Паллиативная лучевая терапия метастазов позвоночника

К середине XX века на втором месте после болезней сердца среди заболеваний, приводящих к смерти, оказались злокачественные опухоли.

В большинстве развитых стран рост онкологической заболеваемости происходит за счет основных локализаций рака.

При возросших возможностях современной онкологии особенно актуальной становится проблема улучшения качества жизни пациентов со злокачественными новообразованиями.

Понятие «качество жизни» в последнее время получило широкое распространение в системе здравоохранения и паллиативной помощи, т. к. позволяет оценить уровень физического, психологического, эмоционального и социального, состояния пациента, на основании его собственного субъективного восприятия.

Применение лучевой терапии в реальных экономических условиях для большинства больных с распространенным опухолевым процессом является единственным, доступным методом лечения, значительно улучшающим качество жизни, а в ряде ситуаций позволяющим добиться излечения или стабилизации опухолевого процесса.

Применение лучевой терапии для лечения костных метастазов впервые произошло через несколько месяцев после открытия рентгеновских лучей в 1895г. Впервые противоболевой эффект лучевой терапии при лечении рака молочной железы в костях таза описан в 1907г. Leddy. Через несколько лет этот метод занял достойное место для эффективного противоболевого воздействия.

В настоящее время лучевая терапия применяется как метод и локорегионарного воздействия, так и системного, при использовании остеоспецифичных радионуклидов.
В практике возможно применение обоих методов — сочетанное лучевое лечение.

Показания к лучевой терапии при лечении костных метастазов были определены в 1991 Rubens:

• паллиативная лучевая терапия:
— костная боль: компрессия нервных стволов или спинного мозга;
— патологические переломы;

• профилактическая лучевая терапия:
— компрессия нервных стволов, или компрессия спинного мозга.

Клинически костные метастазы проявляются следующими симптомами: боль, патологические переломы, сдавление спинного мозга, гиперкальциемия, подавление функции костного мозга.

Боль является частым симптомом метастатического поражения костей и встречается у 70-80% больных.

В основе формирования болевого синдрома лежат следующие механизмы — активизация медиаторов боли (простагландинов) и воздействие их на болевые рецепторы, компрессия и инфильтрация нервных стволов, рефлекторный мышечный спазм. Чувство безнадежности, обреченности, страх приближающейся смерти усиливают физический дискомфорт, болевой синдром.

Однако, по нашему многолетнему опыту в результате и в процессе проводимого лечения развивается адаптация пациента к создавшимся условиям жизни и собственному состоянию, которая обеспечивается прежде всего уменьшением интенсивности болевого синдрома, усилиями близких родственников, медицинского персонала, направленными на создание психологического комфорта, насколько он возможен в каждой конкретной ситуации.

Патологические переломы сопровождают метастатический процесс в костях приблизительно у 9% пациентов, четверть из них приходится на переломы длинных трубчатых костей. При поражении кортикального слоя больше чем на половину, вероятность переломов возникает до 75%.

В клинической практике применяются понятия трех основных типов костных разрушений (Lodwick, 1964,1965):

• географический тип, при котором определяются большие одиночные литические очаги более 1см в диаметре с четкими контурами;
• деструктивный тип («съеденный молью») — множественные литические очаги, размером 2-5мм, которые могут сливаться и образовывать большие зоны поражения с нечеткими контурами;
• проникающий тип, характеризующийся множественными литическими очагами 1 мм в кортикальном слое костей, делающими их хрупкими без заметной деструкции на рентгенограмме.

Синдром сдавления спинного мозга развивается либо за счет прямой опухолевой инвазии после разрушения позвонков, либо через невральные отверстия, и в 98% случаев сопровождается болевым синдромом. В клинической картине может преобладать мышечная слабость конечностей, потеря чувствительности, нарушение функций тазовых органов, сексуальные нарушения.

Клиническая картина гиперкальциемии включает слабость, атаксию, анорексию, тошноту, рвоту, запоры, гипотонию, полиурию, изменения электрокардиограммы.

При неадекватном лечении может развиваться почечная недостаточность, приводящая к смерти.

В диагностике костных метастазов на современном уровне применяются как традиционные рентгенологические методы, так и новые высокоточные наукоемкие технологии — компьютерная томография, ЯМР-томография, ультразвуковая томография, остеосцинтиграфия, позитронно-эмиссионная томография, использование опухолеассоциированных антигенов, биохимических маркеров.

