Острая травма позвоночника и спинного мозга

Нарушение физиологических и анатомических связей позвоночного канала и позвоночника называется спинномозговой травмой. Разбалансировка такого рода влечет за собой потерю подвижности, в некоторых случаях с необратимыми последствиями.

Травма позвоночника и спинного мозга является следствием падений, аварий, обрушений зданий, может быть результатом избиения или других агрессивных действий.

Людей с диагнозом позвоночно-спинальная травма или с подозрением на повреждения такого рода доставляют в нейрохирургию, или травматологию в зависимости от степени тяжести случая. Если повреждение классифицируется как относительно легкое, пациента помещают на лечение в неврологию.

Классификация спинно-мозговых ранений

В 1997 году в России Министерством здравоохранения была введена новая система классификации болезней. Более точная кодировка, включающая буквенные и цифровые параметры, позволила расширить список и уточнить многие факторы нарушений.

По МКБ-10 заболевания спинного мозга проходят под литерой S, последствия травм — T.

Правильная постановка диагноза позволяет назначить верное лечение. При травмах спинного мозга скорость принятия решения и назначения терапии во многом влияет на дальнейшие возможности сохранения пациентом двигательных функций. Поэтому на первоначальном этапе функциональное состояние не оценивают, рассматривают степень тяжести повреждений и назначают оперативное или консервативное лечение.

Повреждения подразделяется на 3 основных типа:

• Изолированные.
• Сочетанные — включают механические нарушения соседних органов.
• Комбинированные — осложнены радиационными, токсическими или другими факторами, усугубляющими состояние больного.

Существует также классификация ПСМТ по характеристикам нарушений:

• Закрытые – без повреждения мягких паравертебральных тканей.
• Открытые — без проникновения в позвоночный канал.
• Открытые проникающие ранения имеют несколько видов:
  • Сквозные — характеризуются тем, что предмет повредивший позвоночник проходит на вылет.
  • Слепые — обусловлены задержкой объекта в позвоночном канале.
  • Касательные затрагивают позвоночник частично.

Ранения открытого типа, относящиеся к категориям 2 и 3, подразделяют на огнестрельные (осколочные, пулевые) и неогнестрельные (рубленые, резаные, колотые). Наиболее опасными для жизни являются пулевые.

Травмирования спинного мозга подразделяются на следующие виды:

• ушиб (последствия определяют спустя 3 недели после устранения спинального шока, приводящего к дисбалансу рефлекторной деятельности);
• сотрясение;
• кровоизлияния или внутримозговая гематома;
• разрыв капсульно-связочного аппарата позвоночного двигательного сегмента;
• вывих позвонков, может быть различной степени тяжести;
• разрыв диска;
• перелом, а также перелом со смещением;
• сдавливания (ранее, позднее, острое) с последующим развитием компрессионной миелопатии;
• ранения главного магистрального сосуда (травматический инфаркт);
• различные травмы корешков спинномозговых нервов;
• полные повреждения спинного мозга наиболее опасны и несут необратимые последствия.

Возникновение нарушений в нескольких местах позвоночника систематизируют как:

• Множественные — нарушения в близлежащих позвонках или позвоночных дисках.
• Многоуровневые — повреждения удаленных друг от друга позвонков или дисков.
• Множественные многоуровневые — совмещают характеристики предыдущих двух видов.

Симптоматика в разных случаях

Симптомы спинальных травм медленно развиваются и имеют свойство изменяться с течением временем. Это связано с тем, что происходит частичное отмирание нервных клеток в остром периоде, позднее могут происходить массовые разрушения. Их провоцируют следующие факторы: самоуничтожение дефектных тканей, нехватка питательных компонентов, слабое насыщение кислородом, интоксикация.

Течение болезни характеризуется определенными изменениями и делится на периоды:

• острый — 3 суток после повреждения;
• ранний — не более 30 дней;
• промежуточный — 90 дней;
• поздний — 2-3 года после несчастного случая;
• резидуальный — последствия спустя долгие годы.

Первые стадии характеризуются симптомами с выраженными неврологическими проявлениями: потеря чувствительности, паралич. Более поздние периоды выражаются в органических изменениях: некрозы, дистрофии.

Клиническая картина зависит от места повреждения и тяжести нарушений. Учитывают также факторы возникновения той или иной травмы. Все это следует рассматривать систематизировано.

Для всех видов спинальных травм характерны свои симптомы и в каждом отделе позвоночника они проявляют себя по-разному (шейном, грудном и поясничном). Это мы и рассмотрим в таблицах ниже.

Травмы корешков спинного мозга

Ушибы спинного мозга

Сотрясения в области позвоночника

Сотрясения в области позвоночника чреваты следующими проявлениями:

Практически все травмы позвоночника связаны с тем, что в месте повреждения сразу пропадает чувствительность. Такое состояние сохраняется, в зависимости от степени тяжести нарушений, от пары часов до нескольких суток.

