Перкутанная транспедикулярная фиксация позвоночника
Слиняков Л.Ю., Бобров Д.С., Черепанов В.Г., Черняев А.В.
ФГБОУ
ВО Первый Московский государственный медицинский Университет им. И.М.Сеченова
МЗ РФ Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф
ГКБ
им.С.П.Боткина ДЗ г.Москвы
Малоинвазивные вмешательства сегодня являются одним
из трендов всех разделов медицины. Врачи и пациенты находятся в непрерывном
информационном потоке о преимуществах данных операций. Вертебрология не остаётся в стороне. Начав
своё развитие более полувека назад, миниинвазивная хирургия позвоночника
продолжает развиваться. Однако, используя современные технологии, мы должны
быть уверены в том, что они эффективны, как и «открытые», имеют предсказуемый
результат и являются безопасными. Кроме этого следует учитывать перспективы
широкого внедрения новых технологий в широкую практику, сокращая время «кривой
обучения» специалистов [1].
На
основе 10 летнего клинического опыта, собственных исследований и данных
литературы обсудим применение перкутанных транспедикулярных фиксаторов
(наиболее эффективных металлофиксаторов для задней стабилизации) в лечении
пациентов с повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника. Учитывая
последствия, следует утверждать, что травма позвоночника относится к тяжёлым
повреждениям. Часто время на подготовку пациента к операции ограничено. В этих
условиях проведение малоинвазивных вмешательств должно иметь преимущества,
уменьшая травматичность и риски осложнений.
Для
оценки эффективности применения малоинвазивной транспедикулярной фиксации (ТПФ)
требуется ответить на ряд вопросов.
Можно
ли считать, что в этом случае «миниинвазивно» означает «малотравматично»?
Возможно
ли решить задачи по репозиции и надёжности стабилизации так же, как и при
открытой методики ТПФ?
Какие
недостатки имеет методика перкутанной ТПФ по сравнению с открытым методом?
Существенны ли они?
При открытом способе фиксации позвоночника
транспедикулярной конструкцией через срединный доступ осуществляется
скелетирование остистых и суставных отростков, дужек позвонков. Устанавливается
ретрактор (Рис. 1А). Результатом возникающих при этом ишемии и нарушения
сегментарной иннервации может быть денервационно-ишемическая атрофия паравертебральных
мышц [2].Таким образом, повреждается очень важный функциональный элемент.
Рис. 1. Варианты
заднего доступа к грудному и поясничному отделам позвоночника
А. Традиционный способ. Б. Малоинвазивные способы.
B.Ozgur,
E.Benzel, S.Garfin. Minimally Invasive
Spine Surgery. A Practical Guide to Anatomy and Techniques. Springer Science Business Media, LLC 2009
При
перкутанном способе установке ТПФ винты проходят через мышцы, и
денервационно-ишемический феномен нивелируется (Рис. 1Б) [3]. Данное положение
имеет обоснование. Так можно привести в пример одно топографо-анатомическое
исследование с использованием МРТ визуализации, которое косвенно доказывает
эффект денервационно- ишемической атрофии паравертебральных мышц [4].
Авторы выявили, что около остистых отростков на уровне верхних поясничных
позвонков находятся сосуды мыщц-разгибателей. Сосуды расположены также параартикулярно
на всех уровнях. При отделении мышц сосуды повреждаются, а при межмышечном
доступе нет.
Сравнительный
анализ влияния различных доступов для задней стабилизации позвоночника на
состояние тканей в зоне операции был проведен на кафедре травматологии,
ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ в 2011г. [5,
6]. В двух
группах пациентов (малоинвазивная ТПФ и открытый доступ) исследовались на
различных сроках наблюдения показатели биохимических маркеров травматизации
паравертебральных мышц, проводился их электрофизиологический мониторинг
(электромиография). Для оценки рубцового изменения паравертебральных мышц
выполняли МРТ. По всем лабораторно-инструментальным показателям, так же как и
по клиническим данным (динамика болевого синдрома, характер реабилитации) в группе
пациентов, которым выполняли малоинвазивную ТПФ, получены лучшие результаты.
