится в фазе ремиссии в виде аппликаций;
- радоновые и сероводородные ванны;
- электростимуляция, электроды накладывают на выходе нервов;
- ультразвуковая терапия, она стимулирует синтез коллагена;
При отсутствии гнойного содержимого в фазе ремиссии применяется низкочастотная магнитотерапия, призванная снизить активность свертывающей системы крови.
Для активизации иммунной системы назначается:
- СУФ-облучение;
- лазерное облучение крови;
- высокочастотная магнитотерапия;
- электрофорез иммуномодулирующих препаратов;
- гелиотерапия.
Рекомендуется пить хлоридно-натриевые гидрокарбонатные минеральные воды, чтобы быстрее избавить организм от бактериальных токсинов.
Оксигенобаротерапия, озоновые ванны улучшают снабжение пораженных тканей кислородом.
Противопоказания к физиотерапии
- септикопиемия;
- абсцессы при отсутствии пути оттока гноя;
- высокая температура тела;
- выраженная интоксикация.
Хирургическое вмешательство
Операция назначается для вскрытия паравертебральных или эпидуральных спинальных абсцессов. При хирургическом вмешательстве антимикробная терапия служит важным дополнением. Задача хирурга — удалить все некротизированные участки тканей и кости, ликвидировав мертвые пространства. Они образуются вокруг очага поражения, закрыть их можно следующими способами:
- пересадить кожу на гранулирующую поверхность кости;
- заполнить полость трансплантатами петлистой кости;
- обнажить рану, обеспечив медленный процесс грануляции.
Секвестрэктомия включает четыре момента:
1. Из остеомиелитического очага удаляется очаг некротических тканей, гноя, секвестров.
2. Склерозированная стенка секвестральной капсулы удаляется до появления кровоснабжаемых участков кости.
3. Вскрывается костномозговой канал, раскрывается его просвет.
4. Остаточная полость обрабатывается, проводится пластика лоскутом мышцы.
Добиться хороших результатов при операции можно только в том случае, если острые явления в тканях и кости уже стихли.
После операции требуется пройти реабилитацию, период может быть достаточно длительный.
Санаторно-курортное лечение
В стадии выздоровления при остром остеомиелите или при хронической форме в стадии ремиссии полезно пребывание в санаториях с бальнео- и климатолечебным эффектом. В нашей стране такие санатории есть в Сочи, Пятигорске. При хроническом остеомиелите с крупными секвесторами санаторно-курортное лечение противопоказано.
Прогноз при остеомиелите
Выздоровление напрямую зависит от особенностей иммунитета, возраста и запущенности процесса. Восстановление функции пораженной конечности и выздоровление зависит от проведенного лечения. Хорошим считается результат, если после оперативного вмешательства в течение трех лет не было рецидива заболевания. По данным медицинской статистики в 70% случаев эффект положительный.
Длительность нетрудоспособности составляет 12 месяцев, зависит от быстроты закрытия дефектов и распространенности воспаления. Если нарушены функции опорно-двигательного аппарата, проводится экспертиза для присвоения группы инвалидности.
Самолечение в случае остеомиелита недопустимо. Достигнуть излечения без качественной санации инфицированного очага воспаления невозможно.
Возможные осложнения
Самое опасное осложнение — заражение крови, или сепсис. Инфекция распространяется по всему организму, откладываясь в различных тканях и органах. Также могут быть следующие осложнения:
- анкилоз, влекущий неподвижность сустава;
- флегмона, мягкие ткани пропитываются гноем;
- абсцесс, скопление гноя;
- возникающие самопроизвольно переломы;
- гнойный артрит;
- контрактура, неподвижность конечностей из-за рубцовых сращений в мышцах.
Источник
Воспалительные заболевания позвоночника (остеомиелит, спондилит)
Спондилит — воспалительное заболевание позвоночника, характерным признаком которого является первичное разрушение тел позвонков с последующей деформацией позвоночника.
По этиологии спондилит разделяют на специфические и неспецифические. К специфическим спондилитам относится туберкулез позвоночника, значительно реже встречаются актиномикотический, бруцеллезный, гонорейный, сифилитический, тифозный и некоторые другие виды спондилита. К неспецифическим спондилитам относятся поражения позвоночника гноеродной флорой (гематогенный гнойный спондилит), а также ревматоидный спондилит.
Остеомиелит позвонка — воспалительное поражение костного мозга с последующим распространением процесса на все элементы костной ткани.
Хотя остеомиелит могут вызывать микроорганизмы многих видов, включая вирусы и грибки, обычно он имеет бактериальное происхождение. Микроорганизмы попадают в кости одним из трех путей: гематогенным, из рядом расположенного очага инфекции и путем непосредственного внедрения в кость при травмах, в том числе хирургических.
