Передние доступы к поясничному отделу позвоночника
Хирургическая анатомия переднего забрюшинного доступа к поясничному отделу позвоночника
Вмешательства на вентральных отделах поясничного отдела позвоночника в том или ином виде выполняются уже на протяжении не одного десятилетия. Еще в далеком 1906 году передний доступ к поясничному отделу позвоночника описал Muller, позднее этот доступ приобрел определенную популярность благодаря работам Hodgson, который рекомендовал его использовать для лечения туберкулеза позвоночника. В 1948 году Lane описал трансперитонеальный доступ, специально разработанный им для дискэктомии и вентрального спондилодеза поясничного отдела позвоночника.
Этот доступ, однако, сопровождался открытием брюшной полости и требовал мобилизации кишечника. Позднее Harmon описал модификацию этого доступа, которая предполагала доступ к позвоночнику через забрюшинное пространство без вскрытия брюшинного мешка.
Все возрастающее стремление добраться до передних элементов поясничного отдела позвоночника было связано с тем, что такой доступ дал бы возможность улучшить качество формирования костного блока и за счет применения вентральных межтеловых имплантов добиться более оптимального восстановления баланса позвоночника в сагиттальной плоскости. Классический забрюшинный доступ осуществляется через разрез в области брюшной стенки. Этот разрез может быть парамедианным, срединным или типа Пфаннештиля. Последний разрез считается наиболее благоприятным с косметической точки зрения, однако доступ при использовании этого разреза является достаточно ограниченным и поэтому он используется при изолированных вмешательствах только на уровне L5-S1.
В последние годы набирают популярность малоинвазивные методики вмешательств с использованием лапароскопических и мини-открытых доступов, однако такие методики являются технически более требовательными, кроме того они не лишены многих недостатков и во многом не обладают значимыми преимуществами по сравнению с традиционными открытыми вмешательствами. Поэтому на сегодняшний день точку в поиске максимально безопасного доступа к передним элементами поясничного отдела позвоночника пока ставить рано.
Современные методики вмешательств предполагают осуществление доступа к поясничным позвонкам через забрюшинное пространство и через большую поясничную мышцу. Эти доступы позволяют предотвратить развитие таких нередко наблюдаемых при использовании трансперитонеального доступа осложнений, как повреждение внутренних органов, крупных сосудов и мочеточников, а также эректильная дисфункция у мужчин. Кроме того, при ревизионных вмешательствах на верхних поясничных позвонках использование этих доступов позволяет обойти зону измененных вследствие предыдущего вмешательства тканей.
В статьях на сайте мы приводим описание нескольких забрюшинных доступов к поясничному отделу позвоночника и его переходным сегментам с использованием как открытых, так и малоинвазивных (MIS) методик.
Основой приводимых методик можно назвать четкое понимание классической анатомии интересующей нас области, однако и это еще не все. Для безопасного применения предлагаемых методик немаловажным моментом является анализ анатомических особенностей и возможных анатомических вариантов строения у конкретного пациента.
а — Проекция дисков поясничного отдела позвоночника относительно поверхностных ориентиров передней брюшной стенки.
б — Парамедианный доступ, демонстрирующий анатомию всех мышц передней брюшной стенки.
Классический открытый передний доступ осуществляется через переднюю брюшную стенку, которая состоит из кожи, подкожной клетчатки, фасции Скарпы, прямой мышцы живота, поперечной фасции и предбрюшинной клетчатки. Посредине между правой и левой прямыми мышцами живота находится фасциальное утолщение, называемое белой линией живота. Кнаружи от прямых мышц живота располагаются (если идти снаружи внутрь) наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышца живота.
Пупок обычно располагается на уровне межпозвонкового диска L3-L4, диск L4-L5 чаще располагается на уровне гребней подвздошных костей. Доступ к уровням L4-L5 и L5-S1 обеспечивает разрез протяженностью от пупка до лонного симфиза. Вмешательство на вышележащих уровнях поясничного отдела позвоночника требует расширения доступа выше уровня пупка.