Эти результаты соотносятся с данными других авторов.
Более
низкая травматичность малоинвазивной транспедикулярной фиксации сказывается и
на общем состоянии пациента, позволяя применять её у пациентов с тяжёлыми
изолированными повреждениями и при политравме в ранние сроки. Для подтверждения
этого положения можно привести выводя полученные в двух диссертационных
исследованиях по малоинвазивной стабилизации позвоночника [7, 8]:
•
минимально-инвазивный
способ фиксации нестабильных нижних грудных и поясничных позвоночных сегментов
позволяет в ранние сроки восстановить нормотонию в симпатической регуляции
сосудов нижних конечностей;
•
имплантация
транскутанных транспедикулярных фиксаторов в неотложном порядке у пациентов с
сочетанной травмой является эффективным противошоковым средством,
обеспечивающим в минимальные сроки восстановление показателей венозного
возврата как интегральных значений нормализации системной гемодинамики;
•
минимально-инвазивный
способ чрезкожной имплантации транспедикулярных конструкций позволяет сохранить
структурные и функциональные свойства в дорсальном мышечно-связочном комплексе;
•
транскутанная
транспедикулярная фиксация у пострадавших с изолированными и сочетанными
травмами создает возможность подготовки пациентов к радикальным декомпрессивно-стабилизирующим
операциям в кратчайшие сроки;
•
при
проведении операции пункционной транспедикулярной фиксации, в сравнении с
“традиционной” техникой, статистически достоверно уменьшается
продолжительность операции, величина кровопотери, длина операционного доступа,
а так же выраженность послеоперационного болевого синдрома.
Очень
важным результатом этих и других исследований является то, что различий по
репозиционно- фиксационным возможностям в группах с «открытым» и малоинвазивным
доступами не выявлено.
В
ревизионной хирургии и хирургии пациентов с избыточным весом, минимально
инвазивный подход так же позволяет обеспечить адекватные результаты при низком
уровне осложнений. Клинический результат и визуализация сопоставимы с обычными
открытыми оперативными методами [9].
Таким образом, малоинвазивная ТПФ может быть
рекомендована не только для стабилизации, но и для коррекции посттравматической
деформации при нестабильных повреждениях. Так же малоинвазивный метод ТПФ
следует предпочесть открытым методикам при реконструкции передней колонны
позвоночника, в том числе при этапном хирургическом лечении (Рис. 2-5).
Рис. 2. Окончательная фиксация
повреждённого сегмента позвоночника без существенной коррекции и реконструкции
(Стабильный
компрессионный перелом позвонка. Альтернатива консервативным методам лечения с длительным периодом
корсетирования и реабилитации).
Рис. 3. Фиксация нескольких повреждённых
сегментов позвоночника без существенной коррекции и реконструкции.
(Пациент с нестабильными
повреждениями 2-х грудных позвонков, ушибом лёгких, двусторонним гидротораксом.
В этих условиях трансторакальная, в том числе эндоскопическая, реконструкция
передней колонны в ранние сроки сопряжена с риском гнойных осложнений).
Рис. 4. Фиксация нескольких повреждённых
сегментов позвоночника с реконструкцией передней колонны.
Рис. 5. Редукция, перкутанная ТПФ и моносегментарный
межтеловой спондилодез при травматическом спондилолистезе L-V позвонка.
Для
ещё одной иллюстрации малой травматичности перкутанной ТПФ приведём публикацию,
в которой авторы описывают возможность проведения операции в условиях локальной
анестезии у соматически отягощённых пациентов (рис.6) [10].
Рис. 6
Таким
образом, возможно более широкое применение перкутанной ТПФ у пациентов с
высокой степенью операционного риска, в том числе в старшей возрастной группе.
При лечении этих пациентов сохранение функции мышечного аппарата, может быть,
даже более важно, чем у молодых пациентов, у которых есть резервы
восстановления. Однако, применение металлоконструкций у пациентов с
остеопоротическими изменениями сопряжено с проблемами фиксации импланта в
кости. Сочетание перкутанной ТПФ с вертебропластикой и кифопластикой тел
позвонков, аугментацией винтов позволяет решить данную проблему (Рис 7, 8) [11].