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
В связи с тем, что тела позвонков хорошо кровоснабжаются, микроорганизмы сравнительно легко проникают в них по артериям позвоночника, через межпозвоночную поверхность быстро попадают в межпозвоночный диск, а затем — в тело соседнего позвонка. Инфекция может попадать в позвоночник из мочевых путей через предстательное венозное сплетение, что особенно часто встречается у пожилых. Другими причинами бактериемии могут быть эндокардит, инфекция мягких тканей и венозный катетер. При этом источник инфекции, как правило, легко обнаружить. Риск остеомиелита позвоночника повышен у больных сахарным диабетом, у находящихся на гемодиализе и у инъекционных наркоманов. Проникающие ранения и хирургические вмешательства на позвоночнике могут служить причиной негематогенного остеомиелита или приводить к воспалению межпозвоночного диска .
Наиболее тяжелым острым заболеванием позвоночника является острый гнойный остеомиелит позвоночника, гнойный спондилит. Это инфекционный воспалительный процесс, поражающий все элементы костной ткани. Возбудителями острого остеомиелита являются гноеродные микробы (стафилококк, стрептококк и др.). Микробы могут попадать в тело позвонка через кровеносное русло (гематогенным путем) из различных очагов воспаления (фурункул, гнойник, ангина и др.), но чаще при сепсисе — гематогенный остеомиелит. Помимо этого, остеомиелит позвоночника может развиваться при его травме (огнестрельной и др.) — травматический остеомиелит.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Остеомиелит позвоночника чаще всего проявляется болью в шее или болью в спине, в 15% случаев отмечается боль в груди, боль в животе или боль в конечностях , связанная с раздражением спинномозговых корешков. При воспалении, вызванном гноеродными бактериями, чаще поражается поясничный отдел позвоночника (50% случаев), затем следует грудной (35%) и шейный. Напротив, при туберкулезном спондилите (болезни Потта), как правило, поражается грудной отдел. Характерны для остеомиелита боли в спине, более выраженные на уровне пораженного позвонка, крестце и даже конечностях. Боли могут носить пульсирующий характер.
Уровень поражения устанавливается при поколачивании по позвонкам и остистым отросткам (симптом «звонка»). Пораженный позвонок болезнен при перкуссии. При физикальном исследовании могут отмечаться напряжение глубоких мышц спины и ограничение движений. Более чем в половине случаев заболевание протекает подостро, проявляясь нечеткой тупой болью в спине, которая постепенно нарастает в течение 2-3 месяцев. Лихорадка незначительная или отсутствует, количество лейкоцитов в пределах нормы. Острые проявления — высокая температура и другие признаки интоксикации — встречаются реже и указывают на бактериемию. Тяжелым осложнением гнойного спондилита является прорыв гнойника в просвет спинномозгового канала. Если излечить острый остеомиелит не удается, болезнь может перейти в хроническую форму, обычно с приступами болей, постоянным или перемежающимся выделением гноя через свищи или инфицированием соседних мягких тканей. В случае закрытия свищей отток гноя затрудняется, возможно значительное усиление болей и развитие подкожных абсцессов. Иногда остеомиелит может протекать незаметно в течение нескольких месяцев и даже лет.
ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ СПОНДИЛИТ
Наиболее распространенным является туберкулезный остеомиелит позвоночника (туберкулезный спондилит) При этом заболевании нередко поражаются ни один, а несколько позвонков. При туберкулезе сначала в теле позвонка возникают туберкулезные бугорки, а затем возникает творожистый некроз (омертвение) с образованием видимого на глаз крупного очага. В последующем в центре происходит секвестрация (отделение мертвых тканей от окружающих) и распад пораженного тела позвонка. Переход патологического очага из пораженного позвоночника в окружающие образования приводит к появлению натечного гнойника спереди или сбоку от него. Могут поражаться дужки и отростки. Поражение тел позвонков называется передним спондилитом, а поражение дужек и отростков называется задним спондилитом. При туберкулезном спондилите нередко возникает отек спинного мозга и сдавление его казеозными массами и разрушенными телами позвонков. Поражаются и корешки спинного мозга. Развитие тяжелых патологических изменений в телах позвонков обычно приводит к искривлению позвоночного столба и образованию горба. Наиболее ранним проявлением туберкулезного спондилита являются боли, роль которых сохраняется и в поздних периодах болезни. Боли в начале нередко проявляются неопределенными ощущениями в области позвоночника без ясной локализации. Иногда они возникают по ночам, и больной нередко вскрикивает. Особенно характерны отраженные, иррадиирующие боли в верхние и нижние конечности, по типу невритов, межреберной невралгии, люмбаго, ишиалгии. Весьма характерны для начальной стадии межлопаточные боли и отраженные боли во внутренних органах, симулирующие язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желчную и почечную колику, аппендицит, аднексит и др. Боли увеличиваются при нагрузке и движениях позвоночника, а также при давлении на пораженные позвонки.