В глубине брюшной стенки непосредственно к внутренней ее поверхности прилежит брюшинный мешок, состоящий из брюшины и находящихся в ней внутренних органов. Кзади от брюшинного мешка располагаются забрюшинные органы. Аорта на уровне диска L4-5 обычно разделяется на правую и левую общие подвздошные артерии, бифуркация полой вены располагается на уровне тела L5 позвонка. Полая вена чаще всего располагается сзади и справа от аорты, на уровне тела L5 позвонка в общую подвздошную вену обычно впадает подвздошно-поясничная вена. Восходящая поясничная вена может ответвляться от системы подвздошно-поясничной вены либо может быть самостоятельным сосудом, берущим начало непосредственно от общей подвздошной вены. На передней поверхности нижнего поясничного позвонка и крестца располагаются срединные крестцовые сосуды. Поэтому так важен анализ индивидуальной анатомии пациента, призванный в каждой конкретной ситуации индивидуально оценить риск вмешательства, особенно при вмешательствах на уровне L4-5.
С обеих сторон от тел поясничных позвонков располагаются поясничные мышцы, вдоль передней поверхности которых лежат мочеточники, на уровне крестцово-подвздошных суставов последние пересекают общие подвздошные сосуды. Вдоль боковой поверхности тел поясничных позвонков непосредственно в области или вблизи наиболее медиальных участков поясничной мышцы располагается также симпатический ствол. Симпатический ствол нередко довольно прочно фиксирован очень плотной, похожей на фасцию соединительной тканью к межпозвонковым дискам на уровнях L2-3, L3-4 и L4-5, тогда как на поверхности покровных пластинок тел позвонков он располагается достаточно рыхло. Каудальный участок симпатического ствола имеет вертикальное направление и лежит под общими подвздошными артерией и веной. Повреждение симпатического ствола приводит к нарушению нормальной вазоконстрикции сосудов конечностей, что проявляется изменением температуры конечности на стороне повреждения: конечность становится более теплой на ощупь по сравнению с противоположной стороной. Медицинские сестры в таких случаях нередко сообщают, что одна из нижних конечностей пациента холодная.
На передней поверхности дистального отдела аорты и на уровне ее бифуркации в забрюшинном пространстве располагается верхнее подчревное сплетение, которое является продолжением аортального сплетения. Обычно оно в виде «сеточки» покрывает межпозвозвонковый диск L5-S1, однако может быть представлено одним единственным стволом или несколькими параллельно расположенными пучками. Обычно до своего разделения на правый и левый подчревные нервы сплетение располагается слева от срединной линии. Данное сплетение ответственно за сокращение внутреннего сфинктера мочевого пузыря во время нормального семяизвержения. Нарушение нормального сокращения этого сфинктера приводит к ретроградному забросу спермы в мочевой пузырь во время семяизвержения — осложнению, встречающемуся при вентральных вмешательствах на поясничном отделе позвоночника примерно в 20% случаев. Ретроградная эякуляция может стать причиной развития мужского бесплодия.
На передней поверхности тел первого и второго поясничных позвонков позади аорты и рядом с правой ножкой диафрагмы располагается лимфатическая цистерна — нижняя расширенная часть грудного лимфатического протока, которая собирает в себя лимфу от кишечника и из поясничных лимфатических стволов. При вентральных вмешательствах на верхнепоясничных и нижнегрудных позвонках существует риск повреждения этой цистерны. Повреждение лимфатической цистерны или грудного протока ниже уровня диафрагмы приводит к развитию хилоперитонеума, а выше уровня диафрагмы — хилоторакса. При развитии подобных осложнений лечение следует начинать с консервативных мероприятий, заключающихся в торакоцентезе и дренировании плевральной полости, создании функционального покоя для пищеварительной системы, назначении парентерального питания и диеты с ограниченным количеством жиров. При сохранении лимфореи может быть показано ревизионное вмешательство с целью перевязки протока.
Если повреждение обнаружено непосредственно во время первичной операции, то возможны перевязка протока или попытка его восстановления. При перевязке грудного лимфатического протока необходимо помнить, что это может привести к формированию лимфатического отека конечностей.
Боковой забрюшинный доступ к поясничному отделу позвоночника осуществляется через боковую стенку живота (т.е. через наружную и внутреннюю косые и поперечную мышцы живота), забрюшинную клетчатку и поясничную мышцу. Естественным препятствием для доступа к нижним поясничным позвонкам при этом является гребень подвздошной кости. При работе на передней поверхности поясничных мышц хирург должен помнить о расположенных здесь мочеточниках, а при мобилизации поясничных мышц не следует забывать о расположенных на боковой поверхности тел позвонков симпатических стволах.