Сдавливания

При сдавливании симптомы будут одинаковы независимо от локации травмы:

• Частичная потеря чувствительности.
• Боли.
• Эффект жжения.
• Слабость.
• Спазмы.
• Двигательная дисфункция.

Контузия

При контузиях пациент ощущает временную потерю двигательных функций, рефлекторный дисбаланс, слабость в мышцах, все признаки проявляют себя быстро, уже в первые часы.

Переломы позвоночника

При переломах симптоматика выглядит следующим образом:

Переломы характеризуются тотальным дисбалансом деятельности организма, пропадает чувствительность, снижаются возможности двигательной активности нижних конечностей.

Вывихи

Вывихи характеризуются следующими симптомами:

Разрыв спинного мозга

Редкая и сложная патология — разрыв спинного мозга, характеризуется следующей симптоматикой:

• Острая боль в месте травмы, чаще нестерпимая.
• Потери чувствительности и полный паралич как необратимые явления в области, расположенной ниже разрыва.

Неотложная помощь при спинальной травме

Подозрение на спинальную травму требует скорый вызов квалифицированной помощи. Предпринимать какие-либо действия, не имея медицинского образования, категорически запрещено. Любая манипуляция с пострадавшим может быть чревата летальным исходом.

При повреждениях позвоночника в результате несчастного случая допустимо оказать помощь в рамках нижеперечисленных рекомендаций:

• Во избежание усиления деформации фиксируют больного. При повреждениях шеи аккуратно надевают твердый воротник, его еще называют филадельфийский.
• При сильных повреждениях, вызывающих затруднение дыхания, провести ингаляцию увлажненного кислорода, используя кислородный баллон со съемной насадкой-маской. Его можно приобрести в близлежащей аптеке. Если возможность самостоятельного дыхания нарушена, в трахею вводят специальную трубку и осуществляют искусственную вентиляцию легких.
• Если в результате травмы пациент теряет кровь, выполняют внутривенную инъекцию Рефортана 500 и кристаллоидов. Эти манипуляции позволят восстановить АД.
• Если травма сопровождается сильными болевыми ощущениями, вкалывается анальгетик.

Успех в лечении спинальных травм во многом зависит от скорости оказания первой медицинской помощи. При обнаружении пострадавшего его как можно скорее доставляют в больницу.

Первая помощь при спинальном шоке

Проявления спинального шока являются следствием серьезной травмы. В такой ситуации основная помощь пострадавшему будет заключаться в быстрой и грамотной транспортировке в больницу.

Определить спинальный шок можно по следующим признакам:

• Перепады температуры тела и потливость.
• Дисфункции внутренних органов.
• Повышение давления.
• Аритмия.

Шок возникает в результате нарушений в области спинного мозга и может вести к ряду тяжелейших последствий. Больного фиксируют на твердой поверхности, уложив его лицом вверх или вниз.

Выбор положения напрямую зависит от того, в каком состоянии был обнаружен пострадавший. При перемещении сохраняют положение тела, в котором человек находился во избежание дальнейших деформаций и ухудшения состояния.

При затруднениях дыхания обеспечивают проходимость путей. Делают манипуляции по искусственной вентиляции легких.

Периоды травм

Повреждения подразделяют на периоды:

• Первые 2-3 суток длится острый этап. В это время сложно делать выводы о форме ранения, так как признаки спинального шока выражены наиболее ярко.
• Две-три недели после повреждения — ранний период. Он характеризуется нарушениями рефлекторной деятельности и проводимости. Ближе к завершению этого этапа спинальный шок ослабевает.
• Истинную картину нарушений демонстрирует промежуточный период. Его длительность несколько месяцев. При отсутствии повреждений второго двигательного нейрона в поясничном и шейном утолщениях восстанавливаются рефлексы, повышается мышечный тонус.
• Заключительный период продолжается на протяжении всей жизни. Постепенно организм восстанавливает естественные функции, неврологическая картина стабилизируется.

Первое время после лечения важны реабилитационные мероприятия как медицинского, так и социально-бытового характера. Особенно для пострадавших, получивших статус инвалида.

Методы диагностики

Диагностика начинается с опроса пострадавшего или свидетелей несчастного случая. Инструментальные и аппаратные методы обследования комбинируют с неврологическими. Врач проводит осмотр и пальпацию.

В процессе сбора данных и постановки диагноза медика интересует время ранения и механика происшествия. Важно, где больной ощущает потерю чувствительности и двигательных функций. В процессе осмотра выясняют при каких движениях болевые ощущения усиливаются или ослабевают.

Если пострадавшего доставили в клинику, очевидцы обязательно сообщают двигался ли потерпевший после ранения.