В настоящее время специалисты, занимающиеся проблемой лечения болевого синдрома, располагают целым рядом современных методов лечения:

• фармакотерапия периферическими и центральными анальгетиками, адъювантными лекарственными средствами, использование контролируемой пациентом аналгезии;
• регионарные методы (проводниковые блокады нервных стволов и сплетений, эпидуральная, субарахноидальная, сакральная анестезия, хроническая эпидуральная электростимуляция);
• инвазивные методы денервации (алкоголизация, химическая денервация периферических и центральных нервных структур, радиочастотный нейролизис);
• хирургические методы (хордотомия, ризотомия, микрохирургические методы);
• лучевая терапия;
• электростимуляция, методы иглотерапии.

Подходы к проведению лучевой терапии определяются характером костной боли и степенью ее распространения.

При локальном характере костной боли в нашей клинике использовались следующие методики:

• 5 фракций по 5 Гр через 24 часа (суммарная очаговая доза (СОД) = 25 Гр, ВДФ=67 Ед);
• 5 фракций по 4 Гр через 24 часа до очаговой дозы 20 Гр (ВДФ=48 Ед);
• 2 фракции по 6 или 8 Гр ВДФ=48 Ед и 40 Ед, соответственно, через 48 часов.
• 15-20 фракций в режиме динамического либо традиционного фракционирования до СОД 30-50 Гр (ВДФ=50-88 Ед).

Наш собственный! клинический опыт, обзор литературных данных свидетельствует о высокой эффективности локальной лучевой терапии. У 85% больных получен ответ на проведение лучевой терапии, у 35-40% удается добиться стойкого противоболевого эффекта.

По данным многих зарубежных и отечественных источников продолжительные курсы лучевой терапии по эффективности и стойкости этого эффекта имеют преимущества перед короткими курсами, особенно это касается больных с благоприятным прогнозом.

Однако, в реальных условиях физического и психологического дискомфорта для больных этого профиля, занятости радиологических коек пациентами, получающими лучевое лечение по радикальным программам, в условиях жестких нагрузок на гамма-терапевтические аппараты, большинство радиационных онкологов отдали предпочтение коротким курсам.

Короткие курсы паллиативной лучевой терапии применяются в широкой практике с середины 60-х годов, когда специалистами института г. Русси (Франция) был разработан и обоснован с радиобиологических позиций концентрированный метод паллиативной лучевой терапии.

Достоинства концентрированных методик облучения были оценены практически сразу большинством специалистов, занимающихся лечением онкологических больных.

Аналгезирующий эффект у большинства больных (72%) при всех режимах облучения и независимо от локализации первичной опухоли проявлялся либо в процессе облучения, либо в первые 2 недели после его окончания. Крайним сроком его проявления можно считать один месяц. Благоприятным прогностическим признаком мы считали раннее наступление эффекта.

Оценивая эффективность различных режимов фракционирования, нами была отмечена эффективность облучения: в режиме по 5 Гр 5 фракций (СОД=25 Гр) — до 90%; в режиме 5 фракций по 4 Гр (СОД=20 Гр) — до 70%. «Жесткие» режимы облучения (6 Гр — 2 фракции до СОД=12 Гр или 8 Гр — 2 фракции до СОД=16 Гр) дают аналгезирующий эффект у 94% больных и используются при поражении позвоночника ниже уровня L4 и крестца. У 43% больных наблюдался рецидив болевого синдрома через 6-8 месяцев, что требовало дополнительного лучевого воздействия в традиционном режиме.

Динамический режим фракционирования был эффективен у 64-85% пациентов применялся у сохранных, зачастую трудоспособных, больных.

При лечении патологических переломов локальная лучевая терапия является методом выбора и приводит к уменьшению боли, консолидации перелома.

Проведению облучения предшествовала предварительная фиксация конечности, без которой репарация костной тканей весьма проблематична.

Попытка лечения распространенной костной боли была предпринята еще в 1907 году, когда впервые Dessauer провел тотальное облучение тела (TBI), описанное, как «рентгеновская ванна».

Успешные результаты использования TBI для лечения злокачественных лимфом были описаны 1923 году Chaoul and Lang, в 1942 году — Medinger and Craver. С 1976 года на основе радиобиологических исследований и установления факта, что защита от ионизирующего излучения 10% костного мозга может привести к восстановлению кроветворения, была разработана концепция половинного облучения тела (HBI) — Fitzpatrick and Rider, 1976, которая получила успешное развитие в публикациях последующих лет и является основой современной методик субтотального облучения.