При использовании прямого бокового доступа необходимо четко понимать особенности поясничного сплетения, стволы которого располагаются в толще поясничной мышцы. Это сплетение образовано передними ветвями L1-L4 корешков, которые в толще поясничной мышцы объединяются и дают начало подвздошно-подчревному (T12-L1), подвздошно-паховому (L1), бедренно-половому (L1-L2) нервам, латеральному кожному нерву бедра (L2-L3), запирательному (L2-L4) и бедренному (L2-L4) нервам. Все перечисленные нервы, за исключением бедренно-полового, до выхода из поясничной мышцы располагаются в задней части ее толщи. Бедренно-половой нерв проходит через толщу поясничной мышцы сзади наперед на уровне L3-L4, выходит на ее переднюю поверхность и далее следует вдоль нее. Повреждение стволов поясничного сплетения при мобилизации поясничной мышцы приводит к выраженным нарушениям чувствительности в паховой области и в области бедра и нарушению функции подвздошно-поясничной мышцы и четырехглавой мышцы бедра.
а — После отведения поясничной мышцы становится виден симпатический ствол, расположенный на боковой поверхности тел поясничных позвонков.
б — Анатомия венозной системы на уровне поясничного отдела позвоночника.
Бифуркация полой вены располагается на уровне тела L5.
Восходящая поясничная вена в данном случае с обеих сторон берет начало от общей подвздошной вены.
На уровне диска L5-S1 располагается срединная крестцовая вена. (Подвздошно-поясничная вена не показана).
— Также рекомендуем «Показания переднего забрюшинного доступа к поясничному отделу позвоночника»
Оглавление темы «Оперативные доступы к поясничному отделу позвоночника.»:
- Хирургическая анатомия переднего забрюшинного доступа к поясничному отделу позвоночника
- Показания переднего забрюшинного доступа к поясничному отделу позвоночника
- Варианты и техника переднего забрюшинного доступа к поясничному отделу позвоночника
- Хирургическая анатомия заднего и заднебокового доступа к поясничному отделу позвоночника
- Техника заднего и заднебокового доступа (Вильце) к поясничному отделу позвоночника
Источник
Техника переднего забрюшинного срединного доступа к пояснично-крестцовому сочленению позвоночника
В последние годы для вмешательств на пояснично-крестцовом сочленении все чаще стал применяться забрюшинный доступ. К его преимуществам можно отнести то, что его можно использовать для вмешательств на уровнях от L5 до Т12 позвонков, тогда как трансперитонеальный доступ невозможен уже выше L4 позвонка. Другими преимуществами забрюшинного доступа являются отсутствие в непосредственной зоне мобилизации тканей крупных сосудов, отсутствие необходимости непосредственных манипуляций на внутренних органах, что позволяет уменьшить объем интраоперационной кровопотери и частоту развития в послеоперационном периоде кишечной непроходимости, а также риск повреждения внутренних органов.
Частота повреждения верхнего надчревного сплетения при использовании забрюшинного доступа также ниже.
Разрез кожи для переднего забрюшинного доступа к позвоночнику может быть продольным парамедианным в положении пациента на спине или косым во фланковой области в положении пациента на боку. Решение о выборе того или иного доступа в каждом случае принимается индивидуально исходя из особенностей конкретной клинической ситуации, следует только отметить, что боковому доступу чаще отдают предпочтение при более краниальной локализации патологического процесса, а классический передний доступ используется для вмешательств на нижних поясничных позвонках, обеспечивая здесь возможность максимальной визуализации соответствующих анатомических образований забрюшинного пространства.
Передний забрюшинный срединный доступ:
а) Укладка пациента. Пациента укладывают в положение на спине. В идеале под нижнепоясничный отдел позвоночника пациента на уровне передних верхних подвздошных остей следует подложить валик или подушки, позволяющие оптимизировать лордотический изгиб поясничного отдела позвоночника. Для максимального разгибания позвоночника можно дополнительно опустить головной и ножной конец операционного стола, дополнительно телу пациента можно придать обратное положение Тренделенбурга.
