Переломы позвоночника лекция по травматологии

15. Повреждения позвоночника

Переломы позвонков возникают как при прямой, так и при непрямой травме и часто встречаются у больных с множественными повреждениями.

Особое внимание уделяют транспортной иммобилизации: пострадавшего осторожно укладывают лицом вверх на щит или жесткие носилки, что позволяет избежать вторичных повреждений спинного мозга.

Для диагностики могут потребоваться рентгенография, КТ, МРТ. Показано полное неврологическое обследование для исключения повреждений спинного мозга.

Повреждения позвоночника подразделяются на переломы, переломовывихи, вывихи, подвывихи, повреждения дисков и дисторсии. Эти виды повреждений могут комбинироваться, например перелом и вывих, перелом и дисцит. Чаще всего травмы позвоночника не сопровождаются повреждением спинного мозга, но иногда они осложняются сотрясением, ушибом, сдавлением или анатомическим разрывом спинного мозга.

Переломы шейных позвонков

Переломы шейных позвонков происходят чаще всего при непрямой травме.

Нередко травму шейного отдела позвоночника получают ныряльщики или борцы.

Различают четыре вида механизма повреждения позвоночника: сгибательный, разгибательный, сгибательно-вращательный и компрессионный.

Клиника. Возникают локальная боль, вынужденное положение головы (иногда пострадавшие держат голову руками), напряжение шейных мышц, ограниченные и болезненные движения. При переломах, сопровождаемых подвывихом или вывихом позвонка, возникает сдавление спинного мозга с явлениями тетрапареза или тетраплегии, при этом нарушаются мочеиспускание и акт дефекации.

На рентгенограммах – компрессия тела позвонка или перелом дужки.

Лечение переломов и переломовывихов без повреждения спинного мозга осуществляется в стационаре вытяжением с помощью петли Глиссона или за скуловые дуги с грузом 6–8 кг в течение месяца.

При сгибательных переломах тел шейных позвонков вытяжение осуществляется за голову, запрокинутую кзади, при разгибательных переломах – за голову в наклонном положении. После вправления, что контролируется профильной спондилограммой, накладывают гипсовую краниоторакальную повязку или гипсовый воротник Шанца на 2–3 месяца, при более тяжелых повреждениях – на 4–6 месяцев.

Повреждения шейного отдела позвоночника, сопровождаемые неврологическими расстройствами, не устраненными во время скелетного вытяжения и при одномоментном закрытом вправлении, подлежат оперативному лечению, направленному на устранение сдавления спинного мозга. Следует учесть, что закрытое вправление вывиха позвонка при наличии перелома дужки (нестабильные повреждения) сопряжено с определенным риском, так как нельзя исключить дополнительного повреждения спинного мозга во время вправления.

Декомпрессивная ламинэктомия проводится после предварительно наложенного скелетного вытяжения или за скуловые дуги, или за кости свода черепа.

Ревизуется спинной мозг. Операция должна быть закончена стабилизацией позвоночника.

С помощью кортикальных костных трансплантатов, взятых из гребня большеберцовой кости, осуществляется задний спондилодез.

Отказ от стабилизации позвоночника после ламинэктомии обычно приводит к ухудшению состояния пострадавшего.

Сразу после травмы трудно определить степень повреждения спинного мозга: то ли это сотрясение, ушиб или сдавление спинного мозга, то ли его частичный или полный разрыв. Однако неврологическая симптоматология при сотрясении, ушибе или гематомиелии не нарастает, а уменьшается, при полном же разрыве спинного мозга неврологический статус остается без изменений, быстро образуются пролежни.

Если нарушено мочеиспускание, следует своевременно наложить надлобковый свищ.

Кишечник опорожняется или с помощью клизм, или механическим путем – мануально.

В тех случаях, когда диагноз «сдавление спинного мозга» подтверждается неврологически и рентгенологически, проводится декомпрессивная ламинэктомия.

Переломы тел грудных и поясничных позвонков

Переломы тел грудных и поясничных позвонков чаще бывают компрессионными и имеют сгибательный или компрессионный механизм переломов.

