Повреждение позвоночника у детей

Категория: Прочие

В последние годы в связи с ростом интенсивности дорожно-транспортно­го движения, насыщенностью электромеханическими бытовыми приборами, недостатками в организации работы детских спортплощадок, гиподинамией, большей загруженностью детей и другими причинами заметно увеличился дет­ский травматизм. В частности, отмечается рост числа травм с повреждением позвоночника.

Следует иметь в виду, что у детей в силу продолжающегося роста на­блюдаются существенные отличия в локализации, характере переломов тел позвонков и их последующем восстановлении по сравнению со взрослыми. Так, у взрослых чаще повреждаются позвонки нижнегруд­ного и верхнепоясничного отделов позвоночника, т. е. находящиеся в отделах с наибольшим объемом дви­жений. У детей наибольший процент повреждений приходится на среднегрудной отдел позвоночника (позвонки Th4 – Th9).

Частая локализация повреждений позвоночника у детей в среднегрудном отделе объясняется рядом при­чин. Среди них нужно отметить такие, как структурное несовершенство раз­вивающихся позвонков и остеопороз, снижающие их прочность, и концент­рация сил сжатия при осевых нагруз­ках позвоночника преимущественно на позвонках грудной кифотической дуги.

Компрессионный перелом позвоноч­ника встречается во всех возрастных группах, но чаще у детей в возрасте от 8 до 13 лет, причем у детей стар­шего возраста (начиная с 13-14 лет) и у подростков, как и у взрослых, отмечается преимущественное пов­реждение нижнегрудного и пояснич­ного отделов позвоночника.

Для детей также характерно одно­временное повреждение нескольких расположенных рядом позвонков. Так, по нашим клиническим данным, в среднем на одного больного прихо­дится по 3 поврежденных позвонка.

Типичный механизм компрессион­ных переломов тел позвонков пред­ставляет комбинацию различного ро­да осевых, сгибательно-разгибательных и ротационных перегрузок поз­воночного столба. Однако при обсле­довании пострадавшего ребенка сле­дует помнить, что у детей довольно часто компрессионный перелом поз­вонков наступает и при, казалось бы, нетипичной ситуации. Это случается при падении на спину, ушибах об­ласти спины о различные выступаю­щие предметы и т. п. В указан­ных случаях вследствие острой боли происходит рефлекторное избыточное сокращение мышц туловища, которое и создает достаточную для поврежде­ния позвонков осевую нагрузку.

Какие же виды, травм могут при­вести к компрессионным переломам позвоночника у детей? Чаще всего это травмы, полученные при автодо­рожной аварии и падении с высоты — с крыши, дерева, качелей, а также при падении с перекладины во время занятий физкультурой и т. д. Каждый четвертый ребенок с компрессионным переломом позвоночника получил травму при ударе или падении во время катания с горки на дощечках, санках и лыжах. При этом нужно иметь в виду, что при скольжении с горки вследствие ускорения тело приобретает довольно большую ско­рость. Сидячее, положение ребенка ограничивает возможности аморти­зации, поэтому в момент наезда на трамплин, прыжка с последующим приземлением получаются два толч­ка, концентрирующие осевую нагруз­ку на позвоночнике.

У ⅓ пострадавших переломы воз­никли при падении на улице, на пло­щадке во время игры, при падении с небольшой высоты (с дивана, крова­ти, табуретки), а также при поднятии тяжестей, выполнении кувырков через голову во время физкультурных за­нятий в школе и пр.

В большинстве этих наблюдений травма по своему характеру была относительно небольшой и, казалось бы, не должна была вызвать по­вреждение позвонков. Однако при тщательном обследовании больных и изучении рентгенограмм в них были отмечены начальные признаки пато­логических процессов. Чаще всего это были обменно-гормональные спондило- и остеохондропатии (остеохондропатический кифоз) позвонков. Общим для них было наличие оетеопороза, более выраженного в передних отде­лах тел грудных позвонков, что и явнлось причиной их повреждения при небольшой травме.

Некоторые из этих детей одновре­менно страдали такими сопутствую­щими заболеваниями, как диатез, бронхиальная астма, аллергия к раз­личным лекарственным формам, име­ли избыточную массу тела или, наоборот, были астенизированы. Все это свидетельствовало об обменно-гормональной недостаточности, имеющейся у детей и протекающей на протяже­нии определенного периода детского возраста.

