Передняя часть поясничного отдела позвоночника вдоль аорты
Лучевая анатомия кровеносных сосудов позвоночникаа) Терминология: 1. Сокращения: передняя спинномозговая артерия (ПСА), задняя спинномозговая артерия (ЗСА), артерия Адамкевича (АА). 2. Синонимы: большая передняя корешковая артерия, arteria radicularis magna = большая корешковая артерия Адамкевича = артерия Адамкевича. б) Лучевая анатомия сосудов позвоночника: 1. Позвоночная артерия. Позвоночная артерия подразделяется на четыре сегмента. Первый сегмент (V1) позвоночной артерии продолжается от начала артерии до ее входа в отверстие поперечного отростка шейного позвонка, обычно это шестой шейный позвонок. Позвоночная артерия обычно является наиболее проксимальной и самой крупной ветвью подключичной артерии. Описаны различные варианты отхождения и дальнейшего хода позвоночной артерии. Наиболее распространенный вариант начала позвоночной артерии —ее отхождение от проксимальной части подключичной артерии. Отхождение левой позвоночной артерии от дуги аорты между левой общей сонной и левой подключичной артерии описано в 2,4-5,8% случаев. Если позвоночная артерия начинается от дуги аорта, то в последующем она обычно входит в отверстие поперечного отростка пятого шейного позвонка. При наиболее распространенном варианте начала левой позвоночной артерии от подключичной артерии она в 88% случаев входит в отверстие поперечного отростка шестого шейного позвонка. Вход в отверстие поперечного отростка располагается на уровне С4 в 0,5% случаев, С5 — в 6,6% случаев, С7 — в 5,4% случаев. Описаны редкие случаи отхождения левой позвоночной артерии от левой общей сонной артерии или наружной сонной артерии. Также описаны редкие анатомические варианты начала правой позвоночной артерии от аорты, сонных артерий или плечеголовного ствола (менее 1% случаев). Второй сегмент (V2) — это вертикальная часть позвоночной артерии от точки входа ее в отверстие поперечного отростка позвонка до поперечного отростка С2. Третий сегмент (V3) позвоночной артерии продолжается от выхода из поперечного отростка С2 до входа в спинномозговой канал. После выхода из отверстия поперечного отростка С2 артерия следует латерально и кзади и входит в отверстие поперечного отростка С1. Затем артерия следует назад и медиально и располагается в горизонтальной борозде на краниальной поверхности задней дуги С1. Ближе к срединной линии позвоночная артерия резко поворачивает и проникает через заднюю атлантозатылочную мембрану в позвоночный канал. Аномальные анастомозы позвоночной артерии в этой области встречаются нечасто, однако здесь может существовать анастомоз между позвоночной артерией и наружной или внутренней сонной артерией, которой носит название межсегментарной артерии проатланта. Может наблюдаться локальное удвоение или фенестрация V3 сегмента позвоночной артерии. Также V3 сегмент может давать начало затылочной артерии. Персистирующая первая межсегментарная артерия может встречаться в случаях, когда позвоночная артерия после выхода из отверстия поперечного отростка С2 не входит в отверстие поперечного отростка С1, а проникает в спинномозговой канал ниже уровня С1 (3-4%). Четвертый сегмент (V4) позвоночной артерии проникает через твердую мозговую оболочку и следует в большое затылочное отверстие, на уровне которого артерия располагается кпереди от продолговатого мозга и иногда образует анастомоз с противоположной позвоночной артерией, называемый базилярной артерией. Экстракраниальные сегменты позвоночной артерии дают начало достаточно крупным ветвям, кровоснабжающим глубокие мышцы шеи и мозговые оболочки. Задняя оболочечная ветвь берет начало от позвоночной артерии выше уровня С1 и ниже большого затылочного отверстия и кровоснабжает намет мозжечка и медиальные отделы твердой мозговой оболочки затылочной ямки. Перед тем, как обе позвоночные артерии образуют базилярную артерию, они отдают ветви, которые следуют вниз и медиально и, объединяясь друг с другом, образуют переднюю спинномозговую артерию. Задние спинномозговые артерии могут брать начало от задних нижних мозжечковых артерий или от интракраниальных сегментов позвоночных артерий.