б) Разрез. На уровне нижненаружного края прямой мышцы живота выполняется продольный парамедианный или горизонтальный разрез кожи и подкожной клетчатки. Длина разреза зависит от числа уровней, на которых планируется вмешательство. Как и при трансперитонеальном доступе, положение разреза определяется на основе известных анатомических ориентиров: диск L4-L5 соответствует уровню верхнего края гребня подвздошной кости, a L5-S1 проецируется на несколько поперечных пальцев выше лонного сочленения. При необходимости для определения отношения пояснично-крестцового перехода к костным ориентирам таза можно прибегнуть к рентгенографии.
в) Мобилизация мягких тканей. После рассечения кожи и клетчатки в ране идентифицируется наружный край прямой мышцы живота, ориентиром здесь служит полулунная линия, представляющая собой место слияния фасций наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота, когда они образуют влагалище прямой мышцы живота: последнее рассекается сразу латеральней полулунной линии. Наиболее поверхностно лежит наружная косая мышца живота, которая рассекается по ходу разреза.
Далее в том же направлении рассекается внутренняя косая мышца, под которой становится видна тонкая поперечная мышца живота,— ее также рассекают. Под поперечной мышцей живота идентифицируют поперечную фасцию. Наружная поверхность поперечной фасции аккуратно освобождается от мягких тканей до наружного края прямой мышцы живота, после чего фасция рассекается сразу кнаружи от полулунной линии — под фасцией становится видна брюшина.
г) Забрюшинный этап доступа. С помощью тупфера или пальцами брюшина тупо отделяется от внутренней поверхности поперечной фасции. Любые дефекты брюшины во избежание формирования в последующем абдоминальных грыж необходимо восстановить сразу же. Брюшинный мешок мобилизуется в заднелатеральном направлении до тех пор, пока не будет достигнута поверхность поясничной мышцы. С помощью ретрактора Deaver, обернутого тампоном, кисти хирурга или тупфера забрюшинная клетчатка вместе с брюшинным мешком оттесняется медиально. После мобилизации и отведения брюшины и мочеточника становятся видны левые общие подвздошные артерия и вена; если мочеточник также не отвести в сторону, то риск его повреждения в ходе последующих манипуляций увеличивается.
При вмешательствах на верхних поясничных позвонках поясничную мышцу необходимо мобилизовать и отвести в сторону от передней поверхности позвоночника с помощью элеватора Кобба, начиная от средней линии и следуя в заднелатеральном направлении. После мобилизации мышцы должны быть видны лежащие на поверхности позвонков сегментарные сосуды и симпатический ствол. Сегментарные сосуды в целях минимизации кровотечения необходимо выделить и перевязать. На уровне нижних поясничных позвонков в мобилизации поясничной мышцы особой необходимости нет, поскольку эта мышца от места своего прикрепления к верхним поясничным позвонкам следует далее вниз и латерально.
Как и при трансперитонеальном доступе следующим этапом необходимо пропальпировать и идентифицировать интересующий межпозвонковый диск. Всегда рекомендуется рентгенологическое подтверждение выбранного уровня, для чего в выбранный межпозвонковый диск в качестве маркера вводится спинальная игла 22G. Тело L5 позвонка нередко ошибочно принимают за крестец, поскольку диск L5-S1 и крестец располагаются под острым углом по отношению к горизонтальной плоскости.
После идентификации необходимого уровня вмешательства необходимо пропальпировать и идентифицировать левую общую подвздошную артерию и, что более важно, бифуркацию аорты. Диск L4-L5 обычно находится как раз на уровне бифуркации аорты, диск L5-S1 — ниже бифуркации вдоль внутреннего края левой общей подвздошной артерии. Остальные аспекты доступа будут определяться точным расположением бифуркации аорты, а также особенностями анатомии вен этой области — все это отличается довольно значительной вариабельностью. Тщательно определите расположение левой общей подвздошной вены — обычно она располагается непосредственно на бифуркации аорты на уровне дисков L4-L5 или L5-S1.