Рис. 7. Перкутанная ТПФ и вертебропластика
L-I позвонка.
Рис. 8. Перкутанная ТПФ с аугментацией
винтов и вертебропластика Th-ХI позвонка.
Обсуждение недостатков метода.
К
недостаткам перкутанной транспедикулярной фиксации позвоночника относят
относительно длинную кривую обучения и увеличенное время интраоперационной
рентгеноскопии и радиационного облучения, с чем следует согласиться [9].
Для
уменьшения степени радиационного облучения большое значение имеет внедрение в
широкую практику систем навигации. Также можно рекомендовать использовать
биплоскостное рентгеновское ЭОП мониторирование. Отсутствие необходимости
проводить коррекцию проекции луча уменьшает количество рентгеновских снимков.
Ряд
авторов подчёркивают, что малоинвазивная фиксация показывает результаты
аналогичные открытой методике при меньшей травматичности, и это особенно важно,
в случаях, когда нет необходимости в декомпрессии и использовании трансплантата
[12].
Однако,
не следует считать, что при декомпрессии и создании условий для спондилодеза
преимущества перкутанной ТПФ нивелируются. Использование комплексной платформы
малоинвазивной хирургии (соответствующие ретракторы, микроскоп, эндоскопия)
дополняет эти преимущества.
Заключение
Таким
образом, применение перкутанной транспедикулярной фиксации при повреждениях
грудного и поясничного отделов позвоночника в большинстве случаев позволяет
решить поставленные задачи при достоверно меньшей травматичности. Описываемые
недостатки имеют относительный и субъективный характер, что позволяет
рекомендовать данный метод к более широкому использованию.
Литература.
1. Giles R.Scuderi, Alfred J.Tria. Minimally Invasive
Surgery in Orthopedics. Springer Science and Business Media, LLC 2010.
2. Styf J.R., Wilen J. The effect
of external compression by three different retractors on pressure in the
erector spine muscles during and after posterior lumbar spine surgery in
humans// Spine.- 1998.- Vol.23.-P.354-358.
3. B.Ozgur, E.Benzel, S.Garfin. Minimally
Invasive Spine Surgery. A Practical Guide to Anatomy and Techniques. New-York: Springer
Science fnd Business
Media, LLC, 2009.- P.129-133.
4. Швец А.И.,
Самойленко А.А., Самойленко Г.В. Использование межмышечного доступа для
установки транспедикулярных конструкций в поясничном отделе позвоночника.
Журнал «Травма» 1 (том 12) 2011.
5. Черняев
А.В. Применение малоинвазивных технологий в задней
стабилизации поясничного отдела позвоночника при дегенеративно-дистрофических
заболеваниях. Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских
наук. Москва. 2011.
6.
Кавалерский Г.М., Слиняков Л.Ю., Черняев А.В. Малоинвазивные методики заднего
поясничного спондилодеза. М.- ООО «Литопресс». 2011. 120 С.
7. Штадлер Д.
И. Транскутанная транспедикулярная
фиксация у пострадавших с нестабильными переломами нижних грудных и поясничных
позвонков. Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.
Курган. 2011.
8. Паськов Р.
В. Хирургическое лечение повреждений грудных и поясничных позвонков с
использованием минимальноинвазивных и эндоскопических методов. Автореферат диссертации на соискание учёной степени
доктора медицинских наук. Курган.
2014.
9. N. Gabrovsky, M. Laleva, N. Velinov, P. et all. Minimally Invasive Percutaneous
Transpedicular Screw Fixation: Pros and Cons. J Neurol Surg. A Cent Eur
Neurosurg. 2015; 76 — A011.
10. Магомедов
Ш.Ш., Докиш М.Ю., Усиков В.Д., Пташников Д.А. Перкутанная транспедикулярная
фиксация позвоночника в условиях локальной анестезии. Травматология и ортопедия
России. 2013; (2): 99-104.
11.