2. Спинномозговые артерии. Кровоснабжение спинного мозга осуществляется сегментарными ветвями позвоночных артерий, а также многочисленными корешковыми артериями, являющимися ветвями сегментарных сосудов. Такими сегментарными сосудами являются нисходящие шейные, глубокие шейные, межреберные, поясничные и крестцовые артерии. Передняя спинномозговая артерия начинается в области слияния интрадуральных сегментов позвоночных артерий несколько каудальней базилярной артерии. Передняя спинномозговая артерия спускается вдоль срединной линии от большого затылочного отверстия до терминальной нити. Обеспечиваемое передней спинномозговой артерией кровоснабжение спинного мозга дополняется многочисленными сегментарными сосудами. Сегментарные сосуды дают начало передним комиссуральным, или центральным, артериям спинного мозга, которые кровоснабжают передние 2/3 поперечника спинного мозга. Передние 2/3 спинного мозга включают передние рога спинного мозга, спиноталамические тракты и кортикоспинальные тракты. Передняя спинномозговая артерия располагается вдоль срединной линии на вентральной поверхности спинного мозга в борозде передней срединной щели спинного мозга. Задние спинномозговые артерии берут начало от задних ветвей позвоночных артерий или от задних нижних мозжечковых артерий. Задние спинномозговые артерии являются парными продольно ориентированными сосудами, расположенными вдоль дорзальной поверхности спинного мозга кнутри от дорзальных корешков. Вместе они образуют разветвленную сеть с множеством анастомозов друг с другом. Задние спинномозговые артерии кровоснабжают заднюю 1/3 поперечника спинного мозга, в т.ч. задние столбы спинного мозга и отчасти — кортикоспинальные тракты. Кровоток на уровне каудальных сегментов передней и задних спинномозговых артерий осуществляется благодаря наличию множества анастомозов между ними и сегментарными артериями. Последние являются ветвями дорзальных ветвей позвоночных артерий, подключичных артерий, межреберных и поясничных сегментарных артерий. Дорзальные ветви проникают в спинномозговой канал через невральные отверстия, пенетрируют твердую мозговую оболочку и делятся на две основные ветви: оболочечную ветвь, кровоснабжающую воронку корешка и твердую мозговую оболочку, и радикуломедуллярную ветвь. Радикуломедуллярная ветвь делится на корешковую артерию, которая проникает в субарахноидальное пространство и кровоснабжает передний и задний корешки спинного мозга. Медуллярная ветвь анастомозирует с передней и задней спинномозговыми артериями. Корешковые артерии являются ветвями радикуломедуллярной артерии и следуют вдоль переднего и заднего корешков спинного мозга. Передняя корешковая артерия следует вдоль передней поверхности спинного мозга, а задняя корешковая артерия-вдоль задней поверхности спинного мозга. Многочисленные эмбриональные сегментарные сосуды со временем облитерируются, у взрослых остаются лишь 2-14 (в среднем шесть) передних корешковых артерий и 11-16 задних корешковых артерий. Основные источники кровоснабжения спинного мозга из корешковых артерий на шейном уровне располагаются на уровне С5-С7. Обычно это 2-3 передних корешковых артерии диаметром 400-600 микрон и 3-4 задних корешковых артерии меньшего (150-400 микрон) диаметра. V3 сегмент позвоночной артерии никогда не дает начало радикуломедуллярным артериями. На уровне грудного отдела позвоночника сегментарные сосуды дают начало 2-3 питающим спинной мозг артериям. Все они обычно располагаются слева и имеют диаметр примерно 550-1200 микрон. Также могут встречаться вентральные питающие сосуды диаметром 200 микрон. Наблюдается обратное взаимоотношение между числом вентральных корешковых сосудов и их калибром. Описаны т. н. «малосегментарный» вариант кровоснабжения спинного мозга, характеризующийся наличием небольшого числа (менее 5) питающих сосудов крупного калибра, и «полисегментарный» вариант-большее число сосудов, имеющих меньший калибр. Основная передняя корешковая артерия, питающая грудной отдел спинного мозга, также носит название артерии Адамкевича. Эта артерия чаще начинается от левых сегментарных артерий (73%) на уровне Т9-Т12 (62%), реже — на поясничном уровне (26%) и еще реже-на уровне Т6-Т8 (12%). Крупный питающий спинной мозг сосуд может также обнаруживаться на уровне верхнегрудного отдела позвоночника, чаще на уровне Т5. Этот сосуд называется артерией Галлера. Число задних питающих спинной мозг сосудов обычно составляет 9-1 2 (в среднем восемь). На грудном уровне они не отличаются преимущественной правосторонней или левосторонней локализацией. Диаметр этих сосудов составляет примерно 150-400 микрон. На пояснично-крестцовом уровне и уровне таза берет начало 0-1 питающий спинной мозг сосуд. Передняя спинномозговая артерия заканчивается на уровне конуса спинного мозга, где она образует коммуникантные ветви с задними спинномозговыми артериями. От задних отделов подвздошных артерий берут начало нижние и верхние латеральные крестцовые артерии, которые входят в передние крестцовые отверстия и дают начало спинномозговым артериям. От передних отделов подвздошных артерий берут начало нижние ягодичные артерии, кровоснабжающие седалищный нерв. Задние ветви внутренних подвздошных артерий дают начало подвздошно-поясничным артериям, кровоснабжающим на уровне крыльев подвздошной кости бедренный нерв.
3. Спинномозговые вены. Вены спинного мозга в основном расположены параллельно соответствующим спинномозговым артериям. Венозные коллекторы, однако, характеризуются симметричностью распределения, в отличие от артерий (которые кровоснабжают спинной мозг в значительной степени асимметрично): сегментарные вариации между задними и передними, правыми и левыми венозными стволами выражены минимально. В толще паренхимы спинного мозга располагаются две группы радиально ориентированных венозных коллекторов, которые на поверхности спинного мозга образуют множество анастомозов. Центральная группа вен осуществляет венозный возврат крови от передних рогов спинного мозга и окружающего их белого вещества и дренируется в центральные вены, расположенные в области передней срединной борозды спинного мозга. Здесь из них формируется передняя срединная вена. Периферия дорзальных и латеральных отделов поперечника спинного мозга дренируется мелкими бесклапанными радиально ориентированными венами, которые сообщаются с венозным сплетением на поверхности спинного мозга и которое в свою очередь дренируется в эпидуральное венозное сплетение Батсона. Эпидуральное сплетение образовано передним и задним внутренними позвоночными сплетениями и сообщается с системами верхней и нижней полых вен, непарной и полунепарной вен и внутричерепными венозными синусами. Венозные коллекторы спинного мозга включают от 30 до 70 корешково-медуллярных вен. Передняя срединная вена каудально продолжается вдоль терминальной нити и заканчивается на уровне дистального конца дурального мешка. Фронтальная и срединная вены дренируются в медуллярные вены, которые покидают интрадуральное пространство в области дуральных воронок корешков и продолжаются в эпидуральное венозное сплетение. На уровне листка ТМО медуллярные вены имеют клапаноподобный механизм, предотвращающий рефлюкс крови из эпидурального сплетения в интрадуральное пространство. Интрадуральные сегменты вен клапанов не имеют. в) Эмбриология. Эмбриогенез позвоночной артерии начинается примерно на 32 день эмбрионального развития и заканчивается к 40 дню. Позвоночная артерия образуется путем слияния продольного анастомоза, соединяющего межсегментарные артерии, являющиеся ветвями примитивной парной дорзальной аорты. Межсегментарные артерии в процессе эмбриогенеза регрессируют, за исключением седьмой пары этих артерий, из которых формируются проксимальные сегменты подключичных артерий, включающие зоны, где начинается позвоночная артерия. По мере исчезновения анастомозов с примитивной дорзальной аортой позвоночная артерия начинает приобретать типичную для сосуда форму, хотя в течение некоторого периода вид ее все еще имеет форму бус и извитой ход. Базилярная артерия формируется путем слияния двух примитивных позвоночных артерий. Сосуды спинного мозга берут начало от капиллярной сети на вентральной поверхности спинного