Облучение половины тела является высокоэффективным методом лечения множественно-костных метастазов, но имеет недостатки, связанные с высокой токсичностью, сложностью лечения таких осложнений, как пневмониты, лейкопении.

Основным показанием к HBI мы считаем наличие генерализованного опухолевого процесса с расположением очагов либо ниже диафрагмы, либо выше уровня крыльев подвздошной кости таза. К противопоказаниям к субтотальному облучению мы относим общее тяжелое состояние пациента, кровохарканье, лейкопению ниже 3,0х109.

С большой осторожностью мы подходим к вопросам HBI у пациентов, которым ранее проводилось более 2 курсов полихимиотерапии, курсы лучевой терапии с вовлечением в объем облучения костей таза, у пациентов получавших ранее субтотальное облучение, имевших в процессе лечения какие-либо осложнения, лейкопению.

Расчет очаговой дозы производился на середину тела пациента. Облучение производилось с двух противолежащих полей ежедневно. Разовая доза составляла 1,6-1,8 Гр, СОД = 18-20 Гр; при превышении этого предела отмечалось усиление гематологических реакций при аналогичных результатах лечения.

Субтотальное облучение (СТО) в нашей клинике проводится в двух вариантах, верхнего СТО, когда в облучаемый объем включалось туловище выше крыльев подвздошной кости таза и череп, при этом кости таза являются резервом кроветворения.

Нижнее СТО подразумевает облучение туловища пациента ниже диафрагмы с сохранением в качестве резерва кроветворения грудины, ребер, костей черепа и позвоночника.

Эффективность субтотального облучения, по нашему клиническому опыту, не зависела от локализации первичного очага и определялась распространенностью процесса и исходным состоянием больного.

Критериями оценки эффективности лучевой терапии служили два параметра — объективный (длительность жизни) и субъективный (оценка самочувствия пациента). У 52% пациентов после проведенного лечения отмечалось значительное улучшение состояния, у 8% больных состояние ухудшалось, 6% не отметили перемен в своем состоянии.

Оценивая объективный показатель эффективности СТО мы отметили статистически большую (р

В качестве профилактической меры лучевых реакций — рекомендовалось обильное питье глюкозосодержащих растворов (1,5-2 л выше суточной нормы), при выраженной тошноте, рвоте проводилось внутривенное введение глюкозосолевых растворов, применение церукала.

При оценке длительности жизни этого контингента больных выяснилось, что 68% пациентов с солитарными опухолями прожили 6-12 месяцев, среди пациентов, страдающих системными заболеваниями, этот показатель был выше — 72% больных прожило 6-18 месяцев.

Таким образом, субтотальное облучение является эффективным методом паллиативного и симптоматического облучения, позволяющим достигать продления жизни пациентов, повышения ее качества у традиционно считающихся инкурабельными больных при химио-гормоно-резистентных опухолях.

В ряде случаев СТО является альтернативой полихимиотерапии при невозможности ее проведения по социально-экономическим причинам. Возникшие лучевые реакции не приводят к тяжелым последствиям и для своей коррекции не требуют существенных затрат, специального оборудования. Раннее развитие выраженных лучевых реакций может служить негативным прогностическим фактором.

Применение системной лучевой терапии предпочтительнее при множественном метастатическом поражении скелета. Первые сообщения о возможности использования радиоактивного фосфора-32 для лечения костных метастазов у больной раком молочной железы появились в 1942 г. (Stouna Fridell), с 1950 годов методы радионуклидной терапии начали широко использоватся в клинической практике (Козлова А.В., Модестов В.К., Цфасман А.З., Атабек А.А. и др.).

Преимущества радиоизотопной терапии заключается в воздействии равным образом и на манифестирующие, так и на субклинические метастатические очаги, в относительно низкой токсичности по сравнению с методом широкопольной дистанционной лучевой терапии, в простоте использования.

Применяемые изотопы относятся к специфическим для особых типов опухолей йод-131, 131MIBGI; костноспецифические: фосфор — 32Р, стронций — 89Sr; самарий — 135Sm, иттрий — 90Y; рений — 136Re.

В настоящее время получены удовлетворительные результаты при использовании метастрона (хлорид стронция-89), положительный эффект получен у 50% пациентов, оказалось возможным снизить зависимость от наркотических анальгетиков у больных с рефрактерной болью.

Преимущества метастрона заключается и в том, что при улучшении качества жизни большинства пациентов, препарат безопасен и может использоваться повторно с таким же эффектом и без значительной миелосупрессии.

Новиков Г.А., Чиссов В.И., Модников О.П.

Опубликовал Константин Моканов