Слиняков Л.Ю. Хирургическое
лечение структурно-функциональных нарушений при остеопоротических деформациях
грудного и поясничного отделов позвоночника. Диссертация на соискание учёной
степени доктора медицинских наук Москва, 2013.- 240 с.: ил.
12. Ahmed Elsayed and Ahmed Abdel Alim. Role of
Minimally Invasive Percutaneous Transpedicular Screw in Lumbar Fracture. Egyptian
Journal of Neurosurgery. Vol.30/ №4/
October- December 2015. P. 291-298.
Источник
Когда-то серьезные повреждения и переломы позвоночника приводили к инвалидности практически в 100% случаев, но с развитием медицины лечение подобных травм стало протекать гораздо проще. Один из методов восстановления целостности позвоночного столба под названием транспедикулярная фиксация позвоночника (сокращенно ТФП) был разработан в 50-60-х годах прошлого столетия, и с успехом используется современными хирургами. Он позволяет в короткие сроки восстановить нормальную работу опорно-двигательного аппарата после тяжелых повреждений, но вместе с тем представляет собой сложную хирургическую операцию, которая сопряжена с некоторыми рисками и осложнениями.
Транспедикулярная фиксация позвоночника
Что такое ТФП
Суть оперативного вмешательства заключается в фиксации поврежденных позвонков с помощью педикул – специальных винтов, которые вживляются в костные ткани и соединяются креплениями, что дает больному шанс на восстановление нормальной работы опорно-двигательного аппарата.
Транспедикулярный фиксатор
По сравнению с другими методами восстановления целостности позвоночника, ТФП имеет следующие преимущества:
- полная биологическая совместимость с тканями, минимальный риск отторжения имплантов;
- сохранение анатомического строения и функций позвоночника, стабильности позвонков и нормальной высоты межпозвоночных дисков;
- устойчивость к механическим повреждениям и износу;
- удобство монтажа (систему фиксации позвоночника можно установить без разрезов кожи через небольшие проколы, а ее конструкция в точности повторяет изгибы и анатомические особенности позвоночника);
- возможность в будущем проводить пациенту КТ м МРТ.
ТПФ – единственная возможность сохранить мобильность пациента, качество его жизни, а нередко и саму жизнь
Использование технологии ТПФ существенно сокращает срок лечения позвоночника и последующей реабилитации, а при использовании так называемых цементируемых винтов проводить операцию у больных остеопорозом.
Для справки: вышеперечисленные преимущества системам ТФП во многом обеспечивает специальный титановый сплав, который используется для изготовления винтов – при использовании стали и других металлов характеристики конструкции значительно ухудшаются.
Видео – Транспедикулярная система фиксации
Когда применяется
В число показаний к транспедикулярной фиксации позвоночника входят следующие патологии и механические повреждения:
- нарушение целостности, переломовывихи и серьезные ушибы позвонков в пояснично-крестцовом и грудном отделе;
- деформация структур позвоночного столба;
- сильное смещение дисков, ведущее к нестабильности позвоночника;
Нестабильность позвонков
- сужение позвоночного канала;
- деформирующие заболевания опорно-двигательного аппарата (сколиоз, кифоз);
- образование ложных суставов (псевдоартроз);
Межостистый неоартроз
- воспалительные болезни позвоночника;
- тяжелый спондилез;
- первичные и вторичные новообразования позвоночника.
Опухоль позвоночника
Прямыми показаниями к операции в вышеперечисленных случаях являются болевой синдром, а также существенный риск нарушения функций всего опорно-двигательного аппарата и обездвиживания больного. Если говорить о противопоказаниях, то применение ТФП запрещено в следующих случаях:
- беременность;
- высокий ИМТ (ожирение);
- индивидуальная непереносимость титана;
- инфекционные поражения участка спины, который будет подвергаться оперативному вмешательству;
- запущенные формы остеопороза.
При переломах и патологических процессах в шейном отделе транспедикулярная фиксация не используется из-за небольших дужек позвонков, которые не позволяют должным образом закрепить винты.