мозга, сообщающейся с сегментарными ветвями аорты. Здесь образуется две примитивные артериальные системы. К концу второго месяца эмбрионального развития вентролатеральные артериальные системы трансформируются в единственную срединно расположенную переднюю спинномозговую артерию. Напоминающий сплетение сосудистый рисунок артериаль ной сети остается только на дорзальной поверхности спинного мозга. Формирование передней спинномозговой артерии сопровождается в различной степени выраженным регрессированием сегментарных питающих сосудов (число которых изначально соответствует числу сегментов спинного мозга — 31). Этот процесс завершается к четвертому месяцу гестации. Наиболее выражен этот регресс на грудном и поясничном уровнях. Сегментарные артерии сохраняются только в виде межреберных и поясничных артерий. На шейном уровне сохраняются дорзальные межсегментарные анастомозы, являющиеся ветвями позвоночных артерий. Вентральные анастомозы на уровне шеи образуют щитошейный ствол. г) Список использованной литературы: — Также рекомендуем «КТ, ангиограмма при персистирующей первой межсегментарной артерии» Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.9.2019 |
Источник
Хирургическая анатомия переднего забрюшинного доступа к поясничному отделу позвоночника
Вмешательства на вентральных отделах поясничного отдела позвоночника в том или ином виде выполняются уже на протяжении не одного десятилетия. Еще в далеком 1906 году передний доступ к поясничному отделу позвоночника описал Muller, позднее этот доступ приобрел определенную популярность благодаря работам Hodgson, который рекомендовал его использовать для лечения туберкулеза позвоночника. В 1948 году Lane описал трансперитонеальный доступ, специально разработанный им для дискэктомии и вентрального спондилодеза поясничного отдела позвоночника.
Этот доступ, однако, сопровождался открытием брюшной полости и требовал мобилизации кишечника. Позднее Harmon описал модификацию этого доступа, которая предполагала доступ к позвоночнику через забрюшинное пространство без вскрытия брюшинного мешка.
Все возрастающее стремление добраться до передних элементов поясничного отдела позвоночника было связано с тем, что такой доступ дал бы возможность улучшить качество формирования костного блока и за счет применения вентральных межтеловых имплантов добиться более оптимального восстановления баланса позвоночника в сагиттальной плоскости. Классический забрюшинный доступ осуществляется через разрез в области брюшной стенки. Этот разрез может быть парамедианным, срединным или типа Пфаннештиля. Последний разрез считается наиболее благоприятным с косметической точки зрения, однако доступ при использовании этого разреза является достаточно ограниченным и поэтому он используется при изолированных вмешательствах только на уровне L5-S1.
В последние годы набирают популярность малоинвазивные методики вмешательств с использованием лапароскопических и мини-открытых доступов, однако такие методики являются технически более требовательными, кроме того они не лишены многих недостатков и во многом не обладают значимыми преимуществами по сравнению с традиционными открытыми вмешательствами. Поэтому на сегодняшний день точку в поиске максимально безопасного доступа к передним элементами поясничного отдела позвоночника пока ставить рано.
Современные методики вмешательств предполагают осуществление доступа к поясничным позвонкам через забрюшинное пространство и через большую поясничную мышцу. Эти доступы позволяют предотвратить развитие таких нередко наблюдаемых при использовании трансперитонеального доступа осложнений, как повреждение внутренних органов, крупных сосудов и мочеточников, а также эректильная дисфункция у мужчин. Кроме того, при ревизионных вмешательствах на верхних поясничных позвонках использование этих доступов позволяет обойти зону измененных вследствие предыдущего вмешательства тканей.
В статьях на сайте мы приводим описание нескольких забрюшинных доступов к поясничному отделу позвоночника и его переходным сегментам с использованием как открытых, так и малоинвазивных (MIS) методик.