ДРУГИЕ CПЕЦИФИЧЕСКТЕ СПОНДИЛИТЫ
Люэтический спондилит. Является осложнением вторичного или третичного сифилиса. Дифференциальные рентгенологические признаки заключаются в выраженном остеосклерозе, дефектах соседних пластинок пораженных позвонков, остеофитах (без анкилоза). Люэтический характер процесса следует предполагать в случае рецидивирующих менингитов, менингоэнцефалитов, повторных инсультов (особенно в молодом возрасте), спонтанных субарахноидальных кровоизлияний. Для подтверждения диагноза проводят исследования крови и спинномозговой жидкости — реакции Вассермана и иммобилизации бледных трепонем (РИБТ).
Бруцеллезный спондилит. Этиологию заболевания связывают с волнообразной лихорадкой с размашистыми подъемами температуры (больные их переносят относительно легко), профузными потоотделениями, артралгиями и миалгиями, лимфаденитом с преимущественным увеличением шейных и реже — паховых лимфоузлов. Диагноз подтверждается серологическими реакциями Райта и Хеддельсона.
Брюшнотифозный спондилит. Возникает на фоне длительного периода мнимого выздоровления. Диагноз подтверждается серологической реакцией Видаля.
Дизентерийный спондилит. Диагноз подтверждается результатами посевов кишечного содержимого в остром периоде дизентерии.
Ревматический спондилит. Иногда осложняет течение ревматизма, который характерен для молодого возраста и сопровождается рецидивами, изменениями со стороны сердца, полиартритом с поражением крупных суставов. Если добавляется бактериальный эндокардит, то в этом случае имеют место лихорадка, лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, резкое повышение СОЭ. Для подтверждения диагноза проводят ревмопробы, повторные посевы крови, ЭКГ, эхокардиографию.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз остеомиелита устанавливается при выявлении локальной боли в позвоночном столбе, наличии указанных симптомов, рентгенологическом, КТ и МРТ исследовании.
Полноценное обследование и лечение гнойного остеомиелита проводится в специализированных отделениях. При первом обращении, как правило, отмечается повышение СОЭ. На обзорных рентгенограммах видны неправильной формы дефекты тел смежных позвонков, межпозвоночных поверхностей и сужение межпозвоночного диска в виде эрозирования субхондральных костных пластинок, сужения межпозвоночных промежутков и деструкции тела позвонка с уменьшением его высоты. Такая картина почти полностью подтверждает диагноз бактериальной инфекции, поскольку при других (в частности — опухолевых) поражениях позвонков процесс редко распространяется через межпозвоночный диск. С помощью КТ и МРТ можно обнаружить абсцессы, источником которых служат очаги остеомиелита в позвоночнике, — эпидуральный, паравертебральный, заглоточный, забрюшинный, а также абсцесс средостения и псоас-абсцесс. Эпидуральный абсцесс может развиться внезапно либо постепенно, в течение нескольких недель. Вначале появляется боль в спине, затем — корешковая боль и парезы. Недиагностированный эпидуральный абсцесс может закончиться необратимым параличом. Также КТ может быть полезна тем, что выявляет костную деструкцию тогда, когда на обычных снимках картина не вполне ясна, более точно определяет границы костных изменений. МРТ при остром остеомиелите позволяет продемонстрировать локальные изменения интенсивности сигналов в костном мозге, но не дает возможности достоверно отличить изменения, вызванные инфекцией, от последствий травмы.
Особенно сложна диагностика остеомиелита позвонков в течение первых недель заболевания. При неспецифическом процессе на 2-й неделе в ряде случаев можно выявить лишь незначительное снижение высоты межпозвоночного диска. Через 4-5 недель эти изменения становятся отчетливыми, появляются признаки деструкции субхондральных отделов смежных позвонков. В дальнейшем может сохраниться малодеструктивная форма по типу дисцита. Чаще встречаются более выраженные формы с контактным разрушением тел позвонков в пределах 1/3 их высоты с отдельными более глубокими очагами деструкции. Склеротические изменения появляются обычно на 5-8-й неделе заболевания. Чаще это склеротический вал вокруг очага деструкции, реже распространенное уплотнение. В течение первых трех месяцев, как правило, формируются скобкообразные тени костной плотности между пораженными позвонками. Истинный костный блок образуется лишь в части случаев. Абсцессы выявляются у большинства больных при любой локализации процесса, они имеют плоскую форму и незначительно выступают по ширине за пределы поперечных отростков. Секвестры формируются сравнительно рано, но, как правило, имеют небольшие размеры.
Диагностика туберкулезного спондилита вначале основывается на данных рентгенологического исследования позвоночника и других органов. Первый рентгенологический признак — сужение межпозвонкового диска. Затем в теле позвонка появляются локальный остеопороз, костная каверна, краевые деструкции, клиновидная деформация и, наконец, натечные абсцессы. Прорыв казеозных масс под заднюю продольную связку в эпидуральное пространство обычно сопровождается компрессией одного или нескольких корешков, иногда — спинного мозга с развитием нижнего парапареза.
Источник