Эти повреждения подразделяются на стабильные и нестабильные, а также на неосложненные и осложненные.

При распознавании повреждения позвоночника следует помнить, что при травме могут страдать как передний, так и задний его отделы, что помогает избрать наиболее рациональный метод лечения различных видов повреждений.

Клиника. Отмечаются боли в области повреждения, выстояние остистого отростка вышележащего позвонка и увеличение межостистого промежутка, выраженность кифоза, зависящая от степени клиновидной компрессии позвонка. Возникает напряжение мышц спины.

Иногда возникают боли за грудиной или в животе, которые могут быть настолько интенсивными, что напоминают картину «острого живота».

На рентгенограммах, выполненных в двух или трех проекциях, выявляется костная патология позвоночника.

В лечении компрессионных неосложненных переломов тел грудных и поясничных позвонков применяются следующие методы:

1) одномоментная репозиция с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом;

2) постепенная (этапная) репозиция и наложение гипсового корсета;

3) функциональный метод;

4) оперативные методы.

Одномоментная репозиция клиновидно компрессированного тела позвонка проводится под местным обезболиванием по Шнеку (в гематому тела поврежденного позвонка вводится 5 мл 1%-ного раствора новокаина). Больной укладывается на два стола в положении переразгибания на 15–20 мин. В этом положении накладывается гипсовый корсет на 2–3 месяца, который заменяется съемным еще на 10–12 месяцев.

Этапная репозиция осуществляется постепенно в течение 1–2 недель путем подкладывания под поясницу ватно-марлевых или других плотных валиков различной высоты – от 2–3 до 10 см. Иногда этот метод сочетается с одновременным вытяжением за подмышечные впадины на наклонной плоскости. Через 1–2 недели накладывается гипсовый корсет.

Функциональный метод. В процессе вытяжения на наклонной плоскости и под действием лечебной гимнастики на протяжении 2–2,5 месяца создается «мышечный корсет», удерживающий позвоночник в положении некоторой гиперэкстензии. После создания хорошего «мышечного корсета» гипсовый корсет не накладывается. При значительных компрессиях одного или двух-трех тел позвонков изготовляется съемный разгрузочный корсет, который надевается на время ходьбы в течение года.

К оперативным методам лечения неосложненных переломов тел позвонков относятся:

1) комплексный функциональный метод с использованием фиксатора-«стяжки» (при неосложненных компрессионных клиновидных переломах тел нижних грудных и поясничных позвонков);

2) передний спондилодез (при закрытых неосложненных переломах тел грудных позвонков с повреждением замыкательной пластинки);

3) операция частичного замещения тела позвонка (при компрессионном оскольчатом переломе тела позвонка).

Повреждение межпозвонковых дисков

Повреждение межпозвонковых дисков происходит при поднятии больших тяжестей, при резком сгибательном и ротационном движении. Чаще поражаются IV и V поясничные диски вследствие их анатомо-физиологических особенностей и дегенеративных процессов, развивающихся в них к 30–40 годам.

Клиника. Возникают внезапная боль в пояснице (прострел), вынужденное положение, иррадиация болей по ходу спинномозговых корешков, сколиоз.

Боль усиливается при движении, чиханье, кашле и иррадиирует в область ягодицы (при поражении IVпоясничного корешка), в область наружной поверхности бедра, голени, стопы (V поясничный корешок).

Распознать повреждение и выпадение диска без контрольной спондилографии (пневмомиелографии и дискографии) весьма затруднительно.

Лечение. Применяются консервативные методы лечения: постельный режим, иногда помогают вытяжение, аналгетики, новокаиновые блокады болезненных точек или поврежденных межпозвонковых дисков, тепловые процедуры, диадинамические токи, ионофорез с новокаином. Оперативные методы лечения пояснично-крестцовых радикулитов применяются при отсутствии эффекта от консервативных способов.