Основой приводимых методик можно назвать четкое понимание классической анатомии интересующей нас области, однако и это еще не все. Для безопасного применения предлагаемых методик немаловажным моментом является анализ анатомических особенностей и возможных анатомических вариантов строения у конкретного пациента.
а — Проекция дисков поясничного отдела позвоночника относительно поверхностных ориентиров передней брюшной стенки.
б — Парамедианный доступ, демонстрирующий анатомию всех мышц передней брюшной стенки.
Классический открытый передний доступ осуществляется через переднюю брюшную стенку, которая состоит из кожи, подкожной клетчатки, фасции Скарпы, прямой мышцы живота, поперечной фасции и предбрюшинной клетчатки. Посредине между правой и левой прямыми мышцами живота находится фасциальное утолщение, называемое белой линией живота. Кнаружи от прямых мышц живота располагаются (если идти снаружи внутрь) наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышца живота.
Пупок обычно располагается на уровне межпозвонкового диска L3-L4, диск L4-L5 чаще располагается на уровне гребней подвздошных костей. Доступ к уровням L4-L5 и L5-S1 обеспечивает разрез протяженностью от пупка до лонного симфиза. Вмешательство на вышележащих уровнях поясничного отдела позвоночника требует расширения доступа выше уровня пупка.
В глубине брюшной стенки непосредственно к внутренней ее поверхности прилежит брюшинный мешок, состоящий из брюшины и находящихся в ней внутренних органов. Кзади от брюшинного мешка располагаются забрюшинные органы. Аорта на уровне диска L4-5 обычно разделяется на правую и левую общие подвздошные артерии, бифуркация полой вены располагается на уровне тела L5 позвонка. Полая вена чаще всего располагается сзади и справа от аорты, на уровне тела L5 позвонка в общую подвздошную вену обычно впадает подвздошно-поясничная вена. Восходящая поясничная вена может ответвляться от системы подвздошно-поясничной вены либо может быть самостоятельным сосудом, берущим начало непосредственно от общей подвздошной вены. На передней поверхности нижнего поясничного позвонка и крестца располагаются срединные крестцовые сосуды. Поэтому так важен анализ индивидуальной анатомии пациента, призванный в каждой конкретной ситуации индивидуально оценить риск вмешательства, особенно при вмешательствах на уровне L4-5.
С обеих сторон от тел поясничных позвонков располагаются поясничные мышцы, вдоль передней поверхности которых лежат мочеточники, на уровне крестцово-подвздошных суставов последние пересекают общие подвздошные сосуды. Вдоль боковой поверхности тел поясничных позвонков непосредственно в области или вблизи наиболее медиальных участков поясничной мышцы располагается также симпатический ствол. Симпатический ствол нередко довольно прочно фиксирован очень плотной, похожей на фасцию соединительной тканью к межпозвонковым дискам на уровнях L2-3, L3-4 и L4-5, тогда как на поверхности покровных пластинок тел позвонков он располагается достаточно рыхло. Каудальный участок симпатического ствола имеет вертикальное направление и лежит под общими подвздошными артерией и веной. Повреждение симпатического ствола приводит к нарушению нормальной вазоконстрикции сосудов конечностей, что проявляется изменением температуры конечности на стороне повреждения: конечность становится более теплой на ощупь по сравнению с противоположной стороной. Медицинские сестры в таких случаях нередко сообщают, что одна из нижних конечностей пациента холодная.
На передней поверхности дистального отдела аорты и на уровне ее бифуркации в забрюшинном пространстве располагается верхнее подчревное сплетение, которое является продолжением аортального сплетения. Обычно оно в виде «сеточки» покрывает межпозвозвонковый диск L5-S1, однако может быть представлено одним единственным стволом или несколькими параллельно расположенными пучками. Обычно до своего разделения на правый и левый подчревные нервы сплетение располагается слева от срединной линии. Данное сплетение ответственно за сокращение внутреннего сфинктера мочевого пузыря во время нормального семяизвержения. Нарушение нормального сокращения этого сфинктера приводит к ретроградному забросу спермы в мочевой пузырь во время семяизвержения — осложнению, встречающемуся при вентральных вмешательствах на поясничном отделе позвоночника примерно в 20% случаев. Ретроградная эякуляция может стать причиной развития мужского бесплодия.