Характерными симптомами для клинической картины компрессион­ных переломов грудных позвонков у детей являются опоясывающая боль на уровне поврежденных позвон­ков и кратковременная задержка дыхания в момент травмы, причем в первые минуты после травмы боль носит довольно интенсивный характер и локализуется в основном в области спины (чаще между лопатками), охва­тывая грудную клетку. Затруднение дыхания обычно продолжается от 1 до 3 минут, ребенок в это время не может произвести полный вдох и вы­дох. В это время, по свидетельству очевидцев, наблюдается некоторая синюшность кожных покровов лица, ребенок растерян, беспомощен. Но с каждой последующей минутой дыха­ние становится свободнее, а затем остается лишь боль в области спины с нечеткой локализацией.

При повреждении нижнегрудных и поясничных позвонков симптом за­держки дыхания не так отчетлив, но некоторые дети жаловались на кратковременные боли в области жи­вота.

Примерно в ⅓ наблюдений сразу после травмы дети не могут самостоя­тельно встать, иногда в лежачем положении их доставляют в поликли­нику или больницу. Чаще же постра­давший ребенок через некоторое время после травмы начинает передвигаться без посторонней помощи, причем не каждый из них в первые дни после травмы обращается к окружающим или родителям с жалобами на боли. Вследствие этого только 36 % постра­давших детей госпитализируются в день получения травмы. Необходимо иметь в виду, что при укладке ре­бенка в постель и соблюдении режима разгрузки позвоночника боли, как правило, проходят в первые 3 — 6 дней после травмы. Однако, если ребенок ведет обычный образ жизни, посещает школу, длительное время проводит в сидячем положении, боли продолжают его беспокоить, появляются жа­лобы на быструю утомляемость мышц спины. И хотя по истечении какого-то времени после травмы интенсивность боли значительно уменьшается, при внимательном обследовании удается обнаружить признаки имеющейся па­тологии. При этом необходимо внима­тельно следить за поведением ребен­ка: как он выполняет простые зада­ния, встает, садится, поворачивается и т. д. Обычно после травмы отмечается общая заторможенность, скованность движений, задержка туловища в ка­ком-то одном, вынужденном положе­нии, неустойчивая походка.

При осмотре в зоне повреждения позвоночника можно обнаружить ду­гообразный кифоз (или увеличение физиологического грудного кифоза) вследствие клиновидности тел позвон­ков грудного отдела или выпрямление физиологического лордоза при ана­логичной деформации тел позвонков шейного и поясничного отделов позво­ночника. «Пуговчатый» кифоз, т. е. резкое выступание остистого отростка поврежденного позвонка, наблюдает­ся редко — при выраженной кли­новидной компрессии 1 — 2 позвонков в средне- и нижнегрудном отделах позвоночника.

Перкуссия остистых отростков по­врежденных позвонков и пальпация паравертебральной области вызывают тупую боль.

Симптом болезненности при осевой нагрузке на позвоночный столб у де­тей малоинформативен, так как они с трудом локализуют болевую зону на протяжении позвоночника.

Травма головы и шейного отдела позвоночника (при падении на голову, кувырках через голову, ушибах голо­вой о дно водоемов при нырянии, резких некоординированных сокраще­ниях мышц шеи) может привести к вывихам, переломам и переломовывихам шейных, а также компрессион­ным переломам верхнегрудных поз­вонков.

Клиническими проявлениями. по­вреждений шейного отдела позвоноч­ника являются боль, вынужденное положение головы и шеи, напряжение и болезненность задней группы мышц шеи, усиление боли при попытке движения и поворотов головы, дефор­мация шеи (кривошея).

Всем пострадавшим детям с трав­мой позвоночника необходимо прово­дить неврологическое обследование, при котором проверяют возможность активных движений в конечностях, силу мышечных групп сгибателей и разгибателей, определяют сохран­ность кожной болевой и тактильной чувствительности. При этом у боль­шинства больных отмечено наличие мышечно-тонических симптомов натя­жения разной степени выраженности в виде симптомов Кернига, нижнего Брудзинского, Вассермана, Мацкевича. У отдельных больных встреча­лись корешковый болевой синдром, микрознаки в виде асимметрии реф­лексов с конечностей или брюшных, легкая пирамидная недостаточность, вегетативные дисфункции и др. Одна­ко у детей даже при очень большой травме (падение с высоты 3 — 4-го эта­жа и др.) такие осложнения, как паре­зы и параличи, встречаются очень редко.