Следующая глава >

Общие сведения

Переломы позвоночника относятся к группе тяжелых повреждений скелета и составляют 2-2,5% от общего числа переломов. Возможно сочетание переломов позвоночника с повреждением расположенных в непосредственной близости связок, мышц, межпозвонковых дисков, корешков, спинного мозга.

Анатомия позвоночника

Позвоночник – опора и основная часть скелета. Он состоит из отдельных костей (позвонков), которые соединяются при помощи непрерывных и прерывных соединений. Между каждыми двумя соседними позвонками расположены эластичные межпозвоночные диски, выполняющие роль амортизаторов при статических (стоянии) и динамических (ходьбе, беге, прыжках) нагрузках. Основу позвоночного столба составляют массивные тела позвонков. Сзади от каждого тела отходит дуга позвонка, имеющая форму полукольца. В пространстве между телом и дугой позвонка находится спинной мозг. На каждой дуге позвонка имеется семь отростков (четыре суставных, два поперечных и один остистый).

Суставные отростки соседних позвонков соединяются, образуя суставы. Кроме того, тела, дуги и отростки позвонков соединены связками, придающими позвоночному столбу необходимую прочность и стабильность. Между двумя соседними позвонками находятся отверстия для выхода корешков спинномозговых нервов. В позвоночнике выделяют 5 отделов. Шейный отдел состоит из 7 позвонков, грудной – из 12, поясничный – из 5, крестцовый – из 5 (в этом отделе позвонки сращены в единую кость – крестец), копчиковый – из 5 позвонков.

Причины

Чаще всего причиной перелома позвоночника становится падение с высоты (на голову, ноги или ягодицы). В возникновении переломов шейного отдела позвоночника большую роль играет инерционный механизм травмы (так называемая «хлыстовая травма»), который чаще всего возникает при автотранспортных происшествиях: машина резко останавливается, корпус человека удерживается ремнем безопасности, при этом голова по инерции продолжает двигаться вперед. В результате шея резко сгибается, и позвонки раздавливаются. Иногда подобная травма становится причиной перелома грудных позвонков. Кроме того, переломы позвоночника могут возникать при сдавлении и прямой травме (ударе по шее или спине).

Классификация

Все переломы позвоночника подразделяются на переломы позвонков без повреждения спинного мозга и с его повреждением (позвоночно-спинномозговая травма). Также переломы позвоночника могут сочетаться с повреждением межпозвонковых дисков и нервных корешков. Выделяют изолированные переломы позвоночника, при которых происходит повреждение одного позвонка и множественные, при которых наблюдается перелом двух и более позвонков. При множественных переломах возможно повреждение смежных позвонков или позвонков, находящихся на различных уровнях позвоночника.

Различают стабильные и нестабильные переломы позвоночника. При нестабильных переломах наблюдается одновременное повреждение передних и задних отделов позвонка, в результате которого становится возможным смещение позвоночника. При стабильном переломе страдают либо задние, либо передние отделы позвонка, поэтому позвоночный столб сохраняет свою стабильность. По данным отечественной травматологии чаще наблюдаются компрессионные переломы позвоночника, при которых в результате сдавливания уменьшается высота тела позвонка. Реже встречаются оскольчатые переломы позвонков.

Переломы шейного отдела

Строение I и II шейных позвонков отличается от строения остальных позвонков, поэтому их переломы имеют некоторые отличительные особенности.

Переломы первого шейного позвонка

Первый шейный позвонок носит название атланта, имеет кольцевидную форму, располагается между затылочной костью и остальными позвонками. Между затылочной костью и атлантом нет межпозвонкового диска, поэтому давление с черепной коробки на I шейный позвонок передается без амортизации. В результате падения на голову затылочная кость вдавливается в кольцо атланта и возникает перелом Джефферсона («лопающийся перелом»), при котором нарушается целостность передней и задней дуги I шейного позвонка.

Больной с переломом I шейного позвонка предъявляет жалобы на боль в затылке, теменной области и верхней части шеи. В каждом втором случае перелом I шейного позвонка сопровождается повреждением спинного, реже – продолговатого мозга или переломом других позвонков. О повреждении спинного мозга свидетельствует нарушение чувствительности и двигательной функции верхних и нижних конечностей (тетраплегия или тетрапарез). Повреждение продолговатого мозга чревато нарушением важнейших жизненных функций (дыхания, сердцебиения).