На передней поверхности тел первого и второго поясничных позвонков позади аорты и рядом с правой ножкой диафрагмы располагается лимфатическая цистерна — нижняя расширенная часть грудного лимфатического протока, которая собирает в себя лимфу от кишечника и из поясничных лимфатических стволов. При вентральных вмешательствах на верхнепоясничных и нижнегрудных позвонках существует риск повреждения этой цистерны. Повреждение лимфатической цистерны или грудного протока ниже уровня диафрагмы приводит к развитию хилоперитонеума, а выше уровня диафрагмы — хилоторакса. При развитии подобных осложнений лечение следует начинать с консервативных мероприятий, заключающихся в торакоцентезе и дренировании плевральной полости, создании функционального покоя для пищеварительной системы, назначении парентерального питания и диеты с ограниченным количеством жиров. При сохранении лимфореи может быть показано ревизионное вмешательство с целью перевязки протока.
Если повреждение обнаружено непосредственно во время первичной операции, то возможны перевязка протока или попытка его восстановления. При перевязке грудного лимфатического протока необходимо помнить, что это может привести к формированию лимфатического отека конечностей.
Боковой забрюшинный доступ к поясничному отделу позвоночника осуществляется через боковую стенку живота (т.е. через наружную и внутреннюю косые и поперечную мышцы живота), забрюшинную клетчатку и поясничную мышцу. Естественным препятствием для доступа к нижним поясничным позвонкам при этом является гребень подвздошной кости. При работе на передней поверхности поясничных мышц хирург должен помнить о расположенных здесь мочеточниках, а при мобилизации поясничных мышц не следует забывать о расположенных на боковой поверхности тел позвонков симпатических стволах.
При использовании прямого бокового доступа необходимо четко понимать особенности поясничного сплетения, стволы которого располагаются в толще поясничной мышцы. Это сплетение образовано передними ветвями L1-L4 корешков, которые в толще поясничной мышцы объединяются и дают начало подвздошно-подчревному (T12-L1), подвздошно-паховому (L1), бедренно-половому (L1-L2) нервам, латеральному кожному нерву бедра (L2-L3), запирательному (L2-L4) и бедренному (L2-L4) нервам. Все перечисленные нервы, за исключением бедренно-полового, до выхода из поясничной мышцы располагаются в задней части ее толщи. Бедренно-половой нерв проходит через толщу поясничной мышцы сзади наперед на уровне L3-L4, выходит на ее переднюю поверхность и далее следует вдоль нее. Повреждение стволов поясничного сплетения при мобилизации поясничной мышцы приводит к выраженным нарушениям чувствительности в паховой области и в области бедра и нарушению функции подвздошно-поясничной мышцы и четырехглавой мышцы бедра.
а — После отведения поясничной мышцы становится виден симпатический ствол, расположенный на боковой поверхности тел поясничных позвонков.
б — Анатомия венозной системы на уровне поясничного отдела позвоночника.
Бифуркация полой вены располагается на уровне тела L5.
Восходящая поясничная вена в данном случае с обеих сторон берет начало от общей подвздошной вены.
На уровне диска L5-S1 располагается срединная крестцовая вена. (Подвздошно-поясничная вена не показана).
— Также рекомендуем «Показания переднего забрюшинного доступа к поясничному отделу позвоночника»
Оглавление темы «Оперативные доступы к поясничному отделу позвоночника.»:
- Хирургическая анатомия переднего забрюшинного доступа к поясничному отделу позвоночника
- Показания переднего забрюшинного доступа к поясничному отделу позвоночника
- Варианты и техника переднего забрюшинного доступа к поясничному отделу позвоночника
- Хирургическая анатомия заднего и заднебокового доступа к поясничному отделу позвоночника
- Техника заднего и заднебокового доступа (Вильце) к поясничному отделу позвоночника
Источник