При падении с высоты и особен­но при ушибе головы необходимо проверить состояние черепно-мозго­вых нервов, так как при этом наряду с компрессионным переломом позво­ночника встречается и сотрясение го­ловного мозга.

У некоторых больных, получивших травму при падении с большой вы­соты или в результате автодорож­ной аварии, одновременно с компрес­сионным переломом позвоночника наблюдался перелом костей верхних и нижних конечностей (чаще костей предплечья и голени.). В единичных случаях отмечено повреждение ор­ганов брюшной полости, причем в од­ном наблюдении с повреждением се­лезенки потребовалось оперативное вмешательство. При таких политрав­мах клиника компрессионного пере­лома позвоночника порой теряется за более яркой, более богатой проявле­ниями клиникой перелома длинных трубчатых костей или других повреж­дений. Об этом необходимо постоянно помнить при обследовании и оказании первой медицинской помощи постра­давшему ребенку.

На боковой рентгенограмме чаще всего бывает видна клиновидная деформация сломанного позвонка.

Как уже упоминалось выше, неред­ко после травмы дети в сопровожде­нии родителей или посторонних сами приходят в медицинское учреждение. Однако довольно часто медицинским работникам приходится оказывать первую помощь пострадавшим детям на месте несчастного случая. И хотя, как мы знаем, в абсолютном большинстве случаев повреждения позвоночника у детей являются неосложненными, необходимо проявлять достаточную осторожность. Путем расспроса по­страдавшего и окружающих, клиниче­ского его обследования, насколько позволяет обстановка на месте трав­мы, необходимо определить прибли­зительный уровень повреждения поз­воночника, а также установить, явля­ется ли это повреждение осложнен­ным или неосложненным. К ослож­ненным повреждениям позвоночника, как известно, относятся такие, которые сопровождаются поражением спинного мозга (парезы, параличи и др.). В этих случаях или даже при подозрении на осложненный пере­лом позвоночника транспортировка пострадавшего может производиться лишь в условиях специальной иммо­билизации.

При повреждении шейного отдела позвоночника иммобилизация осу­ществляется транспортной шиной ЦИТО или импровизированной, из двух перекрещивающихся проволоч­ных шин Крамера. Для этих целей можно также применить гипсовый, картонный или ватно-марлевый во­ротник по типу воротника Шанца.

При повреждении других отде­лов позвоночника транспортировку пострадавших можно осуществлять на жестких носилках или на щите. На мягких носилках больной транс­портируется лежа на животе с под­ложенной под голову и плечи по­душкой.

В обязательном порядке производят также иммобилизацию шинами или другими подручными средствами по­врежденных конечностей, накладыва­ют асептические повязки на раны.

Необходимо иметь в виду, что при повреждении шейного отдела позво­ночника и травме шейного отдела спинного мозга может наступить нарушение дыхания. В этих случаях язык фиксируют инструментом или временно удерживают от западания рукой. Одновременно тампоном уда­ляют слизь и рвотные массы из ро­товой полости и верхних дыхатель­ных путей. Голова пострадавшего при этом должна быть повернута набок и несколько опущена по отношению к туловищу. Осуществляется искусст­венное дыхание методом изо рта в рот с одновременным проведением не­прямого массажа сердца (при нали­чии показаний к нему).

В условиях стационара лечение заключается в укладывании ребенка на щит на наклонной плоскости, вытяжении за подмышечные впадины или за голову с помощью петли Глиссона в зависимости от уровня повреждения позвоночника, проведе­нии лечебной гимнастики, массажа, других лечебных мероприятий, в том числе в изготовлении корсета по показаниям. После 4 — 6-недельного пребывания в стационаре ребенка выписывают на долечивание в специализированное учреждение восстанови­тельного профиля или на амбулатор­ное лечение у детского ортопеда-травматолога.