Ветви левой общей подвздошной вены обычно выделяют и перевязывают, что облегчает мобилизацию этого сосуда и улучшает доступ к позвоночнику. Обычно левые подвздошные сосуды отводятся влево, однако при некоторых анатомических вариантах строения может оказаться, что их следует отвести вправо. Еще раз отметим, что особую важность представляет собой левая подвздошно-поясничная вена, которую перед мобилизацией левой подвздошной артерии необходимо выделить и перевязать. Мобилизацию тканей между ветвями аорты ниже ее бифуркации следует выполнять тупым путем, для чего используются ретракторы с тупыми клинками и марлевые тупферы.
На уровне середины тел позвонков ниже бифуркации располагаются средние крестцовые сосуды и верхнее подчревное сплетение. Мобилизацию этих образований с целью минимизировать риск их повреждения начинают с помощью тупфера у медиального края левой общей подвздошной артерии, постепенно смещая превертебральные ткани с поверхности пояснично-крестцового межпозвонкового диска в направлении слева направо. Иногда средние крестцовые сосуды отличаются достаточно значительным размером, их в зависимости от предпочтения хирурга можно мобилизовать и отвести в сторону или перевязать.
Во избежание повреждения верхнего подчревного сплетения следует избегать поперечных разрезов межпозвонкового диска до тех пор, пока все превертебральные ткани не будут мобилизованы и смещены с поверхности фиброзного кольца диска в сторону. Также с этой же целью не следует пользоваться здесь электрокоагулятором. В ходе мобилизации тканей нередко наблюдается кровотечение из мелких сосудов, однако это кровотечение легко останавливается прямым придавливанием кровоточащего сосуда или тампонированием кровоточащей зоны гемостатическими средствами.
После мобилизации всех необходимых анатомических структур в зоне вмешательства для создания и сохранения рабочего коридора они фиксируются с помощью пинов Штейнманна или Фрибоди, которые вводятся в тела позвонков, либо специальных ретракторов.
д) Дискэктомия/остеофитэктомия. Дискэктомия/остеофитэктомия выполняются точно так же, как описано выше при трансперитонеальном доступе.
е) Закрытие операционной раны. После основного этапа вмешательства выполняется тщательный гемостаз, после чего брюшинный мешок возвращается на место. Поперечная фасция и мышечные слои ушиваются послойно непрерывным швом.
ж) Осложнения. Осложнения при использовании забрюшинного доступа аналогичны таковым, наблюдаемым при вмешательствах с использованием трансперитонеального доступа. Одной из проблем, которая может возникнуть после вмешательств на верхних поясничных позвонках, может стать повреждение симпатического ствола, возникающее при мобилизации поясничной мышцы. Подобное повреждение приводит к повышению температуры соответствующей нижней конечности, однако оно доброкачественно по своей природе и протекает безболезненно для пациента.
Передняя стенка влагалища прямой мышцы рассечена, видна наружная косая мышца.
а — Внутренний край прямой мышцы живота тупо мобилизуется и отводится кнаружи, открывая доступ к задней стенке ее влагалища.
Дугообразная линия представляет собой границу между незавершенной задней стенкой влагалища прямой мышцы и брюшиной.
б — Разрез кожи при использовании переднего забрюшинного доступа.
Пупок соответствует уровню межпозвонкового диска L3-L4, верхний края подвздошного гребня — диску L4-L5.
Межпозвонковый диск L5-S1 проецируется на середине расстояния между пупком и лонным симфизом.
Схема доступа к передней поверхности поясничного отдела позвоночника.
а — Бифуркация аорты располагается на уровне диска L4-L5.
При вмешательствах в этой зоне бифуркация аорты отводится краниально, а общие подвздошные артерии разводятся в стороны.
б — Сосуды и нервы, расположенные на передней поверхности крестца.
— Также рекомендуем «Техника переднего забрюшинного фланкового доступа к пояснично-крестцовому сочленению позвоночника»
Оглавление темы «Оперативные доступык пояснично-крестцовому сочленению позвоночника.»:
- Хирургическая анатомия пояснично-крестцового сочленения позвоночника
- Выбор оперативного доступа к пояснично-крестцовому сочленению позвоночника
- Техника срединного трансперитонеального доступа к пояснично-крестцовому сочленению позвоночника
- Техника переднего забрюшинного срединного доступа к пояснично-крестцовому сочленению позвоночника
- Техника переднего забрюшинного фланкового доступа к пояснично-крестцовому сочленению позвоночника
- Техника заднего доступа к пояснично-крестцовому сочленению позвоночника
Источник