Переломы второго шейного позвонка

Второй шейный позвонок (осевой позвонок или аксис) имеет форму кольца. В передней части аксиса расположен массивный костный выступ (зуб аксиса), на котором фиксирован первый шейный позвонок. Резкое сгибание шеи приводит к тому, что атлант чрезмерно смещается назад или вперед и ломает зуб аксиса. Состояние пациента зависит от степени смещения костного фрагмента зуба. При переломе второго шейного позвонка I степени смещение на рентгенограммах не выявляется. Больной предъявляет жалобы на нерезкие боли при поворотах головы.

При переломах второго шейного позвонка II степени отломок зуба смещается кпереди или кзади. Смещение фрагмента кпереди может вызывать неврологические нарушения разной степени выраженности: от локальных нарушений чувствительности до парезов и параличей. При смещении зуба кзади неврологические нарушения, как правило, менее выражены. Переломы второго шейного позвонка III степени вызывают тяжелые повреждения спинного мозга и, как правило, несовместимы с жизнью.

Травматический спондилолистез II шейного позвонка

Спондилолистезом называется смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему. Позвонок может сместиться назад, вперед или вбок. Такая травма возникает при резком разгибании шеи в сочетании с ударом головы о препятствие (например, при автомобильной аварии, когда тело пассажира смещается кпереди, и он ударяется головой о лобовое стекло).

Обычно в результате такой травмы происходит перелом дуги II шейного позвонка в сочетании со смещением его тела кпереди. Пострадавшего беспокоят боли в шее и области затылка, усиливающиеся при движениях. Характерным симптомом является вынужденное положение головы: пациент как будто «несет» голову, при этом нередко поддерживая ее руками.

Переломы III-VII шейных позвонков

Как правило, такие переломы позвоночника являются результатом резкого сгибания шеи. Чаще всего возникают компрессионные переломы шейных позвонков, реже – оскольчатые. При неосложненных переломах пациент предъявляет жалобы на боль и ограничение движений в шее. Если перелом позвонка сопровождается разрывом связок, возникает угроза повреждения спинного мозга.

Диагностика переломов шейных позвонков

Для подтверждения перелома первого шейного позвонка выполняют рентгенограммы в специальных проекциях (снимки делают через рот). В некоторых случаях дополнительно проводят КТ позвоночника. При подозрении на переломы других шейных позвонков производится рентгенография в переднезадней и боковой проекциях.

Первая помощь при переломах шейного отдела позвоночника

При подозрении на такой перелом следует учитывать, что резкие движения могут вызывать смещение отломков и повреждение спинного мозга, поэтому действовать необходимо предельно бережно и аккуратно. Пациента укладывают на спину на носилки. Шею фиксируют специальным воротником. Голову пострадавшего нельзя тянуть или поворачивать.

Лечение переломов шейного отдела позвоночника

При неосложенных переломах позвоночника накладывают воротник Шанца или гипсовый корсет сроком до 4 месяцев. При угрозе смещения отломков проводят вытяжение петлей Глиссона или аппаратное вытяжение за череп сроком до 1 месяца, после чего выполняют иммобилизацию жестким воротником на срок до 4 месяцев. При тяжелых повреждениях производят фиксирующие операции с использованием пластин, ламинарных контракторов и трансартикулярных фиксаторов.

Переломы грудных и поясничных позвонков

Компрессионные переломы позвоночника

Самая распространенная разновидность переломов позвоночника. Возникает в результате сдавления позвонка (при прыжке с высоты, падении на ягодицы). Характеризуется уменьшением высоты позвонка. Чаще всего наблюдаются компрессионные переломы XI, XII грудных и I поясничного позвонка.

Риск возникновения компрессионного перелома позвоночника увеличивается при остеопорозе. Почти у половины женщин в возрасте старше 80 лет на рентгенограммах выявляются признаки старого компрессионного перелома позвонков. При этом больные травмируются во время незначительного падения и часто не обращаются к травматологу, считая боли в спине признаком возрастных изменений.