Как проводится операция
Операция ТФП – достаточно сложная хирургическая процедура, которая проводится в несколько этапов: планирование и подготовка, установка системы, реабилитация. Каждый из этапов должен проводиться с учетом клинического течения заболевания и особенностей организма больного
Планирование (подготовка)
На предварительном этапе проводится планирование операции – подбираются типы и длина винтов, определяется оптимальный вариант конструкции.
Металлические штифты для фиксации позвонков
Стандартная фиксация подразумевает использование 4 винтов – 2 устанавливаются в позвонок, который находится выше поврежденного, а еще 2 в нижний позвонок, но иногда используются другие схемы.
Схема введения винтов через дужки позвонка при транспедикулярной фиксации позвоночника. Серым цветом указана зона удаления дужки позвонка
Схема транспедикулярной фиксации L5-S1 позвонков титановой конструкцией. Окончательный вид конструкции в сборе (вид сверху). Серым цветом указана зона удаления дужки L5 позвонка
Выбор способа и материалов для фиксации выполняется после комплексного обследования больного (рентген, КТ, МРТ и т.д.), причем особое внимание уделяется минимизации риска повреждения сосудов и негативного воздействия на нервную систему. В зависимости от конструктивных особенностей системы и способа ее установки, транспедикулярная фиксация может быть динамической, ригидной, одно- или многоуровневой.
Если вы хотите более подробно узнать, как проходит процедура МРТ позвоночника, а также рассмотреть, когда показано магнитно-резонансное исследование, вы можете прочитать статью об этом на нашем портале.
| Вид фиксации позвоночника | Особенности |
|---|---|
| Одноуровневая | Конструкция фиксирует один позвоночный сегмент |
| Многоуровневая | В ходе оперативного вмешательства фиксируется сразу несколько позвоночно-двигательных сегментов |
| Динамическая | Подвижность позвоночника сохраняется, хотя амплитуда движений может быть ограничена |
| Ригидная | Любая подвижность позвоночника полностью исключается |
По способу установки конструкции для ТФП могут быть «открытыми» или перкутанными. В первом случае для фиксации позвоночника хирургу необходим полный доступ к его структурам, а во втором систему можно установить через небольшие разрезы на коже. Фиксация позвоночника перкутанными конструкциями относится к малоинвазивным хирургическим вмешательствам и проводится под рентгенологическим контролем.
Если необходимо воздействовать на несколько сегментов позвоночника, этап подготовки к операции усложняется – для подбора оптимальной конструкции создается специальный шаблон из проволоки (при наличии необходимой аппаратуры трехмерная модель), по которому создается система для ТФП.
Для справки: оптимальным способом фиксации позвоночного столба считаются динамические системы – они значительно снижают риск формирования ложных суставов, повторного возникновения болевого синдрома и других осложнений.
Видео — Набор для транспедикулярной фиксации позвонков
Установка конструкции
Второй этап процедуры ТФП – непосредственная установка винтовой системы. Это сложная операция, которая продолжается не менее 2,5-4 часов. Больного укладывают на живот, под тело подкладывают специальные приспособления, чтобы позвоночник находился в нейтральном состоянии, а давление на внутренние органы уменьшилось. После этого под анестезией проводится введение винта на глубину около 80% так, чтобы не затронуть нервные волокна и кровеносную систему. В конце операции стержни крепятся поперечным стабилизатором, и транспедикулярная фиксация считается завершенной.
Проведение стержня-шурупа (схема; КТ: стержни-шурупы правильно введены в тело L3 позвонка)
Проведение стержней-шурупов
Монтаж аппарата
Спондилограммы поясничного отдела позвоночника в двух проекциях после операции
Вид раны и контрольные спондилограммы в двух проекциях после операции
Вид пациента и аппарата наружной транспедикулярной фиксации перед демонтажем аппарата
Реабилитация
Самостоятельно менять положение тела и даже вставать больной может уже через несколько дней после установки транспедикулярной системы, но в стационаре нужно провести не менее недели. На протяжении месяца или двух нужно будет носить специальный корсет, а полное сращивание костей наблюдается в течение года.