Неврологические расстройства, появляющиеся сразу после травмы, говорят об ушибе спинного мозга. Если при отсутствии спинального шока у пациента нарастают неврологические признаки, можно предположить раннее или позднее сжатие спинного мозга и его корешков гематомой или поврежденными костными или хрящевыми структурами, спустившимися в позвоночный канал.

Полная или частичная потеря памяти требует обследования головного мозга. В таких случаях актуальна диагностика, включающая рентгенологическое и пальпаторное обследование. Потеря чувствительности в тех или иных областях значительно затрудняет постановку диагноза, поэтому используют все доступные методики инструментального исследования. До сих пор рентгенография считается наиболее быстрым и правильным способом диагностики, также назначают КТ и МРТ.

В результате внешнего первичного осмотра выявляют деформации корпуса и отмечают возможные места травм. Исходя из этого, назначают последующие исследования. Гематомы и впадины грудной области свидетельствуют о возможных переломах ребер, разрывах легкого и других повреждениях. Видимые дефекты грудопоясничного отдела могут сопровождаться ранением почек, печени и селезенки.

При обследовании спинальных травм нельзя определять патологическую подвижность позвонков методом пальпации, такие манипуляции приводят дополнительным повреждениям сосудов и внутренних органов.

Инструментальные обследования проводят с целью выяснения локализации, характера и причин компрессии, особенностей повреждения позвоночника.

Лечение

При подозрении на спинальную травму, в первую очередь, проводят иммобилизацию. При обнаружении травмированного в бессознательном состоянии, на местах аварий или после избиения также обязательно обездвиживают позвоночную область до проведения обследования и исключения спинальных ранений.

Существуют ситуации, в которых показано срочное хирургическое вмешательство:

• постоянное нарастание невралгических признаков, в случае если ранение не сопровождается спинальным шоком;
• блокировка каналов, по которым движется цереброспинальная жидкость;
• при нарушениях позвоночного канала сдавливающими объектами;
• кровоизлияние в спинной мозг, отягощенное блокадой циркуляции цереброспинальной жидкости;
• диагностировано сдавление магистрального сосуда спинного мозга;
• нарушения двигательных сегментов позвоночника с нестабильным характером, представляющие опасность повторного или периодического сжатия спинного мозга.

Операции противопоказаны в следующих случаях:

• шоковое состояние с нестабильной динамикой (геморрагическое или травматическое);
• ранения с сопутствующим нарушением внутренних органов;
• черепно-мозговые травмы высокой степени тяжести, подозрения на внутричерепную гематому;
• сопутствующие заболевания, сопровождающиеся анемией.

Хирургическое вмешательство при сдавлении спинного мозга проводят в срочном порядке. В течение 8 часов после ранения происходят необратимые физиологические трансформации. Поэтому пациент сразу попадает в реанимацию или палату интенсивной терапии, где быстро устраняют все противопоказания к оперативному вмешательству.

Реабилитационный период после спинномозговой травмы длителен. Пострадавший переходит под контроль медиков неврологов, вертебрологов и реабилитологов. Считается, что комбинация лечебной физкультуры и процедур физиотерапии наиболее эффективна в период восстановления.

Прогноз

Около 50 % людей с травмами позвоночника погибают в дооперационный период, большая часть даже не доезжая до медучреждений. После операции процент смертности снижается до 4-5 %, но может возрасти до 75 % в зависимости от сложности повреждений, качества медицинской помощи и других сопутствующих факторов.

Полное или частичное выздоровление пациентов с ПСМТ происходит примерено в 10 % случаев, при учете, что травма носила колото-резанный характер. При огнестрельных ранениях благоприятный исход возможен в 3 % случаев. Не исключены осложнения, возникающие в период пребывания в стационаре.

Диагностика на высоком уровне, операции по стабилизации позвоночника и устранению факторов сжатия понижают риски негативного исхода. Современные имплантируемые системы помогают быстрее поднять пациента, исключая негативные последствия длительного периода неподвижности.

Последствия

Любая травма позвоночника сопровождается параличом. Это происходит в результате нарушения деятельности нервных клеток. Продолжительность и обратимость состояния неподвижности зависит от сложности травмы и качества медицинского обслуживания.

Говорить о последствиях ранения можно спустя 8 недель, иногда меньше. Приблизительно в этот период спинальный шок сглаживается и видна четкая картина повреждений. Обычно в это время подтверждают предварительный диагноз.

Необратимые последствия возникают при размозжении спинного мозга, которое приводит к полному анатомическому перерыву.

Последствия и осложнения травмы спинного мозга подразделяют на:

• Инфекционно-воспалительные — возникают в разные периоды, связаны с поражением мочевыводящей и дыхательной систем.
• Нейротрофические и сосудистые нарушения — появляются в результате атрофии мышц и органов. В течение раннего периода велик риск тромбоза глубоких вен.
• Дисфункции тазовых органов.
• Ортопедические нарушения — скалиозы, кифозы, нестабильность поврежденных участков позвоночника.