Патологические компрессионные переломы позвоночника нередко возникают при метастазировании злокачественных опухолей, когда разрушенный метастазом позвонок ломается в результате минимальной травмы.

Оскольчатые переломы позвоночника

Наблюдаются реже. Самый тяжелый вид оскольчатого перелома позвоночника – взрывной перелом, при котором происходит раскалывание тела позвонка на несколько фрагментов. Как правило, такие переломы являются следствием падения со значительной высоты, производственной или автодорожной травмы.

Симптомы переломов позвоночника

При неосложненном переломе позвоночника (без повреждения спинного мозга) больной предъявляет жалобы на боль в спине, усиливающуюся при движениях корпуса. Визуально иногда наблюдается сглаживание контуров спинной борозды, незначительный отек или некоторая выпуклость в области повреждения. Боли могут усиливаться при глубоком дыхании или кашле. Изредка при переломах позвоночника наблюдается иррадиация болей в живот, симулирующая картину «острого живота».

Пальпация остистых отростков болезненна, иногда определяется расширение или сужение промежутка между ними. Характерный симптом перелома позвоночника – боль в месте перелома при осторожном надавливании на голову больного. Самостоятельно этот признак проверять не следует, поскольку излишнее давление при нестабильном переломе позвонков может стать причиной смещения отломков.

Нарушения движений, чувствительности или функции тазовых органов свидетельствуют о повреждении спинного мозга. Причиной такого нарушения обычно становятся оскольчатые переломы позвонков и достаточно редко – тяжелые компрессионные переломы позвоночника, сопровождающиеся значительным снижением высоты позвонка.

Осложнения

Компрессионные переломы позвоночника с уменьшением высоты позвонка на 50% и более в последующем могут осложняться излишней подвижностью (сегментарной нестабильностью), которая проявляется упорными болями, быстрым развитием дегенеративных изменений и повреждением нервных структур.

У пожилых пациентов возможно возникновение «старческого горба» — характерной деформации позвоночника, которая также сопровождается хроническими болями.

Самым тяжелым осложнением является разрыв или сдавление корешков или спинного мозга. Разрывы нервных структур проявляются в момент травмы. Сдавление может возникнуть как в момент повреждения, так и в отдаленном периоде. В последнем случае неврологические нарушения чаще обусловлены сдавливанием кровеносных сосудов и последующим нарушением питания спинного мозга. Сужение позвоночного канала приводит к компрессионной миелопатии – прогрессирующим неврологическим нарушениям, остановить которые можно только при помощи операции.

Диагностика

Диагноз подтверждается результатами рентгенографии в переднезадней и боковой проекции. При подозрении на нестабильный перелом позвоночника проводят КТ (компьютерную томографию), которая позволяет увидеть как переломы костей, так и повреждения мягкотканных структур. Для диагностики повреждений корешков и спинного мозга используют МРТ позвоночника.

КТ грудного и поясничного отделов позвоночника. Перелом поперечного отростка 2-го и 3-го поясничного позвонка без смещения.

Лечение

При неосложненных компрессионных переломах показана консервативная терапия: обезболивание в сочетании с фиксирующими приспособлениями (корсеты, реклинаторы) и специальным режимом. Пациента укладывают на щит с валиком под областью повреждения. В течение 12-14 недель запрещают поднимать тяжести, сидеть, наклоняться вперед и резко поворачивать туловище. В отдельных случаях накладывают гипсовый корсет сроком до 6 месяцев.

Большое значение имеет лечебная физкультура. Развитые мышцы спины «берут на себя» часть нагрузки, разгружая, таким образом, позвонки и способствуя их хорошему сращению. При нестабильных переломах позвоночника, сдавлении нервных корешков и спинного мозга проводятся операции на позвоночнике. Для стабилизации позвонков используют различные фиксаторы, а при невозможности восстановления позвонков применяют имплантаты из искусственных материалов.

Источник